Az arteria carotis szűkületének műtétei

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A kórkép a carotisrendszer arterioszklerózis következtében kialakult szűkületeinek, illetve elzáródásainak összessége.

Gyakoriság

A cerebrovascularis betegségek mortalitása mind világviszonylatban, mind hazánkban a harmadik leggyakoribb halálok. A fenti kórképek 25-30%-ában a közvetlen kórok a carotisrendszer szűkülete, illetve okklúziója. Az érsebészeti rekonstructiók 30%-a carotisműtét. Irodalmi felmérések szerint 100 000 lakosra számítva 25-30 carotisműtétre van szükség stroke-prevenció céljából.

Etiológia

A carotisobliteráció leggyakrabban arterioszklerotikus alapon jön létre. Szerepet játszhat még az etiológiában: endarteritis (M. Buerger), fibromuscularis dysplasia, autoimmun folyamat (M. Takayashu), traumás dissectio, posztirradiációs szindróma.

Tünetek

Etiológiától függetlenül a carotisrendszer obliterációja lehet tünetmentes, vagy tünetes. A tünetek a carotis által ellátott terület kiesési tünetei, amelyek a már korábban kialakult kollaterális rendszer nagyságától függően a teljes tünetmentességtől a definitív féloldali hemiplegiáig igen változatosak lehetnek. A neurológiai kiesések a következők lehetnek: ellenoldali hemiparesis, hemiplegia, hemihypaesthesia, dysarthria, azonos oldali látászavar, átmeneti (amaurosis fugax) vagy definitív amaurosis. Nonhemisphaericus tünetek: szédülés, fejfájás, fülzúgás.

A neurológiai tünetek súlyosságát stádiumbeosztásban szokás említeni.

• I. stádium: a carotisrendszerben szignifikáns szűkület van, klinikai tünet nincs. A CT negatív (nincs kimutatható vascularis laesio).
• II. stádium: a szűkülethez neurológiai tünet társul, amely azonban maradvány nélkül megszűnik. A tünetek fennállásának időtartama szerint beszélhetünk tranziens ischaemiás attakról (TIA), ha a tünetek legkésőbb 24 óra alatt elmúlnak, reverzíbilis ischaemiás neurológiai deficitről (RIND), ha a tünetek legkésőbb 3 héten belül elmúlnak, vagy protrahált reverzíbilis neurológiai deficitről (PRIND), ha a tünetek a fenti időtartamot is meghaladják, de végül is maradvány nélkül gyógyulnak. A CT ezekben az esetekben negatív, vagy maximum lacunaris laesiót mutat. Halmozott TIA esetén a tünetek napjában, vagy néhány nap különbséggel többször jelentkeznek, de mindig teljes a restitúció. Ez az állapot sürgősségi ellátást igényel.
• III. stádium (progresszív stroke): a tünetek egy napon belül jelentkeznek, a javulás csak részleges, az ismétlődés mindig súlyosabb helyzetet hagy maga után, a végállapot rendszerint definitív stroke. A CT negatív, de a stroke korai jelei, ha vannak, akkor láthatóak. Ez segíthet a kórkép meghatározásában. Ez az állapot is sürgősségi ellátást igényel.
• IV. stádium (definitív stroke): a fent említett hemitünetek közül valamelyik véglegesen megmarad. A CT pozitív (vascularis laesio mutatható ki az érintett oldalon).
• II. b) stádium: a szűkület nonhemisphaericus tüneteket tart fenn. A CT irreleváns.

Diagnosztika

Fizikális vizsgálat: Az 50%-nál nagyobb szűkület a nyakon hallgatózva szisztolés zörejt okoz. 90%-nál nagyobb szűkület gyakran már nem ad zörejt a keringő vérvolumen elégtelen volta miatt. Neurológiai tünet estén a kivizsgálásba ideggyógyász szakorvost kell bevonni.

Ultrahangvizsgálat: Mind a Doppler-görbe (keringési sebesség), mind a duplex kép - gyakorlott vizsgálót feltételezve - egyértelműen kimutatja a szűkület helyét, nagyságát, a szűkületet okozó plakk összetételét, thrombus jelenlétét és annak korát.

Angiográfia: Hagyományos vagy DSA-készülékkel katéteres úton végrehajtott érfestés tájékoztat a carotisrendszer teljes lefutásáról, az aortaív ágairól, az intracerebrális keringésviszonyokról, a supraaorticus erek stenosisairól, illetve okklúzióiról.

MR-angio: A módszer speciális berendezést és nagy szakértelmet igényel, UH-val együtt értékelve eléri az angiográfia diagnosztikus biztonságát.

CT-MR vizsgálatok: Az agy állapotát hivatottak kimutatni, laesio létét vagy nem létét lehet eldönteni segítségükkel.

Egyes esetek izotópvizsgálatot, transcranialis Doppler-vizsgálatot, Diamox-tesztet igényelhetnek.

Differenciáldiagnosztika

A neurológiai tünetek jelenléte miatt egyéb agyi kórképektől (pl. aneurysma ruptura, tumor, haemorrhagia stb.) kell elkülöníteni a carotiseredetű elváltozásokat - ez neurológus feladata.

A III. stádiumú beteg diagnózisa perdöntő, mivel ebben a stádiumban a carotisműtét megmentheti a beteget a definitív stroke-tól, azonban a fizikális tüneteiben teljesen azonos, már kialakult stroke akut műtétje végzetes is lehet. Ezekben az esetekben a CT alapos elemzése, neurológuskonzílium segíthet.

Terápiás lehetőségek, műtéti indikáció

A kezelés menete a stádiumbeosztástól függ.

• I. stádium: 85%-ot el nem érő carotisszűkület esetén konzervatív terápia jön szóba, félévente UH-kontroll szükséges, növekedési tendencia esetén műtétre kerül sor. A műtéti rizikónak (stroke-mortalitás és -morbiditás) 3% alatt kell lennie.
• II. stádium: 50%-ot meghaladó szűkület esetén a műtét abszolút indikált. A műtéti rizikó nem haladhatja meg az 5%-ot.
• III. stádium: ha a beteg nem vesztette el az eszméletét és a CT-n finom jelek sem mutatnak stroke lehetőségére, akkor a műtét indokolt, de fokozott rizikójú (a stroke-morbiditás és -mortalitás meghaladja a 10%-ot).
• IV. stádium: nem teljes hemisphaeriumot érintő stroke esetén a műtét indokolt. A műtéti rizikó 7% alatt van.
• II. b) stádium: 80% feletti szűkület műtétet igényel, ha a neurológuskonzílium minden egyéb kórokot kizárt. A műtéti rizikónak 3% alatt kell lennie.

Műtéti előkészítés

A beteg a fentebb részletezett diagnosztikai eljárások után kerülhet műtétre. Az esetek legnagyobb részénél kardiológuskonzílium válik szükségessé, tekintettel az arterioszklerózis rendszerbetegség voltára. A carotisműtétnél testüregek nem nyílnak meg, a műtét relatíve rövid (átlagban alig éri el az egy órát), a szervezet számára nem megterhelő, ezért különösebb előkészítést nem igényel.

Diagnosztikai és eljárási ajánlás carotis-zörej/TIA esetén

Arteria carotis szűkület műtétei ábrája

Érzéstelenítés

A carotisműtéteket általában intratrachealis narkózisban végzik, de plexus cervicalis blokádban is elvégezhetők.

Terápia

A carotisműtétet nyaki feltárásból végezzük. A carotisvilla kipreparálása után iv. Heparin adása mellett kirekesztjük a villát a keringésből. Ezután alapvetően két lehetőség van a plakk eltávolítására:

• Hosszanti arteriotomiát ejtünk a carotis communisról az internára, és nyílt desobliteratiót végzünk, majd a tómiát vagy direkt, vagy folttal zárjuk. A folt anyaga lehet Dacron, PTFE, vagy autológ, esetleg homológ véna.
• Levágjuk az internát az eredéséről, és a plakkot everziós módszerrel távolítjuk el. Ezt követően az internát reimplantáljuk. Mindkét esetben a carotis communist és externát is desobliteráljuk. Technikai nehézség esetén (pl. kinking, coiling, aneurizma, redoműtét, sérülés) véna- vagy PTFE protézisinterpozíció is szóba jöhet az interna patológiás szakaszának kiiktatása után.

A műtét végén a sebüregben szívódrént hagyunk vissza.

A carotisműtét kritikus szakasza a kirekesztés. Ezt az időszakot sönt behelyezésével lehet biztonságossá tenni. Az irodalomban többféle irányzat létezik: minden esetben alkalmaznak söntöt; soha nem alkalmazzák; szelektíven alkalmazzák.

Nagy esetszámon alapuló, prospektív, randomizált vizsgálat azonban a kérdés eldöntésére még nem született. A különböző szerzők posztoperatív eredményei nem különböznek lényegesen, ezért egyik módszer létjogosultsága sem kérdőjelezhető meg. A szelektíven söntöt alkalmazók valamiféle intraoperatív cerebrális monitorizálási lehetőséget szükségelnek, hogy el tudják dönteni a sönt szükségességét (TCD, transcranialis oximetria, szomatoszenzoros kiváltott potenciálmérés, EEG).

Posztoperatív kezelés

A beteg a műtét után megfigyelést igényel, ezt legcélszerűbben posztoperatív őrzőben, intenzív osztályon lehet véghezvinni. A megfigyelés időtartama különböző lehet, a legfontosabb a műtét utáni 3-4 óra, mivel a reokklúziók 90%-a ilyenkor következik be. Ez idő alatt a beteg neurológiai statusát, vérnyomását, kardiális funkcióját rendszeresen figyelni kell. Ugyancsak komoly figyelmet kell fordítani a műtéti sebre, tekintettel az utóvérzés lehetőségére. A beteg 3-5 napos gondozást igényel, amely a varratszedéssel zárul. Ellenőrző UH-vizsgálat végezhető, de a friss műtéti seb miatt ettől el is tekinthetünk, ha nincs változás a neurológiai statusban.

Szövődmények és kezelési elveik

A műtét közben sérülhetnek a régió idegei (n. hypoglossus, n. vagus, n. rekurrens, r. mand., n. facialis, n. auricularis, n. glossopharyngeus). Ezen idegek sérülése - legtöbbször csak rongálódás, és nem folytonosság-megszakadás - óvatos preparálással elkerülhető. Az n. hypoglossus, vagus sérülése esetén idegvarrat végezhető. Posztoperatív szövődmény lehet a reokklúzió: ha nem jár komatózus állapottal, akkor sürgős reoperációt igényel. Ha a posztoperatív vérzés feszülő jellegű, haladéktalan intubációt és haematomaevakuációt igényel.

Utókezelés, gondozás

A carotisműtéten átesett beteg rendszeres, eleinte félévenkénti, majd évenkénti UH-kontrollt igényel, a korai, illetve késői restenosis felderítése érdekében. Szükséges a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés valamilyen formája. Maradandó neurológiai károsodás esetén megfelelő gyógytorna, rehabilitáció jön szóba.

Az irányelvről további információk kérhetők: