A fenntartó metadonkezelés szakmai irányelvei

Szakirodalmi összefoglaló • Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

A szubsztitúciós kezelések történeti áttekintése

A metadont (6-dimethylamino-4-4-diphenyl-heptanon-3) 1941-ben fedezte föl Bockmühl és Ehrhard Németországban. A II. világháború körüli időszakban az opioid fájdalomcsillapítókkal szemben kialakuló addikció miatt olyan szintetikus, hatékony fájdalomcsillapító molekulák kutatása folyt, melyek nem rendelkeznek az opioidok addiktív potenciáljával. A Hoechst 10820 vagy későbbi elnevezés szerint polamidon fájdalomcsillapító és spasmolyticus (Payte, 1991) hatásának leírása után a gyógyszert a hadsereg tesztelte tovább, de a mellékhatások miatt nem történt széles körű vizsgálat. 1945-ben négytagú amerikai szakértői csoport vizsgálta meg a háború alatti német gyógyszerkutatási eredményeket. Az ún. Kléderer-jelentés írta le, hogy a morfintól eltérő kémiai szerkezetű polamidon a morfinhoz hasonló farmakológiai hatású. A II. világháború után az Eli-Lilly gyógyszergyár végezte az első klinikai vizsgálatokat a polamidonnal az USA-ban, és kezdte meg a tömeges előállítást. 1947-ben Isbell és társai írták le euforizáló és addiktív hatásait önkéntesekre, és azt, hogy morfinfüggők jól tolerálják a polamidon adagolását (Preston, 1996). Ezek a korai vizsgálatok azonban a metadon egyéb, elsősorban spasmolyticus, fájdalomcsillapító hatásaira összpontosítottak.

Angliában 1947-től alkalmaztak metadont (Physeptone), eleinte fájdalom-, köhögéscsillapító és spasmolyticus hatása miatt. Angliában 1926-ban szabályozták először az opiátfüggőség addiktív drogokkal történő gyógykezelését. A Rolleston-jelentés, melyet az akkori egészségügyi minisztérium felkérése alapján a sir Humphrey Rolleston vezette szakértői csoport állított össze, hangsúlyozta, hogy az absztinencia a kezelés hosszú távú célkitűzése kell legyen, ugyanakkor elfogadta, hogy a kezelés első időszakában a megvonásos tünetek enyhítésére az orvos morfin- vagy heroinkezelést alkalmazzon. A jelentés leírja a kezelés két javasolt formáját, melyek később az opiátfüggőség kezelésének modelljeivé váltak, a lassú elvonást és a hosszú távú szubsztitúciót. Az opiátfüggőséget, mely pár száz személyt, egészségügyi dolgozókat és krónikus fájdalom miatt kezelteket érintett, a Rolleston-jelentésben javasolt módszerrel kezelték az 50-es évek végéig.

Az opiátfüggők kezelésébe a metadon mint alternatív szubsztitúciós kezelési mód került be, fokozatosan leváltva a korábbi, kis számban alkalmazott morfin- és heroinszubsztitúciót. A hatvanas évektől Angliában az opiáthasználat robbanásszerűen emelkedett, kikerült az orvosi ellátás kereti közül, és tömegessé vált a rekreációs használat, a heroinhasználat háttérbe szorította a korábban domináns morfinabúzust, és megjelentek az első regisztrált metadonfüggők. Később a drogklinikákon, eltérően a korábbi fenntartó heroinkezelésektől, a metadon orális adására tértek át, elsősorban a hosszabb hatása miatt. 1971-től 1976-ig Mitcheson és Hartnoll összehasonlító vizsgálatot végzett a heroin- és a metadonfenntartással kezelt csoportok között, és azt találta, hogy a heroinfenntartó kezelésben a páciensek hajlamosak függőségük konzerválására, míg a metadont kapók nagyobb része morzsolódott le, de szintén nagyobb része vált végül absztinenssé (Preston, 1996).

Az 1988-ban kibontakozott HIV-járvány átcsoportosította a drogkezelés fontossági szempontjait, és a kezelés elsődleges célja a HIV-fertőzés megelőzése lett, ennek érdekében háttérbe szorult az absztinenciacélú, és előtérbe került a hosszú távú fenntartó kezelés.

Az USA drogpolitikája ezzel éles ellentétben már 1922-ben bűncselekménynek minősítette a drogbetegek addiktív szerekkel való kezelését. 1938-ig 25 ezer orvos ellen folyt eljárás narkotikum felírása miatt. Ezért az orvosok nemigen folytattak drogbetegkezelést. A II. világháború után csak két helyen folyt ilyen kezelés az egész USA területén. A 60-as évek elején Dole és Nyswander (1965) azt találta, hogy morfinnal nem tudják stabilizálni az opiátfüggőket anélkül, hogy ne emelnék folyamatosan az adagot. A metadon alkalmazásával azonban úgynevezett narkotikus blokádot tudtak létrehozni, ezáltal stabilizálva az opiátbevitelt.

Ezt követően az Egyesült Államokban és Kanadában a szubsztitúciós kezelési programok folyamatosan fejlődtek és finomodtak. A National Institute of Health, illetve a National Institute of Drug Addiction folyamatosan végez hatékonyságvizsgálati kutatásokat, és rendszeresen rendez konszenzuskonferenciákat a szubsztitúciós kezelésről (lásd később).

A fenntartó metadonkezelés napjainkban

Európában leghamarabb Svédországban vezették be a metadonkezelést, 1967-ben. Majd Hollandia, Nagy-Britannia (1968), Dánia (1970) következett. A 70-es években további európai országokban indultak metadonprogramok, majd a 80-as években a HIV/AIDS epidémiára adott válaszként váltak szélesebb körű gyakorlattá. Jelenleg valamennyi EU-tagállamban folyik fenntartó metadonkezelés (1. táblázat). A European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) több beszámolójában is hangsúlyozza, hogy a fenntartó metadonkezelés, más ártalomcsökkentő szolgáltatásokkal együtt, hatékony eleme kell legyen a HIV-prevenciónak (EMCDDA, 2000a és 2000b).

1. táblázat A szubsztitúciós kezelések bevezetése az Európai Unióban (EMCDDA, 2000a alapján)

Ország	Metadonkezelés bevezetésének éve	Egyéb szubsztitúciós szerek alkalmazása*
Belgium	1994	buprenorfin alkalmi használata, dihydrocodein (1998)
Dánia	1992	buprenorfin (1998), LAAM (1998)
Németország	1992	dihydrocodein (1985), heroin (1999), LAAM (1999), buprenorfin (2000)
Görögország	1993	nincs egyéb fenntartó kezelés
Spanyolország	1983	LAAM (1997)
Franciaország	1995	buprenorfin (1996)
Írország	1970	nincs egyéb fenntartó kezelés
Olaszország	1975	buprenorfin (1999)
Luxemburg	1989	dihydrocodein (1994), Mephenon (?)
Hollandia	1968	heroin (1997)
Ausztria	1987	Slow-release morphine (1997), buprenorfin (1997)
Portugália	1977	LAAM (1994)
Finnország	1974	buprenorfin (1997)
Svédország	1967	nincs egyéb fenntartó kezelés
Nagy-Britannia	1968	buprenorfin (1999)

*Az évszámok az alkalmazást lehetővé tevő politikai döntés évét jelölik.

1995 és 2000 között szinte valamennyi ország a fenntartó metadonprogramok kiterjesztéséről számolt be. 1993 és 1999 között a fenntartó kezelésben részesülő droghasználók száma megháromszorozódott a térségben, 2000-ben az ilyen kezelést kapók számát 300 ezerre becsülték. Tekintve, hogy az USA-ban mintegy 110 ezer, Ausztráliában pedig 20 ezer személyt érint a fenntartó metadonkezelés, és a világ egyéb országaiban csak kisebb volumenben számolnak be erről a kezelési módról, összességében félmillióra teszik a világban valahol fenntartó metadonkezelésben részesülők számát (EMCDDA, 2000b). A metadon mellett, Svédország, Írország, Görögország és Belgium kivételével, valamennyi állam alkalmaz egyéb szubsztitúcióra alkalmas drogokat is. Így Németországban és Hollandiában kísérleti jelleggel adnak heroint opiátfüggőknek, s több országban folytatnak kezelést buprenorfinnal (Dánia, Németország, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Ausztria, Finnország, Nagy-Britannia), illetve LAAM-mal (levo-alfa-acetil-metadol; Dánia, Spanyolország, Portugália). Morfint egyetlen országban, Ausztriában alkalmaznak. A metadon adagolása mindenütt döntően orálisan történik. Intravénásan adagolható metadon felírására az Nagy-Britanniában van mód, a használók mintegy 10%-a kap ilyen formában metadont.

Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az Európai Unión belül is változnak a metadonkezelési protokollok. Nagy-Britanniában, ahol a heroinfüggő betegek mintegy 50%-a részesül metadonkezelésben, a metadon adagolását a háziorvos végzi, pszichiáter vagy addiktológus szakmai javaslata alapján. Más országokban viszont a háziorvosok involváltsága kisebb, vagy egyáltalán nem írhatnak föl metadont. Különbségek tapasztalhatók a fenntartó metadonkezelésben, illetve detoxikációban részesülők arányában. Az EU-országok többségében a fenntartó kezelés dominál (Franciaország, Írország, Portugália és Svédország esetében 75% fölötti a fenntartó metadonkezelésben részesülők aránya), s kizárólag Görögország és Olaszország esetében kisebb a fenntartó kezelés aránya (30% alatti), mint a detoxikálásé. Ám mint említettük, általános trend, de különösebben a korábban kisebb volumenű metadonkezelést folytató országokban jellemző a szubsztitúciós kezelések kiterjedése. Ez a trend a legjellemzőbben Spanyolország, Németország, Franciaország, Görögország, Luxemburg és Finnország tekintetében volt tapasztalható, de 1993 és 1997 között Belgiumban, Írországban és Olaszországban is több mint kétszeresére nőtt a fenntartó metadonkezelésben részesülők száma (EMCDDA, 2000b).

A magyarországi helyzet áttekintése

Magyarországon 1987-ben dokumentálták az első metadonkezelést (Depridol), a Nyírő Gyula Kórház Addiktológiai Osztályán (dr. Funk Sándor). Egy külföldi állampolgárról volt szó, aki saját hazájában fenntartó metadonkezelést kapott. 1989-ben történtek az első szubsztitúciós kezelési próbálkozások a Klapka Utcai Drogambulancián (dr. Cserne István), ahol kodein-, illetve dihydrocodeinszármazékokat használtak szubsztitúciós céllal.

