A metadonkezelés szakmai irányelvei

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

Általános megjegyzések

Ezeket az irányelveket a Pszichiátriai Szakmai Kollégium az általa összehívott konszenzuskonferenciákon dolgozta ki. Az eredeti változat elfogadása óta a kollégium minden évben revideálta az irányelveket. A jelenlegi változatot több lépésben vitatták meg.

A metadonkezelésnek két fajtája van, a metadondetoxikáció és a hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelés.

A metadondetoxikáció két lépcsőből áll. Az első lépcsőben a beteget a rövid hatástartamú, opioid típusú drogokról átállítjuk a hosszabb hatástartamú és orálisan adagolható metadonra. A második lépcsőben az egyénileg kialakított metadonadagolás mértékét lehetőség szerint egy hónapon belül (ideális esetben 10 nap alatt), maximum hat hónapon belül fokozatosan csökkentjük nulláig.

A megfogalmazott szakmai irányelvek alapgondolata, hogy a hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelés olyan gyógyító beavatkozás, amely egy krónikus betegség, az opioidaddikció tüneti kezeléseként, a szervezet opioidhiányának megszüntetésére irányuló gyógymódként (szubsztitúciós, illetve diabéteszmodell), illetve az opioidfogyasztók további ártalmainak csökkentésére irányuló orvosi beavatkozásként (az ártalomcsökkentés modellje) fogható fel. A metadon az exogén, opioidtartalmú drogok agonista szere, amelynek kedvező farmakológiai tulajdonságai teszik lehetővé tartós, esetenként akár több évig vagy évtizedig tartó adagolását. A hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelés része a drogaddikció harmadlagos megelőzésének (prevenciós modell).

Megállapítjuk, hogy hazánkban az elmúlt években kialakult az opioidfogyasztóknak egy markáns köre, amelynek szüksége van a metadon tartós adására. A hazai pszichiátria és addiktológia e szakmai grémiuma ezeknek az irányelveknek a megfogalmazásával kívánja deklarálni, hogy - sajnos megkésve, de - átveszünk egy nemzetközileg kipróbált, elfogadott és elismert módszert a fenti populáció gyógykezelése céljából.

A tartós metadonkezelést igénylő opioidfogyasztókat az jellemzi, hogy náluk aktuálisan az opioidokra vonatkozóan teljes absztinencia nem alakítható ki.

A továbbiakban a következő szempontok alapján kívánjuk a hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelésre vonatkozó szakmai elvárásainkat kifejteni:

• szakmai kontroll;
• indikáció;
• intézményes keretek;
• nyilvántartás;
• hatékonyság-ellenőrzés;
• társadalombiztosítási támogatás;
• az adagolás technológiája és biztonsága;
• dózis.

Szakmai kontroll

A hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelésről a kezelőhelyen dolgozó 3 tagú munkacsoport dönt az előzmény, a klinikai állapot, a drogkarrier, a beteg pszichoszociális helyzete alapján. A munkacsoportban ketten szakorvosok, szükség esetén a döntésben külső szakorvos is részt vesz. A hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelést pszichiáter vagy addiktológus szakorvos indikálja és folytatja a speciális tanfolyam elvégzését követően (lásd melléklet).

A metadonkezelést folytató ambulanciák szakorvosaiból álló bizottság háromhavonta felülvizsgálja a folyamatban lévő kezelések hatékonyságát és az indikáció további fenntartását.

Indikáció

• Többéves igazolt opioidfüggőség (legalább három év);
• ismételt sikertelen, absztinenciát célul tűző kezelési programból való lemorzsolódás;
• ismételt relapsusok a droghasználatban (relapsus: absztinencia kialakítását követően az eredeti, absztinencia előtti szintre kerül vissza a fogyasztás).

Intézményes keretek

Hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelést olyan drogambulancián (metadonterápiás helyen) javasolunk alkalmazni, ahol ennek megvannak a speciális személyi, tárgyi és biztonsági feltételei, és ahol a metadonkezelés egy komplex addiktológiai kezelés részeként jelenik meg. A metadonterápiás helyre vonatkozó alternatívák:

• speciális metadonterápiás központ, amely funkcionális kapcsolatban áll pszichiátriai, illetve addiktológiai szolgáltatásokkal;
• komplex addiktológiai szolgáltatás szervezeti egységeként működő metadonterápiás részleg;
• drogambulancia;
• speciálisan felkészített gyógyszertár, ahol azok a páciensek kaphatják meg az előírt metadonadagokat, akik az addiktológiai szolgáltatás helyszínétől földrajzilag eltérő helyen élnek.

Nyilvántartás

A hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelésben részesülők nyilvántartását a kezelést végző addiktológiai szolgáltatások biztosítják. A nyilvántartás az érvényben lévő kábítószer-rendészeti jogszabályok alapján történik.

Ezenfelül minden megkezdett hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelést az intézet bejelent a regionális addiktológus szakfőorvosnak. A kezeltek az anonimitást biztosító kód alapján országos regiszterbe kerülnek. A regisztert a Jász Utcai Drogambulancia vezeti.

Hatékonyság-ellenőrzés

A hosszú távú szubsztitúciós metadonkezelés nem kizárólag orvosi, hanem egy komplex pszichoszociális beavatkozás. Ezért a hatékonyság értékeléséhez a biológiai paraméterek mellett pszichoszociális tényezők elemzése szükséges. A kezelés megkezdését követően a páciens droghasználatában csökkenés, pszichoszociális helyzetében javulás várható. Javasolt a szervezetben lévő drogok kimutatására a beteg időszakos, véletlenszerű vizelet-ellenőrzése és a társadalmi reintegráció mértékének - munka, tanulás, családi élet - a megállapítása. A drogkimutatás módszereivel a kezelés hatékonyságát és nem a beteget vagy az orvost kívánjuk ellenőrizni. Az ellenőrzés véletlenszerű mintavétel alapján történik, illetve minden olyan esetben javasolható, ahol a kezelőszemélyzetben felmerül a gyanú párhuzamos droghasználatra.

Társadalombiztosítási támogatás

100 százalékos támogatást javaslunk, mivel az Európai Unió országaiban és az Egyesült Államokban a metadon-, illetve más típusú szubsztitúciós kezeléseket (LAAM, buprenorfin) az állam teljes mértékben finanszírozza.

Az adagolás technológiája és biztonsága

A metadon adagolását kizárólag folyadék (oldat, solutio, szuszpenzió, feloldott tabletta, feloldott por, pezsgőtabletta) formájában javasoljuk. Az adagolás alapelve az, hogy a metadon lehetőség szerint ne kerüljön a páciens kezébe. A kezelés első hat hónapjában ellenőrzött metadonbevételt javaslunk. Ezt követően a páciensek rendeződésének a mértékétől függően, egyéni mérlegelés alapján lehet eltekinteni az ellenőrzött bevételtől. Az adagolás biztonsága érdekében azt javasoljuk, hogy a metadonterápiás helyeken tárolják a metadont. A biztonsági feltételeket az érvényben lévő kábítószer-rendészeti jogszabályok alapján kell kialakítani.

Dózis

A napi metadonadagok meghatározása egyéni megítélés tárgya. Ez a dózis a kívánt szubsztitúciós hatás eléréséhez szükséges minimumszint. A hazai és nemzetközi tapasztalatok alapján az átlagos dózis 50-150 mg/nap. A szükséges minimum szubsztitúciós adag felépítése biológiai titrálással, több napon keresztül, fokozatosan emelt dózisok adásával történik (nemzetközi protokollok javaslata alapján: 1. nap 30+5 mg, ezt követően napi 5-10 mg-mal való emelés). A megfelelő gyógyszerszint elérése a beteg klinikai vizsgálata (pszichés status, vegetatív paraméterek), explorációja, vizeletvizsgálata, illetve heteroanamnézis alapján állapítható meg.Melléklet A metadonkezelés elmélete és gyakorlata

Melléklet A metadonkezelés elmélete és gyakorlata

Tematika:
A szubsztitúciós kezelés történeti áttekintése
A szubsztitúciós kezelés gyakorlata az USA-ban
A szubsztitúciós kezelés az Európai Unióban
Magyarországi áttekintés
Pszichofarmakológiai kérdések
A szubsztitúciós kezelés hatékonyságvizsgálata
A szubsztitúciós kezelés gyakorlati szempontjai
A metadon és az alternatív szubsztitúciós szerek
Jogi és etikai kérdések

Javasolt előadók: Csorba József, Demetrovics Zsolt, Gaál , Gerevich József, Szemelyácz János, Honti Judit, Fürst Zsuzsa, Mészárosné Dunai-Kovács Zsuzsanna (ORFK), Pelle Andrea, Székely József, Szűcs Attila, Dobranovics Ilona, külföldi előadók (NIDA, EMCDDA, CEEHRN)

A tanfolyam szerkezete:

• • 20 óra elmélet
• • 30 óra gyakorlat
• • 10 óra szupervízió

A tanfolyam esettanulmány benyújtásával és vizsgával zárul.

Javasolt gyakorlóhelyek: Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórház Drogambulancia és Prevenciós Központ, Pécsi Drogambulancia, Alkohol-Drogsegély Ambulancia, Veszprém - ahol jelenleg is folyik már metadonfenntartó kezelés.

A tanfolyamot a CME képzési rendszerben óhajtjuk akkreditálni.