Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az IBD bizonyosságon, tényeken alapuló (evidence based) megközelítése

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Az idiopátiás gyulladásos bélbetegségekre (IBD) az egészségügy minden szintjén figyelmet kell fordítani. Tisztultak a diagnózis módszerei, rendelkezésre állnak hosszú távú tervezésre alkalmas hazai epidemiológiai adatok, bővültek a kezelés lehetőségei, és szükségessé vált a gyógyszerelés és nyomon követés újragondolása, egységesítése. A betegségcsoport ellátásában elkülöníthető a háziorvos, a gasztroenterológiai szakambulancia feladatrendszere, kiépíthető a folyamatosan kezelésre szoruló betegek kontrollált ellenőrzése, és igény van a speciális esetek kezelésére alkalmas intézetek munkájára. A kivizsgáláshoz, kezeléshez a szaktudás és a szakembergárda rendelkezésre áll, az ellátás terhe kalkulálható, a speciális gyógyszerigény biztosítható és tervezhető.

Definíció, etiológia

A bővülő ismeretek ellenére az IBD-csoportba tartozó colitis ulcerosa és Crohn-betegség jelenleg is az emésztőcsatorna ismeretlen eredetű (idiopátiás), multifaktoriális megbetegedései közé tartozik. A két betegség - hasonlóságaik ellenére - klinikai, patológiai és terápiás szempontból is elkülöníthető, de mindkettő fiatalkorban jelentkezik, hosszan tartó, fenntartó kezelést, szakértelmet és különleges odafigyelést igényel.

A tünetek aktiválásában pszichés tényezők, környezeti faktorok, fertőzéses állapotok, stressz-szituációk, gyógyszeres (pl. antibiotikus) behatások, herediter adottságok és még számos felderítésre váró komponens játszhat szerepet.

Klinikai jellemzők

Az idiopátiás colitis ulcerosa a vastagbél-nyálkahártya gyulladásos betegsége, melyet a folyamat aktivitásától, anatómiai kiterjedésétől függő súlyosságú véres-nyákos hasmenés jellemez.

A Crohn-betegség az emésztőcsatorna bármely részén előfordulhat. A terminális ileum érintettségével, a colon szegmentális megbetegedésével és sipolyképződéssel kell számolni. Változatos kórlefolyása nyomán különböző klinikai típusokban (gyulladásos sipoly-, tályogképző, fibrosztenotizáló stb.) manifesztálódhat.

Vezető tünet a sürgető, nem véres hasmenés, amelyhez a gyulladás lokalizációjától, fokától és kiterjedésétől függő klinikai jelek, intestinalis obstrukció, hasi érzékenység, rezisztencia, abdominalis abszcedáló folyamat tünetei, valamint felszívódási zavar csatlakozik leggyakrabban.

Epidemiológia

Az idiopátiás gyulladásos bélbetegségek földrajzi megoszlása eltérő. Életmód, társadalmi helyzet, népcsoportbeli különbségek befolyásolhatják az előfordulást. Magyarországon az MGT Colon Szekciója országos, összesítő; valamint B-A-Z és Veszprém megye összehasonlító epidemiológiai adatai állnak rendelkezésre. Az adatok alapján nálunk évente 1000-1200 új megbetegedéssel kell számolni. Az elmúlt évtizedek során a colitis ulcerosa gyakorisága megduplázódott, a Crohn-betegség előfordulása nyolcszorosára nőtt. Magyarországon a két kórforma egymáshoz viszonyított aránya az elmúlt harminc év során: 8:1-ről 2:1-re változott.

Az IBD kórismézése

A hasmenéses szindróma kórismézésében az elsődleges anamnézis, valamint az elkülönítéshez szükséges széklettenyésztések és -vizsgálatok megszervezése az alapellátás feladata.

Az idiopátiás gyulladásos bélfolyamatok jellegének, kiterjedésének, klinikai súlyosságának a meghatározása, valamint a választandó kezelési mód elindítása a gasztroenterológiai szakambulanciák feladata.

