Perkután coronariaintervenciók (PCI)

• Kardiológiai Szakmai Kollégium •

Írták: Németh József (munkacsoport-vezető), Vecsey Tibor, Voith László

Preambulum

Statisztikai adatokból ismert, hogy hazánkban az érelmeszesedéses eredetű betegségek előfordulása az európai átlagot meghaladó, a halálozások mintegy 50%-a szív- és érrendszeri betegségek miatt következik be, ezek 2/3-a koszorúér-betegség következménye.

A fejlett kardiológiai betegellátással rendelkező országokban a katéteres intervenciókat a koszorúérmutéteket jelentősen meghaladó számban végzik. Hazánkban ez 2002-ben következett be, miután 2001-ben elértük az ESC által minimálisan javasolt

1 labor/1 millió lakos arányt. A koszorúér-betegségben elvégzett diagnosztikus és terápiás beavatkozások száma ennek ellenére ugyancsak lakosságarányosan 1/3-a a fejlett európai országokban és 1/4-e az Észak-Amerikában végzett beavatkozásoknak (1).

Az intervenciós kardiológusok kiképzése minden országban a beavatkozásokat rendszeresen végző szívkatéteres laboratóriumokban meghatározott program szerint, szakképzett oktató felügyelete mellett történik. (2) Az önálló intervenciós tevékenység feltétele évi 75 PCI végzése. A Kardiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása alapján intervenciós laboratórium vezetése csak olyan kardiológus vagy cardiovascularis radiológiában jártas radiológus szakorvosra bízható, aki rendszeresen végzett a megelőző 3 esztendőben évente legalább 250 szívkatéterezést és 75 coronaria-angioplasticát. Kívánatos, hogy a labor összes intervenciója az évi 400-at elérje, és kardiológus szakorvosi képesítése legyen minden vizsgálónak. A nem szakorvos, ill. kevésbé jártas orvosok a beavatkozást csak a gyakorlattal rendelkező orvos felügyelete mellett végezhetik, annak szakmai és jogi konzekvenciáit nem vállalhatják. A gyakorlott személyzet,

a szövődmények nagy részének elhárítására alkalmas stentek és az életveszélyes állapotok kivédését szolgáló eszközök (pacemaker, respirátor, intraaorticus ballonpumpa stb.) alkalmazása jelentősen növelik a beavatkozások eredményességét és csökkentetik a szövődmények miatt végzett azonnali, ill. sürgős szívműtétek arányát.

Szívsebészeti háttér

Korszerű PCI esetén sürgős szívsebészeti beavatkozás indikációja csupán az esetek <1%-ban merül fel. Az esetek nagy részében sebészi beavatkozás potenciális lehetősége a diagnosztikus koronarográfia alapján prediktálható. Ennek megfelelően elektív PCI nem végezhető akkor, hogyha szívsebészeti műtő technikai okok miatt nem hozzáférhető. A nemzetközi ajánlások és az európai gyakorlat is megengedik azonban azt, hogy abban az esetben, ha a kórházon belül nincsen szívsebészeti műtői háttér, akkor 60 percen belül elérhető helyen lévő együttműködő szívsebészeti központ biztosítsa a szívsebészeti hátteret. Akut ST-elevációs Q-infarktusban végzett primer PCI esetén formális szívsebészeti háttér nem szükséges, de hemodinamikailag instabil betegeknél intraaorticus ballonpumpát kell biztosítani.

Perkután coronariaintervenciók (PCI)

a) Coronariaanatómia

A sikeres koszorúér-intervenció alapvető feltétele a coronariaanatómia korrekt értékelése. Ennek érdekében a koszorúérrendszer ágainak egységes elnevezése elengedhetetlen. A legutóbbi AHA/ACC Guidelines for Coronary Angiography 1999-es ajánlása (3) a BARI tanulmányban kidolgozott nómenklatúra elfogadását ajánlja (4).

Ennek alapján az egyes koszorúérszegmensek elnevezése*: (rövidítéseket ld. alább)

1. RCA proximalis szegmens (általában az 1. jobb kamrai ág eredéséig)
2. RCA középső szegmens (általában az akut marginális ág eredéséig)
3. RCA distalis szegmens (a ramus descendens posterior eredéséig)
4. Ramus descendens posterior (jobb dominancia esetében)
5. Jobb posterior atrioventricularis szegmens
6. Jobb első posterolateralis ág
7. Jobb második posterolateralis ág
8. Jobb harmadik posterolateralis ág
9. Posterior descendens septalis ágak
10. Akut marginális ág(ak)
11. Bal coronaria főtörzs (a bal coronaria eredésétől a bifurcatióig, v. trifurcatióig)
12. LAD proximalis szegmens (az 1. nagy septalis/diagonális ág leadásáig)
13. LAD középső szegmens (általában a 2. diagonálisig)
14. LAD distalis szegmens
15. Első diagonális ág
16. Második diagonális ág
17. LAD septalis ágak
18. Proximalis circumflexus szegmens (az 1. marginális obtusa [20. szegmens] leadásáig)
19. Középső circumflexus szegmens (a 2. marginális obtusa [21. szegmens] leadásáig)
    19A. Distalis circumflexus szegmens
20. Első marginális obtusa
21. Második marginális obtusa
22. Harmadik marginális obtusa
23. Circumflexus AV-átmenet szegmens
24. Első bal posterolateralis ág
25. Második bal posterolateralis ág
26. Harmadik bal posterolateralis ág
27. Bal posterolateralis leszálló ág (bal dominancia)
28. Ramus intermedius
29. Harmadik diagonális ág

Az egyes diagonális, intermedius és marginális obtusa ágak oldalágait „/A” jelzéssel különböztethetjük meg (15/A, 28/A stb.).