Magyarországon 1992-ben már egyre nagyobb létszámú beteg jelentkezett kezelésre hosszú távú heroinfüggőség miatt, olyan betegpopulációt jelentve, amely már túlesett több kórházi, ambuláns, illetve rehabilitációs kezelésen. Ennek következményeként ebben az évben kezdődött el Magyarországon a metadon szubsztitúciós kezelés. Ezt az évet történelmi évnek is nevezhetnénk.

Szintén történelmi évként említhető 1993, amikor a Fővárosi ÁNTSZ, felismerve a drogprobléma egyre komolyabb terjedését, hivatalosan is engedélyezte a metadontartalmú gyógyszerek használatát opiátfüggőségben. Az Fővárosi ÁNTSZ akkori vezetője hangsúlyozta, hogy a metadonkezelést a lakosság egészségi állapotának javítása, a szenvedélybetegségek leküzdése és megelőzése érdekében kell alkalmazni. A hosszú távú metadonkezelés folytatásához az akkor működő két drogambulancia vezetője volt illetékes kérelmet benyújtani az állandó lakcím szerinti ÁNTSZ-hez. Az ÁNTSZ-határozat következményeként úgymond hivatalossá vált a metadonkezelés.

A kormány és az Országgyűlés 2000. október-novemberben elfogadta a Nemzeti stratégia a kábítószer-probléma visszaszorítására programot, melyben a metadoncentrumok régiónkénti létrehozása rövid távon megvalósítandó célként szerepel. Az Országgyűlésben úgy a kormánypárti, mint az ellenzéki képviselők egyetértettek a program megvalósításával.

A metadonkezelésben részesülők száma évről évre fokozatosan növekedett. Egyre több olyan beteg került a metadonprogramba, akinek az elsődleges kábítószere a heroin volt. A magyarországi metadonkezelés történetében szintén fontos év 1995, amikor a Pécsi Drogambulancián is elkezdődött a metadonkezelés. 2000 májusában egy harmadik központban, a Veszprémi Drogambulancián indult meg a kezelés. E három ambuláns központon kívül egyes pszichiátriai, illetve addiktológiai osztályok elvétve használták a metadont detoxikációs vagy hosszú távú szubsztitúciós célból.

Szintén fontos eseménynek tekinthető, hogy a Pszichiátriai Szakmai Kollégium 1997-ben, felismerve a metadonkezelés fontosságát, összehívta az ügyben érintett szakembereket, és egy konszenzuskonferencia keretén belül megalkotta a metadonkezelés szakmai irányelveit. Ezeket a szakmai irányelveket 1999-ben a kollégium újratárgyalta és megerősítette. A jelenleg metadonkezelést alkalmazó drogambulanciák ezeket a szakmai irányelveket használják.

Habár nem nagy számban, magyar nyelven is megjelentek összefoglaló cikkek, tanulmányok, előadások, illetve készültek kéziratos javaslatok, összefoglalók a fenntartó metadonkezelésről (Szűcs, 1993; Gerevich, Pallaghy és Arató, 1994; Funk és Kassai, 1996; Demetrovics, Rácz, Rigó és Szemelyácz, 1997; Demetrovics és Garajszki 1998).

A gyógyszerkészítményekkel kapcsolatosan a következőket érdemes hangsúlyozni: hosszú éveken keresztül a metadontartalmú Depridol tablettát nem törzskönyvezték opiátfüggőség diagnózisában. 2000 novemberében az OGYI-T-7691/01. szám alatt forgalomba hozatali engedélyt adott ki Metadon-EP 5 mg és Metadon-EP 20 mg nevű tablettára, amelynek az indikációja kifejezetten az opiátfüggőség.

Magyarországon a mai napig a metadonkezelés sok szakmai, illetve bürokratikus akadályba ütközik. Hangsúlyozni kell, hogy pillanatnyilag hazánkban a hivatalosan regisztrált heroinfüggők 0,5%-a részesül fenntartó kezelésben. Ez az érték európai viszonylatban még akkor is nagyon alacsony, ha eltekintünk attól a ténytől, hogy a tényleges opiátfüggők száma az országban a regisztrált betegek többszöröse lehet.

A magyarországi metadonkezeléssel kapcsolatban sajnálatos módon tragikus események is történtek, így dr. Funk Sándor meghurcolása. Ezen kívül 2000 októberében az ÁNTSZ akkor hivatalban lévő országos tiszti főorvosa körlevélben megtiltotta a metadonkezelés folytatását, és a kábítószer-rendészeti osztálynál feljelentést tett a metadonkezelést folytató ambulanciák ellen.

A szubsztitúciós terápia gyakorlati szempontjai

A szubsztitúciós kezelés megkezdése előtt alapvetően szükséges a kliens állapotfelmérése és függőségi mértékének megállapítása (anamnézis, euroASI, heteroanamnézis, fizikális és laborvizsgálat). A kezelést csak pontos, megalapozott indikáció mellett kezdhetjük el. Ekkor szükséges a kezelési terv és a kezdő dózis meghatározása. A pácienst nemcsak az aktuális farmakológiai hatásról és más szerek együttes használatának veszélyeiről kell tájékoztatni, hanem fel kell hívni figyelmét a túladagolás kockázatára.

A metadon alkalmazásának lehetőségei

A metadont többféle módon használhatjuk: rövid és hosszú szubsztitúció, rövid és hosszú detoxifikáció. Ezek magukban hordják a terápiás szerződés feltételeit is, azt a terápiás célt, amit el akarunk érni. Ennek megfelelően beszélhetünk alacsony és magas küszöbű programokról (Preston, 1996).

Alacsony küszöbű program:

• mindenki számára elérhető;
• ártalomcsökkentésre irányul;
• az elsődleges cél a megvonási tünetek és a szer utáni vágyakozás csökkentése, valamint az életminőség javítása;
• a kezelési lehetőségek széles választéka.

Magas küszöbű program:

• magas kritériumszint; kis esély a bekerülésre;
• absztinenciára irányul (ami magába foglalja a metadonra vonatkozó absztinenciát is);
• rendszeresen alkalmazott vizeletvizsgálat;
• a terápiából való kizárás merev szempontok szerint történik (az illegális drogfogyasztás nem engedélyezett).

A magas küszöbű programba lépés feltételei:

• minimum 5 év opiátfüggőség;
• minimum 18 éves kor;
• sikertelen kezelések az anamnézisben;
• erős motiváció a kezelésbe kerülésre;
• egy jellemző az opiátfüggőség nemzetközi diagnosztikus kritériumai közül.

A fentiek alapján szabályozódik tehát például a vizeletvizsgálat kérdése, a gyógyszerforma választása (bizonyos helyeken ha a kliens a szúrásaddikció miatt nyúl illegális drogokhoz, ampullában és iv. kaphatja a napi metadonadagját), amit általában folyadék formában a kiszolgálóhelyen vesznek be, és többnyire az életminőség, valamint a szociális funkciók javulása esetén változhat. A fentiek határozzák meg, kik és milyen intézményben adhatják a gyógyszert. Alacsony küszöbű kezelés esetén a terápiás rendszerbe bevonhatók háziorvosok és gyógyszerészek is (Department of Health, 1999; EMCDDA, 2000b).

A metadonprogramban lévő személynél gyakran nem pusztán a szubsztitúció hozza a változást, hanem az, hogy folyamatos kapcsolatba kerül más kiegészítő szolgáltatásokkal is (tanácsadás, szociális segítség, tűcsere stb.) (Humeniuk és mtsai, 2000).

Állapotfelmérés

• Első interjú;
• szomatikus és mentális status;
• vizeletteszt;
• motiváció felmérése, kezelési terv készítése (Preston, 1996).

A sikeres kezelés egyik alapfeltétele, hogy kliensünket tájékoztassuk a terápia folyamatáról, lehetőségeiről, a gyógyszer várható hatásairól, mellékhatásairól, szociális következményeiről (ilyenek például a hosszú időtartamú függőség és a tolerancia növekedése).

A VIZELETTESZT hitelesíti az opiáthasználatot, amit figyelembe kell venni a kezelés kezdetén és folyamán is. Ez figyelmeztethet arra, hogy átgondoljuk az alkalmazott terápia helyességét, illetve új terápiás módszereket vezessünk be (Ward és mtsai, 1998c).

Terápiás terv és célok (időtartam és dózis)

A választható kezelési fajták közül a döntés az elérhető helyi lehetőségek, a kliens korábbi élettörténete, a jelenlegi helyzet, a szociális támogatórendszer és a kifejezett kívánságok alapján határozható meg. A WHO 1990-ben a metadonkezelések 4 kategóriáját különböztette meg:

1. rövid időtartamú detoxikáció (dóziscsökkentés kevesebb mint 1 hónap alatt);
2. hosszú időtartamú detoxikáció (dóziscsökkentés 1 hónapnál hosszabb idő alatt);
3. rövid időtartamú szubsztitúció (maximum 6 hónap);
4. hosszú időtartamú szubsztitúció (minimum 6 hónap).

A metadonnak számos formája kerül forgalomba, de a legelterjedtebb az 1mg/ml töménységű oldat.

A helyes kezdő dózis megállapításánál a következő szempontok figyelembevételét ajánljuk:

• a megfelelő dózis összhangban legyen a terápiás céllal;
• a kliensek által használt heroin, illetve opiátok összetétele, töménysége, szennyezettsége helytől, időtől függően változik;
• a metadon hosszú hatású opiát;
• a túlzott dózis végzetes következményekkel járhat, de elégtelen mennyiség adagolása hatástalan.

A megfelelő dózis beállítása

A terápiát kezdő klienseknél a túl magas metadondózis eredményezhet túladagolást, akár halált is. A megvonási tünetek jelentkezésekor a páciens azonnal csökkentésük lehetőségét kezdi keresni, visszatérhet az illegális opiátok, illetve a benzodiazepinek használatához. A metadon kombinációja e szerekkel tovább növeli a túladagolás veszélyét. Továbbá a gyors metadonmetabolizálóknál igen erős elvonási tünetek és ezzel együtt önmedikalizáció jelentkezhet (Humeniuk és mtsai, 2000). Ebből következik, hogy a kezelést kezdők az első hónapban veszélyeztetettebbek a túladagolás tekintetében, mint a kezelésbe kerülést megelőzően (Capelhorn és Drummer, 1999).

A hatékony terápiakezdés abszolút feltétele a kliens pontos tájékoztatása:

• a metadon-szérumszint maximumát a bevételt követő 2-4. órában éri el;
• a metadon akkumulációja miatt a legerősebb hatást - egyenletes dózis mellett - kb. a 3-5. napon vagy még később éri el;
• más drogok használatának veszélye nő a szubsztitúciós kezelés alatt, elsősorban az opiátoké, a kokainé, a benzodiazepineké és az alkoholé;
• az aktuális metadonszint következménye az aktivitás növekedése vagy csökkenése.

Az alábbi jellemzők felhívják figyelmünket a metadontúladagolásra leginkább veszélyeztetett kliensekre:

• első jelentkezés, illetve ismeretlen/tisztázatlan szerhasználati anamnézis;
• magas kockázatú, politoxikomán típusú szerhasználat;
• változó neuroadaptáció;
• klinikailag jelzett légzési problémák;
• klinikailag jelzett májproblémák;
• gátolt a CYP3A4 enzim működése.

Az e körbe tartozókat az első napokban, a kezelés megkezdését követően, szigorúbb megfigyelés alatt kell tartani.

A gyógyszer beállítása

Az újonnan kezelést kezdő a szer bevételét követő néhány órában maradjon a kezelőhelyen, és megfigyelés alatt kell tartani. A kezdő dózis legyen alacsony. A megfigyelés alatt lévőnek pótolhatjuk a gyógyszerét, ha megvonási tünetek jelentkeznek, illetve ha azok nem szűnnek meg. A fentiek miatt a gyógyszer beállítását kezdjük reggel, lehetőleg a hét elején.

A kezdeti cél a megvonási tünetek megszüntetése. A kezdeti dózis 10-30 mg között legyen. Ha az opiáttolerancia magas, a kezdő rendszeres adag 25-40 mg is lehet. Ha a tolerancia alacsony vagy tisztázatlan, a kezdő dózis ne legyen több 10-20 mg-nál. Ha a kezdő adagot az első héten szükséges növelni, az emelés mértéke maximum napi 5-10 mg legyen, és ne haladja meg a heti növelés mértéke 20 mg-nál többel a kezdő dózist.

Hosszú detoxifikációnál vagy szubsztitúciós kezelésnél az ideális, kb. 60-120 mg/nap dózist heti maximum 20 mg-os emelésekkel érhetjük el. A stabil adag eléréséhez kb. 6 hét vagy ennél több idő szükséges.

Gyógyszerforma

• orális (tabletta, folyadék);
• injekció (esetlegesen abban az esetben, ha a kliens az iv. használat abbahagyásával küzd).

Detoxikációs javaslatok

Amikor a kezelésben lévő állapota stabilizálódott, megszűnt az egyéb drogok fogyasztása és sikerült megvalósítania néhány változást az életvitelében (munka, kapcsolatok stb.), kezdetben - akár csak elméleti szinten, de - megtehetjük az első lépéseket a gyógyszer csökkentésének irányába. Ennek tervezésében a kliens és terapeutájának folyamatos együttműködése szükséges. Elengedhetetlen kettőjük terápiás szerződése.

Ennek tükrében kezdhetünk detoxikációt, de problémák jelentkezése esetén a korábbi szerződés átgondolása szükséges lehet.

• A csökkentés mértéke kb. 2 hetente 5 mg legyen.
• Ha a stabilizációs szint 120mg/nap fölötti, a kezdeti csökkentés kb. 20 mg lehet havonta.
• Ha a dózis 60-120 mg/nap közötti, a csökkentés mértéke kb. havi 10 mg, ha a napi dózis 30-40 mg közötti, a havi csökkentés mértéke 5 mg legyen.

Javaslatok a szubsztitúciós programhoz

A legtöbb kutatás szerint a szubsztitúciós kezelés napi dózisa 80-120 mg/nap. Alacsonyabb mennyiségeknél gyakran tapasztalható az illegális opiátszármazékok használatának fennmaradása. A napi dózis mennyiségét a megvonási tünetek 24 órán belüli jelentkezése befolyásolja. Külön figyelmet kell szentelni a metadont gyorsan metabolizáló klienseknek, akiknek magasabb dózisra és szükség esetén gyakoribb gyógyszerbevételre van szükségük (Humeniuk és mtsai, 2000; Preston, 1996; Ward és mtsai, 1998).

Bár a legtöbb kliens számára megfelelő a napi 80-120 mg mennyiség, nem áll rendelkezésünkre objektív adat (beleértve a plazma metadonkoncentrációját is) az egyén számára megfelelő dózis mértékéről. A kliens véleményének kikérése az adag nagyságának meghatározására a terápia pozitív hatásai közé sorolódik (Preston, 1996).

Meg kell jegyezni, hogy magas érzelmi feszültség, személyiségzavar vagy pszichotikus állapot a napi metadonmennyiség növelése irányába hat. Külön kell figyelni azon esetekre, amikor a magas napi metadonadag alkohol vagy benzodiazepin fogyasztásával jár együtt. Ezekben az esetekben a stabilizációs dózist újra kell gondolni (Maremmani és Shinderman, 1999), illetve a gyógyszeres kezelést ki kell kiegészíteni egyéb terápiás, gondozási formákkal (pszicho- és szocioterápiák).

Pszichoszociális intervenciók

A fenntartó metadonprogramot pszichoszociális intervenciók egészíthetik ki. Ezeknek alapvető jelentősége lehet a terápia sikeres kimenetele szempontjából (McLellan és mtsai, 1993). A személyes kapcsolat, a tanácsadás már a megfelelő gyógyszerszint beállításánál komoly szerepet játszik. Ez segít a stabilizálódás minél gyorsabb elérésében. A többletszolgáltatásokat a speciális csoporton kívüli kliensek részére is elérhetővé kell tenni. Gondolunk itt egyéni és csoportos kezelésekre is. A fentiek miatt elengedhetetlen, hogy a szubsztitúciós kezelést professzionális team végezze, melyben szerepet kap az orvos (pszichiáter, addiktológus), a nővér, a szociális munkás, az addiktológiai konzultáns, az utcai munkás, a klinikai pszichológus stb.

Értékelés

Kezdetben érdemes 2 hetente értékelni a terápiát, majd a stabilizáció elérését követően havi rendszerességgel. A továbbiakban 3 havonta végezzünk értékelést, amely során összesítjük az elért eredményeket, és szükség szerint új célokat tűzünk ki. Ehhez maximális mennyiségű információt kell szerezni. Évente kétszer végezzünk véletlenszerűen vizelettesztet, és a lehetőségekhez mérten legyen rendszeres szomatikus, szociális, pszichiátriai vizsgálat, illetve tájékozódjunk a kliens jogi, büntetőügyi státusával kapcsolatban is.

A szubsztitúciós kezelésben lévő kliens detoxikálása

A szubsztitúciós kezelésben lévő napi gyógyszermennyiségének csökkentése megvonási tüneteket idéz elő. A metadonmegvonás csúcsa a 3-5. napon következik be, és elhúzódóbb, mint a rövidebb felezési idejű opiátoké (heroin, ópium, morfin). A detoxikáció megkezdéséhez nyerjük meg a kliens beleegyezését, de sok esetben a dózis csökkentésének pontos idejét és mértékét titokban tartva megelőzhetjük az ehhez társuló szorongást és a várakozás kedvezőtlen hatásait. Az ebben a fázisban lévőkkel intenzívebb személyes kapcsolatot szükséges tartani, segíteni kell őket alapvető készségek elsajátításában, választ kell adni kérdéseikre, önsegítő (Névtelen Anyagosok, NA), illetve visszaesés-megelőző csoportba kell őket küldeni (Ward és mtsai, 1998). A detoxikálásban nem lehet előre pontos tervet felállítani, ezt igen nagy mértékben egyéni jellemzők befolyásolják, mind testi, lelki, mind szociális szempontok alapján.

Speciális csoportok:

• terhes nők (Finnegan, 2000);
• újszülöttek (Fisher és mtsai, 1999);
• gyermekes opiáthasználók;
• fiatalok (16 év alattiak);
• HIV/AIDS betegek (Humeniuk és mtsai, 2000; Preston, 1996);
• hepatitises betegek;
• kettős diagnózisú kliensek (Marsden és mtsai, 2000; Maremmani és Shinderman, 1999);
• politoxikománok;
• etnikai kisebbségekhez tartozók;
• fogvatartottak (Darke és mtsai, 1996);
• hajléktalanok;
• utazó kliensek (országon belül, ill. külföldre).

Az e csoportokba tartozók a gyógyszeres kezelés mellett speciális ellátást igényelnek.

Pszichofarmakológia

A metadon a morfintól eltérő kémiai szerkezetű, szintetikus, opioidagonista szer, elsődlegesen a μ-opioid receptoron fejti ki hatását (Jaffe és Martin, 1990).

Hasonlóan az endogén opioidpeptidekhez (enkefalinok, endorfinok, dinorfinok), melyek neurotranszmitter-, neurotranszmisszió-modulátor- és neurohormonaktivitást fejtenek ki a szervezet különböző területein, az exogén opioidok is (agonisták, antagonisták, kevert hatású opioidok) az opioidreceptorok három elkülönült típusával (μ, d, k) lépnek interakcióba. Hatásuk antagonistákkal (naloxon) blokkolható (naloxonszenzitív hatások), kivéve egyes hatásokat, mint dysphoria és psychotomimeticus hatások, melyek naloxonnal kevésbé blokkolhatók. Az opioid hatása a receptoron kifejtett gátlás vagy aktiválás és a receptorokon való eloszlás arányától függ. Például a morfin opioidagonista, receptorokon való eloszlása: μ++', δ+, κ+, a naloxon opioidantagonista: μ -2, δ -, κ -, a nalorfin agonista-antagonista: μ -, δ O3, κ+, a buprenorfin parciális agonista: μ P4, δ 0, κ -.

1. + - agonista
2. - - antagonista
3. 0 - nincs hatás
4. P - parciális agonista

Az opioidreceptorok eltérő molekuláris szerkezetük mellett számos szempontból hasonló működést mutatnak. A központi idegrendszer és a plexus myentericus területén a szinaptikus transzmissziógátló modulációját végzik. Az eltérő elhelyezkedés ellenére gyakran a preszinaptikus terminálon találhatók, ahol az excitációs neurotranszmitter felszabadulást gátolják. G-proteinhez kötődnek, így a G-proteinhez kötődő transzmembrán-aktivitást regulálják (adenil-cikláz-aktivitás, ioncsatorna, foszfolipáz). A csökkent cAMP-aktivitás a K-csatornák megnyitását, membrán-hiperpolarizációt okoz, így csökken a neurotranszmitter-felszabadulás (Taylor, 1999). A k-agonisták a Ca-csatorna-aktivitást befolyásolják.

A döntően μ-receptor aktiválásnak megfelelően a metadon a központi idegrendszeren és az emésztőrendszeren hat, farmakológiai hatásai morfinszerűek (Fürst, 1999):

• fájdalomcsillapító;
• anxiolyticus, altató;
• euforizáló;
• légzésdepressziós;
• köhögéscsillapító;
• emetikus;
• pupillaszűkítő.

