Pubertas praecox

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Luczay Andrea

Definíció

A serdülés jeleinek harmonikus, egymás utáni megjelenése lányoknál 8 éves kor (menarche 11 éves kor), fiúknál 9 éves kor előtt. Mivel a serdülési jelek gyakran izoláltan jelennek meg, és a nemek szerint különböző ok állhat a háttérben, az alábbiakban az egyes serdülési jelek izolált megjelenésének diagnosztikáját tárgyaljuk.

Telarche praecox lányoknál

Definíció

Az emlőmirigy tapinthatóvá válása 8 éves kor előtt.

Okok

• 2 éves kor alatt általában átmeneti jelenségről van szó. Ha a gyermek magassága és csontkora életkorának megfelelő, s a hasi ultrahang kóros eltérést nem mutat, további vizsgálatok nélkül csak klinikai megfigyelés javasolt.
• Valódi, centrális korai nemi érés (organikus agyi eltérés lehetséges: hamartoma, tumor (kb. 10%); hydrocephalus; koponyabesugárzás utáni állapot; az esetek kb. 80%-a idiopátiás.
• Nem valódi, perifériás korai nemi érés: multicystás ováriumszindróma (autonóm multiplex follicularis ovarialis ciszták az ováriumban), McCune-Albright-szindróma, gonadotropint vagy ösztrogént termelő ovarialis vagy adrenalis tumor.
• Hypothyreosis.
• Ösztrogénexpozíció.

Diagnózis

• Anamnézis:
• korábbi átmeneti androgén hatás (kezelt CAH), exogén ösztrogén.
• Fizikális vizsgálat:
• tejeskávéfoltok (McCune-Albright-szindróma: kiegészítő vizsgálatként koponya-, femur-, tibiaröntgen javasolt fibrosus dysplasia kimutatására).
• Testmagasság mérése, növekedési ütem meghatározása: felgyorsult növekedés organikus okra utal.
• Csontkor-meghatározás:
• előrehaladt csontkor organikus okot jelent.
• Hasi és kismedencei ultrahang:
• petefészkek, mellékvesék nagysága, szerkezete (ciszta, tumor).
• Szérumösztrogén:
• magas (valódi vagy nem valódi korai nemi érés).
• GnRH-stimulációs teszt:
• alacsony LH, FSH: perifériás eredet;
• LH-csúcs/FSH-csúcs >1 esetén centrális eredet.
• Igazolt centrális folyamat esetén koponya CT/MRI a daganat kizárására.

Pubarche praecox lányoknál

Definíció

Pigmentált vastag szőrszálak megjelenése 8 éves kor előtt a szeméremdombon és a nagyajkakon.

Okok

• Adrenarche praecox (mellékvesekéreg eredetű androgének korai megjelenése, mindig izolált folyamat);
• congenitalis adrenalis hyperplasia: 21-OH-def., 11b-OH-def., 3b-HSD-def. (egyéb virilizációs jelek, pl. clitoromegalia is kísérik);
• androgént termelő adrenalis vagy ovarialis tumor.

Diagnózis

• Családi anamnézis:
• korábban már előfordult kóros virilizáció (CAH).
• Fizikális vizsgálat:
• clitoromegalia - kóros androgén hatás.
• Testmagasság mérése, növekedési ütem megállapítása:
• előrehaladt növekedés - kóros androgén hatás.
• Csontkor-meghatározás:
• csontkor előrehaladt - kóros androgén hatás;
• csontkor életkornak megfelelő: adrenarche praecox.
• Ultrahang:
• mellékvesék, ováriumok szerkezete, tumorgyanú esetén: CT-vizsgálat.
• Szérum 17-OHP:
• magas - 21-OH-def.
• Szérum DHEA-S:
• magas - adrenalis eredet.
• Szérumtesztoszteron, -androsztendion:
• magas- ovarialis eredet (polycystás ovárium, tumor).
• ACTH-stimulációs teszt:
• 17-OHP: magas - 21-OH-def.;
• 11-dezoxi-kortizol: magas - 11b-OH-def.
• 17OHPreg/17-OHP hányados: magas - 3b-HSD-def.
• Hosszú dexamethason szuppressziós próba:
• szérum DHEA-S:
• magas, de szupprimálható: adrenarche praecox v. CAH;
• magas, nem szupprimálható: adrenalis tumor.

Pubarche praecox fiúknál

Definíció

Pigmentált, vastag szőrszálak megjelenése a hímvessző töve körül 9 éves kor előtt.

Okok

• Congenitalis adrenalis hyperplasia: 21-OH-def., 11β-OH-def., 3β-HSD-def.;
• androgént termelő adrenalis vagy testicularis (Leydig-sejt) tumor;
• valódi, centrális korai nemi érés: kb. 70% organikus elváltozás (agytumor-hamartoma), koponyabesugárzás utáni állapot, encephalitis, trauma, hydrocephalus;
• familiáris testotoxicosis (X-hez kötött vagy autoszomális domináns öröklődésű);
• hCG-t termelő tumor;
• LH-t termelő tumor;
• adrenarche praecox (izolált esetben).

Diagnózis

• Családi anamnézis:
• korai serdülés apánál: testotoxicosis;
• korai virilizáció testvérnél: CAH.
• Testmagasság, növekedési ütem:
• felgyorsulása - organikus eredet.
• Külső nemi szervek, pubertásstádium:
• G1: adrenarche praecox;
• G2-től pubertas praecox.
• Here tapintása:
• 4 ml-nél nagyobb térfogat szimmetrikusan: pubertas praecox;
• egyenetlen felszín: heretumor;
• szimmetrikusan kicsi: adrenalis eredet (here- vagy adrenalis tumor gyanúja esetén ultrahangvizsgálat!).
• Csontkor-meghatározás:
• csontkor előrehaladt: CAH, pubertas praecox;
• életkornak megfelelő: adrenarche praecox.
• Szérum 17-OHP:
• magas - 21-OH-def.
• Szérumtesztoszteron:
• Leydig-sejt-eredet.
• Szérum DHEA-S:
• mérsékelten emelkedett (tesztoszteron normális) - adrenarche praecox;
• magas - adrenalis folyamat.
• Szérum hCG vagy béta-hCG:
• magas - hCG-t termelő tumor.
• Hosszú dexamethason próba (értékelést lásd fent).
• GnRH-stimulációs teszt (ha CAH és adrenalis tu. kizárható):
• alacsony FSH-, LH-válasz: testotoxicosis vagy hCG-termelő tumor (herék nagyok);
• magas LH-válasz: centrális pubertas praecox.
• Igazolt centrális pubertas praecox esetén koponya CT/MRI.

Centrális (valódi) pubertas praecox kezelése

GnRH-analóg adása: 75 mg/ttkg (max 3,75 mg) adagban, 28 naponta 12-13,5 éves csontkorig.

Amennyiben idiopátiás eredetű folyamatról van szó, a korai nemi érés egyetlen veszélye (a pszichés terheken túl) az alacsony végmagasság, ami miatt feltétlenül ajánlott a folyamat fentiekben leírt módon történő leállítása. (Kérdéses esetben 6 éves csontkortól kezdődően a kezelésről való döntés meghozatalában segítségünkre lehet a Bayley-Pinneau-táblázat, amiből a végső testmagasság megjósolható.)