Akut pancreatitis

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A hasnyálmirigy-betegségek definiálását 1963-ban Marseille-ben, majd - az újabb diagnosztikus lehetőségeket (echo, CT, ERCP) is figyelembe véve - 1983-ban Cambridge-ben és 1984-ben ismét Marseille-ben nemzetközi munkacsoport végezte. Meghatározásuk szerint az akut pancreatitis olyan gyulladásos eredetű akut kórkép, amelyre tipikusan jellemző a hasi fájdalom, valamint rendszerint emelkedett szérum- és/vagy vizeletamiláz-szint észlelhető.

A morfológiai eltérések terén az enyhe formákban csak interstitialis ödéma észlelhető, esetleg környezeti zsírnekrózis is lehet, de szabály, hogy nincs pancreasnecrosis.

Az enyhe formákból kifejlődhet súlyosabb forma is, amikor kiterjedt peri- és intrapancreaticus zsírnekrózis és parenchymanecrosis, valamint haemorrhagia is megfigyelhető. A morfológiai eltérések és a klinikai kép súlyossága azonban nem minden esetben korrelál egymással.

Frey 1991-es definíciója szerint az akut interstitialis pancreatitis olyan steril gyulladás, mely intra- és peripancreaticus ödémaképződéssel, esetleg zsírnekrózissal jár. A CT-n a pancreas a kontrasztanyagot homogénen halmozza, és az FNAB (fine needle aspiration biopsy) mintában sem baktérium, sem nekrózis nem mutatható ki. Akut nekrotizáló pancreatitisben viszont életképtelen pancreas- és peripancreaticus szövetrészek vannak, a nekrózis miatt sérülhet a Wirsung-vezeték, a folyamatot lépvénatrombózis is kísérheti. Ezekben az esetekben a CT-n kontrasztanyagot nem halmozó területek detektálhatóak, és az FNAB bakteriológiai eredménye pozitív lehet.

Az akut pancreatitis változó fokú és tartamú exokrin és endokrin funkciókárosodást okoz, de a kiváltó ok megszüntetése esetén újra teljes mértékben normális morfológiai és funkcionális állapot térhet vissza, kivéve a szövődményes eseteket.

A krónikus pancreatitisben szenvedő betegek kórlefolyásában gyakori visszaesések, az ún. akut exacerbatiók, bár klinikai képükben, tüneteikben hasonlítanak az akut pancreatitishez, a kórlefolyásban általában jobb prognózist mutatnak.

A klinikumban enyhe és súlyos formákat különböztetünk meg. Az egyes formákban a kezelési algoritmusok jelentősen eltérhetnek.

Gyakoriság

Az akut pancreatitis gyakorisága földrészenként és országonként eltérő, átlagosan 10-12 eset/100 000 lakos/év. Életkor szerint a gyakoriság az 50-60 év közötti korban a legnagyobb, az utóbbi évek felmérései szerint a férfiak és nők közel egyforma mértékben érintettek. Az alkoholos eredetű akut pancreatitisek a férfiaknál és kissé fiatalabb korban, az epe eredetű pancreatitisek a nőknél és kissé magasabb életkorban jellemzőek.

Etiológia

Bár az elmúlt száz évben számos adat és ismeret halmozódott fel az akut pancreatitis etiológiája és patomechanizmusa vonatkozásában, még sincs egyetlen, minden tényezőt és folyamatot megmagyarázó elméletünk. Az esetek 90%-ában a kiváltó ok az alkohol vagy az epekövesség. A maradék 10%-ban számos okot vagy prediszponáló tényezőt lehet felkutatni, pl. direkt trauma, (beleértve az ERCP-vizsgálatot is), hyperlipidaemia, hyperparathyreoidismus, toxikus hatások (drogok és egyéb toxikus vegyületek), hiperszekréció, ischaemiás károsodás, Oddi-sphincter-spazmus és epés reflux a Wirsung-vezetékbe stb. Egyes elméletek a proteindugók okozta elfolyási akadályban, mások a szabad gyökök hatásában vagy a membrándefektusban látják a patomechanizmusban a közös pontot a különféle okok és prediszponáló tényezők talaján kialakult akut pancreatitisek esetén.

Tünetek

Általában erős táplálkozási ingert (étkezési-italozási abúzust) követően hirtelen fellépő heveny epigastrialis görcsös fájdalom, amely a felhasban övszerűen körbesugárzik. Hányinger-hányás, subfebrilitas-láz kísérheti. Puffadás, meteorismus, paralitikus ileus tünetei mellett a has nehezen áttapintható, feszes, szinte izomvédekezésig menően.

Diagnosztika

A fizikális vizsgálat során észleltek mellett a képalkotó eljárások közül az echo és a dinamikus CT-vizsgálat adhat információt. Az ultrahang a gázosság miatt gyakran csak korlátozott értékű, a kórkép dinamikáját CT-követéssel lehet folyamatában detektálni, kimutatva a nekrózis kiterjedését, extrapancreaticus, pl. paracolicus terjedését, tályog lokalizációját stb. Laboratóriumilag a gyulladásos tünetek (emelkedett süllyedés, leukocytosis, balra tolt vérkép), kifejezett hasnyálmirigy-enzimszint (Se-amiláz, lipáz) és CRP-emelkedés mellett gyakori a vércukorérték magasabb szintje is. A korán jelentkező beszűkült vesefunkciós értékek rossz prognózisra utalnak. Hematokrit- és szérum Ca-szint csökkenés is rossz prognosztikus jel.

Differenciáldiagnosztika

Az enyhe lefolyású akut pancreatitisek az akut gastritis, gastroenteritis képéhez hasonlóak.

A súlyos formákban kezdetben a perforációs peritonitis képéhez is hasonlíthat a klinikum, ezért a gastroduodenalis perforáció kizárása elsődleges feladat. Természetesen minden egyéb akut hasi kórképtől (pl. akut cholecystitis) is el kell különíteni az akut pancreatitist.

Műtéti indikáció

Az akut pancreatitis diagnózisa önmagában nem jelent műtéti indikációt, a kezelés alapvetően konzervatív.

Az akut pancreatitis súlyosságának objektív megítélésére Ranson, Imrie, Goris, Bank, McMahon és mások munkássága nyomán több nemzetközileg elfogadott score rendszer létezik (APACHE II., Ranson stb.), amelyek az egyes szervek és szervrendszerek érintettségét objektív paraméterek változásai alapján vizsgálják a felvételi status alapján, illetve a kórlefolyás későbbi periódusaival összehasonlítva.

Az irodalom napjainkban egységesen elfogadja, hogy a fertőzött nekrózis műtéti indikációt jelent. Egyes szerzők az 50%-ot meghaladó steril nekrózis esetén is műtétet javasolnak. Cholelithiasis és choledocholithiasis talaján kialakult akut pancreatitisek esetén egyes szerzők a korai műtét mellett érvelnek, mások inkább a nonoperatív intervenciókat preferálják.

A műtét során a teljes pancreas explorációja, és a környező zsírnekrózisra predilekciós területek (retroperitoneum, paracolicus régiók, bursa omentalis, subphreniumok, mesenteriumgyök stb.) feltárása szükséges. A necrectomiát (necrosectomiát) öblítődrenázs behelyezésével egészítjük ki, minden preformált üregben biztosítva a további öblítés lehetőségét. Az irodalomból ismert a tervezett-időzített reoperációk, illetve a nyitott hasi kezelés módszere is, bár az utóbbinál igen magas szövődményarányról számolnak be a szerzők.

Műtéti előkészítés

A fertőzött akut nekrotizáló pancreatitis miatt végzett műtét előkészítését maga az intenzív osztályos kezelés, az akut pancreatitis terápiája jelenti.

