A hazai szakmai ajánlás értéke az otthon szerzett pneumóniák kezelésében: az ajánlás szerint, illetve attól eltérően kezelt betegek infekciójának kimenetele
Bevezetés
A nemzetközi és hazai gyakorlatban egyre nagyobb szerepet játszanak a szakmai útmutatók, ajánlások, amelyek valamely kórkép vagy klinikai szituáció optimális kezelését foglalják össze. Az ajánlások használhatóságának a szakmai megalapozottságon kívül még több követelménye van: eredményességük legyen validálva, adaptálva legyenek a helyi adottságokhoz, és a szükségnek megfelelően frissítsék fel őket.
A magyar Infektológiai és Pulmonológiai Kollégium először 1998-ban publikálta ajánlását az otthon szerzett pneumónia kezeléséről, majd ezt 2001-ben megújította: a munka alapját a különböző európai és amerikai ajánlások adták. Az ajánlás a jelen kötetben is megtalálható. Tekintettel arra, hogy az ajánlások alapját szolgáló adatok - hazaiak hiányában - külföldiek, fontosnak tartottuk felmérni az ajánlás szerinti terápia eredményességét a hazai gyakorlatban.
Munkahipotézis: az ajánlás szerint kezelt betegek nagyobb arányban gyógyulnak. Eredményeinket a következő táblázatos formában foglaljuk össze.
Célkitűzés
2001-2002-ben a tüdőbeteg-gondozó hálózat segítségével vizsgáltuk a magyarországi otthon szerzett pneumóniák kezelésére vonatkozó ajánlás használatának elterjedését és hatékonyságát. A vizsgálatban 14 centrum vett részt, összesen 377 beteget kezeltek. (167 férfi, 210 nő átlagéletkor: 51,6 év [15-89 év].) A feldolgozáskor a 2001-ben megjelent magyar ajánlás szerint kezelt betegek adatait hasonlítottuk össze az alternatív terápiában részesültek adataival. A 65 év alatti, rizikófaktor nélküli (I-es csoport) és a 65 év feletti és/vagy rizikófaktorral rendelkező betegek (II-es csoport) adatait külön is feldolgoztuk.
A 2001-es ajánlás ambulánsan kezelhető pneumóniák antibiotikum-kezelésére
Ambulánsan kezelhető pneumónia 65 év alatt, rizikófaktor nélkül
Ajánlott antibiotikumok | Nem ajánlott antibiotikumok |
makrolid, vagy | penamecillin, penicillin V |
doxycyclin, vagy | ampicillin |
amoxicillin (min. 2 g/nap), vagy | cefalexin, cefaclor |
amoxicillin/klavulánsav (2 g amoxicillinnek megfelelő dózisban), vagy | 2. generációs fluorokinolonok (pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin) |
cefuroxim (min. 1000-1500 mg/nap) | trimethoprim/sulfamethoxazol |
| 3. generációs orális cephalosporinok (ceftibuten, cefixim) |
Ambulánsan kezelhető pneumónia 65 év felett és/vagy rizikófaktorral
Ajánlott antibiotikumok | Nem ajánlott antibiotikumok |
amoxicillin/klavulánsav | az előző kategóriában felsoroltak |
± | plusz |
makrolid | amoxicillin-monoterápia |
vagy | doxycyclin-monoterápia |
légúti kinolon (levofloxacin, moxifloxacin) | makrolid-monoterápia |
parenteralis igény esetén cefuroxim vagy ceftriaxon ± makrolid |
A felméréshez használt adatlap
Monogram | Antibiotikum dózisa |
Férfi/nő | A kezelés időtartama |
Kor | A kezelés eredménye: gyógyult - gyógyszerváltás - hospitalizáció |
Mellkasröntgen: egygócú - többgócú - interszticiális - pleuralis - abscessus | A kórházban: gyógyult - diagnózis nem igazolódott - meghalt |
Rizikófaktorok: nikotin - COPD - keringési elégtelenség - alkohol - cirrózis - krónikus vesebetegség - diabétesz - immunszuppresszió - malignus betegség | FEV1 |
Elsőnek alkalmazott antibiotikum | Megjegyzés |
Betegcsoportok
I-es csoport: 65 év alatt, rizikófaktor nélkül: 190 beteg | II-es csoport: 65 év felett és/vagy egy vagy több rizikófaktorral: 187 beteg |
| 65 év felett: 88 (23%) |
COPD: 77 (20%) |
Kardiálisan dekompenzált: 31 (8%) |
Malignus alapbetegség: 3 (1%) |
Cirrhosis hepatis: 8 (2%) |
Gyógyulás az ambuláns ellátás keretein belül, hospitalizáció, illetve a gyógyszerváltás szükségessége a protokoll szerint és az alternatívan kezeltek között
| Protokoll szerinti kezelés n=165 (44%) | Alternatív kezelés n=212 (56%) |
Gyógyulás ambulánsan | 155 (94%) | 160 (75%) |
Gyógyszerváltás szükségessége | 42 (25%) | 114 (54%) |
Hospitalizáció | 10 (6%) | 54 (25%) |
Ambuláns gyógyulás, hospitalizáció és gyógyszerváltás az I-es és a II-es csoportban
| I-es csoport (n=190) | II-es csoport (n=187) |
Protokoll szerint | Alternatív | Protokoll szerint | Alternatív |
Betegek | 97 | 93 | 68 | 119 |
Járóbetegként gyógyult | 93 (96%) | 76 (82%) | 63 (92%) | 84 (70%) |
Gyógyszerváltásra volt szükség | 26 (27%) | 61 (66%) | 20 (30%) | 62 (52%) |
Kórházba került | 4 (4%) | 17 (18%) | 5 (8%) | 37 (30%) |
Ajánlástól eltérően alkalmazott gyógyszerek listája (n=212)
Ajánlástól eltérő gyógyszerek | Az ajánlásnál alacsonyabb dózisban adott gyógyszerek | II-es csoportban monoterápiában nem ajánlott gyógyszerek |
penicillin V: 5 eset | amoxicillin/klavulánsav: 34 eset | amoxicillin monoterápiában: 8 eset |
ampicillin: 7 eset | amoxicillin: 8 eset | doxycyclin monoterápiában: 18 eset |
cefaclor: 19 eset | cefuroxim: 19 eset | makrolid monoterápiában: 30 eset |
TMP/sulfamethoxazol: 7 eset | |
ceftibuten: 13 eset |
II. gen. kinolon: 28 eset |
aminoglikozid: 2 eset |
cefixim: 14 eset |
Ambulánsan sikertelenül alkalmazott antibiotikumok
Kórházba kerültek
I-es csoport, protokoll szerint (4/97) | II-es csoport, protokoll szerint (5/68) |
légúti kinolon: 2 beteg | amoxi./klav.: 3 beteg |
amoxi./klav.: 1 beteg | ceftriaxon: 1 beteg |
amoxicillin: 1 beteg | légúti kinolon: 1 beteg |
I-es csoport, alternatív (17/93) | II-es csoport, alternatív (37/119) |
amoxi./klav. alacsony dózis: 8 beteg | makrolid: 12 beteg |
cefuroxim alacsony dózis: 2 beteg | doxycyclin: 5 beteg |
ciprofloxacin: 2 beteg | amoxicillin: 1 beteg |
ofloxacin: 1 beteg | amoxi./klav. alacsony dózis: 7 beteg |
cefaclor: 2 beteg | cefuroxim alacsony dózis: 6 beteg |
cotrimoxasol: 2 beteg | cefaclor: 1 beteg |
| cefixim: 1 beteg |
ampicillin: 2 beteg |
ciprofloxacin: 2 beteg |
Szakmai konklúziók
- A protokoll szerinti kezelések aránya alacsony (44 %).
- Az ajánlásoktól való eltérés következményei:
- alacsonyabb ambuláns gyógyulási arány;
- gyakoribb gyógyszerváltás;
- több kórházi kezelés.
- A hospitalizáció elsődleges okának fiatal betegeknél az atípusos kórokozók elleni hatástalan kezelés, időseknél pedig az elégtelen Streptococcus pneumoniae elleni terápia tűnik.
Értékelés
Az ismertetett vizsgálat tájékoztató jellegű felmérést kívánt adni az otthon szerzett pneumóniával foglalkozó hazai ajánlás gyakorlati értékéről. Az ajánlás szerinti kezelésben részesülő betegek jobb gyógyulási arányt mutattak, és ami különösen fontos, jóval kisebb arányban kerültek kórházba, aminek mind szakmai előnye, mind költségvonzata figyelmet érdemel. A vizsgálat eredménye alátámasztotta a hazai ajánlás alkalmazhatóságát.
A vizsgálatot végezte, összefoglalta:
Ludwig Endre1, Böszörményi Nagy György2, Várnai Zsuzsa1, Kósa Csaba1
Szent László Kórház1, Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet2