Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Módszertani ajánlás a tuberkulózis megelőzésére, felkutatására, gyógykezelésére és a betegek gondozására

• Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet •

I. Prevenció

1. BCG-vakcináció, revakcináció

A gümőkór elleni védőoltásokat az 1997. évi CLIV. törvény és a 18/1998. (VI. 3.) NM-rendelet 5. §-a írja elő.

  • a) Az újszülöttkori BCG-vakcináció: fenntartása továbbra is indokolt, végrehajtását a mindenkori „védőoltási utasítás” szabályozza (l. Eü. Közlöny).
  • b) Korosztályos tuberkulinszűrés és revakcináció: a szakmai kollégium 1998. május 22-i állásfoglalása szerint 14-15 éves korban előzetes tuberkulinpróba elvégzése után újraoltásban kell részesíteni azokat az ifjakat, akiknél a tuberkulinpróba 72 óra elteltével 10 mm vagy annál kisebb induratiót mutat.

A kollégium és az Országos Epidemiológiai Központ közösen kialakított állásfoglalása alapján 2002. január 1-jétől a korosztályos tuberkulinszűrést és revakcinációt felfüggesztik. A BCG-vakcináció szabályozása az évenkénti „védőoltási utasítás”-ban történik.

A BCG-vakcinációról szóló, 1990-ben kiadott módszertani levelet a fentiek alapján kellett átdolgozni. Megjelent az Eü. Közlöny LI. évf. 17. sz.-ban (2001. augusztus 31.).

2. Felkutatás

Járványügyi szempontból nagy jelentősége van a betegség korai felfedezésének. E célból végezzük a lakosság ernyőfényképes szűrővizsgálatát, a tbc-s környezetben élők felkutatását.

  • a) Ernyőfényképes szűrővizsgálatok: a lakosság körében végzendő röntgen-szűrővizsgálatok rendjét a 18/1998. (VI. 3.) NM-rendelet 17. és 19. §-a szabályozza.

A rendelet és a kollégium állásfoglalása szerint a megyei tiszti főorvos ott és akkor rendeli el a szűrést, ha a területén (megye, főváros) a tbc-incidencia eléri vagy meghaladja a 25/100000-et. A szűrővizsgálaton történő részvételre a 30 éven felüli lakosok kötelezhetők.

Nem kell a szűrésen részt vennie annak a személynek, aki tüdőbetegsége miatt gyógykezelés-gondozás alatt áll a tüdőbeteg-gondozóban, vagy igazolni tudja, hogy egy éven belül részt vett tüdőszűrésen.

Az ernyőfényképes szűrővizsgálatok (MEF, SEF) szervezésével, lebonyolításával, a felvételek értékelésével és az adminisztratív teendőkkel kapcsolatban az 1996-ban kiadott „Módszertani ajánlások a Tuberculosis Nemzeti Program végrehajtásához” című kiadvány Útmutató a lakosságszűréshez c. fejezetében foglaltak az irányadók.

  • b) Azoknál a személyeknél, akik önhibájukon kívül a lakosság szűrésen nem vehetnek részt, a köpet mikobakteriológiai vizsgálatát lehet elvégezni. A mintát a területileg illetékes tüdőgondozóban kell leadni.
  • c) A prevenció kiemelten fontos területe a tbc-s beteg környezetében élő személyek (kontaktok) felkutatása és gondozásba vétele. Jelentőségét a fertőző forrás esetleges feltalálása, a konvertáltak felismerése, ill. a konverzió megelőzése képezi. Járványügyi teendők szempontjából a kontaktok két csoportját kell megkülönböztetni:
  • közeli kontaktok:
    • közös háztartásban (lakásban) élők;
    • közeli rokonok (szülő, gyermek, nagyszülő);
    • közvetlen munkatársak;
    • munkásszálláson, szociális otthonban szobatársak;
    • börtönben cellatársak;
    • elmegyógyintézetben, elfekvőben kórteremtársak;
    • tanintézetben osztálytársak;
    • állandó szabadidőpartner(ek);
  • távoli kontaktok:
    • gyakrabban látogatott rokonok, szomszédok;
    • iskolatársak;
    • azonos szállón lakók (szociális otthon, munkásszállás);
    • menedékhelyek stb.

A távoli kontaktokat soron kívüli EF-szűrővizsgálatban kell részesíteni, kivéve, ha a megelőző EF-szűrésen kevesebb mint három hónapja részt vettek. 14 éven aluli életkorban röntgenvizsgálat nem végezhető, csak tuberkulinszűrés. A közeli kontaktok és a konvertáltak körében szükséges teendőket alább tárgyaljuk.

3. Kemoprevenció (profilaktikus kemoterápia)

A fertőző tbc-s beteg közeli kontaktjait és a tuberkulinkonvertáltakat (manifesztáció kizárása után) 30 éves életkor alatt INH-kemoprofilaxisban kell részesíteni. Ha a kontakt személy 30 évesnél idősebb, s olyan megbetegedésben szenved, ami miatt immundepresszió feltételezhető, szintén INH gyógyszeres prevencióban részesítendő.

A kemoprevenció minimális időtartama hat hónap.

Ha a fertőző forrás ismert és bizonyítottan gyógyszerrezisztens a törzs, akkor ennek megfelelő gyógyszer választandó.

II. A tbc osztályozási rendszere és az alkalmazott definíciók értelmezése

Az aktív tuberkulózisdiagnózis fogalmát nemzetközi konszenzus határozza meg.

A tbc-s folyamat aktivitása kimondható, ha:

  • a beteg bármely testváladékából a gümőbaktérium kimutatható;
  • szövettani vizsgálattal a jellegzetes képet észleljük;
  • sem bakteriológiai, sem szövettani vizsgálattal nem sikerült a bizonyítás, de az egyéb klinikai vizsgálatok aktív folyamat mellett szólnak, és a kezelőorvos kombinált gátlószeres kezelés mellett dönt.

Az aktív tuberkulózis esetében megkülönböztetünk (WHO-IUATLD-ajánlás Eu. Respir. J. 1998;12:505-510.):

  • új esetet, ha a beteg korábban tuberkulózis miatt gyógykezelésben soha nem részesült, vagy a gátlószeres kezelés a négy hetet nem haladta meg;
  • ismételten kezeltet: ha a beteg korábban már részesült komplex tbc elleni gyógykezelésben és meggyógyult, kezelése befejeződött; vagy valamilyen okból gyógykezelése eredménytelen volt vagy félbeszakadt, és a nyilvántartásból törölték, de most ismét aktív folyamata van.

