A nők herpes genitalis fertőzésének kezelése

• Szerkesztőségi irányelv •

Bevezetés

A herpes simplex vírus (HSV) okozta genitális fertőzések világszerte komoly egészségügyi problémát jelentenek. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint évente kb. 20 millió új genitális HSV-infekció fordul elő a világon. A fertőzés az esetek mintegy 20%-ánál okoz klinikailag is típusos tüneteket, a betegek nagyobb részénél azonban vagy tünetmentesen zajlik, vagy az enyhe, atípusos szimptómák miatt a betegséget nem ismerik föl. Így ezek a betegek akaratlanul is fontos szerepet játszanak a genitális HSV-fertőzések transzmissziójában.

Epidemiológia

Az amerikai szeroepidemiológiai adatok szerint az elmúlt 20 évben drámaian megemelkedett a genitális HSV-fertőzöttek száma. A szerzők megállapították, hogy a 12. életév feletti, szexuálisan aktív korosztályban minden 5. személy HSV-2-fertőzött. A fertőzöttek 4/5-e „csak” szeropozitív volt, tehát nem tudott herpeszéről. Sajnálatos módon magyarországi adatok nem állnak rendelkezésre, azonban feltételezhető a lakosság jelentős átfertőződése.

Definíció

A nemi szervi herpesz a HSV-2, illetve HSV-1 típusa által előidézett, nemi érintkezéssel közvetített, a nemi szerveket és/vagy az analis régiót érintő fertőzés. Primer fertőzésről beszélünk, ha az infekció az antitestekkel még nem rendelkező szervezetben jön létre, ezzel szemben a kiújuló herpesznél a vírus reaktivációjáról van szó.

A genitális HSV-t gyakrabban okozza a 2-es, mint az 1-es szerotípus, azonban a klinikum alapján nem lehet eldönteni, hogy a tüneteket a HSV-2 vagy HSV-1 okozza-e. A két vírus különböző szerepet játszik a recidívákban, a tünetmentes vírusürítés fenntartásában. A HSV-2 okozta fertőzésekben, különösen, ha a primer fertőzés klinikai tüneteket is okozott, inkább várható a kiújulás, és nagyobb a valószínűsége a tünetmentes vírusszórásnak is, mint HSV-1 esetén.

Klinikai megnyilvánulás

Primer herpes genitalis: rövid inkubációs idő (3-7 nap) után jellegzetes tüneteket okoz az introitus, a kisajkak, az urethranyílás, a nagyajkak területén. Bevezető tünetek után erythema-ödéma kíséretében hólyagocskák jelennek meg, melyek gyorsan megnyílva bizarr formájú, rendkívül fájdalmas fekélyek kialakulását eredményezik Az intravaginalis manifesztációt jelzi az intenzív mucopurulens váladékozás. Gyakran kíséri fájdalmas vizelés (urethraérintettség). Rendszerint megtaláljuk a lágyéki nyirokcsomók kétoldali fájdalmas duzzanatát. A tünetes betegek kb. 2/3-ánál megfigyelhetők általános tünetek is (láz, fejfájás, általános rossz közérzet). Maga az elsődleges infekció az esetek jelentős részében (kb. 70%) tünetmentesen vagy atípusosan zajlik.

Rekurráló herpes genitalis: általában prodromalis tünetek (érintett bőr-nyálkahártya felület érzékenysége, paresztéziája) után erythemás alapon csoportosan elhelyezkedő hólyagcsák láthatók, melyekhez esetenként általában egyoldali (de lehet kétoldali) lágyéki nyirokcsomók érzékenysége is társul. A kiújulás gyakran köthető úgynevezett „trigger” faktorokhoz (menstruáció, stressz, coitus), de természetesen ezek nélkül is előfordul. A kiújulás végbemehet klinikai tünetek nélkül is (tünetmentes vírusürítés!).

