Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A gastrooesophagealis reflux és a légzőszervi tünetek/betegségek kapcsolata

• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium, Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Bevezetés

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) gasztroenterológiai megnyilvánulásai gyakoriak, és jórészt ismertek.

Kevésbé ismert az orvosi köztudatban, hogy a GERD nagyon gyakran egyéb szervek megbetegedésének álarcában is felléphet, illetve befolyásolja azokat. Ez a gastrooesophagealis reflux betegség „extraoesophagealis” vagy „supraoesophagealis” manifesztációja.

Az extraoesophagealis manifesztáció gyakran lép fel gastrointestinalis tünetek és morfológiai módszerekkel kimutatható oesophagitis nélkül is.

Az extraoesophagealis GERD feltűnően gyakran utánoz légzőszervi betegséget, ilyenkor tünetei a légzőszervek, illetve a mellkas betegségeire utalnak.

A GERD nemcsak utánozza a légzőszervi tüneteket, hanem gyakran társul is légzőszervi betegségekhez, ebben az esetben a két betegség tünetei megtévesztően keverednek, összemosódnak.

A prevalenciaadatokból következtetve gyakran fordulnak betegek tüdőgyógyászhoz olyan légúti panaszokkal, amelyek hátterében GERD van. Ha a valódi ok felismerése elmarad, akkor a konvencionális tüdőgyógyászati terápia eredménytelen lesz, ami a beteg további szenvedéséhez és bizalomvesztéséhez vezet.

A GERD extraoesophagealis manifesztációjának patogenezise

A GERD légúti manifesztációinak létrejöttében elsősorban a vagalis reflexmechanizmusok játszanak szerepet. Ezek a reflexek köhögési ingert és/vagy bronchoconstrictiót váltanak ki akkor, amikor a nyelőcsőbe savas gyomortartalom kerül.

Az ismétlődő refluxepizódok bronchialis hiperreaktivitáshoz vezethetnek.

A reflux a felső oesophagussphincter elégtelensége következtében mikroaspirációt is okozhat, ami köhögési ingert, akut bronchospasmust vált ki, illetve ismétlődve hozzájárulhat a tüdő destruktív parenchymás betegségének létrejöttéhez vagy súlyosbodásához.

A fenti patogenetikai tényezők közül több ugyanazon betegnél szimultán, illetve különböző időpontokban is hathat.

A GERD légúti manifesztációjának megnyilvánulási formái

A GERD az alábbi légúti tünetek, illetve betegségek kiváltásában vagy súlyosbításában szerepelhet:

  • krónikus köhögés;
  • asztma;
  • COPD;
  • fulladás;
  • mellkasi fájdalom;
  • krónikus gyulladások, destruktív betegségek;
  • alvászavarok.

A GERD légúti manifesztációinak jellegzetes tünetei

A gégetájról és a szubglottikus régióból származó tünetek

Köhögés

A refluxos köhögés többnyire improduktív, rohamszerű, minél jobban próbálja a beteg kiköhögni a köhögésre ingerlő „valamit", annál erősebb a köhögési inger. Gyakori, hogy a tartós köhögés helyett vagy azzal együtt köhécselés van. A köhögés ingere jellegzetesen a gégetájról vagy a felső substernalis régióból indul, nem „mélyről”. Eleinte gégészeti betegségnek tűnik. A köhögés nemritkán éjszaka, lefekvés után kezdődik, vagy akkor válik intenzívebbé.

Az esetek kisebb hányadában a köhögés lehet produktív is, több-kevesebb, néha kifejezetten sok savanyú, keserű, nyúlós köpet ürül a köhögés kiváltójaként vagy eredményeként.

Hangképzési zavarok

Gyakori tünet GERD-ben szenvedő betegeknél a rekedtség. Ez többnyire időleges, a rekedtség és a hibátlan hangképzés periódusa váltakozik. A hang fátyolos lesz, fokozatosan halkul el. Pszichés tényezők, hirtelen izgatottság jellemzően kiválthatják a tünetet (telefonálás, közönség előtti megnyilvánulás), ami egészen az afóniáig fokozódhat.