Csökkenti a testhőmérsékletet. Nagy dózisban konvulzív hatású. A gyomor-bél traktus izomtónusát fokozza, motilitasát csökkenti. Oddi-sphincter spazmust, intrabiliaris nyomásemelkedést okoz. Neuroendokrin hatásai: gátolja a hypothalamusban a GnRH, CRF felszabadulását. Fokozza a prolaktin-, szomatotropin- és az ADH-szekréciót. Enyhe vérnyomáscsökkentő. A húgyúti rendszer sphinctergörcsét, vizeletretenciót okoz. Hisztaminfelszabadulás miatt allergiás bőrreakciót okozhat. Immunrendszeri hatása: csökkenti az NK-sejtek aktivitását.

Farmakokinetika

A metadon, akár az egyéb opioidok, a gyomor-bél traktusból jól felszívódik. Az orális-parenteralis hatékonyság aránya 60%, mely a máj csökkent „first-pass” metabolizációjával magyarázható. Orális adást követően 30 perc múlva mutatható ki a plazmában, csúcskoncentrációját 4 óra múlva éri el. Hatástartama 4-5 óra (im.), 4-6 óra (per os), plazmaféléletideje15-40 óra (Jaffe és Martin, 1990). 90%-ban kötődik plazmafehérjékhez a terápiás dózis adagolásánál. Tartós adagolásnál a különböző szövetekben fehérjéhez kötődve kumulálódik, így az agyban is, szemben a morfinnal. A vér-agy gátat a morfinnál magasabb zsíroldékonysága miatt magasabb arányban lépi át. Szubkután és intramuscularis adagolásnál az agyban csúcskoncentrációját 1-2 óra múlva éri el. Az adagolás megszűntével alacsony koncentrációban elhúzódóan kimutatható a plazmában, mely az extravascularis kötőhelyekről való lassú felszabadulással magyarázható. Metadonmegvonás az utolsó orális adagot követően 72-96 óra múlva jelentkezik, elhúzódó és enyhe. Metabolizmusa a májban megy végbe N-demetilációval és -ciklizációval, melynek során pirrolidin és pirrolin keletkezik. A metabolit vizelettel és epével választódik ki kis mennyiségű eredeti drog kíséretében.

Adagolás

Kumulatív sajátossága miatt ritkább adagolás vagy alacsonyabb dózisok elegendőek. Hatékony fájdalomcsillapító adag 5-15 mg, az átlagos, minimális fájdalomcsillapító-vérszint 30 ng/ml, a szubsztitúciós adag 80-150 mg, a vérszint 100 ng/ml.
Hatásai nalorfinnal blokkolhatók.

Mellékhatások

Akut mellékhatásai hasonlóak a morfinéhoz. Krónikus adagolásnál izzadás, lymphocytosis, emelkedett a szérum prolaktin-, albumin- és globulinszintje.

Interakció

Fenotiazinok, MAO-inhibitorok, triciklikus antidepresszánsok elnyújtják a metadon depresszáns hatását. Cimetidin lassítja a metabolizációt, emeli a vérszintet. Rifampicin, phenytoin, carbamazepin, barbiturát gyorsítja a metadon metabolizációját, csökkenti a vérszintet, így megvonásos tüneteket provokálhat (Taylor, 1999).

Akut mérgezés

Akut mérgezés túladagolás, öngyilkossági kísérlet kapcsán fordul elő. Tünetei: tudatzavar a mély kómáig, alacsony légzés frekvencia (2-4/perc), cianózis, tűhegypupilla, csökkent vizeletelválasztás, hűvös bőr, később hipotenzió, a hypoxia progressziójával dilatált pupillák. A halál oka légzési elégtelenség.

Dependencia

Az opioidok kezdeti, ismételt, nem orvosi indikációval történő használatában az euforizáló hatás játszik elsődlegesen szerepet, melyekhez jelentős mértékben hozzájárul a csoportnyomás és egyéb pszichoszociális tényezők. Az eufória és az ismételt droghasználat kialakulásában a nucleus accumbensben történő dopaminfelszabaduláshoz kapcsolt elsődleges jutalmazó rendszernek és nondopaminerg hatásoknak van szerepe. Az opioidagonisták a μ- és d-receptor aktiváláskor a VTA dopaminerg neuronjain tónusos gátlást kifejtő neuronok inhibíciójával hatnak a dopaminfelszabadulásra (Jaffe, 1990).

Az opioidok krónikus használata addikciót okoz, melyben a drog compulsiv fogyasztása a szociális és medikális szövődmények ellenére folytatódik, vagy ismétlődve újra megjelenik. A dependens a drog fogyasztását tartósan szükségesnek ítéli a jó közérzet biztosításához. Ez a szükség az enyhe vágyakozástól a súlyos sóvárgásig (craving) terjed, és a drog beszerzése és fogyasztása az egyéb tevékenységek, értékek háttérbe szorulását eredményezi (Jaffe, 1990). Az addikció a pszichoszociális konzekvenciák mellett a tolerancia és a fizikai függőség kialakulásával jellemezhető.

A tolerancia kialakulásában szerepet játszó mechanizmusok a diszpozíciós tolerancia (az anyag farmakokinetikai jellemzőinek megváltozása a szervezetben), pl. a droghatás helyszínén alacsonyabb a drog koncentrációja fokozott metabolizáció vagy kumuláció miatt, valamint a farmakodinamikai tolerancia (az érintett rendszer adaptív változásai), pl. egy adott drogkoncentráció mellett csökken a reakció. A tolerancia szintje a drog farmakológiai hatásának megjelenése előtt tetőzik, és független a bevett adagtól (Gerevich, Pallaghy és Arató, 1994). Az opioidtolerancia kialakulására jellemző, hogy az egyes hatásokra különböző mértékű a tolerancia, rövidebb és csökkent intenzitású a droghatás. Tolerancia alakul ki a fájdalomcsillapító, euforizáló, szedatív, egyéb KIR-depresszáns hatásokra, az átlagos letális dózisban is jelentős emelkedés alakul ki (Fürst, 1999). Az opioidtolerancia igen gyorsan kialakul, különös tekintettel a kezdetben jelentkező hányingerre, hányásra, ugyanakkor az euforizáló hatással elhúzódóbb a tolerancia kialakulása (Gerevich és mtsai, 1994). A tolerancia a metadonnál a morfinénál lassabban alakult ki a kumuláció miatt. Az opioidtolerancia kialakulásában a gyors metabolizmus is szerepet játszik, de túlnyomórészt az idegrendszer adaptív változásainak (farmakodinamikai tolerancia) tudható be.
Jellemző a hosszú távú, reziduális tolerancia.

A tolerancia következménye az opioidfogyasztásra: gyakoribb, nagyobb adag fogyasztása az azonos hatás eléréséhez.

A fizikai függőség megváltozott fiziológiai állapot (neuroadaptáció), mely az ismételt droghatás következtében alakul ki, és a szer további fogyasztását teszi szükségessé a megvonásos tünetek megelőzésére vagy csökkentésére. Az idegsejten létrejött latens ellenadaptáció (rendszeren belüli adaptáció) és a drog által közvetve befolyásolt idegrendszeri területek adaptációja (rendszerek közti adaptáció) felelős a droghatás megszűntekor jelentkező fizikai megvonásos tünetekért. A megvonásos tünetek általánosságban a drog által érintett rendszerek rebound működésével jellemezhetőek. Pl. a μ- és d-opioid agonisták locus coeruleuson adenil-cikláz-gátlást fejtenek ki. Hosszú távú adagolásnál kompenzatorikus adenil-cikláz-túlműködés jelentkezik, és következményes cAMP-túltermelés, mely a locus coeruleus rebound excitabilitását, fokozott noradrenerg aktivitását okozza (szorongás, dysphoria) (Taylor, 1999). A fizikai függőség a metadonra az opioidokénál hosszabb idő alatt alakul ki. A fizikai függőség tünete egyebek közt a rebound hatásnak megfelelő dysphoria. Ezek a kellemetlen tünetek nagyban hozzájárulnak a drogkereső magatartáshoz és compulsiv opioidfogyasztáshoz. A megvonásos tünetek csökkentése kiegészíti a drog jutalmazó hatását.

A fizikai függőség következménye az opioidfogyasztásra: a drog ismételt fogyasztása a megvonásos tünetek megszüntetésére.

Kereszttolerancia, keresztdependencia

A morfinhoz hasonló és attól eltérő kémiai szerkezetű opioidok egymással kereszttoleranciát és keresztdependenciát mutatnak, ha azonos receptorokon hatnak. A metadon kereszttoleranciát és -dependenciát mutat a μ-agonista, természetes vagy szintetikus opioidokkal, így alkalmas a megvonásos tünetek megszüntetésére vagy a szer szubsztitúciójára (Jaffe, 1990). Így javasolható mind a heroin, mind a házi készítésű mákszármazékok okozta megvonásos tünetegyüttes kezelésére, illetve szubsztitúciójára. A metadon elhúzódóan felépített szubsztitúciója nagymértékű toleranciát eredményez az egyéb opioidok euforizáló hatásával, így az intravénásan fogyasztott nagy adag heroin euforizáló hatása a szubsztituált betegnél lényegesen csökken.

A fenntartó metadonkezelés indoka, célja

A fenntartó metadonkezelés célja az eredetileg fogyasztott rövid hatású, változó és bizonytalan erősségű, egyes betegcsoportoknál magas kockázatú beviteli móddal (intravénás) fogyasztott, illegálisan beszerzett opioid helyettesítése hosszú hatású, kontrollált dózisú, biztonságosan bevihető (orális) opioidra. Az elhúzódó hatású, orális opioidszubsztitúció adásának indoka, hogy hatékonyan elfedi a megvonásos tüneteket és a drogéhséget, amely nagyban hozzájárul az ismételt illegális opioidfogyasztáshoz. Ez azon betegcsoportoknál szükséges, melyeknél az egyéb kezelési módok nem hatásosak, és az illegális opioidfogyasztáshoz jelentős egészségkárosodás és pszichoszociális dekadáció társul.

