Teendők a sikertelen első Helicobacter pylori eradicatio után

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

A H. pylori eradicatio szükségessége

A H. pylori, széles elterjedtsége ellenére, betegséget csak a fertőzöttek 10%-ánál okoz. Nehéz ezért azt állítani, hogy mindig, mindenkinél keresni és irtani kell. Az elvi álláspont ma az, hogy csak akkor keressük a baktériumot, ha jelenléte bizonyítottan kóroki tényező.

Keresni kell a H. pylorit, mert kiirtása bizonyítottan megalapozott:

• peptikus fekélybetegségben - függetlenül attól, hogy jelenleg aktív-e vagy az anamnézisben szerepel, függetlenül attól, hogy a gyomorban vagy a nyombélben helyezkedik/ett el, és függetlenül attól, hogy vérzik-e vagy nem;
• MALT-lymphomában;
• ha az egyénnél vagy családjában gyomorrák fordult elő;
• súlyos aktív gastritisben;
• tervezett tartós nem szteroid gyulladásgátló (NSAID-) kezelés bevezetése előtt.

Nem bizonyított a H. pylori kóroki szerepe:

• funkcionális dyspepsiában;
• refluxbetegségben;
• már NSAID-kezelés alatt álló, panaszmentes betegeknél; és
• semmilyen más, nem emésztőrendszeri betegségben.

Az eradicatio szükségessége

A nemzetközi és a hazai ajánlások alapján mindenkit kezelni kell, akinél a H. pylori

• fekélyt;
• vérzést;
• súlyos gastritist;
• MALT-lymphomát okozott;
• tartós NSAID-kezelés alkalmazása válik szükségessé; illetve,
• ha a családban gyomorrák fordult elő.

Célszerű kezelni továbbá minden olyan egyént, aki ezt kéri.

A H. pylori „véletlenszerű” kimutatásának leggyakoribb oka, hogy a beteg endoszkópos vizsgálata során a rutinszerűen végzett szövettani mintából kimutatható a H. pylori. Kezeljük-e tehát e betegeket? Ezt akkor tegyük meg, ha a megfelelő felvilágosítás után a beteg kéri. Ha az eradicatiós kezelést a beteg kérésére, és nem az elfogadott indikációs körben végezzük, célszerű a beteget már előzetesen tájékoztatnunk arról, hogy jelenlegi ismereteink szerint nincs bizonyítva, hogy panasza, tünete elmúlik a baktérium kiirtásával.

Az első eradicatiós kezelés módjai

Az első kezelési program kiválasztásától az eradicatio sikere is függ. Fontos a beteg együttműködése, mert csak a teljes dózis bevétele eseten számíthatunk sikerre az esetek 80-90%-ában. Első antibiotikum-kombinációként az amoxicillin (2x1000 mg/nap) és a clarithromycin (2x500 mg/nap) választása javasolt. A protonpumpagátlók (PPI) közül bármelyik teljes dózisa (2x1 tbl/nap) indokolt lehet, de a protonpumpagátló helyett ranitidin-bizmut-citrát (2x1 tbl/nap) is adható. Az antibiotikumok közül a clarithromycin helyett metronidazollal (2x500 mg/nap) vagy tinidazollal (2x500 mg) is próbálkozhatunk. A metronidazol olcsóbb ugyan, míg azonban a primer clarithromycin rezisztenciája 6-8%-os, a primer metronidazolrezisztencia hazánkban 20-40%.

A második eradicatiós kísérlet

Az alapellátásban végzett ismételt eradicatiós kezelések sikeressége hazánkban 36%-os, míg speciális centrumokban 70-80%-os. Fontos, hogy ha ureakilégzési tesztet végeztetünk a H. pylori eradicatio sikerességének ellenőrzésére, akkor a beteg a vizsgálat előtt legalább 10 napig ne szedjen protonpumpagátlót és legalább 5 napig H2-blokkoló szert. A savgátlás ugyanis visszaszorítja a baktérium aktivitását, és hamis negatív eredményt kaphatunk, ami tévedés forrása lehet. A magyar és a nemzetközi ajánlás szerint sikertelen első eradicatio után a második kezelés még - antibiotikum-rezisztencia vizsgálat nélkül - elvégezhető. Ebben az esetben a következő kezelés javasolt:

Ha az első kezelés protonpumpagátló + amoxicillin + clarithromycin volt

1. Protonpumpagátló + amoxicillin + metronidazol vagy tinidazol 14 napig.
2. Kiváltható a protonpumpagátló ranitidin-bizmut-citráttal is.
3. Kiemelendő, hogy mindkét esetben a kezelés javasolt időtartama már 14 nap! Ha csupán egy hétig adjuk az ismételt kezelést, akkor a várható sikeresség csak 50%, ha két hétig, akkor 80%. A clarithromycin ismétlése nem javasolt.
4. Adható a négyes kombináció, mely bizmutkészítményt (DeNol, 4x120 mg), illetve a már ismét kapható tetraciklint (Tetracyclin WOLF, 4x500 mg), metronidazolt (3x500 mg) és protonpumpagátlót (2x1 tbl) tartalmaz. Ebben a kombinációban a kezelés sikeressége függ a metronidazol dózisától; ha az adagot 4x250 mg-ra csökkentjük, az eredetileg várható 75% körüli sikeresség csökkenhet. A négyes kombinációt elég egy hétig adni, a 10 és 14 napos kezelés nem javítja a sikerességi mutatókat.
5. Az újabb tanulmányok szerint a négyes kombinációs kezeléshez számos egyéb készítmény is csatlakoztatható. Pl. ha a kezelés 14 napig tartott, nem volt különbség, ha a protonpumpagátlót emelt dózisú H2-blokkolóra cserélték. Hasonlóan sikeres volt akkor is, ha a protonpumpagátlót és a bizmutot ranitidin-bizmut-citrátra cserélték, a metronidazolt pedig tinidazolra. A ranitidin-bizmut-citrát + tetraciklin + metronidazol vagy tinidazol kevesebb gyógyszert is tartalmaz, ezért ma elsősorban ez a kombináció ajánlható második vonalbeli kezelésként. Ilyen esetekben azonban célszerű a kezelést két hétig folytatni.

Ha az első kezelés protonpumpagátló + amoxicillin + metronidazol vagy tinidazol volt

1. Protonpumpagátló + amoxicillin + clarithromycin kezelés 10 napig vagy két hétig.
2. A protonpumpagátló ranitidin-bizmut-citrátra is cserélhető.

Ismételten sikertelen eradicatiós kezelés

Ismételten sikertelen eradicatiós próbálkozás után irányítsuk a beteget gasztroenterológus szakorvoshoz.

A szakorvos lehetőségei két sikertelen kezelés után a következők:

1. Endoszkópos vizsgálat végzése során mintavétel tenyésztésre. Az antibiotikum-rezisztencia alapján annak a kombinációnak a kiválasztása, amelyikre a H. pylori érzékeny.
2. Tenyésztés nélkül annak a kombinációnak a kiválasztása, melyet a beteg korábban nem kapott. Ez általában a négyes kombináció (tetraciklin + metronidazol + bizmut + protonpumpagátló) vagy a bizmut + protonpumpagátló helyett ranitidin-bizmut-citrát. A kezelés időtartama 1 vagy 2 hét.
3. A mind a metronidazolra, mind a clarithromycinre rezisztens H. pylori törzs esetén a betegek elvben kaphatják a közelmúltban kipróbált a rifabutin (300 mg/nap) + amoxicillin + protonpumpagátló 1 hetes, 10 napos vagy 2 hetes kezelést. Az ezzel elért eredmények külföldön biztatóak.
4. Bár nem feltétlenül a szakorvos szintjén kellene eldőlnie, sokszor csak ilyenkor kerül sor annak a részletes megbeszélésére, hogy a H. pylori eradicatiója valóban feltétlenül indokolt-e. A betegnek nincs fekélybetegsége stb., carcinofobiája nem megalapozott. A beteg kellő felvilágosításával, félelmeinek eloszlatásával gyakran pontot tehetünk a történet végére.

H. pylori és a tenyésztés

A hazai gyakorlatban ritkán kerül sor a H. pylori tenyésztésére. Ez csak részben magyarázható azzal, hogy a vizsgálat nehezen elérhető, mind a levétel és a szállítás bonyolult. A valódi ok az, hogy bármilyen eredményt is hozzon a tenyésztés az antibiotikum-rezisztencia vonatkozásában, a harmadik kezelésként adható kombináció lehetőségei korlátozottak. A fent leírt kombinációk helyett jelenleg nem tudunk mást adni.

Az in vitro rezisztencia gyakran nem egyezik az in vivo észlelésekkel. Magyarországon a primer in vitro metronidazolrezisztencia 20-40% közötti, ennek ellenére a metronidazolt tartalmazó kombinációs kezelések sikeressége - ha a metronidazolt a megfelelő nagy 2x500 mg dózisban adjuk - ennél jóval magasabb.

H. pylori eradicatio a többszörösen rezisztens esetekben?

Az utóbbi két évben a metronidazol/tinidazol, valamint a clarithromycinre keresztrezisztens esetekben sikerrel alkalmazták a rifabutin- (rifampicinszármazék, 150 vagy 300 mg/nap dózisban) alapú kombinációs kezeléseket. A rifabutin egy rifampicinszármazék, melyre a baktérium igen érzékeny, és amely savra rezisztens. Eddig nem mutattak ki rifabutinra rezisztens H. pylori törzset. Úgy tűnik, hogy a 300 mg/nap dózisban adott rifabutin + amoxicillin + PPI 10 napos kezelés eredményesebb, mint ha a rifabutin dózisa 150 mg/nap (87% vs. 67%). A mellékhatások eddig kevésbé voltak súlyosak, mint pl. a hagyományos négyes kombináció esetén, a rifabutin azonban drága gyógyszer, és potenciális súlyos mellékhatása lehet a myelotoxicitas. Végül, mivel a rifabutin tbc-ellenes szer, széles körű alkalmazása H. pylori fertőzésben felveti a mycobacterium tuberculosis rezisztencia kialakulásának veszélyét. Az ismételt kezelések során mindig marad olyan beteg, akiből nem sikerül kiirtani a H. pylori baktériumot. Ma azt tartjuk, hogy a harmadik eradicatiós kezelést már érdemes az antibiotikum-rezisztencia ismeretében elvégezni, mert ez eredményesebb, mint a „vak” rifabutint tartalmazó kezelésé. Ha viszont a H. pylori keresztrezisztens mind a nitroimidazolokra, mind a makrolidekre, akkor a rifabutinalapú kezelés választható.

Összefoglalás

Az első Helicobacter pylori eradicatiós kezelés sikeressége a nemzetközi adatok alapján 80-90%-ra, hazánkban 75%-ra tehető. Az esetek 10-25%-ában tehát ismételt kombinált kezelés válhat szükségessé. A hazai gyakorlatban a második eradicatiós kezelés 36%-ban, míg a harmadik csak 20%-ban sikeres.

A második eradicatiós kísérlet sikeréhez a következő megfontolások figyelembevétele ajánlott:

1. Második kezelésként ne ismételjük az első kombinációt.
2. A protonpumpagátló + amoxicillin + clarithromycin alapú első kezelés után ajánlott az ún. négyes kombináció (PPI + tetraciklin + metronidazol + bizmut) vagy a PPI lecserélése ranitidin-bizmut-citrátra.
3. A PPI + amoxicillin + metronidazol/tinidazol sikertelensége esetén a metronidazol/tinidazol helyett clarithromycin adható.
4. Első kezelésként ne adjuk együtt a clarithromycint és a metronidazolt/tinidazolt.
5. Bizonytalanság esetén, illetve a harmadik eradicatiós kezelésre küldjük a beteget gasztroenterológus szakorvoshoz. Sikerrel kecsegtetnek a rifabutinalapú újabb kombinációs kezelések, de ezek alkalmazása a rutingyakorlatban - főleg a mycobacterium tuberculosis rezisztencia kialakulásának veszélye miatt - hazánkban még nem javasolt.

Irodalom

1. Prónai L., Tulassay Z.: Helicobacter pylori eradicatiós kezelés sikertelensége: megfontolások és javaslatok a nemzetközi és a hazai gyakorlat alapján. Orvosi Hetilap, 2003.