Szövődmények

A HSV-2-infekció következtében közvetlenül kialakuló komplikációknak (aszeptikus meningitis, vizeletretenció, radiculomyelitis) nagyobb a valószínűsége, mint a HSV-1 esetén.

Herpes genitalis és terhesség

Ha a terhesség alatt következik be az első fertőzés, akkor az anyánál elhúzódó, súlyosabb lefolyással számolhatunk. Ezeknél az eseteknél reális veszélyt jelent a magzat hematogén vagy aszcendáló úton való fertőződése, mely az első trimeszterben spontán abortuszt eredményezhet. Terheseknél megfigyelték, hogy gyakrabban következik be a herpesz kiújulása. A praenatalis, illetve a neonatális herpeszinfekció a legsúlyosabb szövődmény. Klinikailag megnyilvánulhat bőr-nyálkahártya és szemészeti tünetekben, de okozhat súlyos disszeminált fertőzést, vagy érintheti a központi idegrendszert. A neonatális herpesz mortalitása magas, a túlélők körében az antivirális kezelés ellenére neurológiai maradványtünetek visszamaradásával számolhatunk.

HSV-infekció HIV-fertőzötteknél

A HIV-pozitív betegeknél a primer infekció súlyosabb lefolyású lehet, a rekurráló herpesz pedig gyakrabban jelentkezhet, AIDS-stádiumban a HSV-fertőzés (primer és/vagy reaktiváció) súlyos, disszeminált, szisztémás, a beteg halálát okozó állapotot idézhet elő. A perzisztáló, ulceronecroticus, genitalis herpes tulajdonképpen AIDS-indikátor betegség.

Diagnosztika

Típusos klinikai tünetek esetén a primer és rekurráló genitális HSV-infekció diagnózisa különösebb nehézség nélkül felállítható. Gyanú esetén különböző mikrobiológiai vizsgálatokkal (pl. szifiliszgyanú - sötét látóteres mikroszkópos vizsgálattal a Treponema pallidum kimutatható, ez azonban megfelelő gyakorlatot igényel) az egyéb infekciózus eredet kizárható. Ha ulceratióval járó bőrbetegség gyanúja merül fel (pl. morbus Behcet stb.), a szövettani vizsgálat van segítségünkre. Ha differenciáldiagnosztikai probléma jön szóba, célszerű bőrgyógyászati konzultációt kérni.

Vírustenyésztés: rutindiagnosztikában nem használható.

Molekulárbiológiai eljárások, virális DNS kimutatása amplifikációs (PCR-) technikával: magas költségigénye miatt a rutindiagnosztikában nem honosodott meg.

Direkt immunofluoreszcens kenet (DIF): a vírus a hólyagcsa alapjáról vett kenetből fluoreszceinnel jelölt monoklonális antitestek segítségével mutatható ki. Speciális szakértelmet és gyakorlatot igényel.

HSV-szerológia: a fertőzöttek szervezetében képződő antitestek kimutatásán alapuló típusspecifikus szerológia áll a rendelkezésünkre. Ezek a vizsgálatok azonban a klinikai szempontból problémás eseteknél (atípusos, herpeszre gyanús elváltozások) önmagukban nem segítik elő a diagnózis felállítását.

Kezelés

Az acyclovir felfedezése és terápiába való bevezetése óta ma már nem kérdés, hogy a herpes simplex vírusok okozta genitális betegségeknél az antivirális kezelés alkalmazása indokolt. Az antivirális terápia célja a vírus szaporodásának gátlása, a tünetek és a lefolyás enyhítése, a transzmisszió mérséklése. Az acyclovir hatása specifikus és szelektív, mert csak a fertőzött, szaporodó vírusokat tartalmazó sejtekben koncentrálódik, a víruseredetű enzim, a HSV timidin-kináz hatására aktiválódik (foszforilálódik), majd a gazdasejt enzimjei hatására acyclovir-trifoszfáttá alakul, mely a vírus-DNS-be beépülve inaktiválja a vírus-DNS-polimerázt. Következmény: a vírus szaporodása leáll (chain-terminator).