A substernalis régióból származó tünetek

A substernalis régióból származó tünetek gyakran összemosódnak az epigastrialis tünetekkel, mert az epigastriumot a beteg még a mellkasra lokalizálja, az itt jelentkező szenzációkat az esetek túlnyomó többségében légúti, illetve tüdőeredetűnek véli.

Égő érzés (heartburn, pyrosis)

Ezt a szegycsont mögött érzi a beteg, de nem a nyelőcsövét, hanem a légcsövét nevezi meg a tünet forrásaként („légcsőhurut”). Ez a tünet szintén gyakran készteti köhögésre a beteget. Különösképp félrevezető a substernalis égés, ha hiányoznak a GERD típusos, gasztroenterológiai tünetei, és a beteget csak a légzőszervi tünetek kínozzák.

Gyakori, hogy a szegycsont mögötti kellemetlen érzés nem éri el az égés intenzitását, hanem szegycsont mögötti nyomásra panaszkodnak a betegek. Ha ez elég tartós és intenzív, a betegek fulladásként élik meg, és így is számolnak be arról, amit éreznek. Ez a panasz a refluxos eredetű köhögéssel együtt gyakori oka a hamis asztmadiagnózisoknak.

A mellkas egyéb tájairól származó tünetek

A reflux következtében a mellkasban bárhol felléphetnek tünetek, amelyek nemcsak fájdalmat, hanem a legkülönbözőbb, mellkasi diszkomfort érzéssel jelölhető panaszokat (nyomás, feszítés, zsibbadás, fáradás stb.) okozhatják. Sem légzéssel, sem mozgással nem függenek össze. Fellépésük periodikus, időnként - de nem szükségszerűen - étkezéssel összefüggő, és órákig eltartanak. Éjszakai fellépésük gyakori, mivel fekvő helyzetben a reflux is gyakoribb.

A GERD-del társuló légzőszervi betegségek előfordulásának gyakorisága

A refluxos betegek esélye a krónikus respiratorikus betegségek társulására erősen fokozott az egészséges kontrollokhoz képest, mind a felnőtteknél, mind a gyermekeknél.

Idült köhögés és reflux

A GERD okozta köhögés előfordulási gyakoriságát a köhögéssel jelentkező betegek 10-40%-a közé teszik.

A reflux által indukált köhögős betegeknél nemcsak a lokális (reflexes) mechanizmus vagy a mikroaspiráció felelős a köhögésért, hanem egyúttal a köhögés is refluxot gerjeszt, a megnövekedett transdiaphragmalis nyomás és az alsó oesophagealis sphincter átmeneti lazítása révén.

A GERD-del összefüggő köhögés megszűnése agresszív antireflux-kezelésre csaknem minden betegnél elérhető. Hatékony kezelés csak hosszú időtartamú terápiától várható. A köhögés megszűnésének átlagos ideje két hónap (7-től 90 napig). A kezelés elhagyása (ha egyáltalán lehetséges) fokozatos legyen. A GERD krónikus betegség, ezért a köhögés visszatérhet a kezelés elhagyása után, és az így kiújuló epizódok további tartós kezelést igényelnek.

Asztma és reflux

Az irodalmi adatok szerint asztmás felnőttek 60-80%-ánál, az asztmás gyermekek 50-60%-ánál fordul elő GERD, és ezekben az esetekben a reflux az egyik leggyakoribb ingere az asztmás epizódoknak (köhögési vagy fulladási roham).

A légúti rezisztencia fokozódása folytatódik akkor is, amikor a sav már kiürült. Az intraoesophagealis sav valószínűleg olyan pulmonalis választ indukál, amely folyamatos bronchoconstrictiót eredményez, és olyan légúti inflammatiós kaszkádot indít el, ami a későbbiekben is fenntartja a hörgőszűkületet.

A GERD/asztma összefüggés öngerjesztő szituáció, amelyben a reflux súlyosbítja az asztmát, ez viszont további refluxot indukál.

A GERD fontos triggere az asztmás epizódoknak. Emiatt a légúti tünetek jó összefüggést mutattak az asztmásoknál a savas regurgitatio epizódjaival.

Az eredeti betegségtörténet gyakran már nem is tisztázható az adott betegnél, ha a hangsúly a reflux felé tolódik, akkor a GERD, ha az asztmás tünetek felé, akkor az asztma az előtérbe kerülő diagnózis. Az ilyen beteg számára, függetlenül attól, hogy melyik rendellenesség az ok, az orvos feladata megállítani ezt a mechanizmust.

A GERD hatással van az asztma tüneteire, de nincs hatással a tüdőfunkcióra. Az antireflux-kezelés javítja az asztma tüneteit és mérsékli az antiasztmatikum-igényt, de nem javítja a tüdőfunkciót.

Gyakori, hogy azok az asztmások, akiknek a GERD-epizódok légúti tünetet okoznak, (bronchodilatator) inhalert használnak, mivel asztmás tünetként élik meg a köhögést vagy „fulladást”.

A GERD kezelésének hatása az asztmára

Vizsgálatok szerint a GERD gyógyszeres kezelésének hatására a vizsgált betegek 69%-ánál javultak az asztmás tünetek, és a betegek 62%-ánál csökkenteni lehetett az asztma gyógyszeres kezelését. Ezek a vizsgálatok többnyire protonpumpa-bénítókkal (PPI) történtek. Az asztmás panaszok javulása a megfelelő adagban adott PPI-kezelés időtartamától is függ.

A GERD hatékony kezelése egyértelműen javít az asztmások állapotán változatlan asztmakezelés mellett, vagy lehetővé teszi az antiasztmatikus kezelés intenzitásának csökkentését. Több közlés van arra vonatkozóan, hogy a korábban szteroidrezisztensnek vélt asztma „megszelídült”, és jól befolyásolhatóvá vált, amikor a kísérő refluxbetegséget adekvát módon és kellő ideig kezelték.

Az asztma kezelésének hatása a GERD-re

Azoknak az asztma elleni szereknek lehet szerepe a refluxos tünetek kiváltásában, amelyek a simaizmok ellazulásával hatnak. Elsősorban a β2-agonisták és a teofillinszármazékok jöhetnek szóba. A korszerű antireflux-kezelés birtokában nem indokolt az asztma kezelésének korlátozása a refluxtól való félelem miatt.

COPD és reflux

A fellelhető irodalmi adatok megegyeznek abban, hogy a GERD szignifikánsan növeli a COPD kialakulásának esélyhányadosát. A COPD tünetei és a refluxos események közötti összefüggés különösen azoknál a betegeknél egyértelmű, akiknél a FEV1 értéke a „kell érték” 50%-a alatt van.

Fulladás és reflux

A betegek az extraoesophagealis reflux számos, a légutakra és a mellkasra lokalizálódó tünetét élik meg fulladásként, ezért ez a tünet igen gyakran szerepel a GERD-betegeknél. A kóreredet kiderítése sokszor nehéz, rendszerint az antireflux-kezelésre való panaszenyhülés igazít el.

Mellkasi fájdalom

Szintén gyakori tünet, észlelésekor mind a pulmonológiai, mind a kardiális etiológiát ki kell zárni, és az antireflux-kezelés itt is megoldáshoz vezethet.

A tüdő krónikus gyulladásai, destruktív betegségei és a reflux

Krónikus pneumónia, tüdőabscessus, bronchiectasia és tüdőfibrosis okaként szóba jöhet a GERD a refluxos mikroaspiráció következményeként.

Alvászavarok

A refluxos tünetek megléte gyakoribb az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek között, mint azoknál, akiknek nincs alvászavaruk (50% versus 33%). Az obstruktív alvási apnoéban észlelt apnoe-hypopnoe index a GERD súlyosságával mutatott összefüggést.

A GERD okozta légúti tünetek/betegségek diagnosztikája

Általános meggondolások

A légúti betegséget utánzó refluxos betegeket többségében légúti betegnek tartják, ezért a tünetek alapján általános és célzott bronchopulmonológiai vizsgálatok sora történik náluk. Negatív eredmény esetén azonban elmarad annak kiderítése, hogy ha nem légúti betegség okozza a tüneteket, akkor GERD lehet-e a háttérben.

Fontos annak figyelembevétele, hogy az alább felsorolt vizsgálatok nagyobbik részét mellőzni lehet, de a vizsgálatok köre legalábbis radikálisan csökkenthető, ha bizonyos gyanújelek alapján gondolunk a GERD lehetőségére.

Ha a GERD gyanúja nem igazolódik, akkor természetesen a légúti tünetek légzőszervi eredetét gondosan tovább kell kutatni.

Azoknál a valódi pulmonológiai betegségeknél, amelyeknél a GERD vagy oka a betegség kialakulásának, vagy jelentős szerepe van a légúti betegség fellángolásában, és a GERD következtében/kíséretében kialakult légzőszervi betegség áll az előtérben, ennek kivizsgálása, kezelése, követése és gondozása a tüdőgyógyászat szakmai szabályai szerint történik.

A diagnosztikus vizsgálatok

Kórelőzmény

Pontos és célzott felvétele különösen ott fontos, ahol a GERD „álruhában” jelenik meg. Elengedhetetlen a panaszok pontos tisztázása. Nem fogadható el a „fulladok”, „köhögök”, „fáj a mellkasom” közlés és annak átvétele a kórelőzménybe anélkül, hogy a beteg nem mondaná el ezeknek a panaszoknak a részleteit. (Ilyenkor gyakran kiderül, hogy a fulladás substernalis nyomás, a köhögés inkább krákogás és torokköszörülés vagy improduktív köhécselés, a mellkasi fájdalom pedig független terheléstől, légzéstől, de összefügg pl. az étkezéssel.) Fontos, hogy a panaszok milyen napszakban, milyen testhelyzetben, milyen trigger hatására lépnek fel, és mitől múlnak el.

Fizikai vizsgálat

A mellkas fizikai vizsgálata a szokásos szabályok szerint.

Mellkas-röntgenfelvétel

A morfológiai légúti betegségek többsége jó minőségű kétirányú mellkas-röntgenfelvétellel kimutatható, gyakorlott vizsgáló (lehetőleg tüdőgyógyász) által kiadott negatív röntgenlelettel kizárható.

Spirometria

Spirometriás alapvizsgálattal (FVC, FEV1, PEF) felfedhetők a durvább légzésfunkciós károsodások, illetve azok a légúti betegségek, melyek funkciózavarhoz vezetnek. A normális spirometriás értékek viszont nem zárják ki a reverzíbilis, esetenként fellépő funkciózavarral járó légúti betegséget (pl. asztma).

Amennyiben a panaszok hátterében az előzőekben részletezett alapvető vizsgálatokkal nem sikerült a panaszok mögött légzőszervi betegséget kimutatni, de gyanúnk mégis erre irányul, akkor igénybe kell venni speciális vizsgálómódszereket.

Képalkotó vizsgálatok

CT, HRCT, MRI

Elsősorban a tüdőfibrosis, illetve bronchiectasiák bizonyításában vagy kizárásában elengedhetetlenek, de egyéb, más módszerekkel fel nem deríthető morfológiai betegségek kimutatásában is fontos szerepük van.

Ultrahangvizsgálatok

Szóba jöhetnek substernalis strúma, illetve mellkasfal közeli vagy a mellkasfalban levő betegségek vizsgálatában.

Izotópvizsgálatok

A kisvérköri keringés vizsgálatára, centrális tumorok indirekt kimutatására, illetve a parenchyma lokalizált defektusainak felfedésére alkalmasak.

