Diabetes mellitus

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Körner Anna

Definíció

A diabetes mellitus multiplex etiológiájú anyagcsere-betegség, amelyet a károsodott inzulinszekréció és/vagy inzulinhatás talaján kialakult hyperglykaemia jellemez.

A gyermek- és fiatalkorban fellépő ún. 1-es típusú diabétesz legjellegzetesebb vonásai a következők:

• genetikailag determinált prediszpozíció;
• az autoimmun markerek jelenléte;
• agresszív béta-sejt-destrukció;
• súlyos inzulinhiány;
• az inzulinszubsztitúció sürgős szükségessége a ketoacidosis kialakulásának elkerülése céljából.

Epidemiológia

A betegség incidenciája az egyes országok között, egyazon országon belül, valamint a különböző etnikai csoportok között jelentős különbségeket mutat. Magyarországon az elmúlt 20 év alatt a betegség előfordulása megháromszorozódott. Az utóbbi években 11-12/100 000 az évenkénti új esetszám. Ezzel hazánk a közepes incidenciájú országok közé tartozik. Az alacsony incidenciájú államokban a diabétesz egyéves kor alatti előfordulása ritka. Az incidencia a korral folyamatosan nő; egy kisebb csúcs figyelhető meg 4-6 éves kor között, valamint egy nagyobb a 10-14 éves korosztálynál. Az utóbbi években a diabétesz incidenciája a legtöbb országban, különösen az 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél emelkedik.

A családi halmozódás ellenére a gyermek- és fiatalkorban fellépő diabétesznek nincs jellegzetes öröklődésmenete. A betegség fellépésének kockázata az apa diabétesze esetén 7%, az anya betegsége esetén 2%. (A legfrissebb adatok szerint ez a különbség csökkenő tendenciát mutat.) A diabétesz kialakulása a testvér betegsége esetén 3-6%-os valószínűségű, míg a rizikó az egypetéjű ikerpároknál 35%-os. Bizonyos HLA-markerek (HLA DR3-DQA1*0501-DQB1 *0201, HLA DR4-DQA1*0301-DQB1 *0302) jelenléte fokozott diabéteszkockázatot jelent.

Diagnózis

A jellegzetes klinikai tünetek (polyuria, polydipsia, nycturia, jó étvágy melletti fogyás, fáradtság) jelenléte esetén a diagnózis felállítása egyszerű, és nem tűr haladékot. A diagnózist megerősíti a jelentős glycosuria (>55 mmol/l, illetve >1 g/dl), a ketonuria és a random hyperglykaemia (>11,1 mmol/l, illetve >200 mg/dl).

Bizonyos esetekben a diagnózis felállítása, illetve a diabétesz típusa (1-es, illetve 2-es típus) nem egyértelmű; ilyenkor kiegészítő vizsgálatok elvégzésére van szükség:

• a random vércukor, a glycosuria és a HbA1c ismételt vizsgálata;
• a szigetsejtellenes antitestek (ICA, GAD, IA2 és IAA) kimutatása;
• a HLA-tipizálás elvégzése;
• a rizikófaktorok (obesitas, családi halmozódás) elemzése;
• az orális glükóztolerancia-teszt elvégzése (1,75 g/kg, maximum 75 g glükózzal).

(Ha a random vércukorvizsgálat a betegség gyanúját alátámasztja, akkor a terhelés elvégzése felesleges és kockázatos.)

A diagnosztikus kritériumok a gyermekkorban a felnőttkoriakkal megegyeznek (Amerikai Diabétesztársaság 1997, WHO 1998).

	Emelkedett éhomi vércukorszint	Csökkent glükóztolerancia(vénás plazma)	Diabetes mellitus
Éhezési plazmaglükózszint (mmol/l)	≥6,1 <7,0	<7,0	≥7,0
2 órás plazmaglükózszint (mmol/l		≥7,8	≥11,1

Klasszifikáció

Bár gyermek- és fiatalkorban az 1-es típusú a leggyakoribb, a diabétesz egy heterogén betegség. A betegség etiológiai klasszifikációja az Amerikai Diabétesztársaság 1997-es, valamint a WHO szakértői bizottságának 1998-ban közzétett felosztása alapján történik:

• 1-es típusú diabetes mellitus:
• immunmediált;
• idiopátiás;

• 2-es típusú diabetes mellitus;

• gesztációs diabetes mellitus;

• egyéb speciális típusok:
• a béta-sejt-funkció genetikai defektusa;
• az inzulinhatás genetikai defektusa;
• az endokrin pancreas megbetegedései;
• endocrinopathiák;
• infekciók által okozott szénhidrát-anyagcserezavar;
• az immunmediált diabétesz ritka formái;
• gyógyszer-, illetve kémiailag indukált diabéteszformák;
• más, diabétesszel társuló genetikai szindrómák;
• neonatalis diabetes mellitus.

A gyermek- és fiatalkori diabetes mellitus szakaszai

• Prediabétesz - a diabétesz klinikai fellépését megelőző szakasz, amelyet a különböző szigetsejtellenes autoantitestek jelenléte jellemez.
• Manifeszt diabétesz - a betegség gyermekkorban általában hirtelen, akut formában lép fel, ritkán azonban a tünetek heteken, hónapokon keresztül fennállnak. A típusos tünetek (polyuria, polydipsia) mellett jelentkezhet:
• hirtelen fellépő vagy perzisztáló enuresis;
• hasi fájdalom hányással vagy a nélkül;
• vaginalis candidiasis;
• lassú súlygyarapodás vagy fogyás;
• fáradtság, ingerlékenység, az iskolai teljesítmény romlása;
• visszatérő dermatitis.
• Parciális remissziós szakasz - a „mézeshetek”. A gyermekek kb. 30-60%-ánál lép fel. Ebben a szakaszban a jelentős maradék inzulinszekréció következtében az anyagcsere-egyensúly fenntartása viszonylag egyszerű.
• Totális diabétesz - permanens inzulinfüggőség. 1-2 évvel a diagnózis felállítása után a gyermekek legnagyobb részénél az endogén inzulinszekréció mérhetetlenül alacsonnyá válik, és a betegek teljes mértékben az exogén inzulinbeviteltől függenek.

A gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitus kezelése

Az 1-es típusú diabetes mellitus diagnózisának a felállítása után az inzulinkezelést haladéktalanul meg kell kezdeni. Ajánlatos, hogy a kezelés és a gondozás olyan helyen történjék, ahol a diabétesz gondozásában kellő jártasságú team (orvosok, dietetikusok, diabétesz-szakápolók) áll rendelkezésre.

Inzulinkezelés

Napjainkban a diabéteszes gyermekeket géntechnológiával előállított humán inzulinnal kezelik. A terápiában gyors, rapid (analóg) és intermedier hatástartamú inzulinkészítményeket, illetve ezek kombinációját alkalmazzák. Az inzulinnak bőr alá történő bejuttatására a hagyományos fecskendők mellett inzulinadagoló „pen”-eket használnak. Európában most van elterjedőben a szubkután infúziós inzulinpumpa alkalmazása.

Az alkalmazandó inzulinkezelési séma sok tényezőtől függ:

• a beteg életkorától;
• a diabétesz tartamától;
• az életmódtól.

A leggyakrabban alkalmazott kezelési sémák a következők:

• napi két inzulininjekció reggeli és vacsora előtt gyors és intermedier hatású inzulin keverékéből (gyakran gyárilag készített keverékkel, ún. „premix” formájában);
• napi három inzulininjekció: az előző séma ebéd előtt gyors hatású inzulinnal kiegészítve;
• napi három inzulininjekció: gyors és intermedier hatású inzulin keveréke reggeli előtt; gyors hatású inzulin vacsora előtt és intermedier hatású inzulin lefekvés előtt;
• bázis-bolusz-terápia: gyors hatású inzulin reggeli, ebéd és vacsora előtt; intermedier hatású inzulin lefekvéskor és esetenként reggel;
• bázis-bolusz-terápia analóg inzulinnal: gyors hatású inzulin reggeli, ebéd és vacsora előtt; intermedier hatású inzulin reggeli előtt és lefekvéskor, valamint esetenként ebéd előtt.

Az inzulin dózisa gyermekenként különböző, és idővel ugyanazon az egyénen belül is változik. Számos tényező (életkor, betegségtartam, testsúly, a pubertás stádiuma, életmód) befolyásolja. A parciális remisszió szakában az inzulindózis gyakran <0,5 E/kg; a pubertás előtt: 0,5-0,7 E/kg, míg a pubertásban gyakran meghaladja az 1 E/kg-ot.

Diétás kezelés (táplálkozásterápia)

Cél:

• a megfelelő energia biztosítása a megfelelő növekedés és fejlődés biztosítására;
• a jó anyagcsere-egyensúly elérése;
• egészséges táplálkozási szokások kialakítása az étkezési hagyományok megőrzése mellett;
• az ideális testsúly megszerzése és megőrzőse;
• az akut és krónikus szövődmények megelőzése.

A napi energiabevitel javasolt megoszlása a következő:

• szénhidrátbevitel: >50%;
• zsírbevitel: 30-35%;
• <10% telített zsír;
• <10% többszörösen telítetlen zsír;
• >10% egyszeresen telítetlen zsír;

• fehérjebevitel: 10-15%.

Az alapvető tápanyagok kívánatos aránya mellett fontos a megfelelő mennyiségű étrendi rost (0,5-1,0 g/100 kcal/nap) bevitele.

Az anyagcsere-egyensúly elérése és fenntartása

• Csak folyamatos és intenzív edukációval valósítható meg.
• A vércukor folyamatos ellenőrzésén (önellenőrzés) alapszik.
• A vizeletketon meghatározásának speciális esetekben (interkurrens infekciók, magas vércukorszint) van jelentősége.

Az anyagcserekontroll minősége a glikált hemoglobin (HbA1, HbA1c) szintjének a meghatározásával jellemezhető, amely a megelőző 6-12 hét átlagos vércukorszintjét tükrözi. Speciális esetekben a glikált szérumproteinek (fruktóz-amin) meghatározására kerül sor, amely egy rövidebb periódus (3-4 hét) vércukorátlagának a mércéje.

A diabetes mellitus akut szövődményei

A diabéteszes ketoacidosis (DKA)

A DKA-t az inzulinhiány, illetve a metaboliás és/vagy pszichés stressz következtében kialakuló inzulinrezisztencia váltja ki, és a hyperglykaemia (hyperosmolaritas), dehidráció és metabolikus acidózis jellemzi.

Diagnózis

• Vércukor:>11,1 mmol/l;
• vér pH-ja: <7,3;
• szérumbikarbonát: <15 mmol/l.

Kezelés

Amennyiben a beteg sokkban van, eszméletlen, illetve súlyos perifériás keringési zavarban szenved, azonnali keringési „resuscitatiót” kell alkalmazni:

• 100% oxigén belélegeztetése maszkon keresztül;
• 0,9%-os NaCl-oldat infúziója 10 ml/kg adagban 10-30 percen keresztül;
• gyomorszonda behelyezése a gyomorváladék leszívására, az aspiráció megelőzése céljából.

A DKA-ban szenvedő gyermek folyamatos gondos klinikai észlelése szükséges:

• pulzus, vérnyomás és légzésszám mérése;
• folyadékegyenleg számítása (vizeletglükóz- és ketonvizsgálat);
• neurológiai vizsgálat végzése;
• EKG-vizsgálat a T-hullám (intracelluláris káliumszint) követésére.

Folyadékterápia

Hányás, súlyos dehidráció, illetve acidózis (pH<7,1) esetén kizárólag parenteralis folyadékbevitel jön szóba!

• Kezdetben: 0,9%-os NaCl.
• 12-15 mmol/l-es vércukorszint között az infúziós oldatot 5% glükózzal kell kiegészíteni (Rindex 5).
• Túl gyors vércukorszintesés esetén az infúziós oldatot 10% glükózt tartalmazó oldatra (Rindex 10) kell cserélni.
• Mennyiség (48 óra alatt beadandó): hiány + fenntartó adag 48 órára számolva.
  A hiány (ml) = a dehidráció mértéke (%) x a testsúly (kg).
  A dehidráció mértéke:
  • 5% - száraz nyálkahártya, csökkent turgor;
  • 10% - a kapilláris keringés 3 s-nál lassabban tér vissza;
  • >10% - sokk, perifériás keringési zavar.
  (A fenntartó adag tekintetében utalunk a folyadékterápia általános irányelveire.)
• Az infúzió sebessége

Az agyödéma veszélye miatt DKA-ban a folyadékpótlás javasolt üteme lassabb, mint egyéb eredetű dehidráció esetén.

Testsúly (kg)	Infúziós sebesség (ml/óra)
3-9	6 ml/kg
10-19	5 ml/kg
>20	4 ml/kg

Az elektrolit-háztartás rendezése

Nátriumpótlás
Bár a DKA kezdetén egyértelműen hyponatraemia áll fenn, a folyadékterápiában alkalmazott 0,9%-os NaCl-oldat infúziója mellett extra nátriumbevitelre általában nincsen szükség.

Káliumpótlás

• A teljes test káliumtartalma DKA-ban mindig csökkent!
• A szérumkáliumszint lehet emelkedett, normális, illetve csökkent.
• Ha az akut keringési zavart rendeztük és az EKG-n nincsen hyperkalaemiás jel, a káliumpótlást meg kell kezdeni.
• Az infúziós oldat egy literéhez 40 ml 7,4%-os KCl-ot kell adni.
• A pótolandó kálium összmennyisége: 3-5 mE/nap.

Inzulinkezelés

• Az inzulinkezelést a keringési sokk rendezése után kell megkezdeni.
• Gyors hatású inzulint intravénásan, infúziós pumpával kell alkalmazni.
• A dózis: 0,1 E/kg/óra, amely szükség szerint emelhető, illetve csökkenthető.
• Az inzulininfúziót leállítani még átmenetileg sem szabad!
• A szubkután inzulinra történő áttérés feltétele: acidózis rendeződése, per os táplálékbevitel megindítása.

Bikarbonátkezelés

Általában kerülendő!
Súlyos, megfelelő kezelésre nem javuló acidózis esetén, amely a szív kontraktilitási zavarát okozza, 1-2 mmol/kg mennyiségben alkalmazható.

A DKA szövődményei:

• agyödéma - kezelése: mannitol: 1 g/kg 20 perc alatt;
• trombózis;
• szívritmuszavarok.
• Hypoglykaemia - megfelelő monitorozással és kezeléssel elkerülhető.
• Hypokalaemia

Hypoglykaemia

Definíció

• Elméletben: az a vércukorszint, amelynél a neurológiai diszfunkció megjelenik.
• Gyakorlatban: a neurológiai díszfunkció lehet szimptomatikus és aszimptomatikus, és a vércukorszint, amelynél megjelenik:
• egyénenként változik;
• az időpont és a körülmények függvénye;
• a megelőző hypoglykaemia alapvetően befolyásolja.

(A korábbi hypoglykaemia 12-24 órán át is ronthatja a későbbi hypoglykaemia megérzését. Ezért a hypoglykaemiás epizód után gyakori vércukormérés szükséges.)

Tünetek

• Autonóm idegrendszeri aktiváció: éhségérzet, remegés, izzadás, sápadtság, palpitáció;
• neuroglycopenia: gondolkodási zavar, hangulati labilitás, szédülés, irritabilitás, fejfájás, fáradtság, zavartság, görcsök, kóma;
• némely esetben a neuroglycopeniás tünetek az autonóm aktiváció előtt, illetve annak kialakulása nélkül jelentkeznek („unawareness of hypoglycaemia”).

Kezelés

• Enyhe, középsúlyos hypoglykaemia:
  gyorsan felszívódó szénhidrát szájon át: 5-15 g glükóz vagy szacharóz (100 ml tej, édes üdítő, tea);

• súlyos hypoglykaemia
• glükagon im.
• <12 év: 0,5 mg;
• >12 év: 1,0 mg;
• glükóz iv. 200-500 mg/kg 10-30%-os oldatban.

Késői szövődmények - microvascularis komplikációk

• Retinopathia;
• nephropathia;
• neuropátia;

Manifeszt microvascularis szövődmények gyermekkorban ritkán jelennek meg, de az anyagcserekontroll minősége már gyermekkorban is alapvető jelentőséggel bír a késői szövődmények fellépése és progressziója szempontjából.