Normál variációk (önmagukban nincs jelentőségük):

1. Az 1. septalis ág eredhet az 1. diagonálisból, a CX-ből vagy az RCA-ból
2. Kettős anterior descendens paralel lefutással
3. A CX a jobb sinusból ered, vagy külön szájadékkal, vagy a jobb coronariából
4. A bal sinusból külön szájadékkal ered a LAD és a CX (nincs bal főtörzs)
5. A conus arteria az esetek mintegy felében külön szájadékkal ered a jobb sinusból

Kóros variációk (patológiai jelentőségük lehet, a PCI külön mérlegelendő!):

1. A LAD és a CX egyaránt a jobb sinusból, az RCA-ból ered (single coronary artery)
2. Vagy a CX, vagy a LAD a jobb sinusból ered és intramyocardialisan fut le (az interventricularis septum felső részében) az aorta és pulmonalis artéria alatt
3. Az RCA vagy a „single coronary artery” a bal sinusból ered
4. A LAD az RCA-ból ered

A nómenklatúra hazai egységesítése érdekében ennek alkalmazását javasoljuk. A coronariaanatómia leírását feltétlenül ki kell terjeszteni a keringés dominanciájának (jobb, kiegyenlített, bal), illetve a normális és kóros variációknak a leírására is.

Jelezni kell a következő rendellenességeket is az érintett coronariaszegmens megjelölésével:

• spontán dissectiók;
• aneurizmák, ectasiák;
• söntök, fisztulák;
• myocardialis bridge jelenség (5).

A bal főtörzs (LM) betegsége esetén le kell írni, hogy az elváltozás a főtörzs eredésén, törzsén vagy az oszlásában („Y”- vagy „csillagstenosis”) helyezkedik-e el.

A graftok esetében szintén leírandó, hogy a kóros elváltozás a proximalis anasztomózisban, a grafttesten, a distalis anasztomózisban vagy a vénás graftban diffúzan található.

*Rövidítések: RCA = Right Coronary Artery; LAD = Left Anterior Descending; CX = Circumflex; AMI = Acute Myocardial Infarction; IABP = IntraAortic Balloon Pump; CCS = Canadian Cardiovascular Society; AS = Aortic Stenosis; AI = Aortic Insufficiency; CPR = CardioPulmonary Resuscitation

b) A szignifikáns szűkület fogalma

Miután a coronariastenosisok ischaemiát okozó hatását a coronariaáramlás és az áramlási rezerv kapacitásának beszűkülése határozza meg, ez a kórélettani referencia a szűkületek angiográfiás meghatározásánál is. Különböző mértékben mind az átmérőstenosis (DS), mind a minimális residualis lumenátmérő arányos a nyugalmi áramlással és az áramlási rezervvel. A klinikai gyakorlatban az egyszerű diameter stenosis vizuális meghatározása terjedt el, annak ellenére, hogy nagy az interobserver és intraobserver eltérés ugyanazon szűkületek becslésénél, és a szórás éppen abban a tartományban a legnagyobb, amely a revascularisatio szempontjából a legkritikusabb (6). A komputerasszisztált kvantitatív coronaria-angiográfia (QCA) sokkal megbízhatóbb és jól reprodukálható eredményeket nyújt. E módszer esetében az ismételt mérések eredményei között mindössze 3-7% eltérés van (7).

A nyugalmi coronariaáramlás kb. 85%-os átmérőszűkületig megmarad, a maximális flow kb. 50%-os átmérőstenosis esetében kezd csökkenni (szignifikáns szűkület). 30-40%-os átmérőstenosis mellett erős vasodilatator hatásban a coronariaflow normális emelkedése észlelhető. A szűkület funkcionális jelentősége nemcsak a fokától, hanem a szűkületek számától, kiterjedésétől (hosszától), aszimetriájától és a vér viszkozitásától is függ. Szerepe van a residualis vasomotortónusnak, a kollaterális keringésnek és a vascularis rendszer rezisztenciájának is. A szűkületek hosszánál nagyobb jelentőségük van ugyanazon éren az egymást követő stenosisoknak. Az egyszeres stenosison való nyomásesés fő meghatározói:

• a szűkület keresztmetszete,
• a szűkületen áthaladó áramlás,
• és a szűkület hossza.

