Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A de novo képződő vastagbéldaganatok

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

A nyugati országokban általános a nézet, hogy a legtöbb vastagbéldaganat adenomatosus polipok talaján fejlődik ki. A vastagbélrákszűrés alapja az a feltevés, hogy a polipok több évig növekednek, és a karcinóma csak bizonyos méret elérése után jelenik meg. Endoszkópos megfigyelések alapján japán szerzők azt észlelték, hogy az adenocarcinoma létrejöhet lapos elváltozásokból is. E daganatok mind morfológiájukban, mind lefolyásukban különböznek a polipok talaján kialakultaktól.

Klasszifikáció

A korai lapos vagy behúzódó daganatos elváltozások részletes makroszkópos leírása és klasszifikációja japán endoszkópos vizsgálóktól származik, és ma már világszerte elfogadott. A makroszkópos (endoszkópos) megjelenés alapján a vastagbéldaganatok két nagy csoportra oszthatók; polypoid (a lumenbe bedomborodó) és nem polypoid (ún. lapos vagy behúzódó) elváltozásokra (1 ábra). Polypoid elváltozások a sessilis és a nyeles polipok. A nem polypoid elváltozások a felszínből laposan kiemelkedő, ún. lapos vagy lapos és behúzódó képletek lehetnek. A „lapos” elnevezés azt jelenti, hogy az elváltozás lényegében alig észrevehetően emelkedik ki a nyálkahártya szintjéből. Ellentétben a nyelőcsővel, a vastagbélben lévő elváltozások szinte soha nincsenek egy szintben a környező nyálkahártyával, tehát a „lapos” elnevezés valójában csak minimálisan kiemelkedő elváltozást jelent. Itt az elváltozás magassága kevesebb mint fele a szélességének, vagy a szövettani képen az elváltozás csak kétszer olyan vastag, mint a környező normális nyálkahártya. Fontos az elváltozás mérete is. A nagyméretű lapos adenomák meghaladják a 10 mm-t, és laposak vagy granuláltak lehetnek. A korai vastagbéldaganatok endoszkópos makroszkópos klasszifikációja azért jelentős, mert - bizonyos megszorításokkal - jelezhetik a daganat submucosus terjedését.

Ha az elváltozás mérete meghaladja a 2 cm-t, a submucosalis terjedés szinte minden esetben kimutatható. A viszonylag legkevesebb submucosalis terjedés a superficialisan elevált esetekben észlelhető (1. ábra).

Biológiai tulajdonságok és növekedés

A sporadikus vastagbélrák nagyobbik hányadában a szupresszor gén vad típusának fokozatos elvesztése (loss of heterozygosity, LOH) következik be az 5q (APC), a 17p (p53) és a 18q (DCC/SMAD) kromoszómán, és ez gyakran társul K-ras-mutációval. A daganatok másik csoportjában a DNS mismatch repair károsodik. Ez figyelhető meg az örökletes, nem polyposisos colorectalis daganatokban (HNPCC) és a sporadikus rákok 20%-ában. A lapos elváltozásokból ún. de novo képződő adenocarcinomáknál a fentiektől eltérő genetikai eltéréseket észleltek. A lapos laesiókból de novo kialakuló daganatnál a 3p kromoszómán figyelhető meg a heterogenitás elvesztése (LOH), valamint - ellentétben a polipokból kifejlődő daganattal - itt szinte soha nem fordul elő a K-ras-mutáció. A kétféle daganat tehát nemcsak morfológiailag különbözik, de kifejlődésükben genetikai különbségek is kimutathatók.

A lapos és behúzódó elváltozások gyakorisága

A japán irodalomban megjelenő adatok valószínűleg túlbecsülik a de novo képződő vastagbéldaganatok gyakoriságát. Ennek alapvető oka, hogy a japán közleményekben invazív karcinómának minősítenek (és a TNM-beosztás szerinti T1 stádiumnak adnak meg) minden, a submucosát érintő elváltozást. A submucosa azonban 3 rétegből áll, és a nyugati patológusok szerint csak a submucosa 3. rétegét érintő (sm3) elváltozás tekinthető valóban invazív colorectalis daganatnak. A Japánban elfogadott klasszifikáció alapján - a submucosa 1. vagy 2. rétegét érintő elváltozásokat is beleértve - a korai vastagbéldaganatok gyakorisága 13,9%. A submucosa 3. rétegét érintő rák ennél jóval ritkább, becslések alapján 2-3%.

A korai daganatok felosztása és kezelése Japánban azonban nem elsősorban a nyálkahártya-érintettség mélysége, hanem az endoszkópos kép alapján történik. Az endoszkópia során gyanús területet aláinjektálják, és ha elemelkedik, elvégzik az endoszkópos mucosa reszekcióját (EMR). A szövettani értékelés csak ezután történik, és az eltávolított mintát korai ráknak minősítik attól függetlenül, hogy a későbbi szövettani vizsgálat valóban igazolja-e az sm3-inváziót.

Bár az újabb endoszkópos leírások megkísérlik, a polypoid és a nem polypoid elváltozások korai stádiumban nem mindig különíthetők el biztonsággal egymástól csupán a morfológia alapján. Feltehető tehát, hogy számos, kis polypoid típusú rákot nem polypoidnak minősítenek. Valós adatot a nem polypoid, korai colorectalis daganatok előfordulásáról tehát csak retrospektív elemzéssel, a K-ras-mutáció mérésével kaphatnánk. A nyirokcsomóáttét gyakorisága a japán irodalomban a korai daganatokban konstans módon 10-11%. Nyirokcsomóáttétet kizárólag a submucosa 3. rétegét elérő (sm3) daganatokban írtak le.