A súlyos klinikai képpel jelentkező esetek ellátása speciálisan felkészült intézményekhez csatlakozik.

A bélrendszeren kívüli kóros eltérések (pl. bőrjelenségek, ízületi eltérések, szemészeti elváltozások stb.) alátámaszthatják az immunológiai hátteret vagy aktivitást. Esetenként pl. a szklerotizáló cholangitis gyanúja további vizsgálatokat (pl. ERCP) tesz szükségessé.

A diagnózis felállításához és tartós fennállás esetén a dysplasia-malignizálódás megítéléséhez a szövettani elemzések elengedhetetlenek.

A klinikai laborvizsgálatok felfedhetik a szervezet gyulladásos aktivitását a multifaktoriális eredetű anémia jellegét, megerősíthetik Crohn-betegségben a malabszorpció jeleit.

Morfológiai jellemzők

Colitis ulcerosa esetén a folyamat a rectumot csaknem mindig érinti. A confluáló gyulladás kezdetben csak a nyálkahártyát károsítja. Endoszkópos vizsgálattal az érintett bélszakaszon (rectum, bal colonfél, teljes vastagbél) a klinikai súlyosságtól függően fénye vesztett, granulált, ödémás, sérülékeny, confluáló apró ulceratiók vagy súlyosan károsodott nyálkahártyafelszín észlelhető diffúz vérzéssel.

Hisztológiai vizsgálattal a folyamat aktivitásától és fennállási idejétől függően eltérő mértékű kereksejtes, leukocytás és ezen belül eozinofilsejtes beszűrődés, a nyálkahártyafelszín destrukciója és crypta abscessusok észlelhetők. A radiológiai vizsgálatok (jól kivitelezett kettős kontrasztos irrigoszkópia) a folyamat kiterjedésének, a nyálkahártyafelszín destrukciójának a megítélésében nyújt segítséget.

Crohn-betegségben a gyulladás jellege transmuralis. Endoszkópos vizsgálattal a colon érintettsége esetén aphtosus nyálkahártya-elváltozások, éles szélű „lyukasztóval ütött”, a taeniákat követő hosszanti ulceratiók, ép és beteg területek változása figyelhető meg. A betegség jelei változnak a sipolyképződésre és a hegesedésre hajlamos esetekben. A folyamat destruktív jellege nehezíti az endoszkópos diagnosztikát.

A betegség a tápcsatorna bármely részén előfordulhat, ezért kiegészítő felső gastrointestinalis endoszkópos és radiológiai vizsgálatok elvégzése szükséges.

A vékonybél érintettsége és a gyakori terminális ileum gyulladása megítélésében, a különböző lokalizációjú sipolyok kórismézésében a radiológiai diagnosztikának van döntő szerepe. Abszcedáló, fisztulázó folyamatok, progrediáló hasi rezisztencia, műtéti indikáció esetén jól kivitelezett kombinált CT-vizsgálat, vagy izotóp scan válhat szükségessé. A perianalis terület sipolytünetei jól vizualizálhatók.

Hisztológiai vizsgálattal jellemző a submucosus epitheloid sejteket tartalmazó granuloma, amely azonban ritkán található meg a biopsziás anyagban. (A műtéti preparátumok 40%-ában is hiányozhat!)

A két különböző gyulladásos bélfolyamat között a betegség jellegében, lefolyásában, makro- és mikroszkópos jellemzőkben alkalmanként átmenet észlelhető. A hisztológia tulajdonképpen aspecifikus. Nagy gyakorlat és a „minimál” hisztológiai jelek értékelése segítheti a szövettani elemzést. Az egységes hisztológiai elemzéshez az MGT Colon Szekciója által honosított, az európai gasztroenterológiai társaságok jelentős részében már befogadott útmutató nyújt segítséget.

Az IBD klinikai jelentősége

Az idiopátiás gyulladásos bélbetegségek súlyossága nagyon változó. Minden beteg magában hordja az életminőséget tartósan károsító és a súlyos, az egész létet veszélyeztető folyamat kialakulásának lehetőségét.

Colitis ulcerosa esetén a folyamat lehet enyhe, középsúlyos (35-45%), súlyos (15-25%) és fulmináns. A folyamat jellege szerint elkülöníthető akut, relapsus-remissziós és krónikus kontinuus típus. A lokalizáció alapján distalis (20 cm alatt), bal oldali (a flexura lienalist nem meghaladó) és totális (a flexura lienalist meghaladó) folyamatot különítenek el.

Crohn-betegségnél a destruktív eltérések jellege, helye és az általuk okozott tünetek tarkasága miatt a klinikai aktivitás megítélése nehéz. A folyamat súlyosságának meghatározásához „score” módszereket alkalmaznak (Best, Van-Hess stb.). Az utóbbi években a hazai vizsgálatokban is egyszerűsített, a széklet gyakoriságán, a közérzeten, a sipolyok és az abdominalis rezisztencia jelenlétén vagy hiányán alapuló adatlapok térhódítása észlelhető. A Pena által módosított Best aktivitási index széles körű alkalmazása javasolható.

Mindkét betegség aktivitásának a megítélésére javasolják az orosomucoid, fibrinogén, C-reaktív proteinszintek figyelembevételét. Klinikai szempontból nem elhanyagolható az extraintestinalis manifesztációk jelentősége. A megélt életminőség vizsgálatára és a változások nyomon követésére alkalmas eszközök hazai kidolgozása jelenleg folyamatban van.

Az idiopátiás gyulladásos bélbetegségek kezelése

Az ismeretlen etiológia miatt az IBD-s betegek terápiája klinikai tapasztalatokon alapul. A kezelés empirikus, lépcsőzetes, egyénre szabott, hosszan tartó, és gyakran személyes tapasztalaton (opinion based) alapul.

A kezelés célja: az akut tünetek eliminálása, a relapsusok kivédése, az életminőség javítása, illetve szinten tartása és a malignus transzformáció veszélyének elhárítása.

A kezelés alapját évtizedekig a salicyl-azo-sulfapyridin (Salazopyrin) jelentette. Ez a szer a colonbaktériumok és a mucosa azoreduktázaktivitása hatására 5-amino-szalicilsav (5-ASA) és sulfapyridin komponensre bomlik. Az utóbbi években a korábban előforduló gyógyszermellékhatások miatt, amelyeket a szulfonamid alkotórésszel hoztak összefüggésbe, az 5-ASA-származékokat a szulfonamidkomponensek nélkül alkalmazzák elsősorban. Ezekből a készítményekből, a gyógyszerformától függően, eltérő helyen szabadul fel a hatóanyag, és így a betegség lokalizációját figyelembe véve van lehetőség a gyulladásos folyamat kezelésére. A készítmények hatásossága így a kiszereléstől, nem pedig a szalicilsav-tartalomtól függ elsősorban.

A kezelés stratégiája a folyamat jellegétől, a klinikai képtől és a kórlefolyás típusától függően változik.

Colitis ulcerosa esetén a gyógyszeres kezelés alapja a lokálisan (kúp, enema, hab) vagy orálisan adagolt Salazopyrin, illetve valamelyik 5-ASA-készítmény. A rendelkezésre álló termékek közül a megfelelő kiválasztása (a gyulladás kiterjedése, lokalizációja, típusa, aktivitása alapján) a gasztroenterológiai szakambulanciák speciális feladata.

Súlyosabb folyamatoknál, a bázisterápiára nem reagáló esetekben elhúzódó szteroidkiegészítés a követendő gyakorlat, esetleg kiegészítő antibiotikum (elsősorban aminoglükozidok, ciprofloxacin, metronidazol) adagolásával. Krónikus terápiarezisztens folyamatoknál tartós szteroidkezelés szükségessége merül fel. A modern szteroidderivátumok (a lokálisan ható budesonid) előnyös mellékhatásprofiljuk miatt lokálisan és orálisan is a közelmúlttól épültek be a terápiába. Tartós szteroidigény eseteiben a szteroidigényt az immunoszuppresszív azatioprin csökkenti vagy helyettesítheti.

