A tüdő malignus daganatai

Sebész Szakmai Kollégium

Definíció

A hörgőkből és a tüdőszövetből kiinduló, szabályozatlan sejtburjánzás, illetve egyéb szervekből kiinduló daganatok tüdőbeli áttéte.

A fentiekből következően primer és szekunder (metasztatikus) tüdődaganatokat különböztetünk meg. A primer tüdődaganatokat a benignus és malignus elváltozásokra osztjuk fel. A primer malignus tüdőtumorok döntő többsége hörgőrák, amelynek további morfológiai osztályozására a WHO ajánlását fogadjuk el.

Szövettani felosztás

Carcinoma epidermoides (laphámrák):

• variáns: orsósejtes laphámkarcinóma (egyesek megkülönböztetik az elszarusodó és az el nem szarusodó formákat: carcinoma epidermoides keratoides et carcinoma epidermoides).

Carcinoma microcellulare (anaplasztikus tüdőrák):

• „oat-cell” (zabszemsejtes) karcinóma;
• intermedier sejtes karcinóma;
• kevert zabszemsejtes karcinóma (combined oat cell carcinoma).

Adenocarcinoma (mirigyes tüdőrák):

• acinosus adenocarcinoma;
• papillaris adenocarcinoma;
• bronchioloalveoláris karcinóma;
• szolid nyáktermelő tumor.

Carcinoma macrocellulare:

• óriássejtes karcinóma;
• világos sejtes karcinóma.

Adenosquamosus karcinóma.

Karcinoid tumorok.

A bronchusmirigyekből kiinduló karcinómák:

• adenoid cisztikus karcinóma;
• mucoepidermoid karcinóma;
• egyéb karcinómák.

Egyéb (nem kategorizálható) bronchuscarcinomák.

A fennmaradó hányadot nem epithelialis eredetű rosszindulatú daganatok adják (pl. szarkómák).

A tüdőtumorok TNM-rendszere

T - Primer tumor

T_x - A primer tumor nem zárható ki, vagy tumor a köpetben, vagy a bronchus mosófolyadékban található malignus sejtekkel igazolható, de sem képalkotó eljárással, sem bronchoszkóppal nem látható.

T₀ - Primer tumor nem igazolható.

T_is - Carcinoma in situ.

T₁ - A tumor legnagyobb kiterjedése 3 cm vagy annál kisebb, tüdőszövet vagy visceralis pleura veszi körül, bronchoszkóppal nem igazolható tumoros ráterjedés a lebenyhörgőtől proximalisan (a főhörgő szabad). A ritka, bármely méretű felületes tumor, amely csak a bronchusfalra korlátozódik, akkor is T1-nek minősül, ha proximalisan beterjed a főhörgőbe.)

T₂ - Tumor az alábbi méretre vagy kiterjedésre vonatkozó jellemzők bármelyikével: legnagyobb kiterjedése 3 cm-nél nagyobb; ráterjed a főhörgőre a carinától 2 cm-re vagy annál távolabb; beszűri a visceralis pleurát nem az egész tüdőre terjedő atelectasia (pneumónia) a hilusig ér.

T₃ - Bármely méretű tumor, amely közvetlenül ráterjed a következő struktúrák bármelyikére: mellkasfal (beleértve a sulcus superior daganatait), rekeszizom, mediastinalis pleura, parietalis pericardium, vagy a tumor a főbronchusban a carinától distalisan 2 cm-nél kisebb távolságban van, de a carina nincs beszűrve, vagy az egész tüdő atelectasiáját vagy obstruktív pneumonitisét okozza.

T₄ - Bármely méretű tumor, amely ráterjed a következő struktúrák bármelyikére: mediastinum, szív, nagyerek, légcső, nyelőcső, csigolyatest, carina, vagy különálló daganatfészkek az azonos lebenyben, vagy a tumor malignus pleuralis folyadékgyülemet okoz. (A pleuralis folyadék tüdőrák mellett legtöbbször a tumor következtében alakul ki. Ennek ellenére egyes betegekben a pleuralis folyadék többszöri citológiai vizsgálata negatív, az izzadmány sem nem véres, sem nem exsudativ. Ha ezek a leletek a klinikai képpel egybevetve kizárhatóvá teszik a tumor okozta izzadmányt, akkor az a klasszifikáláskor figyelmen kívül hagyható, és a tumor T1, T2 vagy T3-nak minősíthető.)

N - Regionális nyirokcsomók

N_x - A regionális nyirokcsomók állapota nem ítélhető meg.

N₀ - Nincs regionális nyirokcsomóáttét.

N₁ - Áttétek az ipsilateralis peribronchialis és/vagy az ipsilateralis hilusi nyirokcsomókban és az intrapulmonalis nyirokcsomókban, beleértve a primer tumor közvetlen ráterjedését is.

N₂ - Áttétek az ipsilateralis mediastinalis és/vagy subcarinalis nyirokcsomókban.

N₃ - Áttétek az ellenoldali mediastinalis, ellenoldali hilusi, azonos vagy ellenoldali scalenusi vagy supraclavicularis nyirokcsomókban.

M - Távoli áttét

M_x - Távoli áttét jelenléte nem zárható ki.

M₀ - Távoli áttét nem mutatható ki.

M₁ - Távoli áttét kimutatható. (Ide tartozik a másik - azonos vagy ellenoldali - lebenyben lévő, különálló tumorcsoportok esete.)

A malignus tüdőtumorok klinikai stádiumbeosztása

Okkult karcinóma: T_x N₀ M₀

0. stádium: T_is N₀ M₀

I/A stádium: T₁ N₀ M₀

I/B stádium: T₂ N₀ M₀

II/A stádium: T₁ N₁ M₀

II/B stádium: T₂ N₁ M₀; T₃ N₀ M₀

III/A stádium: T₁ N₂ M₀; T₂ N₂ M₀; T₃ N₁ M₀; T₃ N₂ M₀

III/B stádium: bármely T N₃ M₀; T₄ és bármely N M₀

IV. stádium: bármely T és bármely N M₁

Gyakoriság

Legszélesebb körű és legpontosabb epidemiológiai adatok a hörgőrákról állnak rendelkezésre.

Az incidencia folyamatosan emelkedik, jelenleg meghaladja a 61-et 100 000 lakosra vonatkoztatva évente.

A mortalitás 1998-ban 78/100 000 lakos volt, ezzel a tumoros halálozási statisztikában a hörgőrák a nők körében 1-2., a férfiak körében vezető helyre került. Az egyéb szervi malignus tumorok tüdőáttéteire vonatkozóan pontos adatok nem állnak rendelkezésünkre, de számuk a primer daganatok számával vetekszik, vagy azt meg is haladja. A benignus tumorok az összes tüdődaganatok mindössze kb. 3-5%-át teszik ki.

Etiológia

Etiológiáját tekintve a bronchusrák multikauzális, exogén tényezők által kiváltott betegség. Pontos oka ugyan a mai napig is ismeretlen, de az elmúlt évtizedekben számos rizikótényezőt ismertünk meg. Ezek között a legfontosabb és egyben legismertebb a dohányzás. Ennek jelentőségét az 50-es években ismerték fel, és azóta is számos nagy tanulmány, statisztikai feldolgozás (pl. a híres „Framighan study”) bizonyította. Ezek szerint számít az expozíciós idő (10-30 év), a dohányzás mértéke (db/nap) is. Az elszívott mennyiséggel arányosan nő a rák kockázata, illetve a dohányzásról leszokóknál csökken az esély a megbetegedésre. A betegség halmozottan jelentkezik az uránbányászok, az arzénnel, nikkellel, azbeszttel, tanninnal, szilikátokkal, kátránnyal (benzpirének), cinkkel dolgozók között. Az inhalatív úton a légutakba bekerülő, közlekedéssel kapcsolatos porok (korom) és gáznemű anyagok (benzingőz stb.) és egyéb urbanizációs környezeti tényezők is növelik a morbiditás valószínűségét.

Tünetek

A tüdőrák a kezdeti és a korai stádiumban gyakorta teljesen tünetmentes. Különösen érvényes ez a perifériás lokalizációjú rákokra, amelyek esetén ez az állapot akár évekig (!) is eltarthat. A szűrővizsgálatok jelentősége éppen ezen tünetmentes stádiumban lévő megbetegedettek felfedezésében van, hiszen a legjobb prognózisra is ilyenkor lehet számítani. (Magyarországon az ilyen módon kiemelt betegek aránya 40% körül van.) A tünetekkel járó bronchuscarcinoma intrathoracalis és extrathoracalis szimptómákat okozhat, s ezek a tumorfejlődés előrehaladottabb stádiumaiban észlelhetőek (különösen vonatkozik ez az extrapulmonalis tünetekre).

Intrathoracalis panaszok, tünetek

• Köhögés (30%): kezdeti stádiumú intrabronchialisan növekvő tumor is okozhatja, ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni makacs, két hónapnál is tovább tartó köhögés esetén a radiológiai szűrővizsgálat mellett a bronchoszkópia jelentőségét. Az időben végzett vizsgálat jelentősen javíthatja a prognózist.
• Haemoptoe (5-10%): kifekélyesedett, széteső, vérzékeny bronchusrák okozza.
• Atelectasia, pneumónia (15-20%): a szűkült (elzáródott) bronchus mögötti terület felülfertőződése miatt alakul ki. Főképpen a centrális típusú rák jellemző tünete.
• Dyspnoe (15-30%): a lezárt tüdőterület nagyságával és a köhögés mértékével van összefüggésben.
• Mellkasi fájdalom (5-10%): pleuralis, mellkasfali érintettségre, intercostalis idegre vagy plexus brachialisra való terjedésre (Pancoast-tumor) utal.
• Rekedtség: az n. rekurrens bénulását a mediastinumba propagáló tumor vagy nyirokcsomóáttét okozza. Késői, az alapbetegség operálhatatlanságát jelentő tünet.
• A n. phrenicus bénulása: főként radiológiailag észlelhető tünet. Pericardialis érintettségre utal, amely miatt a reszekabilitás kétséges lehet.
• Recidiváló pleuralis folyadékgyülem: előfordulhat atelectasia mellett (folyadékcitológia: Po), illetve pleuritis carcinomatosa esetén (inoperábilitás!).

Extrapulmonalis (extrathoracalis) panaszok, tünetek

• Paraneoplasiás osteoarthropathia (Pierre-Marie-szindróma), polyneuritis (Guillain-Barré-szindróma), myopathiák. A tüneteket gyakran tévesen, diffúz tumordisszeminációként értékelik, holott az alapbetegség esetleges eltávolítását követően ezen tünetek is regrediálnak!
• Egyéb paraneoplasiás szindrómák: thrombophlebitis migrans, thrombocytopenia, anaemia, consumptiós coagulopathia.
• Egyes tumorok hormont is termelhetnek és endokrin tünetekkel is járhatnak (pl. a kissejtes tüdőrák ACTH-termelése, carcinoid triptamin stb.).
• Extrapulmonalis metasztázisok okozta tünetek: A metasztázisok gyakorisági sorrendben: agy (85%), máj (45%), mellékvesék (40-45%), csont (30-40%), vese (20%). Az egyes szervi metasztázisok okozzák az első tüneteket, nem is ritkán. Feltűnően gyakoriak az agyi tumorok között a bronchusrák áttéti daganatai.
• Pancoast-szindróma, illetve tumor (Ausbrecher-tumor, superior sulcus tumor). Oka: rendszerint lassan növekvő laphám- vagy adenocarcinoma a tüdőcsúcsban, amely beszűri a plexus brachialist (kar- és vállfájdalmak), a ggl. stellatumot (Horner-triász: ptosis, miosis, enophthalmus).
• V. cava superior kompressziós szindróma: a hörgőrák mediastinalis terjedése és/vagy VCS menti nyirokcsomó-metasztázisok következtében a nagyér kompresszió alá kerülhet. Ennek következményeként a nyak-fej, arc duzzanata, livid bőrszín, tág vénák a nyakon és vállövben, valamint kanyargós kollaterális vénás törzsek a mellkasfalon a VCI irányába futva észlelhetőek. Gyakran kínzó fejfájás kíséri. Késői tünet, egyet jelent az alapbetegség inoperábilitásával.

Diagnosztika

Radiológiai vizsgálatok: mellkas-átvilágítás, kétirányú mellkasröntgen, CT vagy MRI, ultrahang.

Endoszkópos vizsgálat (bronchofiberoszkópia): minden esetben elvégzendő. Ennek során lehetőség szerint hisztológiai, ha ez nem lehetséges, citológiai mintavételre kell törekedni, és a tumor intrabronchialis terjedésének határát kell felmérni. Endoszkópos verifikálás sikertelensége esetén transthoracalis tűbiopsziával javasolt a verifikálás megkísérlése. További vizsgálatok szükségesek a stádium megállapítása, valamint a műtéti terhelhetőség felmérése végett.

Távoli metasztázisok kizárására hasi UH vagy CT, agyi CT és csontizotóp-vizsgálat elvégzése kívánatos, különösen mikrocelluláris, anaplasztikus tumorok és adenocarcinoma esetén.

Egyidejű mellüregi folyadék jelenlétében staging videotorakoszkópia, mediastinalis nyirokcsomó-metasztázisok alapos gyanúja esetén staging mediasztinoszkópia végzése ajánlott.

A műtéti teherbírás felmérésére légzésfunkció- és vérgázvizsgálat végzése elengedhetetlen, ezek nem egyértelműen kielégítő volta vagy biztosan kiterjesztett műtét szükségessége esetén terheléses EKG, kardiológiai UH, perfúziós tüdőszcintigráfia segítik a terhelhetőség felbecsülését. Természetesen teljes körű laborvizsgálat és egyéb műtét előtti rutinvizsgálatok (pl. EKG) szükségesek.

Differenciáldiagnosztika

A tüdőrák perifériás típusait („kerek árnyék”) a tuberkulózistól, egyéb nodosus, illetve lokalizált gyulladásos (pl. mycosis) elváltozásoktól, érmalformációktól (pl. A-V sönt, aneurizma stb.), illetve a tüdő benignomáitól kell elkülöníteni. Ebben komoly segítséget nyújthat a transthoracalis vékonytű-biopszia útján kapott citológiai-hisztológiai lelet. A tüdőrák beszűrődést, atelectasiát okozó elváltozásait a bakteriális-virális, tuberkulotikus eredetű pneumóniától, egyes speciális mycosisoktól, atelectasiát okozó intrabronchialis benignus tumoroktól (pl. adenoma), pseudolymphomáktól-lymphomáktól, egyes autoimmun kórképek pulmonalis manifesztációitól kell elkülöníteni. Ebben a bronchoszkópia útján nyert excízió, bronchus-kefebiopszia, illetve bronchialis mosófolyadék-citológia lehet komoly segítségünkre. A hilusi-mediastinalis lymphadenomegalia is okozhat differenciáldiagnosztikai nehézséget: itt elsősorban a nyirokrendszer szimplex, tbc-s, illetve autoimmun eredetű gyulladásai, a Boeck-sarcoidosis, illetve a malignus lymphomák és egyéb szervi malignomák nyirokcsomó-metasztázisai zárandók ki.

Műtéti indikáció

A benignus tüdőtumorok relatív műtéti indikációt képeznek, a műtétet általában a malignus tumoroktól való preoperatív elkülönítés nehézségei vagy lehetetlensége, és/vagy intrabronchialis tumorok esetén haemoptoe, illetve szekunder atelectasia, pneumónia, valamint a lassú növekedés mellett kialakuló kompressziós tünetek indokolják.

Primer rosszindulatú tüdődaganatok esetében az alapelv: a műtét mindaddig abszolút indikált, amíg onkológiai ellenjavallat (III/B, IV. stádium, egyéb manifeszt malignus alapbetegség) vagy belgyógyászati ellenjavallat (cardiorespiratoricus rezerv hiánya, multiplex és/vagy súlyos egyéb betegség: cerebrovascularis, anyagcsere stb.) nem áll fent. Általában a műtéti javallat abszolút, az ellenjavallatok többsége (főként a belgyógyászati) relatív. A kezelés mikéntjét a sejttípus, a stádium és a beteg teherbíró képessége („performance status”) határozzák meg.

A TNM stádium döntő a terápiás stratégia (műtét, neoadjuváns, illetve adjuváns kezelés, komplex terápia) tervezése szempontjából:

I. stádiumú (T_1-2 M₀ N₀) daganat esetén a műtétet tartjuk választandó kezelési eljárásnak, amelyet sem neoadjuváns, sem adjuváns terápiának nem kell kiegészítenie. Kivételt képez a mikrocelluláris karcinóma, melynek esetében két ciklus neoadjuváns (preoperatív) kemoterápiát és adjuváns (posztoperatív) kemoterápiát tartunk szükségesnek.

II. stádiumú (T_1-2 N₁ vagy T₃ N₀) daganat esetén a műtét mellett adjuváns radioterápia mérlegelhető a műtét kiterjesztésének ismeretében, amennyiben a II. stádiumba sorolást az N1 pozitivitás indokolta. T₃ daganat esetén a lokális sugárterápia ugyancsak mérlegelendő a posztoperatív szakban.

Mikrocelluláris karcinóma esetén ebben a stádiumban is indokolt a pre- és posztoperatív kemoterápia.

III/A stádiumú daganat esetén komplex kezelés szükséges, a műtéti kezelés ennek része lehet (neoadjuváns kemo- és radioterápia, műtét, adjuváns kemo- és/vagy radioterápia).

Mediastinalis nyirokcsomóáttétek (N_2-3) gyanúja esetén mediasztinoszkópia végzendő.

Amennyiben az N₂ metasztázis szövettanilag is igazolható, preoperatív (adjuváns) kemoterápia után (2 ciklus) a műtét elvégezhető, majd adjuváns kemo-radio terápia kívánatos.

T₃ N₁ daganat esetében a műtét kiterjesztésének ismeretében az esetek többségében adjuváns radioterápia indokolt (pl. mellkasfalra törő tumor reszekciója után mellkasfal-besugárzás).

Pancoast-tumor esetében a 30 Gy neoadjuváns irradiáció után végzett műtétet, majd további 20-30 Gy adását tartjuk jelenleg a legcélravezetőbbnek.

III/B stádium esetén neoadjuváns kemo- vagy kemo-radio terápia után restaging javasolt, melynek kedvező eredménye esetén a műtét elvégezhető, majd szükség szerint adjuváns terápia adható.

IV. stádiumú tumor esetében sebészi beavatkozás csak kivételesen jön szóba, ez elsődlegesen a kemoterápia indikációs területe. Kezelhető szoliter vagy kisszámú metasztázisok esetében, amennyiben makroszkópos tumormentesség remélhető, kivételesen a műtéti eltávolítás is bevonható a protokollba.

Tüdőtumor és agyi metasztázis egyidejű igazolása esetén célszerű először a quo ad vitam veszélyesebb intracranialis áttét (agyödéma, beékelődés veszélye) műtéti megoldása. A műtétek javallatát nagymértékben támogatja, ha az agyi metasztázis szoliter, illetve a tüdőtumor - lehetőleg részreszekció útján - technikailag radikálisan operálhatónak ítélhető. Alapfeltétel az egyéb távoli metasztázisok kizárása és a thoracotomiára való általános alkalmasság.

A recidív tüdőtumorok kezelése lényegében az előzőekben vázoltakkal azonos elvek alapján történik, nagyságrenddel magasabb műtéti rizikóval kell azonban számolni, és a várható eredmény is szerényebb. A kezelési terv megállapítását teljes körű metasztáziskutatásnak, illetve a műtéti teherbírás gondos felmérésének kell megelőznie. Célszerű a műtéti kezelésből kizárni a magas malignitású, az előrehaladott N statusú, a távoli metasztázist adó recidív tumorokat.

Szinkrón kétoldali tüdőtumorok esetén, amennyiben mindkét oldali tumor takarékos részreszekcióval megoldható és így legalább makroszkópos tumormentesség remélhető, a műtéti kezelés megengedhető. A reszekció végezhető egy ülésben sternotomiából, vagy két ülésben, kétoldali thoracotomiaból, kb. nyolc hét különbséggel. Ez utóbbi esetben a nagyobb parenchymaveszteséggel járó reszekciót célszerű korábban elvégezni. A javasolt kemoterápiás protokollok tekintetében a Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium ez irányú állásfoglalására utalunk (LAM 1998. Suppl.199.). Nem hámeredetű primer tüdődaganat esetében a kezelési elvek hasonlóak, természetesen más kemoterápiás protokoll alkalmazása és radioterápia egyedi mérlegelése mellett.

Szekunder tüdőtumorok (tüdőmetasztázisok) műtéti eltávolításának feltétele a primer tumor eliminációja és lokális recidívamentesség, valamint egyéb szervi metasztázisok hiánya, s hogy a tüdőmetasztázis szoliter vagy korlátozott számú és lehetőleg egy anatómiai egységben eltávolítható legyen.

Inoperábilis daganatok egyes szövődményei palliatív műtéti beavatkozást tehetnek szükségessé, pl. pleuritis carcinomatosa esetén jó hatású lehet a pleurectomia, és a videotorakoszkópos vagy a zárt pleurodesis. Ebben a tumorstádiumban a túlélés növelését elsősorban a jól tervezett kiegészítő tüneti terápiától („best supportiv care”) remélhetjük. A kemo-radio terápia eredményét is előnyösen befolyásolhatja ez a kezelési módozat.

Műtéti előkészítés

A szokásos műtéti előkészítésen kívül fokozott szerepe van a légzési előkészítésnek, a trombózisprevenciónak, valamint szükség esetén a kardiális támogatásnak. A légzési előkészítés részeként a dohányzás abbahagyatása bír különös jelentőséggel a korai posztoperatív szövődmények csökkentése tekintetében. Emellett kívánatos lenne légzési és expektorálási gyakorlatok műtét előtti betanítása, bár erre jelenleg a gyógytornászhálózat kapacitása nem mindenütt ad lehetőséget.

Érzéstelenítés módja

Torakoszkópia esetén a lokálanesztézia megengedhető (elesett, altatásra alkalmatlan betegnél).

Mediasztinoszkópia, thoracotomia csak intratrachealis narkózisban, relaxáció mellett végezhető a kor követelményeinek megfelelő színvonalon, ugyanez vonatkozik a videotorakoszkópos műtétekre (VATS) is.

A szelektív intubáció (dupla lumenű endotrachealis tubussal) thoracotomia esetén kívánatos, videotorakoszkópos műtéteknél elengedhetetlen.

Terápia

(lásd még a Műtéti indikáció fejezetet)

I-II. stádiumú primer malignus tumor esetében lobectomia a standard műtéti megoldás. Indokolt esetben (palliatív reszekció, csökkent cardiorespiratorikus rezerv, magas rizikó) elfogadható az onkológiai szempontból kompromisszumnak ítélhető sublobaris reszekció (segmentectomia, gépi ékreszekció, illetve atípusos reszekciók) végzése is.

A II/B stádium egyes eseteiben és III. stádiumú betegségek túlnyomó többségében pneumonectomia a követendő eljárás. Bármely műtét kiterjeszthető szükség esetén a mellkasfal vagy a rekesz irányába, ezen túlmenően az anatómiai reszekciók az intrapericardialis képletek, a centrálisabb hörgők, illetve a trachea carina irányába. A lebenyhörgő-eredésre terjedő tumorok esetében a hörgőanasztomózissal kombinált lobectomia („sleeve”, ill. „wedge” lobectomy) a pulmonectomia alternatívája, a trachea carinát elérő vagy arra terjedő tumorok esetén a carinareszekciós pulmonectomia (ún. „wedge” vagy „sleeve” pulmonectomy) az inoperábilitás pozitív alternatívája lehet választott esetben.

A nyirokcsomóstatus tisztázása és a hilusi lymphadenectomia fontos része a műtétnek. Az ún. sampling esetén egyes nyirokcsomószintekről mintát véve, a perioperatív citológia/hisztológia segítségét is igénybe véve határozzuk meg a szükséges műtéti kiterjesztés szintjét. A mediastinalis lymphadenectomia során a hilusnyirokcsomók mellett az összes elérhető mediastinalis nyirokcsomót is eltávolítjuk. Ez magasabb perioperatív morbiditással, ugyanakkor magasabb túlélési valószínűséggel párosulhat, különösen előrehaladott N status esetén (N₂, illetve N₃).

Posztoperatív kezelés

A korai posztoperatív szakban a tüdőreszekált, thoracotomisált beteget indokolt intenzív-szubintenzív körülmények között megfigyelni. Az észlelés az alapvető keringési paraméterek (RR, P, EKG), vizeletmennyiség és -fajsúly mellett kiterjed a légzés, a vérgázértékek monitorozására. A bronchoszkópos váladékleszívásnak, a resuscitatio eszközeinek és a tartós gépi lélegeztetés eszközeinek is rendelkezésre kell állniuk. Alapvető jelentőségű a bronchialis váladékretenció megelőzése légzési fizioterápiával, expektoraltatással, és ha kell, leszívással. Gyakran válik szükségessé gyógyszeres kardiális támogatás. A posztoperatív szakban sorozat-röntgenvizsgálatok alapján lehet a kezelést irányítani, feltétlenül szükséges a gyakori röntgenkontroll is. A tüdőműtéteket célszerű antibiotikum és thrombemboliaprevenció védelmében végezni.

Szövődmények

A műtéti mortalitás pulmonectomiát követően 5-10%, részreszekciót követően 1-3%-ra tehető. Természetesen az egyéb műtétekre jellemző szövődmények a tüdőműtéteket követően is felléphetnek: utóvérzés, kardiális szövődmények, gastrointestinalis vérzés, thrombembolia, szeptikus szövődmények (pneumónia, illetve sebsuppuratio), amelyek az orvostudomány aktuális állásának megfelelően kezelendőek.

Csak a speciálisan tüdőműtétekre jellemző szövődményekre térünk ki részletesen.

Részreszekciók esetén nem ritka az elhúzódó levegőáteresztés a megmaradt tüdőből, mi a mellkasi drének hosszabb ideig tartó fenntartását és többszöri cseréjét teszi szükségessé.

A pneumonectomia legrettegettebb szövődménye a hörgőcsonkvarrat-elégtelenség és a következményes empyema thoracis. Drámai tünetekkel: fulladással, halálfélelemmel, tenzióeséssel, verejtékezéssel hirtelen kezdődő kórkép, amely kezelés nélkül órákon belül halálhoz vezethet. Az említett tüneteken kívül a felköhögött, nagy mennyiségű sanguinolens híg váladék megerősíti gyanúnkat, melyet akut bronchoszkópiával egyértelművé tehetünk. A posztpneumonectomiás üreg azonnali becsövezése, a bronchialis váladék leszívása és gyógyszeres kardiális támogatás az esetek többségében átsegíti a beteget az akut szakon. Kb. 5-7 nappal ezután több hétig elhúzódó szeptikus szakasz következik a mellüreg felülfertőződése miatt. A mellkasi drénen át való rendszeres öblítések és széles spektrumú kombinált antibiotikum-terápia mellett a betegség krónikus szakaszba megy át, melynek során a beteg a mellkasi drént évekig viseli. Gondos észleléssel és a haladéktalanul megkezdett fenti kezeléssel a korábbi 50% körüli vagy magasabb mortalitást ma már sikerült 10% körülire mérsékelni. Hörgőcsonk-elégtelenség esetén mérlegelhető a kinyílt hörgő ismételt zárásának kísérlete, illetve nagycseplesszel, praepericardialis zsírlebennyel való fedése. A hörgőcsonk-elégtelenség prevenciójára számos műtéti módszert dolgoztak ki. Ezek közös vonása, hogy a hörgőcsonkot jó vérellátású szövettel borítják (pleura, pericardium, intercostalis izom, cseplesz, stb.).

Utókezelés és gondozás

A közvetlen elbocsátást követően célszerű a beteget a kivizsgáló intézetbe irányítani (tüdőbelosztály, tüdőgondozó, esetleg belgyógyászat). A későbbiekben háromhavonta, majd félévente, majd évente radiológiai kontrollvizsgálat szükséges, amelyet a pulmonológiai hálózat végez, szükség esetén onkológus szakember bevonásával. A kontrollvizsgálatok alkalmával a cardiorespiratoricus status felmérése is szükséges. A bronchus plasztikai műtétei után ugyanilyen gyakorisággal bronchoszkópos kontrollvizsgálat javasolt. Természetesen ezen vizsgálatokba és az ellenőrzésbe a háziorvos is bevonandó.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Kecskés László, főorvos
Markusovszky Kórház, mellkassebészeti osztály
9701 Szombathely, Markusovszky u. 3.
Tel.: 94/515-591