Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Ajánlás a renalis osteodystrophia diagnosztikájára és kezelésére

Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság

Bevezetés

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő és a vesepótló kezelésben részesülő betegek száma a fejlett országokban az elmúlt 15-20 évben jelentősen megnövekedett, részben a cardiovascularis mortalitás csökkenése, részben a cukorbetegek számának növekedése következtében.

Az előrehaladott veseelégtelenség egyik legtöbb szenvedést okozó következménye a renalis osteodystrophia (ROD), amely azonban az idejekorán megkezdett diétás és megfelelően alkalmazott gyógyszeres kezeléssel a vesebetegség minden stádiumában kontrollálható. Ennek sikere azon múlik, hogy a kezelés kellő időben elkezdődjék, a beteg élete végéig folytatódjék és az osteodystrophia típusának megfelelő legyen.

A renalis osteodystrophia a krónikus vesebetegség bármely stádiumában kialakulhat. Különböző típusait (osteomalacia, adynamiás csontbetegség, enyhe osteitis fibrosa, kevert osteodystrophia, osteitis fibrosa) a csontátépülés mértéke alapján különítjük el, így ezek pontos diagnózisa csak szövettani vizsgálat során lehetséges. A krónikus vesebetegségben szenvedők nagy része több kockázati tényezővel rendelkezik az osteoporosis kialakulása szempontjából is.

A vesetranszplantáción átesett betegeknél a fentiekhez hasonlóan kombinálódnak a csontátépülés ütemének zavarai és a csont ásványianyag-tartalmának csökkenése. E betegeknél a csont állapotát meghatározza a csont transzplantáció előtti állapota, a renalis osteodystrophia típusa, a transzplantált vese működése, valamint az immunszuppresszív gyógyszerek (szteroid, cylcineurininhibitorok stb.).

A renalis osteodystrophia patogenezise

Patogenezisében az alábbi tényezők játszanak szerepet: a veseállomány pusztulása következtében csökken a foszfátürítés és hyperphosphataemia alakul ki, továbbá csökken a 1,25(OH)2D3 szintézise, ami tartós hypocalcaemiához vezet, így szekunder hyperparathyreosis alakul ki. A csontokból történő folyamatos kalciumkiáramlást a krónikus acidózis is súlyosbítja, mert a H+-ionok jelentős részét a csontszövet pufferolja.

Járulékos tényezők lehetnek az osteodystrophia kialakulásában a mellékpajzsmirigyek csökkent érzékenysége a kalcitriollal szemben, a hyperphosphataemia közvetlen stimuláló hatása a mellékpajzsmirigyekre, a csontszövet parathormonnal szemben mutatott rezisztenciája, továbbá a vesében történő parathormonbontás és -kiválasztás csökkenése. Újabb adatok arra utalnak, hogy krónikus veseelégtelenségben megváltozik a mellékpajzsmirigysejteken a kalciumérzékelő receptorok expressziójának mértéke, s ez is szerepet játszhat a szekunder hyperparathyreosis kialakulásában.

Újabban egyre gyakoribb az adinámiás vagy "aplasztikus" csontbetegség, melyben úgy az osteoblastok, mint az osteoclastok aktivitása csökkent. Az eltérés a vesebetegség bármely stádiumában előfordulhat, fő veszélye a gyorsan kialakuló hypercalcaemia a csontok csökkent kalciumfelvevő képessége miatt, valamint fokozódhat a csonttörések kockázata is. A betegség jellemzője az alacsony PTH-szint (<100 pg/ml); klinikai tüneteket is mutató krónikus vesebetegeknél az alacsony PTH-koncentráció csontbiopszia indikációját képezi.