Lezajlott és műtéti kezelés nélkül gyógyult akut pancreatitisek után végzett elektív műtétet indikálhatunk a kiváltó epekövesség megszüntetésére (LC vagy nyílt epeműtét), a letokolt, de nem fertőzött folyadékgyülemek megoldására (intra- és/vagy extrapancreaticus pseudocysták drenázsa). Ezekhez a műtétekhez a beteg egyéb elektív hasi műtéteknél megszokott rutin-előkészítése, illetve antibiotikum-profilaxisa szükséges.

Érzéstelenítés

Az akut nekrotizáló pancreatitis miatt végzett műtétek általában intratrachealis narkózisban történnek.

Terápia

Az enyhe formák kezelése belgyógyászati vagy sebészeti osztályokon történhet, carentia, gyomorleszívás, parenteralis folyadék- és elektrolitpótlás, spasmolyticumok és analgetikumok hatására az esetek zömében klinikai javulás és a pancreasenzimszintek normalizálódása érhető el. A betegek antikoagulálását egyedi elbírálás alapján végezzük.

Súlyosabb esetekben intenzív osztályos monitorizálás mellett az előbbi bázisterápia kiegészítése indokolt széles spektrumú antibiotikus kezeléssel. Az aerob, anaerob baktériumokra egyaránt ható és a nosocomialis fertőzésekben is hatásos empirikus antibiotikum-terápiában az imipenem, meropenem, a negyedik generációs cephalosporin-származék cefepine, a penicillinszármazék piperacillinum és tazobactanum kombinációja, a kinolinszármazékok jönnek elsősorban szóba.

A súlyos esetekben immunglobulin-terápia is alkalmazható. A nagy molekulasúlyú, dextrán alapanyagú kolloid oldatok thrombo-profilaktikus hatásukon kívül a mikrocirkuláció javítását szolgálják, a pancreasnecrosis kifejlődésekor lejátszódó cascade-mechanizmusokban felszabaduló vazoaktív mediátorok és toxikus oxigéngyökök hatását ellensúlyozva.

Fájdalomcsillapításra epiduralis kanülálás, detoxikálásra peritonealis lavage kezelés jöhet szóba.

A parenteralis táplálás mellett a második jejunumkacsba vezetett tápszondán keresztül végzett enteralis táplálás végezhető.

A pancreasszekréció gyógyszeres gátlására az utóbbi évtizedekben számos készítmény került forgalomba. Az irodalmi adatok szerint a somatostatin és analógjai hatásosak a szekréciógátlásban, de a betegség prognózisát nem befolyásolják.

Többszervi szövődmény kialakulása esetén a légzési szövődmények (pneumónia, ARDS) miatt intubálás és respirátorkezelés, a veseszövődmények (oligo-anuria) miatt intermittáló hemodialízis-kezelés, vagy a nagyfokú ödémakészség miatt hemofiltráció lehet szükséges. Irodalmi adatok szerint a folyamatos, tartós haemoperfusióval is jó eredmények érhetők el.

Az akut nekrotizáló pancreatitisben műtétet a nagy kiterjedésű nekrózis okozta toxikus-szeptikus károsodások miatt, továbbá az egész szervezetet, illetve több szervrendszert érintő MOF (multiorgan failure) kezelhetetlensége esetén pozitív hemokultura-lelet vagy nekrózis fertőzöttségének bizonyítása mellett (echo vagy CT-vezérelt vékonytű-mintavétel) indikálunk.

Icterusszal szövődött esetekben (akut cholecystopancreatitis) a korai EST a kórkép megnyugvását hozhatja, a pancreasfeji ödéma okozta distalis epeútszűkületet pedig nasobiliaris drenázs, vagy choledochus endoprotézis révén lehet nonoperatív invazív módszerrel kezelni.

Posztoperatív kezelés

A nekrotizáló akut pancreatitis miatt végzett műtét után a betegnél tartósan hasi öblítést végzünk a műtétnél behelyezett öblítődrenázs segítségével. Napi 3-12 liter fiziológiás sóoldattal, 2-4 befolyó drénen át folyamatosan lassú-közepes cseppszámmal adagoljuk az öblítőfolyadékot, és a vastagabb 4-6 hasi drénen át várjuk annak kiürülését. Általában zavaros-gennyes, uszadékos, üledékes váladék nyerhető vissza ezzel a módszerrel. A drének átjárhatóságát rendszeresen ellenőrizni kell, mert a nagyobb kilökődő törmelék, nekrózis a drén dugulását okozhatja. A feltisztuló öblítőfolyadék jó prognosztikai jel, és a drének több lépcsőben, fokozatosan történő eltávolítását teszi lehetővé. A beteg szeptikus lázmenete esetén még eredményes öblítés mellett is drenálatlan nekrotikus-tályogos területre kell gondolni, és kontroll echo/CT vizsgálattal annak kimutatására törekedni. Amennyiben nonoperatív invazív módszerrel (echovezérelt drenázs) nem sikerül ezt megoldani, akkor ismételt műtéti feltárás, reoperáció szükséges.

Szövődmények és kezelési elveik

Az akut pancreatitis nekrotizáló és fertőzött formáiban gyakoriak a szövődmények. Azok kimutatása a beteg gondos klinikai észlelése, a kórfolyamat dinamikájának követése, szükség esetén ismételt képalkotó vizsgálatok révén lehetséges. A felismert és kimutatott szövődmény kezelése haladéktalanul indokolt, ha a megoldás műtéti, akkor szükséges az azonnali reoperáció.

Drenálatlan folyadékgyülemek, tályogok miatt megkísérelhető echovezérelt punkció és drenázs, ha az nem lehetséges, vagy eredménytelen, akkor a reoperáció mellett kell dönteni.

Akut nekrotizáló pancreatitisben zárt has melletti öblítődrenázs esetén is, de különösen nyitott hasi kezelés esetén felléphetnek bélsipolyok. A duodénum-, illetve vékonybélsipolyok ellátása műtéti. A vékonybélsérülések esetén sutura, illetve reszekció és anasztomózis képzése a feladat. A nekrózis, vagy a tartós drenázs által okozott vastagbélsérülés esetén a szeptikus környezetben sem sutura, sem anasztomózis képzése nem jöhet szóba. Ilyenkor a distalis csonk vak buktatása és az orális szakasszal képzett egynyílású colostoma (Hartmann-műtét) a megoldás. Az esetek egy részében előemelhetjük a distalis csonkot is, stomaszerűen. Ismert szövődmény az arrosiós vérzés, mely reoperációt igényelhet, és a pancreassipoly, mely lassítja a tályogüreg feltisztulását. A pancreassipoly kezelésében somatostatin és analógjai, valamint jejunalis táplálás a legcélravezetőbb.

Utókezelés, gondozás

A konzervatív kezeléssel gyógyult akut pancreatitises betegek utókezelésében a kimutatott kiváltó ok tartós eliminálása az egyik alapvető követelmény. Az epekövesség elektív műtéti megoldása, a Vater-papilla szűkületeinek nonoperatív vagy műtéti kezelése válhat szükségessé. A betegek tartós diétás kezelése, az alkoholabsztinencia betartatása mellett átmeneti pancreasenzim-szubsztitúciós terápia is szükséges lehet. Amennyiben endokrin funkciócsökkenés is bekövetkezett, a diabetes mellitus folyamatos gondozása és kezelése is része az utógondozásnak.

Az operált betegek utókezelésében - mivel a műtét gyakran műtéti sorozatot jelent - gyakori, hogy fonalgennyedések, hasfali sérvek miatt később ismételt műtétre lesz szükség.

Az irányelvről további információk kérhetők: