Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A végtag-amputáció szakmai irányelve

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Amputáció, csonkolás, exartikuláció

Testrészek (főként végtagok) minden szövetféleségre, illetve szervre kiterjedő mesterséges - rendszerint műtéti - átvágását és eltávolítását jelenti. (Az exartikuláció az amputáció olyan különleges esete, amelynek során végtagok ízületein keresztül, tehát csontok átvágása nélkül történik csonkolás.) Maradandó károsodás minden esetben létrejön, a tartós fogyatékosság és a rokkantság kialakulásának valószínűsége igen nagy.

Gyakoriság

A Gyógyinfok adatbázisa szerint Magyarországon 100 000 lakosra évente mintegy 65 amputációval lehet számolni, ebből 57 az alsó végtagokon történik. Kéz-, illetve lábujjon történik az összes amputáció mintegy 50%-a. A nagy amputációk kb. 2%-a a felső végtagokon történik. Az alsó végtag nagy amputációinak alig több mint 1/3 részét térd alatt (az utóbbiak 1/3-át lábon, illetve a boka magasságában) végzik.

Összehasonlító adatok a nyugat-európai, illetve észak-amerikai államokkal: 25-30 alsóvégtag-amputáció évente 100 000 lakosra, az ujjamputációk aránya kb. 25%, az alsó végtag nagy amputációi közül a térdízületet megtartják több mint 50%-ban (egyes országokban kb. 60%-ban), és a térd alatti amputációk 5-10%-a történik csak a boka vagy a láb szintjén. Az eltérő adatok okai kézujjak vonatkozásában a baleset-megelőzésben, az alsó végtagokon - érbetegeken - a gondosabb indikációban és a jobb felkészültségben keresendők.

Etiológia

Érbetegség és diabétesz: kb. 80%; baleset: 17%; daganat, gyulladásos megbetegedés, végtagfejlődési rendellenesség és egyéb okok együtt: 3%.

Az amputáció indikációja

Verőér-elzáródás

  • Az akut elzáródás okozta ischaemia sem műtéti úton, sem konzervatív eljárásokkal nem befolyásolható, az elkezdődött üszkösödés terjed.
  • Krónikus elzáródás: Fontaine III. és IV. stádiumában - ha rekonstrukciós lehetőség nincs - az amputáció a választandó módszer.

Baleset

Baleset következtében azonnali (primer) amputáció szükséges, ha a súlyosan roncsolt sérüléstől distalisan elhelyezkedő végtagrész élet- és funkcióképessége nem állítható helyre (általában 5 alapvető szövetféleség közül - ér, ideg, izom, csont, bőr - 3-nak súlyos sérülését tartjuk kritériumnak).

Politraumatizáció esetén első feladat az életmentés. Helyes a primer amputációt nyitva kezelni, és az általános állapot és a sebviszonyok rendeződése után a végleges csonk kialakítását tervezett műtét során elvégezni. (Ekkor mód van arra, hogy ebben járatos szakembert vonjunk be a műtétbe.) Ez a kétfázisú amputáció ajánlott akkor is, ha a szövetek életképessége az elsődleges ellátás során biztonsággal nem állapítható meg.

Daganat

Amputáció szükséges, ha a végtagtumor másként nem kezelhető. A diagnózis felállítása és a legtöbbször szükséges kombinált kezelés teammunka során, megfelelően felszerelt intézetekben végezhető legsikeresebben. A már metasztatizáló malignus tumor esetén is szóba jön az amputáció, ha a betegnek csillapíthatatlan fájdalmat okoz, vagy az ápolást súlyosan megnehezíti (palliatív indikáció).

A krónikus gyulladások, elsősorban osteomyelitis és a végtagok veleszületett és szerzett súlyos rendellenességei. Előzetesen a betegek már több műtéten estek át. Funkcionálisan használhatatlan, sérülékeny végtagszegmentum, amely a segédeszköz-ellátást is lehetetlenné teszi, és a páciens szocializációját nagy fokban akadályozza. Gyakran maga a beteg kéri az amputáció elvégzését.