A renalis osteodystrophia diagnosztikája

Klinikai tünetek

A klinikai tünetek (csontfájdalom, izomgyengeség, törések) mind a gyors, mind a lassú csontátépüléssel járó formákban előfordulhatnak. A hyperphosphataemia miatt még normális vagy alacsony szérumkalciumszint mellett is magas lehet a Ca x P szorzat, ami metasztatikus kalcifikációt okozhat a szervezet különböző részeiben. A laboratóriumi és radiológiai eltérések rendszerint megelőzik a panaszok jelentkezését. Az érfalmeszesedés lokális keringési zavart okozhat, elsősorban a kéz és láb ujjain. Periarthritis calcificans és ínrupturák fokozhatják a járásnehezítettséget. A belső szervek közül főleg a szívben (ritmuszavar, billentyűmeszesedés, dekompenzáció), a tüdőben (fibrosis, diffúziós zavar), vesében (nephrocalcinosis, nephrolithiasis), izmokban és szemben alakulhat ki metasztatikus kalcifikáció.

Gyerekeknél a növekedés lassul, és rachitisre jellemző csontdeformitások jelentkezhetnek. Tartós szteroidterápia esetén aszeptikus combfejnekrózis súlyosbíthatja a renalis osteodystrophiát.

Radiológiai tünetek

Rendkívül sokszínűek lehetnek, és ugyancsak a szekunder hyperparathyreosis csontokon kialakuló következményeinek tekinthetők. Leggyakoribb eltérések a diffúz osteopenia, ciszták (ízületek közelében), szklerózis (gerinc: "rugger yersey spine"), subperiostealis reszorpció, foltos porosis (koponya: "salt-pepper"), acroosteolysis (clavicula, körömpercek), erozív arthritis és a már részletesen ismertetett metasztatikus kalcifikáció (szív, tüdő, vese, erek). Ezek az eltérések azonban (a vascularis kalcifikáció kivételével) ma már meglehetősen ritkák.

A vesebetegek jelentős részénél kifejezetten csökkent a csontok ásványianyag-tartalma, mely oszteodenzitometriával ellenőrizhető. Az újabb közlemények igazolták, hogy a csökkent ásványianyag-tartalom e populációban is fokozott törésveszéllyel jár együtt. Az osteoporosis terápiája dializált vesebetegeknél megoldatlan, alig vizsgált kérdés. Valamivel több adat áll rendelkezésünkre a vesetranszplantáltak terápiájára vonatkozóan.

Laboratóriumi vizsgálatok

A legfontosabb laboratóriumi (szérum)vizsgálatok:

  1. intakt parathormon (iPTH);
  2. kalcium és ionos kalcium;
  3. foszfor;
  4. csontspecifikus alkalikus foszfatáz;
  5. 25(OH)D-vitamin-szint.

A szérumkalcium- és -foszforszint rendszeresen ellenőrizendő a krónikus vesebetegeknél. A hyperphosphataemia megjelenése mindenképpen kezelést igényel.

A renalis osteodystrophia kezelése

Célja a normális csontanyagcsere lehetőség szerint minél teljesebb megközelítése, a ROD klinikai következményeinek mérséklése. Alapvető fontosságú (nemcsak a csontanyagcsere szempontjából), hogy a szérumkalcium- és -foszforszintet a normáltartományban tartsuk.

A fenti célok megvalósításának eszközei:

  1. foszfátretenció és hyperphosphataemia csökkentése;
  2. kalciumpótlás a hypocalcaemia mérséklésére;
  3. D-vitamin-hiány pótlása;
  4. megfelelő indikáció esetén aktív D-vitamin-származék adása;
  5. a dialízisfolyadék összetételének változtatása;
  6. szükség esetén, kontrollálhatatlan (tercier) hyperparathyreosis fennállásakor parathyreoidectomia.

A vesebetegek kóros csontanyagcseréjének kezelése a közeljövőben feltehetően jelentősen meg fog változni, ugyanis több olyan klinikai vizsgálat zajlik, melyek eredménye átrendezheti az e problémák kezelésére alkalmazott gyógyszerek prioritási listáját. Klinikai tanulmányok folynak a sevelamer HCl túlélésre kifejtett hatásának, illetve a kalcimimetikumok terápiás hatásának, valamint a biszfoszfonátok, szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok dializált betegek körében történő alkalmazásának tisztázása céljából.

