Pneumothorax - légmell

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A légmell az az állapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé, azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről (a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről (a tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása stb.). Ennek következtében súlyos respirokardiális állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi ellátást igényel.

Gyakoriság

Az ún. primer és szekunder pneumothorax együttes incidenciája 15-20/100 000 lakos/év. A férfi/nő arány 3-5/1.

Etiológia és a pneumothorax formái

(Primer) spontán pneumothorax

Prodroma, előzetes tüdőbetegség nélkül alakul ki.

• Életkori csúcs: 15-25 évesek, illetve 60-70 évesek;
• α-1-antitripsin hiány okozta proteolysis miatt kialakult 90%-ban tüdőcsúcsi - vékony falú bullák/ciszták megrepedése okozza;
• gyakran kétoldali a betegség, recidívahajlam: 10-20%;
• magas, hirtelen nőtt fiataloknál, illetve későbbi életkorban erős dohányosoknál gyakoribb;
• kora tavasszal és kora ősszel gyakoribb előfordulású.

Szekunder pneumothorax

Valamely előzetes betegség, állapot, illetve trauma következménye.

• Traumás légmell: mono- vagy politrauma része;
• nyílt traumás ptx: áthatoló mellkasi sérülés okozza: súlyos társsérülések lehetősége!;
• zárt traumás légmell (magasból leesés, deceleráció, kompresszió (pl. volánsérülés): súlyos, közvetlen életveszély áll fent (szívcontusio, belső vérzések, tüdőlaceratio);
• arteficiális pneumothorax (iatrogén légmell);
• kuratív céllal (tbc-terápiában: historikus gyógymód): extra-intra pleuralis ptx;
• diagnosztikus/terápiás beavatkozás szövődményeként: (punkció, CV-kanül, ggl. stellatumblokád, bronchoszkópia, oesophagoscopia szövődményeként, transthoracalis tűbiopszia után (10-30%), posztoperatív ptx (laparoszkópia, kiterjesztett műtétek, respirátorterápia szövődményeként);
• speciális légmellformák: neonatalis ptx: újszülöttek 1-2%-nál fordul elő, enyhe lefolyású; katamenialis ptx: fertilis korú nőkön ovuláció idején; AIDS és ptx: pneumocystis carini infekcióhoz 15-20%-ban társulhat; mucoviscidosis és ptx: cisztikus fibrosisban 18 éves korig 20%-ban! A recidívaarány 50%!

A pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján

• Egyszerű légmell (nincs közvetlen életveszély): nyílt ptx: a külső-belső nyomás közel azonos, a mediastinum nincs áttolva; zárt ptx: a nyomásviszonyok kismértékben változnak (pl. arteficiális ptx).
• Ventil légmell (közvetlen életveszély!): a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut kardiorespiratorikus veszélyhelyzet!

A pneumothorax besorolása kiterjedése alapján

• Totális légmell („komplett ptx”): egyszerű; ventil - életveszély!
• Parciális légmell („parciális ptx”): összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribb; köpenylégmell; tünetszegény, csak néhány mm széles.
• Bilaterális légmell (nincs feszülő formája): trauma, áramütés, magasból leesés - közvetlen életveszély!

A pneumothorax besorolása szövődményes formái alapján

• Haemopneumothorax (traumás, spontán, illetve iatrogén ptx esetén is lehetséges).
• Seropneumothorax (kevés fluidum mindig van!): inveterált ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban.
• Pyopneumothorax: súlyos állapot, magas mortalitás! Inveterált ptx szövődménye tüdőabscessus, tumorabscessus-perforáció, oesophagus-bronchus perforáció miatt, bronchuscsonk-insufficientia után (részreszekció esetén).
• Chylopneumothorax: ritka chylothoraxpunkció szövődménye lehet.

Tünetek

Jellemző a hirtelen kezdet: köhögés, szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A pneumothorax miatti funkcionális jobb-bal sönt okozta hypoxia, illetve a mediastinum áttolása miatt súlyos keringési tünetek társulhatnak.

A panaszok intenzitása fiataloknál és enyhébb formák esetén fokozatosan csökkenhet, krónikus formák tünetszegénnyé válhatnak. Egyes esetekben szubkután levegő is tapintható.

Diagnosztika

• Fizikális: hallgatózás, kopogtatás, szubkután emphysema, kardiorespiratorikus tünetek;
• röntgen (mellkas-átvilágítás és -felvétel): standard diagnosztikus eszköz;
• CT, ultraszonográfia: lehetséges, de nem feltétlenül szükséges.