A fenntartó metadondózisszint beállítása

A szükséges szubsztitúciós dózist az opioid fizikai függőség mértéke és a beteg általános egészségi állapota határozza meg. A fizikai függőség mértékének alapja a használt mennyiség, a használat tartama, a bevitel módja. A használt opioid mennyisége nehezen becsülhető meg, mivel a heroin tisztasága változó, illetve a házi előállítású mákszármazékok adagjának becslése területenként változik. Máktea esetében egyes helyeken a fogyasztott mennyiséget literben adják meg, máshol a máktea főzéséhez felhasznált mákgubók számában. A betegek hajlamosak az exploráció során túlbecsülni a bevallott adagot annak érdekében, hogy több gyógyszert kapjanak. Így a beállítás alapja a beteg megfigyelése és fizikális vizsgálata, a megvonásos tünetek súlyossága. A beteg általános egészségi állapotánál a cardiovascularis betegség, colitis ulcerosa, krónikus fájdalom szindróma, tüdőbetegség fokozott figyelmet igényel. Mákteaivóknál fölmerül a gluthetimid krónikus, nagy dózisú használata (esetenként napi 10-15 tabletta Noxyron), amit a fenntartó metadonkezelés beállításakor figyelembe kell venni. Vagy az opioidmegvonással egy időben, vagy attól függetlenül tanácsos a gluthetimidet fokozatosan elvonni, vagy carbamazepin-, benzodiazepinvédelemben hirtelen megvonni.

Amint megjelennek az opioidmegvonásos tünetek, az utolsó opioidhasználatot követő 8-12 órán belül 15-20 mg metadon adagolásával kezdődik a kezelés, majd még az első nap során, amennyiben ismét tünetek jelentkeznek, további metadon adása szükséges. Az első napi adag ritkán haladja meg a 40 mg-ot. A dózis felépítése során napi kétszeri adagolás elégséges a lassú lebomlás miatt, majd a tünetmentesség elérésekor napi egyszeri adagolásra lehet áttérni (Jaffe, 1990). A vérszint-meghatározás irányadó lehet a szubsztitúciós adag beállításakor, a hatékony vérszint 150-600 ng/ml közötti, átlagosan 400 ng/ml fenntartása javasolt. A metadon metabolizmusát gyorsító (carbamazepin, barbiturátok) és lassító szerek (cimetidin) adása módosítja a hatékony dózis szintjét (Taylor, 1999).

A metadon elvonása

A fenntartó metadonkezelés befejezése a pszichoszociális stabilizáció elérését követően kezdhető meg. Elhúzódó, több hónapos vagy -éves fenntartó metadonkezelést követően a megvonás csak igen lassan, hetente a napi adag 10%-ával vagy annál kevesebbel javasolt. Bármely lassú megvonás mellett is a korábban hosszabban fenntartó kezelés alatt álló páciensek a napi 10-30 mg adag elérésétől opioidmegvonásos tüneteket produkálnak. Az elhúzódó és mérsékelt tempójú metadonelvonás javítja a sikeres befejezés esélyét (Jaffe, 1990).

Az elhúzódó opioidelvonásos tünetek

A sikeres elvonás ellenére az opioidmegvonásos szindróma egyes tünetei hónapokon át fennállhatnak, mint az insomnia, irritabilitás, nyugtalanság, fáradékonyság, fájdalom, korai magömlés, gastrointestinalis izgalmi tünetek (Jaffe, 1990).

A fenntartó metadonkezelés hatékonyságának szempontjai

A fenntartó metadonkezelés gyakorlata az első kísérletek óta (Dole és Nyswander, 1965; Dole, Nyswander és Kreek, 1966) az elmúlt évtizedek során világszerte elterjedt (Gossop és Grant, 1991; EMCDDA, 2000a). A programok azonban - felépítésükben, célkitűzésükben - mind az egyes országok között, mind az országokon belül jelentős eltéréseket mutatnak (Gossop és Grant, 1991; Peachey és Franklin, 1985; Van de Wijngaart, 1988. D'Aunno és Vaughn, 1992). A programok monitorozása és evaluálása világszerte rengeteg vizsgálatot hívott életre (Ward, Mattick és Hall, 1998a), amelyek különböző szempontok szerint, különböző területeket figyelembe véve próbálták a programok hatékonyságát felmérni.

Ily módon a hatékonyságvizsgálatokat is csupán az egyes szempontok szerint s a programok közötti különbségek szigorú figyelembevételével érdemes áttekinteni. A programok variabilitásában a főbb tényezők:

• az alkalmazott dózis nagysága;
• a kiegészítő szolgáltatások (tanácsadás, konzultáció stb.);
• beválasztási kritériumok (pl. addikció súlyossága);
• a programból történő kizárás szempontjai (pl. opiátok vagy egyéb drogok használatának elfogadottsága).

A kliensek kiválasztása, a program megtervezése nagymértékben összefügg a programmal szemben támasztott célkitűzésekkel, amelyek a hatékonyság mércéjeként szolgálnak. A programmal szembeni elvárások mindazonáltal két fő szempontból, a társadalom (közösség), illetve az egyén (kliens) felől fogalmazhatók meg. Bár átfedések természetesen vannak, a hangsúlyok esetlegesen máshova kerülhetnek (Hall, Ward és Mattick, 1998a). Így a közösség főbb elvárásai:

• az illegális droghasználat csökkenése;
• a beszerzési bűnözés mérséklése;
• a közös tűhasználat következtében kialakuló HIV- és hepatitisfertőzés megelőzése;
• a droghasználó egészségének javulása;
• a droghasználó munkavállalásának növekedése;
• a droghasználó társas kapcsolatainak javulása;
• a drogfüggőség elterjedtségének általános csökkenése azáltal, hogy csökken az új használók toborzása a drogok terjesztéséből saját használatukat finanszírozó drogfüggők körében;
• a droghasználattal összefüggő költségek csökkenése.

Bár a fentiekből több tényezőben a droghasználó maga is érdekelt, a prioritások értelemszerűen máshova kerülnek:

• a HIV-fertőzés megelőzése;
• az egészség javulása;
• az individuális és szociális jóllét javulása.

Ám, mint látni fogjuk, a kutatások sokkal inkább a társadalmi, mintsem az egyéni szempontok monitorozására fordítottak figyelmet.

Kezelésbe kerülés és kezelésben maradás, illegális drogfogyasztás, kriminális aktivitás és munkavállalás/tanulás

A fenntartó metadonkezeléssel kapcsolatban a kezdetektől megjelenő szempont (Dole és Nyswander, 1965), hogy a kezelés egyik célkitűzése s ezzel párhuzamosan a hatékonyság egyik lényeges mércéje a kliens kezelésben maradása. A kezelésben maradás időtartama és sikeressége közötti pozitív korreláció többszörösen bizonyított (McCrady és Epstein, 1999; Simpson, 1981; Hubbard és mtsai, 1984; D'Aunno és Vaughn, 1992).

Általános tapasztalat továbbá, hogy az opiátfogyasztók egy jelentős hányada nem kerül kapcsolatba a kezelőhelyekkel, esetükben értelemszerűen bármilyen orvosi intervenció kizárt. Egy másik jelentős hányad nem nyitott az absztinenciacélú terápiákra, nem akar vagy nem tud felhagyni az opiátok használatával (Van de Wijngaart, 1988). Az ő esetükben a kizárólag absztinenciacélú lehetőségek rendelkezésre állása szintén azt jelenti, hogy kívül esnek az egészségügyi, orvosi kontrollon, vagy hamar elhagyják az absztinenciacélú kezelési programokat, s visszatérnek az illegális droghasználathoz. Következésképp a helyettesítő kezelések mint alacsony küszöbű szolgáltatások egyik alapvető célkitűzése lehet, hogy a fent leírt populáció számára is elérhetőséget teremtsenek, megvalósuljon a kapcsolat kezelőhely és drogfogyasztó között. Ez a kapcsolat amellett, hogy lehetővé teszi az egészségügyi gondozás egyéb területeinek megvalósítását, alapjául szolgálhat annak, hogy a kliens a későbbiek során továbblépjen az absztinenciacélú programba.

A kezdeti programokkal szemben szintén alapvető elvárás volt az illegális droghasználat (elsősorban heroin és egyéb opiátok) csökkenése, kiküszöbölése. Harmadik fő szempontként a kriminális aktivitás csökkenése, negyedikként pedig a munkavállalás, illetve a tanulás jelent meg. Tekintve, hogy a vizsgálatok többsége nem szeparáltan egy-egy output tényezőre vonatkozott, hanem a fenti négy szempont mindegyikét vagy majdnem mindegyikét vizsgálta, mi is a vizsgálatok, és nem az egyes szempontok mentén haladva foglaljuk össze az eredményeket.

Random, kontrollált minták összehasonlítása

Az első hatékonyságvizsgálatot maga Dole végezte munkatársaival (Dole és mtsai, 1969). A vizsgálatba 32, legalább négy éve heroinfüggő személyt vontak be; akik valamennyien a vizsgálat kezdetekor szabadultak a börtönből. A 32 személyből 16 véletlenszerűen fenntartó metadonprogramba került (közülük azonban csak 12 kezdte el ténylegesen a kezelést), míg 16 várólistára. Mindkét csoportot egy évig követték nyomon, s az eredmények szerint a kontrollcsoport valamennyi tagja visszatért a napi heroinhasználathoz, míg a metadonfenntartásban részesülők közül egyetlen személy sem használt heroint napi rendszerességgel. Összesen 10 főnél fordult elő heroinhasználat a kezelés időszaka alatt. Közülük 3 esetében ez időszakos használatot jelentett. Még inkább egyértelműek voltak az eredmények a kriminális aktivitás tekintetében: a kontrollcsoport valamennyi tagja ismételten börtönbe került a szabadulást követő évben, míg a fenntartó metadonkezelésben részesülő 12 személyből az egyéves utánkövetésnél 6 fő dolgozott vagy iskolába járt, s mindössze 3 került ismét börtönbe.

Egy későbbi, de hasonló metodológiájú kettős-vak vizsgálatban 100, szintén legalább négyéves opiátfüggő-karrierrel rendelkező személyt vizsgáltak Hongkongban (Newman és Whitehill, 1979). A személyeket random módon besorolták a fenntartó metadonprogramba, illetve folyamatos csökkentés utáni placebocsoportba. A hároméves nyomon követés során azt tapasztalták, hogy a metadoncsoportból 38 személy, a kontrollszemélyek közül pedig 5 volt még kezelésben a 32. héten, míg a harmadik év végére az előbbi csoportból 28 fő (56%), a placeboszemélyek közül viszont mindössze 1 (2%) maradt a kezelésben. Kizárási kritérium volt az ismételt (legalább hat alkalommal történő) pozitív heroin-vizeletteszt. E kritérium alapján 22 főből 8-at kizártak a metadoncsoportból, míg a 49 kontrollszemély közül 31-et. Hasonló eredményekről számolt be Svédországban végzett vizsgálata alapján Gunne és Grönbladh (1981). Rövidebb utánkövetési periódussal végeztek vizsgálatot Thaiföldön Vanichseni és munkatársai (1991). 240 intravénás droghasználót véletlenszerűen soroltak be 45 napos metadondetoxikációs programba, illetve 45 napos fenntartó kezelésbe (az átlagos dózis 74 mg volt). Míg a fenntartó metadonkezelésben részesülők 76%-a, addig a detoxikációs programban részt vevők 34%-a maradt a programban 45 napig (Yancovitz és mtsai, 1991).

Strain és mtsai (1993) 247 személyt soroltak véletlenszerűen három csoportba (0, 20, illetve 50 mg metadon) egy kettős-vak vizsgálatban. A csoportnak megfelelő metadondózis mellett valamennyi kliens részesülhetett az egyéb kiegészítő szolgáltatásokból (tanácsadás). A 15 hétig tartó vizsgálatban a kezelésben maradási arány az 50 mg-ot kapó csoportban volt a legmagasabb (52%), míg a placebocsoportban (0 mg, 21%) a legalacsonyabb. (A 20 mg-ot kapó csoport és az 50 mg-ot kapók, illetőleg a placebocsoport közötti különbség tendenciaszerű.) Szintén az 50 mg metadont kapó csoportban volt a legalacsonyabb a pozitív vizelettesztek aránya (56%), míg a 20 mg-os csoportban 74%, a placebocsoportban 74%. Az eredmények alapján a szerzők az 50 mg-os dózist hatékonynak találták, bár alatta marad a Dole és mtsai (1969) által eredendően javasolt napi adagnak.

Obszervációs vizsgálatok

A vizsgálatok egy másik vonulatában nem használtak random besorolási rendszert. Ezt többnyire etikai megfontolások indokolták. Ily módon azonban felmerülő módszertani probléma lehet, hogy az egyes csoportokba történő besorolás maga is befolyásoló hatással van a kezelés kimenetelére. Ezt a problémát az egyes vizsgálatokban különböző módszertani eljárásokkal igyekeztek kiszűrni (Hall és mtsai, 1998b). A vizsgálatok egy részében a különböző kezelési formákat hasonlították össze, míg más vizsgálatokban a kezelésbe kerülés előtti és utáni jellemzőket vetették egybe.

Összehasonlító vizsgálatok

Bale és mtsai (1980) a fenntartó metadonkezelést terápiás közösségi ellátással, illetve kórházi detoxikációs programmal hasonlították össze egy egyéves utánkövetéses vizsgálatban. Jelen összefoglaló szempontjából a detoxikációs és a fenntartó protokoll eredményeinek az összehasonlítása releváns. E tekintetben a fenntartó kezelés bizonyult (szignifikánsan) hatékonyabbnak, mind az illegális drogfogyasztás, mind a kriminalitás, mind a kezelésben maradás szempontjából. A különbségek akkor is fennmaradtak, ha az eredményeket a szerzők a terápia kimenetelét feltehetően befolyásoló 10 kliensjellemzővel korrigálták, ezzel kiszűrve a nem random mintaválasztásból adódó hibalehetőséget.

A legnagyobb volumenű hatékonyságvizsgálatban (Drug Abuse Reporting Program, DARP) 52 kezelőhely mintegy 44 ezer kliensét vizsgálták 1969 és 1973 között az USA-ban és Puerto Ricóban (Sells és Simpson, 1980; Simpson és mtsai, 1986). A vizsgálatban a következő kezelési formák voltak reprezentálva: fenntartó metadonkezelés, terápiás közösség, drogmentes ambuláns kezelés és rövid detoxikálás. Ötödik kategóriaként a kezelésre jelentkezők, de felvételt nem nyerők szerepeltek. Valamennyi, ebben az időszakban kezelt kliensről egy éven át kéthetes rendszerességgel adatfelvétel készült. A vizsgálat lefolytatását követően 4627 személlyel készült follow-up interjú, a kezelésre jelentkezéstől számított 5-7 éven belül. A vizsgált változók az illegális droghasználat, a munkavállalás, az alkoholhasználat, kriminális aktivitás, az életkörülmények és a későbbi kezelési események voltak.

Az eredmények szerint (Sells és Simpson, 1980; Simpson, 1981; Simpson és mtsai, 1982) mind a fenntartó metadonkezelésben, mind a terápiás közösségi ellátásban részesülők, mind pedig a drogmentes ambuláns kezelést választók jobb eredményeket mutattak a vizsgált változó szerint, mint a kezelésből kimaradók, illetve az egyszerű detoxikációs kezelést kapók. Ezek a különbségek, bár csökkenő mértékben, de a többéves utánkövetés során is fennmaradtak.

Egy másik nagy volumenű hatékonyságvizsgálat, amely szintén a NIDA támogatásával készült, az úgynevezett Treatment Outcome Prospective Study (TOPS). A prospektív vizsgálatban az USA-ban működő 41 program több mint 11 000 kliensét vizsgálták (az 1979 és 1981 között jelentkező valamennyi kliens bekerült a vizsgálatba). A fenntartó metadonkezelés, a terápiás közösségi ellátás és az ambuláns drogmentes kezelés összehasonlításában az illegális droghasználatot, a kriminális aktivitást, a munkavállalást, a depressziót és az öngyilkosságot vizsgálták. Az eredmények szerint egyértelműen megmutatkozott, hogy a kezelésben maradás a fenntartó metadonprogramokban a legnagyobb mértékű. A kezelésbe kerülést követően három hónappal a kliensek 65%-a, fél év után pedig 50%-uk volt még kezelésben, míg az absztinenciacélú kezelésben ez az arány három hónap után kevesebb mint 40%, a terápiás közösségekben 44% volt (Hubbard és mtsai, 1984; Craddock és mtsai, 1992). A fenntartó kezelésben részt vevők között jelentősen csökkent a heroinhasználat; kevesebb mint 10%-ukat lehetett rendszeres (heti vagy napi) heroinhasználónak tekinteni a kezelésbe vételt követő harmadik hónapban. Hasonlóképp, míg a kezelést megelőzően a kliensek egyharmada számolt be kriminális aktivitásról, addig a kezelésbe kerülést követő első hónap után ez az arány 10%-ra csökkent. Mind a kriminális aktivitás, mind a heroinhasználat szignifikáns negatív összefüggést mutatott a kezelésben maradás idejével. Hasonló eredményeket hozott McLellan és mtsai (1982) vizsgálata is.

Pre-poszt összehasonlító vizsgálatok

Gearing és Schweitzer (1974) 17 500, a New York-i fenntartó metadonprogramokba 1964 és 1971 között jelentkező klienst vizsgáltak. Bár szociodemográfiai jellemzőik jelentősen változtak a vizsgált periódusban (az átlagéletkor 33-ról 29 évre csökkent, a nők aránya 15%-ról 23%-ra nőtt, csökkent a fehérek és nőtt a spanyol ajkúak aránya), a kezelésben maradók aránya viszonylag konstans és magas maradt. Egy évig 90%, két év után 80%, három év után pedig 75% volt még mindig kezelésben. A kezelésben maradás a szociális produktivitás növekedésével, valamint a kriminális aktivitás és a mortalitás csökkenésével járt együtt.

Ball és munkatársai hat fenntartó metadonprogramban összesen 633 férfit vizsgáltak 1985-86-ban, majd egy évvel később 506 klienssel ismételten interjút készítettek (Ball és mtsai, 1988; Ball és Ross, 1991). A kezelésben maradt 388 személy közül 71% jelezte, hogy az interjút megelőző hónapban nem használt drogot intravénásan, s többségük ennél régebben nem tette. A 29% esetében, akiknél fennmaradt az intravénás használat, mindazonáltal a kezelésbe kerülést megelőző időszakhoz képest csökkent az intravénás használat intenzitása. A 107, kezelést elhagyó 68%-a visszatért az intravénás használathoz. A visszaesés a kezelésből kimaradás idejével párhuzamosan nőtt, így a 10 hónapnál régebben kezelésen kívül levők között 82% volt az intravénás használók aránya. Szintén meggyőzőek a kriminális aktivitással kapcsolatos eredmények. Mind az összes elkövetés, mind az olyan napok számában, amikor valamilyen kriminális aktivitás történt, drámai csökkenés mutatkozott a kezelést megelőző időszakhoz képest. Ball és mtsai ugyanakkor felhívják a figyelmet, hogy az egyes programok között jelentős különbségek mutatkoztak a hatékonyság tekintetében. Ezeket az eredményeket a következő fejezetben tekintjük át.

Bell és mtsai (1995) 304, fenntartó kezelésben részesülőt vizsgáltak három, Sydneyben működő metadonklinikán. Az eredmények - a korábbi vizsgálatokkal konzisztens módon - azt mutatták, hogy mind a heroinhasználat (önbeszámoló alapján), mind a kriminális aktivitás csökkent a kezelésbe kerülést követően, s a kezelésben töltött idővel arányosan további mérséklődés következett be. Az elmúlt 30 napra vonatkozó beszerzési bűnözésben való részvétel aránya 59%-ról 20%-ra csökkent. Nem volt ugyanakkor hatással a kezelés a nem opiát típusú drogok használatára.

Az Egyesült Államok hat államában 1989-ben 24, legalább öt éve működő s legalább 200 klienst ellátó intézményt tanulmányoztak meg (General Accounting Office Study, 1990). Összesen 5600 személyt vizsgáltak, 21 program esetében valamennyi, legalább hat hónapja kezelésben lévő klienst, míg három esetben random mintát választottak. A hatékonyság mércéjeként a 20% alatti intravénás heroinhasználatot állapították meg. E szerint a 24-ből 14 program bizonyult hatékonynak, rámutatva, hogy az egyes programok között lényeges különbségek lehetnek a hatékonyság tekintetében. A legalább hat hónapig kezelésben maradtak aránya így 4% és 83% között mozgott (átlag 54%), míg az intravénás heroinhasználat fennmaradása 13% és 67% között változott. Newman és Des Jarlais (1991) az adatok másodelemzése során rámutatott, hogy az alkalmazott metadondózis mértéke valamennyi program esetében meghatározó volt mind a kezelésben maradás, mind az illegális heroinhasználat tekintetében.

A hatékonyságot befolyásoló tényezők

Az eddig áttekintett vizsgálatok általánosan a fenntartó metadonkezelés hatékonyságát jelezték. Mindazonáltal azok a vizsgálatok, amelyek egyszerre több programot is evaluáltak, megteremtették a lehetőséget a különböző protokollal működő programok összehasonlítására.