A foszfátretenció és a hyperphosphataemia csökkentése

A diétás P-megszorításnak korlátjai vannak (étrend összeállítása). Lehetőség szerint a napi P-bevitel 600-900 mg legyen. Előrehaladottabb veseelégtelenségben szükségessé válik a foszfát megkötése: Magyarországon elsősorban CaCO3 (2-9 g/d étkezés közben) javasolható. A krónikus alumíniumakkumuláció veszélye miatt ma már Al2O3-t csak végső esetben, kontrollálhatatlan hyperphosphataemia és hypercalcaemia együttes fennállásakor, a lehető legrövidebb ideig alkalmazunk. Ugyancsak kerülni kell a Mg-tartalmú foszfátkötőket. Hypercalcaemia és hyperphosphataemia együttes fennállásakor kalciumot nem tartalmazó foszfátkötők (elsősorban sevelamer HCl, esetleg rövid ideig és kis dózisban alumínium- és magnéziumsók) alkalmazása szükséges.

Kalciumpótlás

A CaCO3 adagját a szérum Ca- és P-szintjének folyamatos monitorozása mellett állítjuk be, a terápia célja a normál Ca- és P-koncentráció, illetve a normál Ca x P szorzat fenntartása. Dializált betegek esetében hypercalcaemia jelentkezésekor a CaCO3-adag csökkentése és a dializátum Ca-koncentrációjának csökkentése (1,0-1,25 mM) elégséges lehet, szükség esetén a CaCO3 átmenetileg más foszfátkötőre (sevelamer HCl) cserélendő.

Aktív D-vitamin-metabolitok

Krónikus vesebetegeknél gyakran kimutatható D-hypovitaminosis (alacsony a szérum 25(OH)D3-szintje), s ennek szerepe lehet a renalis osteodystrophia kialakulásában. D-hypovitaminosis fennállása esetén (30 ng/ml alatt) az aktív D-vitamin-származékok adása előtt natív D-vitamin-pótlás javasolt, heti 6-12 000 egység dózisban.

Aktív D-vitamin-metabolitok (kalcitriol vagy 1-a-hidroxi-kolekalciferol) csak normál szérum P és 100 pg/ml-nél nem alacsonyabb szérum iPTH esetén alkalmazhatók a szérum Ca-, P- és iPTH-szintjének monitorozása mellett. A kezelés célja a normális iPTH-szint 3-5-szörösének fenntartása. A napi adag 0,25-2 mg, este, szájon át bevéve. Extrém magas iPTH esetén 2-3 hónapig megpróbálható a kalcitriol nagy adagban (akár 2-3 mg, dialíziskezelés után) per os vagy parenteralisan történő adása. Ennek sikertelensége esetén parathyreoidectomia szükséges.

Egyes adatok szerint az újabb D-vitamin-származékokkal (parikalcitol) való kezelés javíthatja a dializált betegek túlélését, ennek megerősítéséhez azonban további adatok szükségesek.

A csökkent csontsűrűség kezelése

Epidemiológiai adatok alapján a dializált betegeknél csökkent a csontok ásványianyag-tartalma, s az átlagpopulációhoz képest jelentős mértékben fokozott a csonttörés veszélye. Jelen pillanatban ugyanakkor nem rendelkezünk olyan adatokkal, amelyek egyértelműen alátámasztanák, hogy az átlagpopulációban használatos hatékony terápiás eszközök (biszfoszfonátok, calcitonin) e népességben biztonságosan adhatók és hatékonyak. Így a csonttörés veszélyének csökkentése érdekében egyelőre a szérum Ca- és P-szintjének normalizálása, a D-vitamin-hiány rendezése és a szekunder hyperparathyreosis megelőzése, illetve kezelése az alkalmazandó terápia.

