Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A hazai szakmai ajánlás értéke az otthon szerzett pneumóniák kezelésében: az ajánlás szerint, illetve attól eltérően kezelt betegek infekciójának kimenetele

Bevezetés

A nemzetközi és hazai gyakorlatban egyre nagyobb szerepet játszanak a szakmai útmutatók, ajánlások, amelyek valamely kórkép vagy klinikai szituáció optimális kezelését foglalják össze. Az ajánlások használhatóságának a szakmai megalapozottságon kívül még több követelménye van: eredményességük legyen validálva, adaptálva legyenek a helyi adottságokhoz, és a szükségnek megfelelően frissítsék fel őket.

A magyar Infektológiai és Pulmonológiai Kollégium először 1998-ban publikálta ajánlását az otthon szerzett pneumónia kezeléséről, majd ezt 2001-ben megújította: a munka alapját a különböző európai és amerikai ajánlások adták. Az ajánlás a jelen kötetben is megtalálható. Tekintettel arra, hogy az ajánlások alapját szolgáló adatok - hazaiak hiányában - külföldiek, fontosnak tartottuk felmérni az ajánlás szerinti terápia eredményességét a hazai gyakorlatban.

Munkahipotézis: az ajánlás szerint kezelt betegek nagyobb arányban gyógyulnak. Eredményeinket a következő táblázatos formában foglaljuk össze.

Célkitűzés

2001-2002-ben a tüdőbeteg-gondozó hálózat segítségével vizsgáltuk a magyarországi otthon szerzett pneumóniák kezelésére vonatkozó ajánlás használatának elterjedését és hatékonyságát. A vizsgálatban 14 centrum vett részt, összesen 377 beteget kezeltek. (167 férfi, 210 nő átlagéletkor: 51,6 év [15-89 év].) A feldolgozáskor a 2001-ben megjelent magyar ajánlás szerint kezelt betegek adatait hasonlítottuk össze az alternatív terápiában részesültek adataival. A 65 év alatti, rizikófaktor nélküli (I-es csoport) és a 65 év feletti és/vagy rizikófaktorral rendelkező betegek (II-es csoport) adatait külön is feldolgoztuk.

A 2001-es ajánlás ambulánsan kezelhető pneumóniák antibiotikum-kezelésére

Ambulánsan kezelhető pneumónia 65 év alatt, rizikófaktor nélkül

Ajánlott antibiotikumokNem ajánlott antibiotikumok
makrolid, vagypenamecillin, penicillin V
doxycyclin, vagyampicillin
amoxicillin (min. 2 g/nap), vagycefalexin, cefaclor
amoxicillin/klavulánsav (2 g amoxicillinnek megfelelő dózisban), vagy 2. generációs fluorokinolonok (pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin)
cefuroxim (min. 1000-1500 mg/nap)trimethoprim/sulfamethoxazol
3. generációs orális cephalosporinok (ceftibuten, cefixim)

Ambulánsan kezelhető pneumónia 65 év felett és/vagy rizikófaktorral

Ajánlott antibiotikumokNem ajánlott antibiotikumok
amoxicillin/klavulánsavaz előző kategóriában felsoroltak
±plusz
makrolidamoxicillin-monoterápia
vagydoxycyclin-monoterápia
légúti kinolon (levofloxacin, moxifloxacin)makrolid-monoterápia
parenteralis igény esetén cefuroxim vagy ceftriaxon ± makrolid

A felméréshez használt adatlap

MonogramAntibiotikum dózisa
Férfi/nőA kezelés időtartama
KorA kezelés eredménye: gyógyult - gyógyszerváltás - hospitalizáció
Mellkasröntgen: egygócú - többgócú - interszticiális - pleuralis - abscessusA kórházban: gyógyult - diagnózis nem igazolódott - meghalt
Rizikófaktorok: nikotin - COPD - keringési elégtelenség - alkohol - cirrózis - krónikus vesebetegség - diabétesz - immunszuppresszió - malignus betegségFEV1
Elsőnek alkalmazott antibiotikumMegjegyzés

Betegcsoportok

I-es csoport: 65 év alatt, rizikófaktor nélkül: 190 betegII-es csoport: 65 év felett és/vagy egy vagy több rizikófaktorral: 187 beteg
65 év felett: 88 (23%)
COPD: 77 (20%)
Kardiálisan dekompenzált: 31 (8%)
Malignus alapbetegség: 3 (1%)
Cirrhosis hepatis: 8 (2%)

Gyógyulás az ambuláns ellátás keretein belül, hospitalizáció, illetve a gyógyszerváltás szükségessége a protokoll szerint és az alternatívan kezeltek között

Protokoll szerinti kezelés
n=165 (44%)
Alternatív kezelés
n=212 (56%)
Gyógyulás ambulánsan155 (94%)160 (75%)
Gyógyszerváltás szükségessége42 (25%)114 (54%)
Hospitalizáció10 (6%)54 (25%)

Ambuláns gyógyulás, hospitalizáció és gyógyszerváltás az I-es és a II-es csoportban

I-es csoport
(n=190)
II-es csoport
(n=187)
Protokoll szerintAlternatívProtokoll szerintAlternatív
Betegek979368119
Járóbetegként gyógyult93 (96%)76 (82%)63 (92%)84 (70%)
Gyógyszerváltásra volt szükség26 (27%)61 (66%)20 (30%)62 (52%)
Kórházba került4 (4%)17 (18%)5 (8%)37 (30%)

Ajánlástól eltérően alkalmazott gyógyszerek listája (n=212)

Ajánlástól eltérő gyógyszerekAz ajánlásnál alacsonyabb dózisban adott gyógyszerekII-es csoportban monoterápiában nem ajánlott gyógyszerek
penicillin V: 5 esetamoxicillin/klavulánsav: 34 esetamoxicillin monoterápiában: 8 eset
ampicillin: 7 esetamoxicillin: 8 esetdoxycyclin monoterápiában: 18 eset
cefaclor: 19 esetcefuroxim: 19 esetmakrolid monoterápiában: 30 eset
TMP/sulfamethoxazol: 7 eset 
ceftibuten: 13 eset
II. gen. kinolon: 28 eset
aminoglikozid: 2 eset
cefixim: 14 eset

Ambulánsan sikertelenül alkalmazott antibiotikumok

Kórházba kerültek

I-es csoport, protokoll szerint (4/97)II-es csoport, protokoll szerint (5/68)
légúti kinolon: 2 betegamoxi./klav.: 3 beteg
amoxi./klav.: 1 betegceftriaxon: 1 beteg
amoxicillin: 1 beteglégúti kinolon: 1 beteg
I-es csoport, alternatív (17/93)II-es csoport, alternatív (37/119)
amoxi./klav. alacsony dózis: 8 betegmakrolid: 12 beteg
cefuroxim alacsony dózis: 2 betegdoxycyclin: 5 beteg
ciprofloxacin: 2 betegamoxicillin: 1 beteg
ofloxacin: 1 betegamoxi./klav. alacsony dózis: 7 beteg
cefaclor: 2 betegcefuroxim alacsony dózis: 6 beteg
cotrimoxasol: 2 betegcefaclor: 1 beteg
 cefixim: 1 beteg
ampicillin: 2 beteg
ciprofloxacin: 2 beteg

Szakmai konklúziók

  • A protokoll szerinti kezelések aránya alacsony (44 %).
  • Az ajánlásoktól való eltérés következményei:
    • alacsonyabb ambuláns gyógyulási arány;
    • gyakoribb gyógyszerváltás;
    • több kórházi kezelés.
  • A hospitalizáció elsődleges okának fiatal betegeknél az atípusos kórokozók elleni hatástalan kezelés, időseknél pedig az elégtelen Streptococcus pneumoniae elleni terápia tűnik.

Értékelés

Az ismertetett vizsgálat tájékoztató jellegű felmérést kívánt adni az otthon szerzett pneumóniával foglalkozó hazai ajánlás gyakorlati értékéről. Az ajánlás szerinti kezelésben részesülő betegek jobb gyógyulási arányt mutattak, és ami különösen fontos, jóval kisebb arányban kerültek kórházba, aminek mind szakmai előnye, mind költségvonzata figyelmet érdemel. A vizsgálat eredménye alátámasztotta a hazai ajánlás alkalmazhatóságát.

A vizsgálatot végezte, összefoglalta:

Ludwig Endre1, Böszörményi Nagy György2, Várnai Zsuzsa1, Kósa Csaba1
Szent László Kórház1, Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet2



Fejlesztés alatt!