Az acyclovirkezeléssel van a legtöbb tapasztalat, és ezek alapján minden tünetes, herpes genitalisban szenvedő betegnél a kezelés mielőbbi megkezdése ajánlott.
A 1. táblázatban a primer herpes genitalis kezelési sémáját foglaltuk össze.

A rekurráló herpes genitalis kezelésében alkalmazhatunk ún. epizodikus, csak az aktuális kiújulás időtartamára korlátozódó vagy szuppresszív, minimum egy évig tartó folyamatos gyógyszerszedést jelentő kezelést (2. táblázat).

A különböző, az irodalomban szereplő szakmai ajánlásokkal egyetértve az alábbi esetekben indokolt a szuppresszív kezelés:

• súlyos rekurrenciában szenvedő betegeknél;
• azoknál a pácienseknél, akiknél az éves kiújulás gyakori (>4-6/év);
• akiknél súlyosak a prodromalis tünetek;
• akik szeretnék a gyakori kiújulásokat követő, tünetmentesen is fennálló transzmisszió rizikóját csökkenteni;
• akiknél súlyos pszichés és pszichoszexuális problémákat okoz a fertőzöttség;
• az immundeficienciában szenvedőknél;
• a szeronegatív terhes nők rekurráló herpeszben (nemcsak genitális, hanem ajak- is!) szenvedő partnerénél még akkor is indokolt a szuppresszív terápia, ha a recidíva nem éri el az évi négyet. A szuppresszív terápia alatt laboratóriumi kontrollok végzése (vérkép, májenzimek, vesefunkció) szükséges.

Acyclovirterápia és terhesség

Nemzetközi ajánlások foglalkoznak ezzel a kérdéssel. (European guideline for the management of genital herpes. In European STD Guidelines, Int J STD&AIDS 2001; 12 (supplement 3): 34-39.) Az antivirális szisztémás kezelés megkezdése mérlegelendő primer herpes genitalis tünetei esetén. Nem kérdéses az azonnali terápia, ha az anya életét veszélyeztető súlyos komplikációról (disszeminált herpeszfertőzés, pneumónia, hepatitis) vagy a harmadik trimeszterben zajló tünetes elsődleges fertőzésről van szó.

Újszülöttek antivirális kezelése indokolt, ha manifeszt HSV-infekcióra utaló klinikai tünetek észlelhetők. Profilaktikus kezelés javasolt, ha az anyánál a szülést megelőző hetekben elsődleges tünetes fertőzés zajlott le.

Tanácsadás, megelőzés

A betegek érdemben történő felvilágosítása kulcskérdés. A tanácsadásnak röviden össze kell foglalnia a fertőzés terjedési módjait (tünetmentes vírusürítés!), kezelési lehetőségeket (végérvényes gyógyulást eredményező kezelés hiánya).

Fel kell hívni a figyelmet az alábbiakra:

• A primer herpes genitalis tüneteinek lezajlása után 6-8 hétig óvszer használata szükséges, mellyel nagy valószínűséggel elkerülhető, hogy a tünetmentes vírusürítés állapotában lévő páciens az infekciót továbbadja.
• Ha a terhes nő férfi partnerénél ismert a rekurráló genitális és/vagy ajakherpesz, a fertőzés átadási rizikóját csökkenteni lehet óvszerrel, orogenitalis kontaktus elkerülésével, ill. a partnernél alkalmazott szuppresszív dózisú antivirális kezeléssel.
• Nem nyújt védelmet az óvszer, ha a kiújulás kondommal le nem fedhető területen jelentkezik (pl. scrotum, mons pubis).

1. táblázat A primer herpes genitalis kezelése

2. táblázat A rekurráló herpes genitalis acyclovir kezelése

Az irányelvről további információk kérhetők:
dr. Várkonyi Viktória
bőr-, és nemigyógyász
1125 Budapest, Virányos út 23/D
Tel: +36-1-275-0375