Tehát: az aktív tbc-s eseteknek két csoportja lehet:

  • új eset (definíció mint fenn);
  • ismételten kezelt:
    • valódi recidíva miatt;
    • félbemaradt kezelés miatt.

A fentiek értelmezéséhez az alábbi fogalmakat kell alkalmazni:

  • „Gyógyult” a beteg:
    • ha befejezett egy komplett, kombinált antituberkulotikumos kúrát, köpetpozitivitás esetén a kúra végén a konverziót tenyésztéssel is bizonyították; vagy
    • a nem bizonyított (tehát az induláskor is Koch-negatív) folyamatnál a komplett kúrát befejezték, és nincs aktivitásra utaló klinikai jel.
  • „Befejezett” kezelés:
    • ha a beteg Koch-pozitív volt, a komplett, kombinált kezelést az előírt ideig és mennyiségben megkapta, de a kúra végén a konverziót nem tudtuk bakteriológiai módszerrel igazolni (pl. nem volt köpete vagy testváladék, amely az induláskor pozitív volt, vagy vizsgálat nem történt), és nincs aktivitásra utaló klinikai jel.

Használatosak még a „félbeszakított kezelés” és „eredménytelen kezelés” fogalmak. Ezek a mi gyakorlatunkban is használhatók, azonban a funkciójuk eltér a nemzetközi ajánlástól.

„Félbeszakított kezelés”: a megszakítás hosszabb, mint két hónap, a kezelés

  • hat hónapos rezsim esetén nem fejeződik be kilenc hónap alatt;
  • nyolc-kilenc hónapos rezsim esetén nem fejeződik be 12 hónap alatt;
  • illetve az előírt gyógyszermennyiség 80%-át a beteg nem vette be.

A beteget ilyen esetben a nyilvántartásból törölni kell. A hazai gyakorlatban ez az eset akkor következik be, ha a beteg „elérhetetlenül” eltűnik.

Az ajánlás azonban idesorolja azokat az eseteket is, amikor a kezelést súlyos gyógyszermellékhatás miatt kénytelenek vagyunk félbeszakítani.

Az értelmezési különbség abból adódik, hogy az IUATLD az „alapkombináció” (azaz INH+RAMP+PZA+ETB vagy SM) alkalmazásából indul ki, nem veszi figyelembe, hogy ez a kombináció nem minden új betegnél alkalmazható (legfeljebb 85-90%) a rezisztencia, a kísérő betegség (alkoholos májártalom) vagy egyéb intolerancia miatt. Ha a fentiek miatt a kezelést megszakítjuk is, rövid gyógyszerszünet után azt új kombinációval folytatjuk, vagyis lényegében folyamatosnak tekinthető a kezelés. Ebben az esetben mi nem töröljük a beteget a nyilvántartásból, és nem jelentjük be újból mint „ismételten kezelt” beteget, hanem „folyamatosan kezelt”-ként regisztráljuk (legfeljebb gondozási csoportja változik).

„Eredménytelen” kezelés:

ha a bakteriológiai konverziót öt hónapos kezelés alatt nem sikerült elérni, vagy a konverzió után a kenet, illetve a tenyésztés ismét pozitívvá válik, s a klinikummal összhangban a gyógyszer-kombináció megváltoztatására kényszerülünk (általában másodrendű szereket kell adnunk).

A mi gyakorlatunk szerint eredménytelennek akkor tekintjük a gyógykezelést, ha első- és másodrendű gyógyszerek adása ellenére - a műtéti megoldást is mérlegelve - két év után sem gyógyult meg a beteg, vagyis krónikus baktériumürítővé vált (I. b2). A beteget nem jelentjük ki.

Nyilvántartási rendszer és a gondozási csoportosítás

Nyilvántartásba vétel: minden beteget, akit „új megbetegedett”-ként vagy „ismételten kezelt”-ként kombinált antituberkulotikumos kezelésben részesítünk, nyilvántartásba kell venni. A nyilvántartás vezetését rendelet szabályozza (törzskönyv, törzsregiszter), amelynek a törzszsámot, a személyi azonosító adatokat, a BNO-t, a nyilvántartásba vétel kezdetét, a törlés dátumát és okát kell tartalmaznia.

A nyilvántartásba vételkor a beteget „gondozási csoport”-ba kell sorolni.

Törlés a nyilvántartásból: a beteg akkor törölhető a nyilvántartásból, ha meggyógyult, meghalt, elköltözött, a diagnózis tévesnek bizonyult. Eltűnés címén a beteg akkor törölhető, ha az utolsó megjelenését követően egy év eltelt, felkutatása - hatósági közreműködés ellenére - eredménytelennek bizonyult.

Gondozási csoportosítás

A nyilvántartott betegeket járványügyi teendők, gondozási és terápiás szempontok figyelembevételével az alábbi kohorszokba soroljuk:

  • I. a1 csoport: idesoroljuk azokat a betegeket, akiknél az aktív tbc-diagnózist bakteriológiai vizsgálómódszerekkel vagy hisztológiai vizsgálattal bizonyítani nem sikerült, de az egyéb vizsgálatok aktivitás mellett szólnak. Ha a mikroszkópos és a tenyésztéses vizsgálat is negatív volt, de a PCR és a klinikum pozitív, akkor is e csoportba soroljuk a beteget. Utóbbiakat inkább járványügyi szempontból (kevésbé fertőzőek az alacsony baktériumszám miatt) célszerű itt regisztrálni, de pulmonalis folyamat esetén általában „minimál-tbc”-t észlelünk.
  • I. a2 csoport: azokat a betegeket soroljuk ide, akiknél a tbc aktivitását bakteriológiai módszerrel is bizonyítani tudtuk. Két alcsoportot különítünk el: kenet- és tenyésztéses vizsgálattal is pozitívak, illetve kenetnegatív, de tenyésztéssel pozitív eseteket.

Az I. a gondozási csoportban a beteg legfeljebb egy évig tartható, az esetek többségében ezalatt biztonságos gyógyulást tudunk elérni. A kenetvizsgálattal is pozitívak, az ismételten kezeltek, a gyógyszerrezisztensek, a gyógyszermellékhatásokkal küszködők köréből azonban többen nem gyógyulnak meg a nyilvántartásba vételüktől számított első évben. E betegeket egy év elteltével átsoroljuk az I. b gondozási csoportba.

  • I. b1 csoport: itt tartjuk nyilván azokat a betegeket, akik az első év eltelte után nem gyógyultak meg, és további gyógykezelésük szükséges. Három alcsoportot különítünk el a bakteriológiai status alapján: negatívak, kenetpozitívak és csak tenyésztéssel pozitívak. A betegek e csoportban is legfeljebb egy évig szerepelhetnek, ezt követően vagy gyógyultnak nyilváníthatók, vagy pedig tovább kell őket sorolni az I. b2-es csoportba.
  • I. b2 csoport: azok a betegek, akik a nyilvántartásba vételük kezdetétől számított két év elteltével sem gyógyultak meg, csak e csoportban szerepelhetnek. Két alcsoportot különítünk el, kenetpozitív és csak tenyésztéssel pozitívak csoportját. Koch-negatív beteg e csoportban nem tartható! A betegek időkorlátozás nélkül maradhatnak a csoportban, csak gyógyulás, elhalálozás, „eltűnés”, elköltözés miatt törölhetők a nyilvántartásból.

A gondozási csoportosítás a pulmonalis és az extrapulmonalis manifesztációra egyaránt vonatkozik. A diagnózis megjelölése a BNO-rendszeren alapul.

Tbc-surveillance

A tbc-s betegeket nyilvántartó és követő számítógépes rendszer 1997 óta szolgáltat adatokat. Karbantartása folyamatosan történik. Kívánatos, hogy az adatszolgáltatást és -feldolgozást minden tüdőgondozóban elektronikus módszerrel végezzék.

A surveillance-rendszer metodikáját külön módszertani útmutató tartalmazza (Tuberculosis Surveillance, OKTPI, 1995).

A tuberkulózisra vonatkozó adatszolgáltatási kötelezettségeinket (WHO, OSAP) a surveillance-ra alapozva tudjuk teljesíteni.

Teendők tbc-gyanú esetén

Az új tbc-s megbetegedéseket - több évtizedes statisztikai adatok alapján - átlagosan 40%-ban szűrővizsgálattal, 60%-ban panaszok révén fedezzük fel, a pulmonalis-extrapulmonalis arány 92-8%.

Az ernyőfénykép-felvétel dinamikus értékelésekor új árnyék megjelenése vagy a régebbi, reziduális elváltozás megváltozásakor a kiemelt beteget vizsgálatra be kell hívni a tüdőgondozóba és kivizsgálását haladéktalanul meg kell kezdeni.

A panaszos beteg vagy önként jelentkezik a gondozóban vizsgálatra (kb. 40%), vagy más orvos (házi-, szakorvos) küldi konzíliumra (60%).

Pulmonalis tbc gyanúja esetén a vizsgálatnak magában kell foglalnia:

  • a részletes anamnézist;
  • a fizikális vizsgálatot;
  • a mellkasi radiológiai vizsgálatot, hozott felvétel esetén annak értékelését, szükség esetén kiegészítését;
  • a köpet mikobakteriológiai vizsgálatát (Ziehl-Neelsen-kenet, tenyésztés, esetleg PCR);
  • sz. e. tuberkulinpróbát és egyéb általános laborvizsgálatokat.

Extrapulmonalis tbc gyanújakor a manifesztáció szerint illetékes szakorvosokkal (urológus, nőgyógyász, neurológus, ortopéd csontsebész, bőrgyógyász stb.) kell konzultálni, nemegyszer e szakemberek maguk vetik fel a gümőkór gyanúját. A diagnózist ezekben az esetekben is - ha lehetséges - bakteriológiai és/vagy szövettani vizsgálatokkal kell igazolni, testváladékokból, punktátumokból, biopsziás anyagokból.

Az aktív tbc-s új esetek 12-13%-át a korábban már gyógykezeltek betegségének recidívája képezi. A gyógyult tbc-sek átlagosnál gyakoribb újbóli betegsége indokolja, hogy ők (R3-as és III-as gondozási csoport) és az ún. residuumhordozók (R2-es megfigyeltek) évente kontrollra kerüljenek (röntgen- és bakteriológiai vizsgálat).

Tuberkulinkonverzió: miután a gyermekek csak egyéves korukig kaphatnak BCG-vakcinát, a tuberkulintest jelentősége növekszik. Ezért fontos, hogy a BCG-zést követően a BCG-karton elkészüljön, amelyre rá kell vezetni a bármely okból végzett tuberkulinvizsgálat eredményét.

A hyperergiás vagy a korábban negatív reakciót követő pozitivitás az infekció jele, tehát a kivizsgálás indokolt. Ha a megbetegedést kizártuk, a kemoprevenció elvégzése indokolt.

Hazánkban letelepedni szándékozó család gyermekénél - ha tuberkulinnegatív, és a korábbi vakcináció megtörténtét igazolni nem tudja - abban az esetben kell BCG-zni, ha olyan országból érkezett, ahol a tbc-incidencia lényegesen meghaladja a magyar értéket (Kelet- és Délkelet- Európa, Ázsia, Afrika, Óceánia, Latin-Amerika).

Aktív tbc-diagnózis felállítása utáni teendők

Ha a betegnél aktív tbc-diagnózist állítottunk fel, a teendők az alábbiakban foglalhatók össze:

  • Ha a diagnózist fekvőbeteg-gyógyintézet pulmonológiai osztályán állapították meg, és a beteg gyógykezelését megkezdték, értesíteni kell a területileg illetékes tüdőgondozót a járványügyi teendők ellátása érdekében (környezettanulmány, kontaktok felkutatása és vizsgálata, sz. e. prevenciója, fertőző forrás kutatása).
  • Ha a diagnózis nem pulmonológiai fekvőbeteg-osztályon született, a beteget át kell helyezni pulmonológiai osztályra. Ha a beteg nem fertőző, és állapota megengedi, a gyógykezelése - járó betegként - a területi tüdőbeteg-gondozóban történhet.
  • ha a diagnózist a tüdőbeteg-gondozóban állították fel, a teendők az alábbiak:
    1. dokumentáció elkészítése (törzskönyv, kórlap, M-karton);
    2. terápiás és betegvezetési terv elkészítése;
    3. környezettanulmány elkészítése (szociális és családi helyzet, kontaktok felkutatása), családlátogatás;
    4. kontaktok vizsgálata, kemoprevenció elindítása.

Pulmonológiai osztályon akkor kell ápolni a tbc-s beteget, ha:

  • köpete kenetpozitív;
  • súlyos szövődménye vagy kórházi ápolást igénylő kísérő betegsége van;
  • az ambuláns gyógyszeres kezelés folyamatossága veszélybe került (együttműködési problémák, alkoholizálás);
  • ha súlyosabb gyógyszermellékhatás lépett fel;
  • poli- vagy multirezisztencia miatt gyógyszer-beállítási, -beadási nehézség támadt (pl. infúziós kezelés);
  • a beutalás hatósági intézkedésre történt.

A fertőző tbc-s beteget az e célra fenntartott osztályon vagy részlegen kell elhelyezni. A kórházi ápolás minimális időtartama a mikroszkópos pozitivitás megszűnése.

A súlyos pszichiátriai megbetegedésben szenvedő tbc-s beteget az elmegyógyintézet fertőzőosztályán kell ápolni.

A HIV-pozitív tbc-s beteget a Szt. László Kórház speciális osztályára kell áthelyezni.

Vitális indikáció (pl. akut műtét) esetén a tbc-s beteg - megfelelő elkülönítéssel - a szükséges ideig ápolható általános osztályon is.

Extrapulmonalis tbc-s folyamattal a beteg a manifesztációnak megfelelő osztályon - ha szükséges - ápolható (pl. műtét céljából urológián, nőgyógyászaton, sebészeten stb.).

Tüdőbeteg-gondozóban akkor gyógykezelhető az aktív tbc-s beteg, ha:

  • a folyamat mikroszkópos vizsgálattal biztosan negatív;
  • nincs súlyosabb szövődmény;
  • a gyógyszerszedés ellenőrzötten történik;
  • a szükséges ellenőrző vizsgálatok feltételei biztosítottak;
  • kórházi kezelése befejeződött (utókezelés történik).

Betegkövetés, a gyógyulási folyamat ellenőrzésének szabályai

Minden új betegnél az első Koch-pozitív tenyészetből gyógyszer-érzékenységi vizsgálatot kell végezni, legalább négy antituberkulotikumra (INH, RAMP, SM, ETB). Ha a vizsgálat egy vagy több szerre rezisztenciát mutat, további érzékenységi vizsgálat végzendő (PZA, PAS, Cycloserin, Rifabutin, Ofloxacin, Amikacin, Ethionamid, Cyprofloxacin) annak érdekében, hogy a hatékony kombinációt kiválasszuk, vagy a kiválasztott kombináció helyességét igazoljuk.

Recidív folyamat esetében a gyógyszer-érzékenységi vizsgálat jelentősége fokozott, ajánlatos valamely gyors módszerrel az átfutási időt rövidíteni.

A gyógykezelés folyamán a mikroszkópos és a tenyésztéses bakteriológiai vizsgálatokat a konverzióig havonta, azt követően a kezelés befejezéséig legalább kéthavonta végezzük. Ezek sorozatvizsgálatok, vagyis legalább három - egymást követő napon levett - köpetet kell vizsgálni (szakaszos baktériumürítés, a köpet minőségváltozásai miatt).

A PCR módszere a bakteriológiai konverzió megítélésére nem alkalmas, ezt csak gyors diagnosztikára használhatjuk a még nem kezelt betegnél, és nem váltja ki a tenyésztéses vizsgálatot.

Radiológiai vizsgálatot általában kéthavonként ajánlott végezni. Legtöbbször elegendő az átnézeti mellkasfelvétel, néha azonban oldalirányú vagy rétegfelvétel is szükséges lehet. Átvilágítást többnyire váratlan esemény alkalmával végzünk.

Laboratóriumi vizsgálatok a gyógyszerek mellékhatásainak monitorozása miatt fontosak. A májfunkciós vizsgálatok legalább havonkénti kontrollja mellett a vérkép, a húgysavszint vizsgálata is szükséges. Mivel a WHO a tbc-t az AIDS indikátorbetegségének minősítette, szükséges, hogy minden új betegnél a HIV-szűrés megtörténjen. A gyógyszer-rezisztencia kialakulásának oka lehet - a rendszertelen gyógyszerszedés mellett - a nem hatékony felszívódás, ill. az alacsony gyógyszervérszint. Ezért a kezelés megkezdésétől számított négy héten belül az INH- és RAMP-vérszint ellenőrizendő.

A kórházból távozó beteg zárójelentésének konkrétan tartalmaznia kell: a bakteriológiai vizsgálatok dátumát és eredményét, az érzékenységi vizsgálatok eredményét az antituberkulotikumokat megnevezve és az alkalmazás idejét, az esetleges mellékhatást. A zárójelentés egy példányát és a folyamatban lévő bakteriológiai eredményeket postán kell az illetékes gondozónak megküldeni. A zárójelentés másodpéldányát kézbe adva a beteget haladéktalanul a gondozóba kell irányítani.

A gondozó a beteget nyilvántartásába bejegyzi, és gondozásba veszi (ha korábban ez még nem történt volna meg). Ha a beteg nem jelentkezne a gondozóban, a védőnő a beteget lakóhelyén felkeresi, és felszólítja a megjelenésre. Ha a beteg az együttműködésre önként nem hajlandó, a jogszabályokban lefektetett hatósági intézkedést kell kezdeményezni.

A tuberkulózis gyógyszeres terápiája

A gyógyszeres kezelés alapelve nem változott: legyen kombinált, folyamatos és prolongált. Mivel új, nagy hatású antituberkulotikum változatlanul nem jelent meg a gyógyszerpiacon, a rendelkezésre álló arzenállal való ésszerű manipulációra kell a hangsúlyt helyezni. Ez motiválta a WHO-IUATLD szakértői bizottságát, amikor kidolgozta a gyógyszeres terápia standardját.

A nemzetközi ajánlás alapelve a DOT, ill. DOTs módszer alkalmazása, vagyis az ellenőrzött gyógyszerszedés. Mivel a kombinált, folyamatos és prolongált kezelés a sikeres gyógyítás záloga, a beteg akaratlanul is véthet e szabály ellen - szükséges, hogy független személy (egészségügyi dolgozó, családtag, szociális gondozó stb.) a gyógyszer bevételét ellenőrizze. Ez a kórházi kezelés idejére is érvényes elv. Ha ez biztosítható, csak akkor lehetséges a gyógykezelési idő rövidítése, vagyis a short kúra alkalmazása. E módszernél a terápiás idő két szakaszra bontható:

  • intenzív fázis: négyes, ill. hármas kombináció a bakteriológiai eredménytől függően, időtartama két, ill. három hónap a konverzió függvényében;
  • stabilizáló fázis: további négy hónapig kettes kombináció.

A fenti ajánlást általános irányelvként fogadhatjuk el, azonban a mechanikus alkalmazásától óvakodni kell. Mindig a beteg karaktere, a betegség súlyossága és természete, vagyis az összes körülmény mérlegelése legyen a mérvadó.