Az amputáció magasságának megválasztása

A patológiai elváltozás megnyugtató eltávolítása, és a művégtagellátás kedvező feltételének megteremtése az optimális cél. A két elvárásnak egyszerre megfelelni csak megfelelő jártassággal, bölcsességgel rendelkező csapat képes.

Pszichés szempontból nagyon fontos, hogy az amputáció tényét a beteg könnyebben fogadja, mint a reamputációt, tehát érdemes biztosan jó csonkot eredményező magasságban, megfelelő technikával amputálni. Kockázatot elsősorban a térdízület megtartásáért érdemes vállalni, de erre a beteget, kellő tájékoztatás alapján, előre fel kell készíteni. Tudja a beteg is, hogy milyen esetleges előnyért vállalja a reamputáció kockázatát.

A felső végtag a manipuláció, a tapintás és a kommunikáció szerve is. A tapintóképesség annál jobban megtartható, minél hosszabb a csonk. A magasság megválasztásának alapelve tehát a lehető leghosszabb, megtartott érzékelésű csonk képzésére való törekvés.

Az alsó végtagok elsődlegesen a járás, helyváltoztatás szervei. A hosszabb csonk általában jobb (több proprioceptív érzés megtartott, könnyebb a művégtag irányítása, kisebb a járás energiaszükséglete), a tapasztalat mégis az, hogy nem minden alsóvégtag-szegmentumban végzett amputáció után készíthető jól használható művégtag.

A művégtagellátás szempontjait figyelembe véve, distál felől proximál felé haladva az ujjablatio és a transmetatarsalis amputáció magassága ortopéd cipővel jól ellátható.

A Chopart-ízület szintjében végzett műtét is jó végterhelhető csonkot eredményezhet, figyelembe véve a később ismertetésre kerülő szigorú feltételeket.

Syme-magasság érbetegeknél nem ajánlott.

A lábszár magasságában a felső és középső harmad határa a választandó terület. Ennél proximalisabban amputálhatunk, distalisabban nem.

A combon lehetőség szerint az alsó és középső harmad határa a választandó szint.

Verőérbetegeken a nagyobb kockázatvállalást indokolja az a prognosztikai tényező, hogy a betegek potenciálisan mindkét oldali amputáltak lehetnek. A kockázat vállalásakor azonban figyelembe kell venni az általános állapotot is olyan szempontból, vajon elvégezhető lesz-e az esetleges reamputáció, azaz a rövid időn belüli újabb műtét. A helyes amputációs magasság megválasztása éppen verőér-elzáródásban a legnehezebb, ezért (és gyakorisága miatt is) ezzel részletesebben foglalkozunk.

  • A magasság tervezésében döntőek a fizikális vizsgálati leletek. Jól elhatárolt perifériás gangrénák esetében (a környezet reakciómentes, bőre ép) igen takarékos, ún. perifériás csonkolás (ujjablatio, transmetatarsalis amputáció) végezhető. Elsősorban diabéteszes microangiopathia vagy neuropátia eseteiben érdemes végezni. A jól tapintható hűvösség, a szőrzet kihullása, az ujjnyomással kiváltható bőranémia lassú eltűnése, szubkután ödéma, lymphangitis, a mélyebben elhelyezkedő izomzat infiltrációja, erős nyomásérzékenysége vagy kontraktúrája, meszes ereket mutató röntgenjel az illető magasságban az amputációt ellenjavallja.
  • Az eszközös (akár noninvazív, akár invazív) vizsgálati leletek csak a fizikális vizsgálati lelet alátámasztásaként értékelendők. Sem az oszcillometria, Doppler-vizsgálat, vitális festések, sem a xenonizotóp módszer, ill. a szerioangiográfia nem ad biztos támpontot az amputációs szint megválasztásában.
  • Az amputáció magasságát helyes műtét közben véglegesen eldönteni. Ha a tervezett magasságban végzett incisio helyén elsősorban a bőr, másodsorban az izomzat artériás vérzése nem kielégítő, magasabb szintet kell választani. Nyirokutakon át metasztatizáló malignus tumorok esetén az amputációt az első regionális nyirokcsomógát kiirtásával helyes végezni.

Myelodysplasiában az amputációs magasság megválasztásában lényeges szempont, hogy a csonkon a protézis jó beidegzésű területen támaszkodjék, ellenkező esetben újabb fekélyek okozója lesz. Ilyen területet találni nehéz, olykor nem is lehet. A tuber ischii myelodysplasia esetében nem használható alátámasztási felszínként.

Műtéti előkészítés

A műtéti előkészítésre a nem sürgősséggel végzett műtétek esetében kerül sor. Az orvosi előkészítés általában egyezik a szokásos műtéti előkészítéssel. Verőér-elzáródásban szenvedők előkészítésekor mindig figyelemmel kell lenni az érelváltozások generalizált voltára és ennek leggyakoribb belszervi manifesztációira (cardiosclerosis, cerebrosclerosis, nephrosclerosis stb.), az amputációkor az esetek nagyobb részében fennálló szeptikus állapotra, és a betegek mintegy felét képező diabetes mellitusban szenvedők anyagcsere-állapotára.

Verőérbetegeken - bár egyértelmű taktikai elvként nem mondható ki - az esetek döntő többségében helyesebb a műtétet nem sürgősséggel, hanem gondos előkészítés után (kompenzált kardiális állapotban, rendezett anyagcsere, folyadék- és elektrolit-háztartás mellett, anaerob baktériumok ellen is hatásos széles spektrumú antibiotikus védelemben) elvégezni.

Rosszindulatú daganatos megbetegedésekben mérlegelni kell a daganat sugár-, illetve citosztatikumérzékenységét, kiterjedését, ezek alapján kell megtervezni a kombinált kezelést, és ebben meghatározni az amputáció idejét.

Amputáció esetében különösen fontos a helyes pszichés felkészítés. A nyilvánvalóan látható súlyos fogyatékosság átélése a beteget sokkal jobban megviseli, mint bármely egyéb műtéti beavatkozás. A csonkolás tényének feldolgozásában jelentős segítséget adhat a család, a hozzátartozó, ha reálisan, helyesen méri fel a helyzetet, és ennek megfelelően támogatja a beteget. Ezért mind a beteggel, mind a családdal ismertetni kell a rehabilitációs prognózist, tervet, feladatokat kell kitűzni a műtét utáni időre. Választ kell adni minden, a beteget érdeklő, szociális helyzetét érintő kérdésre is (közlekedés, foglalkozás, anyagi helyzet, „gyógyulás” időtartama, gépjárművezetés, beilleszkedési problémák stb.). Az amputációs műtét általában nem rontja a helyzetet, hanem jobb lehetőségeket hoz létre.

Fontos a gyógytorna-előkészítés is, ha van rá lehetőség (érbetegség, daganat). A légzőgyakorlatok fokozzák a ventilációt és a keringést, a felváltva végzett izometriás és relaxációs gyakorlatok a végtagkeringést javítják. A kondicionáló torna előkészíti a beteget az amputáció utáni feladatok végzésére, ezért a beteg végtag mellett gondolni kell a megmaradó végtagok kondicionálására is. Ugyanazért helyes, ha lehet, a mankózást (könyökmankóval) a műtét előtt megtanítani. Ez megkönnyíti a posztoperatív szakban a mobilizációt.

A gyógytorna-előkészítés olykor akadályba ütközik a beteg nagy fájdalma miatt (verőér-elzáródás, daganatok). Ilyenkor a gyógytorna javaslata irreális is lehet.

A műtét előkészítését, rehabilitációs célzat miatt, helyes a rehabilitációs osztállyal szorosan együttműködve végezni - ahol van ilyen.

Műtéti érzéstelenítés

Amputációra kerülő betegek anesztéziájára elsősorban regionális anesztézia, ezek közül is a spinalis anesztézia ajánlott. Ezt - az okozott lelki trauma miatt - érdemes felületes altatással (ébreszthető állapot) kiegészíteni.

Indoklás

  • A regionális anesztéziával szemben a spinalis anesztézia hatása gyorsabban kialakul. Biztosan anesztetikus lesz az operálandó oldal is.
  • Az amputációra kerülő betegek 50%-a az ASA III-IV. csoportba tartozik, azaz több kísérő betegségük is van. A regionális anesztézia rizikója kisebb a beteg számára, mint az ITN.
  • Műtét után hosszabb fájdalommentes periódust biztosít.
  • A betegek 70%-a cukorbeteg. Nem szükséges, és lehetőség sincs sürgős amputáció esetén az inzulinátállításra. Műtét után per os is táplálkozhatnak a betegek.
  • A regionális anesztézia költsége ötöde az ITN-ének.

Műtéti technika

Általános műtéttechnikai szempontok

  • A sebfelületet jól megtervezett műtéti bemetszéssel csökkentsük.
  • A sebben a feltétlenül szükséges varratokon kívül semmiféle idegen anyagot ne hagyjunk.
  • Igen gondos vérzéscsillapítás szükséges.
  • A tarsalis amputációkat kivéve drenázs szükséges. A hazánkban általában használatos vékony szívódrén nem megfelelő, 14-16 Ch-s műanyag drén hiányában vastagabb, szabad elfolyást biztosító gumidrén alkalmazható.
  • A sebzárásnak mindig feszülésmentesnek kell lennie.
  • Mély infekciókat gondosan kell drenálni, a nagyobb kiterjedésű sebfertőzéseket, ischaemiás nekrózist fel kell tárni, és nyitva kell kezelni.

Az egyes szövetféleségekkel kapcsolatos műtéttechnikai szempontok

A bőr vérellátása főleg a lábszár elülső felszínén és a lábháton szegényes. Ennek megfelelően kerülni kell a mélyebb alápreparálást, csipesszel történő zúzást, a bőrszélt óvni kell a kiszáradástól, tehát atraumatikus technikával operáljunk.

Átöltő varratok alkalmazásával csökkenthető a bőrre jutó feszülés. A subcutisba behelyezett süllyesztett varratok nekrózis forrásai lehetnek. Vastag subcutis (általában combon) a réteg külön drenálását indokolhatja.

A fascia részleges kiirtása kedvező lehet a jobb csonk-protézis viszony (hegesedés, ödéma, izomműködés) szempontjából, verőér-elzáródás esetében azonban ne végezzük. Ilyenkor helyes azt az izomzattal együtt ugyanazon öltésekkel zárni.

Az izomzatra különösen vonatkozik az atraumatikus műtéti technika. Ezt elősegíti az éles átvágás. Ahhoz, hogy a csonk csontvégét izom borítsa, és hogy a csonk izomzatának optimális működését az amputáció után is megőrizzük, az átvágott izmokat rögzíteni kell. Ez történhet az izmok csonthoz rögzítésével (myodesis) vagy inkább az antagonista izmok csont feletti egymáshoz varrásával (myoplastica). Ez utóbbi jobb funkcionális eredményeket ad. Az izmok rögzítése érdekében az izom saját fasciáját kell megőriznünk.

A periosteumot a csont átvágásának magasságában, élesen vágjuk át. (Kivételt képez az oszteoplasztikus lábszár-amputációk esete, amelyben a tibia és a fibula egy-egy periosteum vagy periosteum-cortalis lebenyét csőszerűen egymással egyesítjük.)

A csontot fűrésszel vágjuk el, az esetleges lerepedésből származó éles széleit eltávolítjuk, legömbölyítjük. A csontvelőt nem kaparjuk ki. Olyan magasságban vágjuk át a csontot, hogy megfelelő izomköpennyel boríthassuk és fölötte a sebet feszülésmentesen zárhassuk.

A véredényeket a lehetséges kollaterális keringés biztosítása érdekében nem preparáljuk fel, hanem minél distalisabban vágjuk át.

Nagyon gondos, megbízható vérzéscsillapítást kell végezni. Kisebb erek esetében (1 mm-nél kisebb átmérő) végezhető elektrokoagulálás, nagyobb ereken lekötés, aláöltés. Verőér-elzáródásban számítani kell az érfalak rugalmatlanságára, törékenységére.

Az idegeket lehetőleg magasan (3-4 cm-re a műtéti területtől), olyan helyen vágjuk át, hogy ne kerüljenek a hegbe és átvágott végük lehetőleg lágy részekkel jól fedett legyen. A kisebb idegeket élesen átvágjuk. Nagyobb idegek esetében (pl. n. ischiadicus) a kísérő artériák kiterjedt haematoma forrásai lehetnek, ezért ezeket lekötjük.

Különböző amputációs magasságok speciális műtéttechnikai szempontjai

Kézujjak, kéz: A tapintó felszínekre ép érzékelésű bőrfedés kerüljön.

Alkar: Krukenberg-csonk képzése kétoldali amputáció esetén megfontolandó.

Karcsonk vége lehet „bunkós”, elősegíti a művégtag felfüggesztését.

Transmetatarsalis csonk végét helyesebb a jobb vérellátású, terheléssel szemben ellenállóbb talpi lebennyel fedni.

A Chopart-csonkon az izomerő-egyensúly megbomlása következtében rövid idő alatt equinuskontraktúra alakulhat ki, ami a terhelést lehetetlenné teszi. A subtalaris ízület ékreszekciós arthrodesisével megelőzhető. (Verőérszűkületben nem végezhető.)

Syme-amputáció során a hátsó talpi lebeny teljes vastagságát meg kell őrizni. A lebeny nyele legyen kellően széles, a bel-, illetve külboka első szélénél vezessük a metszést.

Lábszár: a tibiaél legyen lekerekítve, a fibulát 1-2 cm-rel rövidebbre vágjuk. A soleust verőérbetegeken el kell távolítani. Leginkább elterjedt a Burgess-féle hátsó lebenyes technika.

Combamputáció: Biztosítani kell az izomzat tömegének lehetőség szerinti megtartását, az izomerő és tónus egyensúlyát (myodesis) és az izmok szabad mozgását. A combon szabad elfolyást biztosító, vastag gumidrént használjunk, szükség esetén többet is.

A leggyakoribb hibák: Lábszáron a bunkós, a füles, a túl hosszú csonk. A tibiaél nincs lekerekítve, a fibula túlér a tibián. Comb magasságában a szemben fekvő izmokat gyakran nem egyesítik korrekt módon, és így a femur nincs megfelelően fedve.

A posztoperatív ellátás feladatai

A szövődmények megelőzése

Az izomegyensúly megbomlása miatt lábszár-amputáció után flexiós térdkontraktúra-, combamputáció után flexiós és abdukciós csípőkontraktúra-hajlam alakul ki. A csonk felpolcolása, alá párna helyezése éppen ezért tilos! A tartós ülés is a fenti kontraktúrák kialakulását segíti elő. Megelőzésük térdextenziós készülékkel, a végtag megfelelő pozicionálásával és célzott gyógytornával egyszerű feladat, a kialakult kontraktúrát azonban sokszor nem sikerül oldani. (A kontraktúrákat a művégtagellátás során figyelembe kell venni.)

A trombózis embólia forrása lehet. Megelőzés: a folyadékháztartás és keringés egyensúlyának gondos fenntartása, a korai mobilizálás és a célzott gyógytorna, kis dózisú, alacsony molekulasúlyú heparinkezelés.

Az amputációt gyakran csonködéma követi. Csökkentése a csonk rugalmas pólyázásával érhető el. A rugalmas pólyát a csonktól proximalisan levő ízület fölé fölvezetve, a pólyamenetek megfelelő vezetési, húzási irányával a kontraktúra ellen is védekezhetünk. A pólyázást a sebgyógyulás időszakában is végezni kell, nemcsak varratszedés után. Tömegesebb csonk pólyázására a szokványos 8 cm széles pólya nem alkalmas, mert bevág. A hazai gyártmányú, 12 cm széles rugalmas pólya megfelelő.

A beteg nem megfelelő fektetése és ápolása felfekvés kialakulásához vezethet az immobilizáció idején.

Mobilizálás

A mobilizálás a műtét után, a beteg állapotától függően, a lehető legkorábban légző- és végtagtornával kezdődik. A csonktornát a fantomérzés felhasználásával végezhetjük, elősegítve a művégtag testvázlatba történő beépítését is. Az alsó végtagon ezután álló-, egyensúly- és járógyakorlatok következnek. Verőér-megbetegedés esetében fentieket a meglevő alsó végtag értornájával egészítjük ki. A járástanulás különböző fázisai mellett kondicionáló tornát végzünk - fokozatos terheléssel -, és erősítjük a felső végtagokat.

Ellátás művégtaggal

Teljesen helytelen és elvetendő az a gyakorlat, amely szerint az amputáltak művégtagellátását csak fél-egy évvel a műtét után javasolják.

Sebgyógyulás után, ha a csonk nem érzékeny, elkészíthető az ideiglenes protézis. Alsó végtagokon ideálisan pneumatikus protézissel kezdődik a korai mobilizálás, majd a gipsztokos protézis segíti elő a csonk formálódását. A gipsztokos ideiglenes protézis a felső végtagokon is segítheti az ellátást. Ma már minden megyében van rehabilitációs osztály, az ő feladatuk ezt az ellátást biztosítani.

Az ideiglenes protézis előnyei:

  • korai mobilizálás;
  • gyorsabb csonkformálás;
  • a közlekedési képesség fenntartása;
  • a kontraktúra megelőzése;
  • a testséma megőrzése;
  • az elláthatóság eldöntése (megterhelhetőség).

Az ellátás során az operáló orvos, a rehabilitációs orvos, az ortopéd műszerész és a gyógytornász jó együttműködése szükséges.

Ideális esetben azután, hogy a beteg az ideiglenes protézist rendszeresen használta és a csonk elnyerte végleges formáját, sor kerül a végleges művégtagellátásra.

A protézissel való járáshoz jóval több energia szükséges, mint a normál járáshoz, különösen vonatkozik ez a combamputáltakra. Ezért a kétoldali combamputált érbetegek aktív művégtaghasználata nem várható.

A protézis viselése során fellépő problémák

A folliculitis, furunkulus keletkezését a csonk tisztán tartásával, langyos, szappanos vízzel történő lemosással (nagyobb igénybevételnél naponta többször is) lehet megelőzni. A csonkharisnyát és a protézist is naponta tisztítani kell.

Alsó végtagon a csonk végén jelentkező cianózis, hyperkeratosis és acanthosis a vénás visszaáramlás zavarát jelzi. Ezt rugalmas végpárnával előzhetjük meg a nem totál kontakt művégtagokban.

Az elhízás több szempontból káros, egyrészt szűk lesz a tok, másrészt nehezebbé válik a járás.

Az érzékeny és fájdalmas csonk vizsgálata során gyakran neurinomát találunk, de az ok lehet az érbetegség progressziója következtében kialakult ischaemiás tünet is.

A protézis viselése során gondolni kell a fokozott balesetveszélyre is.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Kullmann Lajos, főigazgató főorvos
Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet
1528 Budapest, Szanatórium u. 2.
e-mail: kullmlaj@elender.hu
Dr. Kókai Károly, igazgató főorvos
Vas Megyei Általános Rehabilitációs Kórház
9970 Szentgotthárd, Hunyadi u. 31.
e-mail: rehavas@mail.matav.hu


Fejlesztés alatt!