Endoszkópia

Bronchoszkópia

Elsősorban a köhögés elkülönítő diagnosztikájában elengedhetetlen, ha más módszerekkel (vagy terápiás teszttel) nem deríthető fel a köhögés oka. Krónikus légúti idegentest, hörgő deformitások, tracheobronchialis dyskinesis ennél célszerűbb módszerrel nem deríthető ki. Esetenként sor kerülhet endoszkópos biopsziákra is a diagnózis tisztázására.

Tüdőfunkciós vizsgálatok

Részletes spirometria, illetve egésztest-pletizmográfia

Egyes légterek, azok aránya, légzésmechanika, illetve részletesebb áramlási paraméterek vizsgálhatók, finomabb funkcionális diagnosztikát biztosítva.

Csúcsáramlás monitorozása

A beteg otthonában végzett, napi kétszeri csúcsáramlásméréssel felderíthetők olyan légzésfunkciós ingadozások, melyek alapján asztma valószínűsíthető.

A bronchialis hiperreaktivitás, illetve reverzibilitás vizsgálata

A légúti obstrukció provokálása normális légzésfunkciós állapotban, illetve a meglévő obstrukció azonnali oldása bronchodilatatorral szintén az asztma diagnosztikájában segít.

Diffúziós vizsgálatok

Az alveolocapillaris gázcsere károsodása elsősorban tüdőfibrosisban, de más, a tüdő parenchymáját érintő kórképekben is kimutatható ezzel a módszerrel.

Allergológiai vizsgálatok

Az in vivo (bőrtesztek) és in vitro (IgE, specifikus IgE) allergológiai vizsgálatoknak inkább kiegészítő szerepük van. Túlérzékenység megléte nem bizonyítja az allergén etiológiai szerepét, hiánya pedig nem zárja ki az esetleges allergiás eredetet. A rejtélyes (mert GERD okozta) légúti tüneteknél nagyon gyakran felmerül azok allergiás eredete, indokolatlanul.

A légutak bakteriológiai vizsgálata

Krónikus légúti tüneteknél elsősorban bakteriológiai diagnosztikára kerül sor, de elhúzódó légzőszervi betegség hátterében gombafertőzés is állhat, aminek kiderítésére tenyésztés, illetve szerológiai vizsgálat jön szóba.

A respiratorikus tünetekkel járó GERD terápiája

A kezelés alapelve

  1. A GERD okozta légúti tüneteket csak a GERD adekvát kezelésével lehet eredményesen gyógyítani.
  2. Ebben az esetben a GERD-kezelés szabályai számottevően nem különböznek a betegség oesophagealis formájában alkalmazottaktól.

A fenti alapelvek mindenekelőtt a valódi légúti betegség nélküli, az extraoesophagealis reflux okozta légzőszervi tünetekre vonatkoznak, de nagymértékben alkalmazhatók a GERD légúti szövődményeire is, tehát azokra a kórképekre, melyeknél (különösen régóta fennálló állapot esetén) a két betegség alig választható el egymástól, párhuzamos kezelésük feltétele az eredményes gyógyításnak.

Az extraoesophagealis reflux kezelése

Bevezető kezelés

Extraoesophagealis manifesztáció esetében a kezelésnél szem előtt kell tartanunk, hogy a GERD egyéb szervi szövődményeivel állunk szemben, agresszívebb kezelésre van szükség, mint klasszikus GERD-tünetek esetében.

Bevezető kezelésként - ami adott esetben egybeeshet a PPI-teszttel - emelt dózisú PPI-t kell adni: naponta kétszer, a szokásos terápiás dózis két-háromszorosát. Ha a betegnél sikerül elérni a teljes tünetmentességet, 2-3 hónap után megkísérelhető a kezelés fokozatos leépítéssel történő elhagyása. Ez mintegy a PPI-teszt ellenpróbája. Amennyiben a beteg tünetei visszatérnek, valószínűleg tartós savgátlás válik szükségessé.