A Koch-negatív, viszonylag ki nem terjedt, szövődmény- és gyógyszermellékhatás-mentes folyamatoknál - gyógyszer-rezisztencia nélkül - biztonságosan elegendő a short kúra. Ha a kórlefolyás szükségessé teszi, a gyógykezelési idő 8-12 hónapra meghosszabbítható.

Az először kezelt tbc-s betegnél ajánlott gyógyszer-kombinációk:

Intenzív fázis:

INH, RAMP, PZA, ETB, ha a beteg Koch-pozitív, 2-3 hónapig; INH, RAMP, PZA, ha a beteg Koch-negatív. SM adása akkor jön szóba, ha valamelyik szer ellenjavallt.

Stabilizációs fázis (utókezelés):

ha a konverzió bekövetkezett, az utókezelést INH+RAMP kombinációval folytatjuk. Ilyenkor már a gyógyszer-érzékenységi eredmények birtokában vagyunk, a választást ez megkönnyíti. Koch-negativitásnál az INH, RAMP adása egyértelmű. Ha mellékhatás miatt a két szer valamelyike nem adható, helyette ETB, SM vagy PZA jöhet szóba.

Ha a bakteriológiai konverzió 3-5 hónap között sem következne be, akkor bakteriológiai vagy klinikai rezisztenciával állunk szemben. A bakteriológiai rezisztencia lehet elsődleges (primorezisztencia), vagy a kezelés közben alakult ki. A másodlagos rezisztencia kialakulását vagy a rendszertelen gyógyszerszedés (az ellenőrzés elmulasztása), vagy a nem kielégítő felszívódás (alacsony vérszint), ill. a gyógyszerdózis hibája eredményezi. Mindkét esetben a kezdő kombináció leváltására van szükség. Ha már van érzékenységi vizsgálati eredményünk, akkor ennek függvényében választjuk ki a hatékony szereket. Ha nem ismerjük, akkor az első kombinációban nem adott SM vagy ETB mellé PAS-infúzió, Cycloserin, Ofloxacin alkalmazását mérlegeljük, majd a rezisztenciaviszonyok ismeretében sz. e. korrekciót végzünk, előnyben részesítve a hatékonyabbnak vélt szereket.

Recidíva vagy korábban félbeszakadt kezelést követően újrakezdett gyógyszeres kezelésnél - ha nincs adatunk esetleges rezisztenciáról - a választandó kombináció ugyanaz, mint az először kezelt betegnél. Koch-pozitivitás esetén törekedni kell az érzékenységi vizsgálat sürgős elvégzésére, hogy megbizonyosodhassunk a választott kombináció helyességéről.

A gyógyszeres kezelés irányelvei rezisztencia esetén

Az európai rezisztenciasurveillance létrehozásán most fáradozik a WHO-IUATLD szakmai bizottsága. A jelenleg rendelkezésre álló adatok szerint a rezisztencia gyakorisági sorrendje Európában: SM, INH, RAMP, ETB, ugyanígy hazánkban is. Az ismételten kezeltek körében a gyakoriság csaknem duplája az először kezeltekéhez képest. A gyógyszeres kezelés elkezdésével nem várhatunk az érzékenységi vizsgálat eredményéig, ezért a protokollban a hatásosságot és a rezisztenciagyakoriságot is figyelembe kellett venni (pl. ezért szerepel négy szer az első kombinációban, s ezért előzi meg az ETB az SM-et).

Ha már ismerjük az érzékenységi viszonyokat, egy szerre rezisztens törzs estén a kombináció összeállítása általában nem jelent gondot (kivéve, ha más szerhez intolerancia társul). Ha már két szert nem tudunk adni, akkor polirezisztenciáról van szó, ha e két szer az INH és a RAMP, akkor multirezisztenciáról beszélünk. Ez utóbbi eset a gyógykilátásokat súlyosan érinti, és a gyógykezelés költségeit nagyon megemeli.

A multirezisztens tbc-s betegek kórházi gyógykezelése kijelölt intézetekben történik (HBCS!).

Nemcsak a bakteriális rezisztencia okozhatja a terápia nehézségeit, hanem az antituberkulotikumként használt gyógyszerek - nemegyszer súlyos - mellékhatásai, különösen a májártalomban szenvedő betegeinknél. Máskor egyéb intolerancia (pl. hányás, hasmenés, allergia) miatt kényszerülünk gyógyszerváltásra. Ha az alkalmazott gyógykezelés mellett nem következik be klinikai-bakteriológiai javulás annak ellenére, hogy az érzékenységi lelet a helyes kombinációt igazolja, klinikai rezisztenciáról van szó, amely mögött elégtelen gyógyszerbevitel, felszívódási zavar állhat. Ha ez nem rendezhető, úgy kombinációváltásra kényszerülünk.

Egy konkrét megbetegedés folyamán észlelt bakteriális rezisztencia végleges, ettől eltérő eredmény metodikai problémára hívja fel a figyelmet (pl. a vizsgálati anyag cseréje, kontamináció).

Ajánlások a gyógyszeres kezelés időtartamára

6 hónap (2 hónap intenzív, 4 hónap stabilizáció): Koch-negatív, nem kavernás, inkább exudatív vagy kis kiterjedésű nodularis formák, nem súlyos pleuritis.

6-9 hónap között: csak tenyésztéssel pozitív, mérsékelten kiterjedt folyamat, elsőrendű szerekre érzékeny, a bakteriológiai konverzió két hónap alatt bekövetkezett, a kezelés ellenőrzötten történik.

9-12 hónap: mikroszkópos és/vagy tenyésztéses vizsgálattal pozitív, kiterjedt folyamat, de az elsőrendű szerekre érzékeny, a konverzió legalább három hónap alatt bekövetkezett, a radiológiai remisszió folyamatos és megfelelő.

12 hónapon túl: Koch-pozitív, kiterjedt folyamat, a konverzió nem következett be három hónap alatt, rezisztencia vagy intolerancia miatt gyógyszerváltásra, ill. másodrendű szerek adására kényszerültünk. Extrapulmonalis tbc-s folyamatok általában, kivéve a pleuritist, a sebészileg megoldott eseteket, savóshártya-folyamatokat.

12-18 hónap: minden olyan súlyos eset, amely a fentiek közé nem sorolható, többször megszakadt kezelés (ez nem lehet esetenként hosszabb két hónapnál), általában a recidívák, INH- vagy RAMP-rezisztencia, polirezisztens tbc műtéttel megoldott esete.

18 hónapon túl: multirezisztens folyamatok (INH+RAMP együttes rezisztencia). A nemzetközi ajánlások a teljes konverzió után 12-18 hónapos stabilizációs fázist tartanak szükségesnek.

Ajánlott gyógyszer-kombinációk

Nem adható gyógyszerekAjánlottMegjegyzés
intenzív fázisstabilizáló fázis
SMINH, RAMP, PZA, ETBINH, RAMP
INHRAMP, PZA, ETB, SMRAMP, ETB
ETBINH, RAMP, PZA, SMINH, RAMP
RAMPINH, PZA, ETB, SMINH, ETB
PZAINH, RAMP, ETB, SMINH, RAMP
 
INH, SMRAMP, PZA, ETB, PASRAMP, ETB
INH, ETBRAMP, PZA, SM, PASRAMP, PZA (SM)
INH, PZARAMP, ETB, SM, PASRAMP, ETB (SM)
INH, RAMPSM, PZA, ETB, PASETB, PZA (SM)
RAMP, SMINH, PZA, ETB, PASINH, ETB
RAMP, PZAINH, ETB, SM, PASINH, ETB
RAMP, ETBINH, PZA, SM, PASINH, PZA (SM)
 
SM, PZAINH, RAMP, ETB (PAS)INH, RAMP
ETB, PZAINH, RAMP, SM (PAS)INH, RAMP
SM, ETBINH, RAMP, PZA (PAS)INH, RAMP
 
INH, SM, ETBRAMP, PZA, PAS, Cyclo/OfloRAMP, PZA (Oflo/Cyclo)
INH, SM, PZARAMP, ETB, PAS, Cyclo/OfloRAMP, ETB (Oflo/Cyclo)
INH, SM, PASRAMP, PZA, ETB, Cyclo/OfloRAMP, ETB, PZA
INH, RAMP, SMETB, PZA, PAS, Oflo/CycloETB, PZA, Oflo/Cycloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, PZAETB, SM, PAS, Oflo/CycloETB, SM (Oflo), Cycloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, ETBPZA, SM, PAS, Oflo/CycloPZA, SM (Oflo), Cycloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, PASSM, PZA, ETB, Cyclo/OfloETB, PZA (SM), Oflo/Cycloérzékenység esetén RB!
INH, ETB, PZARAMP, SM, PAS, Cyclo/OfloRAMP, SM, majd Oflo/Cyclo
INH, ETB, PASRAMP, SM, PZA, Cyclo/OfloRAMP, PZA (SM), majd Oflo/Cyclo
INH, PZA, PASRAMP, SM, ETB, Cyclo/OfloRAMP, ETB (SM), majd Oflo/Cyclo
RAMP, SM, PASINH, PZA, ETB, Cyclo/OfloINH, PZA, ETBérzékenység esetén RB!
RAMP, PZA, PASINH, SM, ETB, Cyclo/OfloINH, ETB (SM), Oflo/Cycloérzékenység esetén RB!
RAMP, ETB, PASINH, SM, PZA, Cyclo/OfloINH, PZA (SM), Oflo/Cycloérzékenység esetén RB!
SM, PZA, PASINH, RAMP, ETB, Cyclo/OfloINH, RAMP
ETB, PZA, PASINH, RAMP, SM (Cyclo/Oflo)INH, RAMP
 
INH, RAMP, ETB, PZASM, PAS, Cyclo, Oflo(SM), Cyclo, Oflo (Augm.?)érzékenység esetén RB!
INH, RAMP, ETB, PASSM, PZA, Cyclo, Oflo(SM), PZA, Cyclo/Ofloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, ETB, SMPZA, AM, PAS, Cyclo/OfloPZA, Oflo/Cycloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, ETB, CycloSM, PAS, PZA, Oflo(SM) PZA, Ofloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, SM, PZAAm, PAS, ETB, Cyclo/OfloETB (AM), Oflo/Cyclo (Augm.?)érzékenység esetén RB!
INH, RAMP, SM, PASPZA, AM, ETB, Cyclo/OfloPZA, ETB, (Oflo)érzékenység esetén RB!
INH, RAMP, SM, CycloPZA, ETB, AM, PASPZA, ETB (AM)érzékenység esetén RB!
INH, RAMP, PZA, PASETB, SM, Cyclo, Oflo(SM), ETB, Cyclo (Oflo)érzékenység esetén RB!
INH, RAMP, PZA, CycloETB, SM, PAS, Oflo(SM), ETB, Ofloérzékenység esetén RB!
INH, RAMP, PAS, CycloSM, ETB, PZA, Cyclo/Oflo(SM), ETB, PZA, Ofloérzékenység esetén RB!
INH, SM, ETB, PZARAMP, PAS, Am, Cyclo/OfloRAMP, Cyclo, Oflo
INH, SM, ETB, PASRAMP, PZA, AM, Cyclo/OfloRAMP, PZA
INH, SM, ETB, CycloRAMP, PZA, AM, PASRAMP, PZA
INH, SM, PZA, PASRAMP, ETB, AM, Cyclo/OfloRAMP, ETB
INH, SM, PZA, CycloRAMP, ETB, AM, PASRAMP, ETB
RAMP, SM, ETB, PZAINH, PAS, AM, Cyclo/OfloINH (AM), Cyclo, Ofloérzékenység esetén RB!
RAMP, SM, ETB, PASINH, PZA, AM, Cyclo/OfloINH, PZAérzékenység esetén RB!
RAMP, SM, ETB, CycloINH, PZA, AM, PASINH, PZAérzékenység esetén RB!
RAMP, SM, PZA, PASINH, ETB, AM, Cyclo/OfloINH, ETBérzékenység esetén RB!
RAMP, SM, PZA, CycloINH, ETB, AM, PASINH, ETBérzékenység esetén RB!
RAMP, ETB, PAS, PZAINH, SM, Cyclo, OfloINH, Cyclo, Ofloérzékenység esetén RB!
RAMP, ETB, PZA, CycloINH, SM, PAS, OfloINH (SM), Ofloérzékenység esetén RB!
RAMP, PZA, PAS, CycloINH, SM, ETB, OfloINH, ETBérzékenység esetén RB!
RAMP, PAS, ETB, CycloINH, SM, PZA, OfloINH, PZAérzékenység esetén RB!
SM, ETB, PZA, CycloINH, RAMP, PAS, AM (Oflo)INH, RAMP
SM, ETB, PZA, PASINH, RAMP, Cyclo, Oflo (AM)INH, RAMP
SM, ETB, Cyclo, PASINH, RAMP, PZAINH, RAMP

Megjegyzés: A nem adható gyógyszerek alatt a rezisztencia és intolerancia értendő. A zárójel vagy / egyéni mérlegelésre hívja fel a figyelmet. Ha a rezisztenciaeredmény jelzése „határeset” v. „mérsékelt”, adjunk még egy kombináló szert! A fenti táblázat a hét leggyakrabban adott szer variációit taglalja, négyes rezisztenciáig. Az Ethionamid szóba jöhet kombináló szer gyanánt.

A fenti ajánlások tájékoztató jellegűek. Minden esetben egyénileg kell mérlegelni a kórfolyamatot, beleértve a beteg személyiségét, társbetegségeit is.

A sebészi kezelés indikációja pleuropulmonalis tbc esetén

Sebészeti kezelés négy indikációs csoportban jön szóba:

  • szövődmény elhárítása, gyógyítása (pl. vérzés, gennymell);
  • a gyógyszeres kezelés kiegészítésére vagy kudarca esetén;
  • differenciáldiagnosztika néhány esete (pl. perifériás kerek árnyék);
  • poszttébécés állapotoknál funkció helyreállítása, javítása.
  1. Súlyos, recidiváló és/vagy progrediáló vérzés esetén életmentő lehet a sebészi beavatkozás, a sugárvérzés veszélyének elhárítása. Gennymell és/vagy bronchopleuralis fisztula esetén kezdetben sebészi szívó-öblítő drenázs szükséges, a krónikus szakaszban dekortikáció jöhet szóba.
  2. Aktív tbc-s folyamatnál a sebészi módszerek alkalmazására akkor kerülhet sor, ha annak révén a gyógyítás biztonsága fokozható, ideje rövidíthető, a recidíva lehetősége megelőzhető. Különösen polirezisztens folyamatoknál, bizonyos társbetegségek egyidejű jelenlétekor (pl. immunhiányos állapotok, súlyosabb májártalom, alkohol-, drogfüggőség) mérlegelendő. Alapfeltétel, hogy még hatásos gátlószeres kombináció álljon rendelkezésre a műtét idején, kellő ideig (3-4 hónap) történjen az előkészítés, és a műtét utáni időszakban is legyen az utókezelésre alkalmas kombináció. INH-, RAMP-érzékeny esetekben ez 6, multirezisztens tbc-nél pedig 18 hónap.
  3. Perifériás kerek árnyékoknál, amikor a hörgőrák és a tuberkulózis lehetőségére, esetleg együttes előfordulására van gyanúnk, a műtéti javallat helyénvaló, az intraoperatív hisztológia/citológia nyújt kellő biztonságot a diagnózishoz. Bilaterális disszeminációnál a sebészi tüdőbiopszia is szóba jöhet, ha a diagnózis más módon nem biztosítható.
  4. A poszttébécés szindróma súlyosabb, válogatott eseteiben a rehabilitáció, ill. recidívamegelőző célból lehet indokolt a sebészi beavatkozás. E tekintetben az ún. roncslebeny, roncstüdő, a súlyosabb stenosisok, bronchiectasiák, vaskos pleuracallusok, cisztikusan gyógyult óriás kavernák jönnek szóba. A műtét célja a funkciójavítás, a recidíva, esetleg gombás szövődmény (pl. aspergillosis) megelőzése.

Női genitaliák tuberkulózisa

Korábban a meddőség okai között gyakran szerepelt, ma már a ritka manifesztációk között tartjuk számon. Többnyire egyéb szervi tbc-s folyamatokkal együtt észleljük.

Tehát genitális tbc-re akkor kell gondolnunk, ha tbc-s anamnesztikus adat mellett elhúzódó, bizonytalan nőgyógyászati panaszok, vérzészavarok, idült gyulladásos tünetek vagy meddőség jelentkezik. Ha a fenti panaszok mellett a tbc-s anamnézis negatív, de a Mantoux-próba hyperergiás, a részletes kivizsgálás indokolt. A diagnózis bakteriológiai igazolása nehéz; a kenet, az adnexpunktátum, a Douglas-mosófolyadék, a menstruációs vér mikroszkópos és tenyésztéses vizsgálata jöhet szóba. Az abráziós minta citológiai-hisztológiai vizsgálata segíthet, de a negativitás nem zárja ki az aktív tbc-t. Ha műtét történik, a szövettani lelet bizonyító erejű.

A gyógykezelés elsősorban a kombinált, prolongált, folyamatos gátlószeres kezelésen alapul, ugyanúgy, mint a pulmonalis tbc-nél. A gyógyszerelési idő azonban legalább egy év. Nem kielégítő javulás vagy sikertelenség esetén műtétet végeznek.

Ha csak a műtétkor derül fény a tbc-re, a kombinált gátlószeres kezelést haladéktalanul el kell kezdeni. Az utókezeléshez szükséges gyógyszereket a tüdőgondozó biztosítja, a szakmai kontrollt nőgyógyász szakorvos végzi. A gondozási csoportba sorolás szabályai megegyeznek a pulmonalis tbc-nél írottakkal.

Csont-ízületi gümőkór

Ma már nem tartozik a gyakoribb manifesztációk közé, ezért ritkán gondolnak e lehetőségre. Másrészt nagyon kevés az a szakember, aki a diagnosztikában és a gyógykezelésben járatos, ezért igen sokszor késői a diagnózis.

A csont-ízületi gümőkór két axiómával jellemezhető:

  • fertőzéses eredetű betegség, amit M. tuberculosis okoz, emiatt kombinált, folyamatos és prolongált gátlószeres kezelést igényel;
  • a betegség által megtámadott csontok és ízületek ortopédiai kezelést (immobilizáció, műtét, fizikális terápia) igényelnek.

A csont-ízületi gümőkór mindig ízületi vagy ízület közeli kezdetű. Lappangva kezdődik, heves gyulladásos tünetek nem szokták kísérni. Az ízületek duzzanata „fungosus”, általában nincs bennük fluktuáló genny. Az érintett ízületben fájdalmas mozgáskorlátozottság és kontraktúra alakul ki. A gerinc tbc-s betegsége esetén - ritka kivételtől eltekintve - mindig két szomszédos csigolya betegszik meg, a destrukció a csigolyák elülső peremén kezdődik. A csöves csontok nagy ízületeinek betegsége esetén jellemző a csontok kiterjedt atrófiája.

A diagnosztikus lehetőségek közül a képalkotó eljárásoknak (rtg., CT, MRI), a bakteriológiai módszereknek (punktátumok, váladékok, kaparékok kenet- és tenyésztéses vizsgálata), valamint a szövettani vizsgálatoknak van meghatározó jelentősége.

A csont-ízületi folyamatok egy része immobilizációval és gyógyszeres kezeléssel műtét nélkül is meggyógyítható. A bénulással nem fenyegető csigolya-tbc gipszágyban fektetéssel és gátlószeres kezeléssel többnyire meggyógyul.