Vesetranszplantáción átesett betegek kóros csontanyagcseréjének kezelése

Csontátépülés

Sikeres veseátültetés után normalizálódik a szérumfoszfátszint, a jól működő vese kalcitriolt termel, csökken a PTH-szint, rendeződik a csont PTH-érzékenysége, helyreáll a nemi hormonok termelődése. E változások egy része ugyanakkor csak részleges.

A hyperparathyreosis - különösen, ha súlyos, illetve ha már kialakult monoklonális mellékpajzsmirigy-adenoma - hónapokig-évekig perzisztálhat sikeres vesetranszplantációt követően. Ezt klinikailag legtöbbször tünetmentes, enyhe hypercalcaemia, hypophosphataemia jellemzi. E betegeknél legtöbbször elegendő a foszfát pótlása. Amennyiben azonban a hypercalcaemia súlyos, klinikai tüneteket okoz, illetve tartósan fennáll és fokozott csontvesztéssel jár, akkor megfontolandó a mellékpajzsmirigy eltávolítása.

Igen sok betegnél a transzplantáció előtt fennálló adinámiás csont a transzplantációt követően is tartósan fennáll. Adinámiás csont alakulhat ki azoknál is, akiknél korábban fokozott volt a csontátépülés üteme. Az adinámiás csonteltérés klinikai jelentősége ugyanakkor e betegcsoportban sem tisztázott, specifikus kezelése nem szükséges.

A csont ásványianyag-tartalma

A vesetranszplantációt követően nagymértékben felgyorsult csontvesztést tapasztalunk. Ennek mértéke az első év során elérheti az évi 15-20%-ot is, s a transzplantáció utáni első évben a vesetranszplantáltak körben az atraumatikus csonttörések gyakorisága 20% is lehet. A csontvesztés üteme később lelassul, de a rendelkezésre álló adatok szerint a későbbi években is évi 1-2%.

Ebben az immunszuppresszív gyógyszerek - elsősorban a szteroidok - mellett szerepet játszik a perzisztáló hyperparathyreosis, a kialakuló hypophosphataemia is. A csontvesztés ütemét befolyásolja ezen kívül az alacsony nemi hormon (tesztoszteronszint), genetikai és életmódi tényezők (testalkat, dohányzás, táplálkozás) s a diabétesz fennállása. Csökkent csonttömeggel járhat együtt az adinámiás csont is.

Vesetranszplantált betegeknél a fokozott csontvesztés megelőzése, illetve mértékének csökkentése érdekében javasolt a kalcium- (1 g/nap) és D-vitamin- (4-800 egység/nap) pótlás, valamint a szteroidok adagjának a még hatékony legkisebb szinten tartása, valamint a rendszeres és megfelelő testedzés.

A gyors csontvesztés, illetve csonttörés kialakulása szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegeknél (t-score a transzplantáció előtt -1 alatt) megfontolható a transzplantációval egyidejűleg, illetve azt követő hónapokban adott biszfoszfonát (pamidronat, ibandronat, zoledronat), illetve aktív D-vitamin-származék adása. E tekintetben meg kell azonban jegyezni, hogy a rendelkezésre álló igen kis számú és kevés beteget bevonó vizsgálat alapján nem állapítható meg egyértelműen, hogy e készítmények adása jelent-e előnyt a kalcium- és D-vitamin-pótláshoz képest. Ugyanakkor valószínű, hogy mindkét készítménycsoport adása fokozza az adinámiás csont kialakulásának esélyét.

Az irányelvet összeállították:
Mucsi István, Szűcs János
és a MOOT vezetősége:
Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Horváth Csaba, Kiss László, Lakatos Péter, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László
Az irányelvről további információk kérhetők: Lakatos Péter
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Belgyógyászati Klinika
1083 Budapest, Korányi S. út 2/a. Tel: 1-210-0278/1566
Mucsi I, Szűcs J és a MOOT vezetősége: Ajánlás a renalis osteodystrophia diagnosztikájára és kezelésére. Ca és Csont 2003. 6:100-103.



Fejlesztés alatt!