A fulmináns esetek ellátása csak speciálisan felkészült központokban oldható meg.

Crohn-betegségben, vastagbél-érintettség esetén, a colon érintett részén aktivizálódó 5-ASA-készítmény, esetleg Salazopyrin-bázisterápia, a szisztémás hatással alig rendelkező, lokális modern szteroid (budesonid) adagolása jön szóba. Vékonybélfolyamatoknál a jól kiválasztott 5-ASA-készítménynek - a kiegészítő szteroidok mellékhatásai ellenére is - meghatározó szerepe van az életminőség megtartásában és a gyulladásos folyamat kezelésében. Az ileocaecalis lokalizáció esetén az 5-ASA-készítmény mellett a budesonid és azatioprin tartós alkalmazásától várható elsősorban eredmény. Adott esetekben az elemi diéta kezelési alternatívát jelent. A kezelésre refrakter Crohn-betegek számára elsősorban sipolyképződésre hajlamos vagy fulmináns esetekben a TNF-alfa monoklonális antitest-terápia bevezetése nyújthat legalább átmeneti reményt.

A gyulladásos bélbetegségek speciális kérdései: terhesség, gyermekkor

A colitis ulcerosa graviditás alatt exacerbálódhat, bár egyes betegeknél teljes remisszió is létrejöhet. Hasonló a helyzet a fogamzásgátlók alkalmazása esetén is. Akut fulmináns folyamat vagy septicotoxicosis kivételével a terhesség megszakításának igénye nem merül fel, mert a bázisterápiában alkalmazott szerek magzatkárosító hatását eddig nem észlelték. Crohn-betegségnél a klinikai kép súlyossága határozza meg a tennivalókat.

Az IBD bármely életkorban felléphet. A gyermekkorban jelentkező gyulladásos bélfolyamatokban az aktív kezelés, a szoros ellenőrzés, a növekedéshez szükséges tápanyagok biztosítása mellett is malabszorpciós tünetegyüttes kialakulásával kell számolni, emiatt felmerülhet a felnőttkorhoz hasonló indikációkon túl is (pl. növekedési retardáció) a műtéti megoldás szükségessége.

Sebészi kezelés

Az IBD olyan betegségcsoport, amelyben a sebészi beavatkozást nem elsősorban a sebész indikálja, hanem a már tenni többet nem tudó, a konzervatív terápia iránt elkötelezett, a beteget és a betegséget nyomon követő, felkészült gasztroenterológus kéri a műtétet. Colitis ulcerosás betegek műtéténél a teljes vastagbélkiirtást, Crohn-esetekben a recidíva reális lehetősége miatt csak a legszükségesebb, minimális beavatkozásokat részesítik előnyben.

Colitis ulcerosánál a műtét indikálása bekövetkezhet vészhelyzetben (emergency műtét), lehet urgens (sürgős elektív), és sor kerülhet elektív beavatkozásokra (terápiarezisztens súlyos esetek, gyermekkori, növekedési retardáció). A dysplasia vagy fenyegető malignitas miatt végzett operatív beavatkozásokat profilaktikus műtéteknek nevezik.

Crohn-betegségben a szövődmények (sipoly, tályog, strictura stb.) terelik kényszerpályára a kezelést irányító orvost.

Az IBD-s betegek gondozása

Az IBD-s betegek az akut tünetek megoldása után a remisszió fenntartására, relapsusok megelőzésére, az esetleges komplikációk mielőbbi felismerése érdekében folyamatos, tartós kezelést és odafigyelő nyomon követést igényelnek. Tartósan aktív betegség esetén szövődmények kialakulásával, a terápia változtatásának kiegészítésével és a malignizálódás veszélyével kell számolni. A malignizálódás lehetősége a betegség fennállásával, a folyamat lokalizációjával és aktivitásával van elsősorban összefüggésben.

A gyulladásos bélfolyamatok tartós fennállása esetén a malignus transzformáció reális fenyegető veszély, ezért annak 10 év körüli fennállása esetén az évenkénti endoszkópos ellenőrzés biztosítása és a sorozatbiopsziás vizsgálatok elvégzése elengedhetetlen.

A betegek ellenőrző vizsgálatainak időpontját és jellegét a gasztroenterológiai szakellátás kezdeményezi.

A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Colon Szekciója a tartós, fenntartó kezelésben részesülő IBD-s betegek kezelésének irányítására és életminőségük kontrollálására, a szükséges terápiás javaslatok egységes kialakítására (quality assurence) tanácsadó-ellenőrző központokat szervez.

Melléklet

Az epidemiológiai adatok az összesítésben megtalálhatók. Hosszú távú nyomon követésre a Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 35 év során gyűjtött 1100 beteggel szerzett tapasztalat áll rendelkezésre. Összehasonlításra a B-A-Z és a Veszprém megyei betegforgalmi adatok használhatók. Az országos betegforgalmi adatokat az MGT Colon Szekciója gyűjti össze.

Az országos felmérés adatai alapján 1997-ben 1089, 1998-ban pedig 1117 új idiopátiás beteget jelentettek le. Az 1999. év adatai jelenleg még nem teljesek, az előzetes adatok alapján 1100 és 1200 közötti esetszám ismeretes. Az évi 1100 újból 450 Crohn-beteg. Az arány a vizsgált 3 éves periódusban nem változott.

Az újonnan felfedezett gyulladásos bélbetegek 1/3-a részesül monoterápiában, 1/3-a igényel tartósan kiegészítő szteroidkezelést, a többiek szoros ellenőrzést és egyénileg megválasztott különböző kombinációt.

A nemzetközi adatok alapján a betegek fenntartó kezelése (Salazopyrin vagy kellően megválasztott 5-ASA-készítmény, súlyosabb esetben szteroid- és/vagy azatioprinkiegészítés) a relapsusok számát egyértelműen csökkenti. A fenntartó kezelés jogosságát a cost-benefit-risk tanulmányok alátámasztják.

A betegcsoport kezelésében az alapgyógyszer a Salazopyrin és valamely, a betegség klinikai súlya és lokalizációja alapján megválasztott 5-ASA-készítmény. A hatóanyag-felszabadulás eltérő helye miatt a hazai gyógyszer 5-ASA-készítmények nem helyettesítik egymást. A megfelelően megválasztott készítmény ebben a betegcsoportban a kezelés punctum saliense.

A lépcsőzetes, egyénre szabott tapasztalaton alapuló kezelés második lépcsője szteroidkiegészítés. A betegek mintegy 1/3-a igényel tartós szteroidkezelést. A szteroidterápia mellékhatásainak csökkentésére a modern készítmények (budesonid) és a szteroidigényt csökkentő azatioprin jön számításba.

A Crohn-betegek kezelésében ileális lokalizáció esetén a szteroidkezelés jelentősége nő.

Minden 10. IBD-s betegnél speciális készítmények és kezelési eljárások indokoltsága vitathatatlan. A sipolyképződéssel járó Crohn-betegek és súlyos toxikózissal járó esetekben a TNF-alfa (infliximab) drámai javulást eredményezhet.

Az IBD kezelésében szükségessé váló speciális kezelési eljárások alkalmazását, akár erre a célra biztosított kontingens felhasználását szűk szakmai grémium gondozhatja.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Újszászy László
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház I. Sz. Belgyógyászati Osztály (3529 Miskolc, Csabai kapu 9-11.)
Tel/fax: 06-46-562-560; e-mail: lujszasz.1bel@semmelweis-miskolc.hu

A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása az idiopátiás gyulladásos bélbetegségek kórismézéséről és kezeléséről (2000)

Az eredeti irányelv az Útmutató Gasztroenterológiai különszámában jelent meg (2002. március).



Fejlesztés alatt!