Fenntartó kezelés

Az extraoesophagealis tünetek fenntartó kezelésében ugyancsak a PPI-k a főszereplők. Tartós tünetmentesség esetén a kétszer adott teljes dózisú PPI adagja csökkenthető. A beteget a minimális, teljes tünetmentességhez szükséges gyógyszeradagon kell tartani.

Az extraoesophagealis tünetek kezelésére többnyire folyamatos gyógyszerszedés szükséges.

Antireflux műtét

Extraoesophagealis tünetek esetén minden olyan betegnél meg kell fontolni az antireflux műtét indikációját, aki már fiatalkorban folyamatos PPI-szedésre szorul. A PPI-re jól reagáló betegnél a műtét várható kilátásai jók. Minden olyan betegnél, akinek súlyos, terápiarezisztens alsó légúti tünetei vannak, ugyancsak szóba jöhet az antireflux műtét.

Az extraoesophagealis refluxban szenvedő beteg gondozása

A GERD extraoesophagealis tüneteiben szenvedők krónikus betegek, akik folyamatos gondozásra szorulnak. Kezelés nélkül életminőségük rendkívül rossz. Folyamatos PPI-szedés esetén a betegeket fokozottan kell ellenőriznünk, figyelnünk. Figyelemmel kell lennünk a gyógyszerkölcsönhatásokra, mert egyrészt a savhiány számos gyógyszer felszívódását módosíthatja, másrészt a citokróm P450 enzimrendszeren át metabolizálódó gyógyszerekkel lehetséges interakció.

A PPI-t szedő betegeket időszakosan küldjük gasztroenterológus szakorvoshoz! A tartós PPI-szedés atrófiás gastritis kialakulására hajlamosít, Helicobacter pylori jelenlétében ennek valószínűsége még nagyobb. Helicobacter pylori-pozitivitás esetén a folyamatosan PPI-t szedő betegeknél a baktérium eradicatiója ajánlott. (Figyelem! PPI-szedés mellett a Helicobacter pylori kilégzési teszt álnegatív eredményt adhat!)

Irodalom

Berta Gy., Rakvács M.: A gastrooesophagealis reflux szerepe a recidiváló légúti tünetek létrejöttében és fenntartásában. Medicina Thoracalis 1998;51:15-19.

Berta Gy.: A gastrooesophagealis reflux betegség gégészeti, pulmonológiai és kardiológiai vonatkozásai. LAM 1999;9:652-7.

Böcskei Cs., Ajkay Z., Farkas O., Böszörményi Nagy Gy.: 24 órás oesophagealis pH-monitorozás a gastrooesophagealis reflux (GOR) és a reflux betegség (GORB) kimutatására. A GORD és a légúti betegségek közötti kapcsolat. Medicina Thoracalis 2001;54:144-149.

Demeter P., Várdi Visy K.: A gastrooesophagealis reflux betegség és az obstruktív alvási apnoe kapcsolata. LAM 2003;13(6):439-44.

Field S. K.: Asthma and gastroesophageal reflux. Chest 2002;121:1024-1027.

Field S. K., Flemons W. W.: Is the relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux clinically important? Chest 2002;121:1730-1733.

Gislason T., Janson Ch., Vermeire P. és mtsai.: Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux. Chest 2002;121:158-163.

Irwin R. S., Curley F. J., French C. L.: Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components f the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7.

Khoshoo V., Le T., Haydel R. M., Landry L., Nelson C.: Role of Gastroesophageal Reflux in older Children with Persistent Asthma. Chest 2003;123:1008-1013.

Patel A. S., Pohl J. F., Easley D. J.: Protonpumpagátló szerek gyermekgyógyászati alkalmazása. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2003;8:277-280.

Simon L., Lonovics ., Tulassay Zs., Witmann T.: A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) - emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. AstraZeneca Könyvtár; 2003.

Sontag S. J.: Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol 2000;30(Suppl):S9-30.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Berta Gyula
ALLERGON Orvosi Tanácsadó Iroda,
7400 Kaposvár, Füredi u. 7
Tel.: 06-82-510-073, e-mail: allergon_kkt@axelero.hu


Fejlesztés alatt!