Vizsgálati módszerek

Korai stádiumban a de novo képződő vastagbéldaganatok tünetet, panaszt nem okoznak. Nem ismert, hogy milyen arányban véreznek, ezért az sem, hogy az okkult székletvér vizsgálata segít-e a szűrésben. Korai stádiumban a felismeréshez nélkülözhetetlen a vastagbél endoszkópos vizsgálata előtt a megfelelő előkészítés. Japánban az ilyen elváltozás gyanúja esetén standard vizsgálóeljárás a kromoendoszkópia. A nagyított képet mutató, ún. magnifying endoszkópia megjelenésével a lapos vagy behúzódó elváltozások a nyálkahártya indigókármin-festése nélkül is láthatók. Ilyenkor az elváltozás felszíne alapján elkülöníthető az adenoma és az invazív rák, azonban e vizsgálóeljárás megbízhatóságát a de novo képződő vastagbélrákok szűrésében még nem tesztelték. A korai stádiumú vastagbéldaganat észlelésekor az endoszkópos ultrahangvizsgálat vagy a CT segíthet a nyálkahártya-invázió mértékének megítélésében.

Kezelés

A lapos, a mucosára vagy a submucosa felső rétegére terjedő, jól differenciált adenocarcinoma esetén a minimálisan invazív beavatkozás, az endoszkópos nyálkahártya- (mucosa-) reszekció (EMR) javasolt. EMR célszerű továbbá a behúzódó és 10 mm-nél kisebb elváltozások eltávolítására is, mert részben ilyenkor a polypectomia sokszor nem teljes értékű, részben pedig, mert ezekben az elváltozásokban gyakran már jelen van az in situ rák, melyet csak az egyben kivett nyálkahártya (en bloc) vizsgálatával lehet igazolni. A 10 mm-nél nagyobb lapos laesiók esetében azonban már nem célszerű EMR-t végezni, mert ezek a daganatok sokszor a submucosára is ráterjednek.

Az EMR elvégzése előtt igazolnunk kell a daganat mélységi kiterjedtségét. Ebben az endoszkópos ultrahangvizsgálat lehet segítségünkre, mely a submucosalis terjedést >90%-os biztonsággal kimutatja. Az EMR biztonságos elvégzéséhez gyakorlatra van szükség. Segíthet az ún. submucosainjekcióval történő nyálkahártya-elemelés. Ez jelezheti, ha a daganat érinti a submucosát, mert ebben az esetben a nyálkahártya nem emelhető el az alapjától. Ilyenkor a sebészi reszekció javasolt. A jelenlegi álláspont szerint EMR-t minden esetben csak egyedi mérlegelés után szabad elvégezni. Japán szerzők szerint a 2 cm-nél nagyobb lapos laesiók is kezelhetők EMR-technikával, azonban ilyenkor a perforáció kockázata fokozottabb. Az EMR segítségével eltávolított laesio szövettani elemzése is kihívást jelent. Ehhez elengedhetetlen, hogy a formalinos fixálás előtt az eltávolított darabot egy tárgylemezen megfelelően - az eredeti orientáció bejelölésével - kifeszítsük. A metszetsor részletes elemzésével mondható ki a daganat esetleges mélyebb rétegekbe való terjedése, a kivett szövetdarab széleinek épsége vagy érintettsége, a nyirok- és érterjedés megléte vagy hiánya.

Összefoglalás

A korábban csak a japán irodalomban közölt, megelőző polypoid elváltozás nélküli, ún. de novo képződő vastagbéldaganatokat a nyugati populációban is egyre többet észlelik. Az elváltozások biológiai viselkedésükben is különböznek a polipok talaján kialakuló vastagbéldaganatoktól, szövettanilag súlyos fokú dysplasiát és adenocarcinomát is nagyobb százalékban tartalmaznak, mint a hasonló méretű polypoid képletek. A kis, lapos, ill. behúzódó elváltozások szűrése nehezebb, felismerésükhöz az újabb technikák - a kromoendoszkópia és a nagyobb felbontást adó, ún. magnifying endoszkópia - szükségesek. A 10 mm-t meg nem haladó méretű elváltozások endoszkópos úton is eltávolíthatók. A de novo képződő vastagbéldaganatok genetikai, epidemiológiai hátterének és klinikai tulajdonságainak megismeréséhez még további vizsgálatok szükségesek.

Irodalom

  1. Kudo S., Kashida H., Tamura T. és mtsai: Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000;24:1081-1090.
  2. Rembacken B. J., Fuji T., Cairns A. és mtsai: Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000;355:1121-1214.
  3. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum: Japanese Classification of Colorectal Carcinoma. 1st English Edition. Tokyo: Kanehara & Co; 1997.
  4. Schlemper R. J., Hirata I., Dixon M. F. és mtsai: The macroscopic classification of early neoplasia of the digestive tract. Endoscopy 2002;34:163-168.
  5. Muto T., Oya M.: Recent advances in diagnosis and treatment of colorectal T1 carcinoma. Dis Colon Rectum, 2003;46:S89-93.
  6. Soetinko R. M., Kahng L. S., Ono A., Fujii Takahiro: Flat and depressed colorectal neoplasms. Curr Opin Gastroenterol, 2003;19:69-75.


Fejlesztés alatt!