A sebészi beavatkozásnak három indikációs köre van:

  • szöveti mintavétel (biopszia) a diagnózis igazolására;
  • hidegtályogok kiürítése, drenázsa, csontgócok kitisztítása;
  • ortopédiai beavatkozások (deformitások korrekciója, gerincstabilizáció, nagy ízületi reszekció, arthroplastica, arthrodesisek).

A csont-ízületi fekvő betegek szakintézete az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztálya. A betegek bejelentését, gyógyszeres elő- és utókezelését a területi tüdőgondozók végzik, ennek irányelvei azonosak a pulmonalis tbc-nél írottakkal.

Urotébécés megbetegedések

A vese, a húgyhólyag, az uréter specifikus folyamata a poszt-primer tbc-s kórképek közé sorolható, az anamnézisben egyidejű vagy korábban jelentkező, többnyire pulmonalis vagy generalizált tbc-s megbetegedés kísérője vagy eleme. A figyelmet a vissza-visszatérő makacs általános tünetek (hőemelkedés, gyengeség), steril pyuria, dysuriás panaszok, az üledékben vvt.-k és tbc-s előzmény vagy a hyperergiás Mantoux-próba terelheti e betegség lehetősége felé.

A diagnózis megerősítését nagy sorozatban (minimum tíz minta) végzett vizelettenyésztés, a képalkotó vizsgálóeljárások közül pedig az iv. urográfia segítheti. Eszközös vizsgálatok során vagy műtét közben végzett mintavétellel a szövettani vizsgálat biztos diagnózist nyújt.

Az urotébécé gyógykezelése - hasonlóan az egyéb szervek tbc-s betegségeihez - a kombinált, prolongált, folyamatos gátlószeres kezelésre épül. Elvei azonosak a pulmonalis tbc-nél írottakkal. Műtétre csak akkor van szükség, ha a kórisme nem történt meg időben, és olyan károsodások jöttek létre, amelyek már gyógyszerekkel nem gyógyíthatók, vagy nem biztosítható a teljes gyógyulás. Szerencsés esetekben csak korrekciós műtétekre (vesereszekció, cavernotomia, ureterplastica, uretér-neoimplantáció) van szükség. Súlyosabb esetekben a beteg szerv eltávolítása (nephrectomia, hólyagpótlás) jelenti a megoldást. Hangsúlyozni kell, a műtét előtti és utáni gátlószeres kezelés döntő, nélkülözhetetlen, és megfelelő hozzáértést igényel.

A férfi nemi szervi gümőkór ma már igen ritka, a mellékhere betegedett meg leginkább. Típusos tapintási lelet, sipolyképződés gyakran kísérte. Sipoly esetén tenyésztés végezhető, de a sebészi biopszia elvezet a diagnózishoz.

A bejelentés és a nyilvántartás szabályai itt is az általános rendet követik, a gyógyszeres kezelést a gondozóintézetek végzik folyamatos urológiai konzultáció mellett.

A gyógyszeres kezelés ideje általában több mint egy esztendő.

Perifériás nyirokcsomók gümőkórja

A klasszikus kórképet ma már ritkán látjuk. Ilyenkor a nyaki, a supraclavicularis, az axillaris, az inguinalis régiókban összekapaszkodó, gyulladt nyirokcsomó-konglomerátumot tapinthatunk, esetleg fluktuációval, sipolyképződéssel. Punktátum-, sipolyváladék-tenyésztés, biopszia, ill. szövettani vizsgálat megerősítheti a diagnózist. A gátlószeres kezelés még operált esetekben is indokolt a protokoll szerint. BCG-vakcinációt követően is észlelhetünk a regionális nyirokcsomóban duzzanatot, esetleg beolvadást, sipolyképződést. Sebészi beavatkozásra ritkán van szükség, INH adása mérlegelhető.

Egyéb szervek gümőkórja

A meningitis, a bőr, a gége, a szem, a bélrendszer gümőkórja szakintézeti közreműködéssel diagnosztizálható, ritka. Legtöbbször a diagnózis véletlenszerű (kivéve a meningitist). A nyilvántartás és a gyógykezelés szabályai megegyeznek az általános elvekkel.

Az antituberkulotikumok főbb adatai

SzerNapi dózis (mg/ttkg)KiszerelésSzokásos napi adagLehetséges mellékhatásKölcsönhatásHatásos szérumszint (μg/ml)Megjegyzés
INH550 mg/tabletta6 tablettaneuro- és hepatopathia3-5egyszerre, reggeli után
RAMP10150, ill. 300 mg/kapszula2, ill. 4 kapszulahepatopathiahormonális fogamzásgátlók hatását csökkenti, INH-val együtt a májhatás fokozódik5-7 (7-10)reggel, éhgyomorra
PZA30500 mg/tabletta3 tablettahepatopathia, köszvényINH-val, RAMP-pal a májhatás fokozódik7,5-10egyszerre v. háromszor
ETB25250 mg/tabletta6 tablettaneuritis retrobulbaris2-3egyszerre v. háromszor
SM151,0 g/ampulla1,0 g (intenzív fázisban)otovestibularis károsodás20-30intenzív fázisban naponta
PAS150-20024 g/500 ml infúzió2-24 ghányás, hasmenés, láz100naponta, célszerű délután
Cyclo15-20250 mg/tabletta3 tablettakonvulziók, pszichózisok2-4háromszorra
Oflo3-14200 mg/tabletta4 tabletta (intenzív fázisban)2,5-5egyszerre, reggel
Cypro17-20250, ill. 500 mg/tabletta1500 mg (intenzív fázisban)egyszerre, reggel
RB7-8150 mg/kapszula3 kapszulahepatopathia0,2-0,4csak érzékenység esetén!
AM150,5, ill. 1,0 g/ampulla1,0 g (intenzív fázisban)otovestibularis károsodás, nephrotoxicitás10-15csak érzékenységi vizsgálat alapján adjuk
Ethio.15-20250 mg/ttkg3 tablettagastrointestinalis4-8háromszorra

Megjegyzés: Rifabutint, Amikacint csak bizonyított érzékenység esetén adjunk a részleges keresztrezisztencia miatt.
Az Ofloxacin és a Cyprofloxacin között is részleges a keresztrezisztencia.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet
1529 Budapest, Pihenő út 1.

Módszertani ajánlás a tuberkulózis megelőzésére, felkutatására, gyógykezelésére és a betegek gondozására, 1999



Fejlesztés alatt!