Dózis

A különböző hatékonyságszempontokat legjelentősebb mértékben befolyásoló tényezőnek a fenntartásban használatos dózis mennyisége bizonyult. Több vizsgálat egyértelműen jelzi, hogy számos programban az eredeti, Dole és Nyswander (1965), illetve a NIDA által javasolt (Schuster, 1989) minimálisan 80 mg, illetve 60 mg/nap dózis alá mennek a fenntartó kezelésben. A korábban idézett General Accounting Office Study (1990) vizsgálatban monitorozott 24 programból 21 esetében ennél alacsonyabb volt az alkalmazott dózis, és a 24 program átlaga 48 mg/nap volt.

Az összehasonlító vizsgálatok ugyanakkor egyértelműen jelzik, hogy az alacsonyabb hatékonyságért a nem megfelelő dózis okolható. Így D'Aunno és Vaughn (1992) 172 metadonprogram protokolljának és eredményeinek analizálása során azt találta, hogy a magasabb átlagos dózissal jellemezhető programok magasabb kezelésben maradási aránnyal jellemezhetők. Ball és mtsai korábban idézett vizsgálatában 6 különböző program szerepelt (Ball és mtsai, 1988; Ball és Ross, 1991; Dole, 1989). A szerzők rámutatnak, hogy lényegesen hatékonyabbnak mutatkoztak azok a programok, amelyekben magasabb metadondózist kaptak a kliensek, és a kezelés elsődleges célja a fenntartás, és nem az absztinencia volt. Továbbá szintén hatékonyabbnak bizonyultak a minőségi szolgáltatást nyújtó kezelőhelyek s azok, ahol lehetőség volt az intenzív tanácsadói szolgáltatások igénybevételére, illetve ahol több egészségügyi szolgáltatásban részesültek a kliensek. Ezekben a programokban lényegesen magasabb volt a kezelésben maradók aránya, az együttműködési készség, ugyanakkor kielégítőbb kapcsolat alakult ki a személyzet és a kezeltek között. Bell és mtsai (1995) hasonló eredményeket jeleztek három program összehasonlításakor. Az intravénás használat fennmaradása 59% és 34% között változott, s a különbségért az alkalmazott metadon dózisa volt felelős.

Ward és mtsai (1998c) a random kontrollált tervezéssel készült hatékonyságvizsgálatokat széleskörűen áttekintve rámutatnak, hogy jobb eredmények várhatók, ha az alkalmazott adag meghaladja a napi 50 mg-ot, mint az ennél alacsonyabb rutindózis alkalmazása. Nincs ugyanakkor bizonyíték arra, hogy a rutinszerűen alkalmazott 100 mg feletti dózisalkalmazás növelné a hatékonyságot. Az egyik legfrissebb vizsgálatban Strain és munkatársai (1993) a dózis nagysága és a különböző hatékonysági szempontok közötti kapcsolatot igyekezett feltárni. A vizsgálati személyeket (247 fő) három csoportba sorolták a metadondózis nagyságának megfelelően (0, 20, illetve 50 mg). (Megjegyzendő, hogy így a legnagyobb adag is elmaradt a javasolt minimális napi 60 mg-tól.) Az eredmények egyértelmű dózisfüggőséget mutattak, így az 50 mg-ot kapók 52%-a, a 20 mg-ot kapók 42%-a és a metadon nélküli csoport 21%-a maradt kezelésben 15 hétig. Hasonlóképp a pozitív vizelettesztek aránya 56%, 68%, illetve 74% volt. Hasonló eredményeket hozott Ling és mtsai (1996) vizsgálata is. A szerzők irodalomkutatása szerint a területen 11, random, kontrollált mintákkal készített vizsgálat készült, amelyek eredményét az alábbi táblázat foglalja össze (Ward és mtsai, 1998c, 218.).Vizsgálat N Módszer Idő Csoportok Kezelésben maradás Heroinhasználat Megjegyzés

Vizsgálat	N	Módszer	Idő	Csoportok	Kezelésben maradás	Heroinhasználat	Megjegyzés
Jaffe (1970)	63	kettős-vak	14 hét	(100-110) vs. (<45)	(100-110)=(<45)	(100-110)=(<45)	trend: várakozás szerint a heroinhasználat esetében, nagy lemorzsolódás
Garbutt és Goldstein (1972)	180	vak	12 hét	100 vs. 50 vs. 30	-	100=50>30
Garbutt és Goldstein (1972)	120	vak	26 hét	100 vs. 50 vs. 30	100=50>30	100>50=30
Garbutt és Goldstein (1972)	60	vak	52 hét	100 vs. 50 vs. 30	-	100=50=30	trend: 100>50=30 (heroinhasználat esetében, 52 hét)
Berry és Kuhn (1973)	52	kettős-vak	26 hét	100 vs. 50	100=50	100=50	alacsony heroinhasználat (<6%), nagy lemorzsolódás
Goldstein és Judson (1973)	120	vak	26 hét	160 vs. 80 vs. 40	160=80>40	160=80=40	nagy lemorzsolódás az alacsony dózis esetén
Ling és mtsai (1976)	288	kettős-vak	40 hét	100 vs. 50	100=50	100>50
Johnson és mtsai (1992)	109	kettős-vak	25 hét	60 vs. 20	60>20	60>20
Strain és mtsai (1992)	212	kettős-vak	26 hét	50 vs. 20 vs. 0	50>20>0	50>20>0
Strain és mtsai (1993)	247	kettős-vak	25 hét	50 vs. 20 vs. 0	50>20>0	50>20=0
Kosten és mtsai (1993)	125	kettős-vak	24 hét	65 vs. 35	65=35	65=35
Banys és mtsai (1994)	38	kettős-vak	26 hét	80 vs. 40	80=40	80=40	trend: 80>40 (heroinhasználat)
Ling és mtsai (1996)	150	kettős-vak	52 hét	80 vs. 30	80>30	80>30

Intravénás droghasználat - közös fecskendőhasználat - HIV/AIDS, hepatitis

A fenntartó metadonkezelés egyik központi célkitűzése az intravénás droghasználat s különösen a közös fecskendőhasználat, illetve ezáltal a HIV/AIDS és egyéb fertőző betegségek (hepatitis B és C) terjedésének csökkentése. Míg a kezdeti programok s ezek hatékonyságának monitorozása elsősorban a kezelésben maradás, az illegális droghasználat és a kriminális aktivitás csökkentésére összpontosított, addig a HIV-epidémia megjelenése új szempontokat hozott a fenntartó metadonprogramok evaluálásához.

HIV/AIDS, hepatitis: epidemiológia és reakciók

A fenntartó metadonprogramok elterjedéséhez nagymértékben hozzájárult a HIV-fertőzés gyors terjedése a 80-as években. A nyugati világban ebben az időszakban az AIDS-betegséget leggyorsabban terjesztő populációnak az intravénás droghasználók bizonyultak (Osborne, 1989). Európában (32 ország adatai alapján) az intravénás droghasználók az AIDS-esetek 33,1%-át tették ki az 1990. december 31-ig bezárólag regisztrált 45 361 AIDS-esetnek. A tendencia ugyanakkor drámai növekedést mutatott, 1986-ban ez az arány még csak 20,5%, 1987-ben pedig 23,4% volt (Brenner és mtsai, 1991). A közép- és kelet-európai országokat valamivel később, de hasonlóan robbanásszerűen érte a HIV-járvány. Ukrajnában például 1994-ben még 50-nél kevesebb HIV-fertőzöttről tudtak, míg három évvel később ez a szám 25 ezerre módosult. Az USA-ban az intravénás droghasználók számát mintegy 1-1,5 millióra becsülik, s az új AIDS-esetek 35%-a az intravénás droghasználattal hozható összefüggésbe (MacCoun, 1997).

A HIV és a hepatitis terjedését világszerte a metadonprogramok kiszélesítésének növekvő igénye kísérte (Gossop és Grant, 1991; Selwyn és mtsai, 1989; Drotman, 1987; Dole, 1989). Jelenleg a metadont az Európai Unió valamennyi országában alkalmazzák helyettesítő kezelésként (EMCDDA, 2000a). Egyes országokban (Svédország 1967, Hollandia és Nagy-Britannia 1968) még a 60-as évek végén indultak az első helyettesítő kezelések, míg máshol a 70-es években vezették be ezt az ellátási formát (Dánia és Írország 1970, Finnország 1974, Olaszország 1975, Portugália 1977). Egyes államokban a 80-as években, a 90↑es évek elején (Spanyolország 1983, Ausztria 1987, Luxemburg 1989, Németország 1992, Görögország 1993, Belgium 1994, Franciaország 1995) indultak az első kezelések. A WHO 1999-es állásfoglalása alapelvként fogalmazza meg a szubsztitúciós kezelések biztosítását mint az intravénás drogfogyasztók közötti HIV-fertőzés terjedésének hatékony eszközét (WHO, 1999).

Hatékonyságvizsgálatok

Míg a HIV-fertőzés esetében elegendő vizsgálat született a konklúziók levonásához, addig a hepatitis B és C esetében meglehetősen alacsony a megfelelő metodológiájú vizsgálatok száma. Tekintetbe véve azonban, hogy a fertőzés mind a hepatitis, mind a HIV esetében hasonló módon történik, valószínűsíthető, hogy a HIV-nél tapasztalt eredményekhez hasonló következtetések vonhatók le a hepatitis vonatkozásában is.

A korai tanulmányokban metadonprogramban részt vevő, illetve kezelésben nem lévő droghasználók fertőzöttségét hasonlították össze. Az eredmények erősen támogatták a hipotézist, miszerint a metadonprogramban részt vevők körében alacsonyabb a fertőzöttség. Így Barthwell és mtsai (1989) legalább hat hónapja metadonfenntartásban részesülő drogosokkal végzett vizsgálatuk alapján arról számolnak be, hogy klienseik között egyetlen HIV-pozitív személyt sem találtak, holott a vizsgált területen (Illinois állam) az intravénás droghasználók mintegy 20%-a fertőzött.

Ezek a vizsgálatok mindazonáltal vitatható módszertanúak, hisz a kezelésben való részvétel olyan szelekciós faktor is lehet (pl. ezek a drogfogyasztók több figyelmet fordítanak egészségükre, óvatosabbak), amely a direkt preventív funkciótól függetlenül is létrehozhatja a kapott eredményt (Ward, Mattick és Hall, 1998b). Meggyőzőbb bizonyítékkal szolgálnak ugyanakkor későbbi vizsgálatok. Metzger és munkatársai (1993) vizsgálatukban 255 intravénás opiáthasználót követtek nyomon 36 hónapon keresztül. Egy részüket kezelték, míg a többieket nem. Míg a nem kezeltek között a HIV-pozitív esetek száma közel duplájára emelkedett (a három év alatt 21%-ról 39%-ra), addig a kezeltek között csak 5%-os növekedést tapasztaltak a vizsgálat hároméves periódusa alatt (13%-ról 18%-ra).

Moss és munkatársai (1994) 681 - fenntartó metadonkezelésben részesülő, illetve detoxikációs programban részt vevő - heteroszexuális intravénás opiáthasználót követtek nyomon 1985-től 1990-ig. Az eredmények szerint azok körében, akik egy évnél kevesebb időt töltöttek a fenntartó kezelésben, közel háromszor nagyobb valószínűséggel fordultak elő HIV-pozitív esetek, mint azok között, akik legalább egy évig kezelésben maradtak.

Serraino és Franceschi (1989) nyolc északolasz tartomány adatait elemezve kimutatták, hogy a metadonprogramban való részvétel, illetve a részvétel hiánya mintegy 40%-ban lehet felelős a fertőződésért. Serpelloni és munkatársai (1994) hasonlóképp azt találták, hogy a metadonprogramban való részvétel protektív faktorként hat a HIV-fertőzés tekintetében. Rámutattak továbbá: amellett, hogy a HIV-fertőzés kockázata a kezelésben való részvétel idejével negatívan korrelál, szintén negatív korreláció mutatható ki az alkalmazott dózis nagysága és a HIV-kockázat között. Hasonló adatokat közöltek Brown és munkatársai (1989) is.

Mindezek a tanulmányok meggyőző bizonyítékot halmoztak fel a tekintetben, hogy a fenntartó metadonterápia - és bár a terület feltárásra vár, de feltehetőleg egyéb szubsztitúciós kezelési formák is - alapvető szerepet játszhatnak a HIV-fertőzés terjedésének csökkentésében.

Az intravénás felszerelés közös használata

A fenti tanulmányok a fenntartó metadonkezelés és a HIV-, illetve hepatitis B- és C-fertőzés közötti kapcsolat vizsgálatára koncentráltak. Kétségtelen, a kapcsolatért különböző mediátor tényezők lehetnek felelősek, melyek közül a legjelentősebb a közös fecskendőhasználat lehet, tekintve, hogy a szexuális aktivitás mellett ez a viselkedés jelenti a fő rizikófaktort a HIV-vírus terjedésében. A következőkben a metadonprogramok közös fecskendőhasználatra gyakorolt hatását vizsgáló tanulmányokat tekintjük át.

Ball és munkatársai (1988) 388 intravénás droghasználót követtek nyomon a kezelésbe vételt követően. Eredményeik szerint a személyek 36%-a a kezelés első hónapja után nem használt többé intravénásan drogot, míg további 22%-uk az interjút megelőző évben nem használt intravénásan semmilyen drogot. Összesen 29% jelzett intravénás használatot a záróinterjút megelőző hónapban is. Számos más kutatás is hasonló eredményekkel szolgált (Selwyn és mtsai, 1987; Abdul-Quader és mtsai, 1987; Klee és mtsai, 1991). Darke és mtsai (1990) eredményei szerint a kezelt droghasználók (többségük fenntartó metadonkezelésben részesült) 20%-a, a kezelésben nem részesülők 68%-a jelzett közös fecskendőhasználatot. Capelhorn és Ross (1995) hasonló adatokról számolnak be 1241 intravénás droghasználó vizsgálata alapján. Eredményeik szerint a fenntartó metadonkezelésben részesülők körében fele olyan valószínűséggel fordul elő az intravénás felszerelés közös használata, mint a kezelésben nem részesülők között.

A fenti eredmények magyarázatában az egyik szempont feltétlenül a fenntartó metadonkezelés közvetlen hatása kell legyen. E kezelés biztosítása - mint láttuk - általában az illegális droghasználat, illetve az intravénás használat csökkenéséhez vezet. Figyelembe kell venni ugyanakkor közvetett tényezőket is, például a kezelésbe vétel lehetőséget teremt - a más módon el nem érhető populációk számára - információs szóróanyagok terjesztésére, a HIV/AIDS fertőzéssel összefüggésben levő rizikóviselkedésekkel kapcsolatos felvilágosító munkára, tanácsadásra. Ezeknek az additív lehetőségeknek központi jelentősége lehet a HIV és egyéb fertőző betegségek megelőzésében (Friedman, Des Jarlais és Goldsmith, 1989).

Fontos ugyanakkor tekintetbe venni, hogy a kezelés egyes modalitásai alapvető szerepet játszhatnak a HIV/hepatitis terjedés megelőzése szempontjából. E tekintetben a dózis nagysága látszik döntő jelentőségűnek. A fenti, meggyőző erejű vizsgálatok mellett Hollandia jelenti a kivételt, ahol nem sikerült egyértelműen bizonyítani a metadonfenntartás protektív erejét a HIV terjedésének megelőzésében. A tapasztalatok alapján az elmaradt eredményekért a nem megfelelő, 40 mg alatti dózis alkalmazása tehető felelőssé (Hartgers és mtsai, 1992). Ezt támasztanák alá azok a korábban ismertetett vizsgálatok is, amelyek eredményei szerint a HIV-fertőzöttség és a metadondózis között fordított összefüggés mutatkozik (Brown és mtsai, 1989; Serpelloni és mtsai, 1994).

További szempontok - mortalitás, pszichiátriai status, társas kapcsolatok

Fontos további szempont a fenntartó kezelés mortalitásra gyakorolt hatása. Gearing és Schweitzer (1974) korábban részletesen bemutatott vizsgálata szerint a fenntartó kezelésben részt vevők körében a mortalitás nem volt jelentősen magasabb (7,6/1000 fő), mint a normál populációban (5,6/1000 fő). Mintegy 11-szer magasabb volt azonban a mortalitás a detoxikálásra jelentkezők között (82,5/1000 fő). Szintén lényegesen magasabb volt a mortalitás a kezelést elhagyók között (28,2/1000 fő). Hasonlóképp, míg a fenntartásban részesülők közötti, a droghasználattal összefüggő halálesetek aránya 50% volt, addig a kezelést elhagyók között ez az arány 80%, a detoxikációs csoportban pedig 100%. Bár a fenntartó metadonkezelésnek az általános egészségügyi állapotra gyakorolt hatásával kisszámú vizsgálat foglalkozik, ezek kedvező eredményekről számolnak be (Senay, 1985). A pszichés tüneteket tekintve számos vizsgálat mutat rá az opiáthasználók közötti magas komorbiditási arányokra. Az egyik leggyakrabban jelzett komorbid tényező a magas pszichológiai distressz (lásd pl. Khantzian és Treece, 1985), illetve a depresszív tünetek gyakori előfordulása (Prusoff és mtsai, 1977; Calsyn és mtsai, 1989; Campbell és Stark, 1990). A vizsgálatok jelentős része ugyanakkor e tünetek enyhüléséről számol be (Steer és Kotzker, 1980; Craddock és mtsai, 1982; id. Senay, 1985; Rounsaville és mtsai, 1982; Darke, 1998; Magruder-Habib és mtsai, 1992). Strain és munkatársai (1991) szignifikáns javulást mutattak ki a BDI-skálával mért depresszió mértékében, már a kezelést követő első hét során. Mások ugyanakkor hosszabb távon észleltek jelentősebb enyhülést a depresszív tünetekben, így Dorus és Senay (1980) a legnagyobb változást a kezelésben töltött első négy hónap alatt tapasztalták.

A pszichés statussal kapcsolatosan felmerülő másik kérdés a komorbiditásnak a terápia hatékonyságát befolyásoló szerepe (Darke, 1998). McLellan és mtsai (1983) hat hónapos utánkövetéses vizsgálatuk alapján rámutattak, hogy a súlyos mentális zavarokkal küszködő kliensek, a kezelési modalitásoktól függetlenül, alacsonyabb hatékonysággal jellemezhetők. Metzger és mtsai (1991) eredményei szerint aktuálisan fenntartó kezelésben lévők között szoros pozitív összefüggést talált az elmúlt fél évben történt közös fecskendőhasználat gyakorisága és a depresszió (BDI) között. Hasonló eredményekről számoltak be Darke és mtsai (1994) egy ausztrál vizsgálatban. Rounsaville és mtsai (1985) a sikeres detoxikáció legjobb előrejelzőjeként a pszichiátriai statust azonosították.

Ugyanakkor, míg a vizsgálatok többsége a pszichiátriai zavarok magas előfordulási arányát jelzi az opiáthasználók körében, s ezzel párhuzamosan szoros kapcsolat mutatkozik a kezelés sikeressége és a pszichiátriai komorbiditás között, addig az adatok a fenntartó metadonkezelés egyik eredményeként a pszichiátriai status javulását mutatják. Rounsaville és mtsai (1982) szignifikáns javulást találtak a BDI-vel mért depresszió mértékében s az SCL-90 (Symptom Checklist) valamennyi területén hat hónapos kezelést követően. Szintén a pszichiátriai status (ASI pszichiátriai skálával mérve) szignifikáns javulásáról számoltak be McLellan és mtsai (1982) hat hónapos kezelés után. Woody és mtsai (1987) egyéves nyomon követés után a pszichológiai distressz csökkenéséről számoltak be. Jelentősebb volt ugyanakkor a csökkenés azok körében, akik a fenntartó kezelés mellett pszichoterápiában is részesültek.

Egy hazai vizsgálatban (Demetrovics és Garajszki, 1998) a szerzők 13 fenntartó kezelésben részt vevő és 13 egyéb, nem metadonkezelésben részesülő opiátfüggő társas kapcsolatait hasonlították össze kontaktometriai módszerrel. Az eredmények szerint a fenntartó metadonkezelésben részesülők a kontrollszemélyekkel összehasonlítva a családi és egyéb nem drogos kapcsolatok (iskola, munka, hobbi) javulását és gyakoribbá válását, valamint a drogos kapcsolatok kisebb jelentőségét jelezték. A kliensek többsége az életvitel javulásáról, rendeződéséről számolt be, 31% rendszeres és további 23% alkalmi munkavállalásról számolt be. Többségük a kezelőszemélyzet iránti szoros, bizalmi kapcsolat kialakulását jelezte.

Kiegészítő szolgáltatások

Bár a vizsgálatok többsége nem elsődlegesen vizsgálta a kérdést, mégis számos adat jelzi a kiegészítő szolgáltatások fontosságát a fenntartó metadonkezelésben. Ily módon bár a konzultációs, csoportterápiás vagy egyéb pszichoszociális segítségnyújtás nem tekinthető a fenntartó metadonkezelés szükséges elemének, a vizsgálatok tanúsága szerint ilyen kezelés rendelkezésre állása nagyban képes növelni a terápia hatékonyságát (Van de Wijngaart, 1988; Gunne és Grönbladh, 1989; Senay, 1985; Seivewright, 2000).