Differenciáldiagnosztika

A ptx-et a tünetek alapján az akut kardiorespiratorikus szimptómákkal járó kórképektől kell elkülöníteni: myocardialis infarktus, angina pectoris, tüdőembólia, aortadissectio, intercostalis neuralgia, pericarditis stb. A radiológiai kép alapján a tüdőciszta, óriás emphysemás bulla, traumás rekeszruptura, rekeszrelaxáció képezhet differenciáldiagnosztikus nehézséget. A CT ebben hasznos segítség lehet.

Terápia

• Aspiráció - tűleszívás: rendszerint insufficiens, konzervatív kezelési módszer. Zárt, illetve köpenylégmell esetén lehet sikeres. Magas a recidívaarány (40-60%).

Kivitelezés: lokális anesztéziában a szabad levegőt aspirálni. Sikertelenség esetén mellkascsövezés javasolt. Idős, rossz általános állapotú betegnél talkumszuszpenzióval végzett pleurodesissel kombinálható.

• Thoracocentesis - mellkascsövezés: ez a pneumothorax standard terápiája. 90%-ban eredményes, a recidívaarány 15-20%.

Kivitelezés: lokális anesztéziában (1%-os lidokain/novokain/marcain stb.) vékony tűvel punkció, ha levegőt kap a vizsgáló, akkor 5-10 mm-es bőrsebzésen át trokáron keresztül (vagy arra ráhúzva) drént vezetve a mellkascsúcs irányába (axillaris behatolás), illetve a rekesz irányába (a medioclavicularis vonalban 2-3. bordaközi behatolás). A drént 0,05-0,1 bar negatív nyomáson (szíváson) kell tartani, amíg átereszt (á.: 2-4 nap). Sikertelenség esetén a műtét indikációját kell mérlegelni (ha a thoracotomia általános feltételei adottak). Idősebb beteg, illetve igen súlyos emphysema, magas kardiopulmonalis vagy egyéb rizikó esetén ismételt csőcserék, illetve 2 csővel való szívás mellett talkumszuszpenzióval történő pleurodesis is szóba jön (lásd később).

• Pleurodesis: talkumszuszpenzió (5 g azbesztmentes, steril talkum lidokainos szuszpenzióját kell a mellüregbe befecskendezni) a mellkasi csövön vagy a leszívótűn keresztül. Rendkívül olcsó, ugyanakkor hatékony szer. Utána célszerű 5-30 percig a szívást szüneteltetni.

Figyelem: talcumos pleurodesis után igen nehéz a mellkast megnyitni, és a tüdőt, mediastinumot operálni a kiterjedt callosus adhéziók miatt! Emiatt rutinszerű alkalmazása - fiataloknál - nem javasolt!

A Vibramycinnel, Bleomycinnel, tetraciklinekkel, illetve szövetragasztóval végzett pleurodesis ma már kiszorulóban van a gyakorlatból, elsősorban magas költségvonzatuk és a talkumos pleurodesishez képest magasabb recidívaarány miatt.

Műtét

Thoracotomia, illetve videotorakoszkópos műtét

(VATS - Video Assisted Thoracoscopic Surgery).

Indikáció: recidív légmell, viharos áteresztés, 48 órán túli jelentős áteresztés, egyéb társbetegség (abscessusperforáció, tumor, tbc stb.), illetve társsérülés (lásd: traumás légmell: ér, szív, rekesz stb.) fennállása, ill. lehetősége esetén, masszív vérzés a drénen (haemopneumothorax).

Feltétel: megfelelő kardiopulmonalis tartalékok, intratrachealis narkózisban végzendő thoracotomiára való alkalmasság. Fiataloknál gyorsabban lehet dönteni a műtét mellett.

Műtéti előkészítés

Premedikáció

Amennyiben thrombemboliás rizikófaktorok is jelen vannak (pl. fogamzásgátló szer szedése, obesitas, dohányzás, tartósabb fekvés, varicositas stb.), akkor a műtét előtt 2 órával célszerű alacsony molekulasúlyú heparinkészítményt is adni a betegnek. Rutinszerűen antibiotikum-védelem nem szükséges, de adása mérlegelendő (inveterált légmell, lázas állapot, súlyos alapbetegség, társbetegség mellette).

Műtéti érzéstelenítés

Intratrachealis narkózis, lehetőleg dupla lumenű intratrachealis tubussal (izolált tüdőlélegeztetés lehetősége!, pl. Carlens-tubus).

Műtéti behatolások és műtéti típusok

Posterolateralis thoracotomia

Biztonságos, jó feltárást ad, de az esetek többségében fölösleges az elterjedtebb axillaris thoracotomiás behatolással szemben.

Axillaris thoracotomia

(„muscle sparing thoracotomy”)

Kisebb funkcionális károsodást okozó behatolás, általában elegendő feltárást nyújt a műtét elvégzéséhez.

Videotorakoszkópos (VATS) műtét

Ma ez a legkorszerűbb behatolási és műtéti módozat, amely minimál invazív módon alkalmas a betegség elhárítására (rossz légzésfunkció és vérzés esetén nem ajánlott módszer).

Mind a három típusú behatolásnál 3 feladatot kell elvégezni: felkeresni a légmell forrását (víz alatti nyomáspróba) és a beteg területet eltávolítani (varrógép, tüdősutura, endoloop), vagy a tüdő integritását helyreállítani (szövetragasztók használata). Végül pleurodesist kell végezni az újabb légmell prevenciója érdekében. Ez pleuraabrázió, esetleg parciális pleurectomia útján érhető el legcélszerűbben. Idősebb betegeken, erős residualis légáteresztés esetén talkumbeporlasztásos pleurodesis is mérgelhető.

Fiatal betegek esetén nem ajánlott ez a módszer!

(Spontán légmell esetén a betegek kb. 90%-ánál a tüdőcsúcs területén észlelhető az áteresztés, amelynek forrása áteresztő emphysemás bulla vagy ciszta.)

Recidíva-valószínűség a műtét után: thoracotomiás műtétek esetén 1-3%, VATS után 3-6%.

Posztoperatív kezelés

• Szívókezelés: célszerű a dréneket 24-72 óráig 0,05-0,1 bar negatív nyomáson tartani. Ha nincs érdemleges áteresztés, illetve szívható folyadék, akkor el kell távolítani;
• antibiotikum-prevenció, illetve thrombembolia-prevenció csak elektív esetekben, magasabb ez irányú kockázat fennállása esetén;
• korai fizioterápia, légzőtorna, expektoránsok, bronchusdilatátorok fontos szerepet kapnak a műtét utáni utókezelésben;
• VATS műtétek esetén a posztoperatív szak általában rövidebb (3-7 nap), mint nyitott thoracotomiás műtéteket követően (5-15 nap), és gyorsabb a rekonvaleszcencia.

Szövődmények

A betegség szövődményei: haemopneumothorax (lásd előbb), pyopneumothorax, szekunder pneumónia az atelectasiás vagy az összenyomott ellenoldali tüdőben, következményes légzési elégtelenség. Elhanyagolt esetben a tüdő definitíve károsodhat (roncstüdő kialakulása a légmelles oldalon). Másrészről a hypoxia miatt ritmuszavar, keringési elégtelenség alakulhat ki. Kezelés nélkül a betegség akár halállal is végződhet.

A műtét szövődményei: helyes posztoperatív szaki vezetéssel az utóbbi szövődmények jelentős részének előfordulási aránya csökkenthető, illetve ezen szövődmények a betegek többségénél elkerülhetőek. Általános érvényű elv a prevenció. Ha szövődmény jelentkezik, azt a mai modern medicina elveinek megfelelően kell kezelni.

• Mellkasi drén behelyezésekor sérülhet a tüdő, rekesz, intercostalis vérzés, esetleg szívsérülés (csak rendkívül ritka esetben) keletkezhet. Ezen szövődményeket a sebésztechnikai szövődmények közé kell sorolni.
• Thoracotomia/VATS szövődményei: respirációs szövődmény (váladékretenció, tágulási zavar, elhúzódó légáteresztés, pneumónia stb.), cardiovascularis szövődmény: utóvérzés, thrombembolia, keringési elégtelenség, szívritmuszavar, illetve szeptikus szövődmény: sebgyógyulási zavar, sebsuppuratio, empyema thoracis stb.
• Általános szövődmények (keringési, gastrointestinalis stb.).

Utókezelés, gondozás

Az utókezelést célszerű a pulmonológiai hálózat és szakértelem bevonásával végezni. A közvetlen sebészi elbocsátást követően esetenként pulmonológiai osztályon való obszervációra és rehabilitációs kezelésre is szükség lehet (idős, rosszabb általános állapotú, szövődményes beteg esetében), máskor elegendő a területileg illetékes tüdőgondozóba, illetve a háziorvoshoz való irányítás. Tekintettel a betegség kétoldali jellegére és a terápiától is függő 3-20% valószínűséggel jelentkező azonos vagy ellenoldali újabb manifesztációra, célszerű a beteg fokozott tüdőgondozó intézeti időszakos ellenőrzése. A betegek kis hányadában lehet szükség speciális légzésrehabilitációs intézeti terápiára (szanatórium, barlangterápia stb.)

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Kecskés László, főorvos
Markusovszky Kórház, mellkassebészeti osztály
9701 Szombathely, Markusovszky u. 3.
Tel.: 94/515-591