Míg a rövid (<5 mm hosszú), 50%-os átmérőstenosis még nem befolyásolja a nyugalmi áramlást, s csak a hyperaemiás flow-t csökkenti, addig az ugyanilyen mértékű, de legalább 10 mm hosszú szűkület már a nyugalmi flow-t is beszűkíti (8).

A QCA módszerével mért stenosis különösen a határérték-szűkület mérésénél és a PCI eredményességének megítélésénél jelentős. A hétköznapi rutinban a módszer eszköz- és időigényessége folytán nem terjedt el, helyette az egyszerű átmérőszűkület (D-stenosis) mérését, illetve becslését használjuk.

Amennyiben nem áll rendelkezésünkre QCA, a PCI kapcsán a D-stenosis 5-10%-os „lépcsőnként” való becslése javasolható. A 25%-nál kisebb D-stenosist célszerű „fali egyenetlenség”-ként leírni. Jelezni kell, ha az epicardialis ág(ak) látható szűkülete nélkül a kontrasztanyag áramlása lassú (9).

Nem szignifikáns a szűkület, ha a D-stenosis <50%.

Szignifikáns a szűkület, ha a D-stenosis ≥50%.

(50% D-stenosis = 75% area stenosis, 75% D-stenosis = 90% area stenosis.)

c) A coronariaáramlás becslése

Teljes elzáródás esetében a kiáramlási pálya anterograd egyáltalán nem telődik, ilyen esetben a telődés: TIMI 0.

Ha a kontrasztanyag kis mennyisége penetrál az elzáródás szintje „alá”, de nem rajzolja ki azt egy scene alatt (penetráció perfúzió nélkül), az áramlás TIMI 1.

TIMI 2 telődésről beszélünk, ha a laesiótól distalisan a kiáramlási pálya telődik ugyan, de az áramlás intenzitása és sebessége kisebb, mint az az ép ágban megfigyelhető (részleges perfúzió).

TIMI 3 az áramlás akkor, ha a laesiótól distalisan is ugyanolyan mértékű és intenzitású a kontraszteláramlás, mint attól proximalisan vagy egy ép ágban (teljes perfúzió) (10).

d) A kollaterális keringés becslése

A kollaterális telődés történhet az „azonos oldali” koszorúér egy másik ágából, ekkor homocoronariás kollaterális telődésről beszélünk. Ha az elzárt ér az „ellenoldali” koszorúérből telődik, akkor a telődést intercoronariásnak nevezzük.

A kollaterális telődés fokozatai a következők:

• 0 = nincs telődés;
• 1 = kicsiny kollaterális ágak telődése látható, epicardialis szegmenstelődés nélkül;
• 2 = az elzárt ág epicardialis szegmense részlegesen telődik;
• 3 = az elzárt ág teljes epicardialis szegmense telődik (11).

e) A szűkületek típusai

A PCI sikere és esetleges komplikációi jelentős mértékben függenek a koszorúér-szűkület típusától.

A különböző típusú laesiók esetében jelentősen különbözik a várható siker aránya és a kockázat is. A típusú laesio esetében >90% siker várható kis kockázattal, míg a C típusú laesióknál a várható sikerráta <60% nagy kockázat mellett (12). Az új AHA/ACC ajánlásban a fenti A-B-C csoportbeosztások „alacsony-közepes-nagy kockázatú” megjelöléssel szerepelnek (13). Ennek lényegében megfelel az American Society of Angiology által javasolt újabb beosztás.

A típusú laesio	B típusú laesio	C típusú laesio
Rövid (<10 mm)	10-20 mm hosszú	20 mm-nél hosszabb
Koncentrikus	Excentrikus
Könnyen elérhető	Kanyargós proximalis szegmentum	Rendkívül kanyargós éren nehezen elérhető
Nem szöglettörésben van (<45°)	Mérsékelt szöglettörésben van >45° - <90°	90 foknál nagyobb szöglettörésben van
Sima kontúr	Szabálytalan kontúr
Nem vagy alig meszes	Közepes vagy súlyos meszesedés
Nem teljes elzáródás	3 hónaposnál fiatalabb teljes elzáródás	3 hónaposnál régebbi teljes elzáródás (kollaterális hidak)
Nem szájadékban van	Szájadékban van
Nem ered belőle oldalág	Oldalágeredés miatt kettős vezetődróttal kezelhető	Nem védhető oldalág
Nincs benne thrombus	Thrombus valószínű	Degenerált vénagraft szűkülete

f) A veszélyeztetett myocardiumnagyság szerepe a kockázatbecslésben

Bár a PCI esetében az egy-, két-, háromág-betegség megkülönböztetése ad bizonyos támpontot a beavatkozás kockázatával kapcsolatban, bebizonyosodott, hogy ez önmagában alábecsülheti az angioplastica várható eredményét. Prognosztikai szempontból az érintett ágak és stenosisok mechanikus felsorolásánál nagyobb jelentőségű annak a teljes myocardiumtömegnek a nagysága, amely a szűkület(ek) miatt veszélyben van, illetve a PCI kapcsán veszélybe kerül („myocardium at risk”, „myocardium in jeopardy”). A gyakorlat számára egyszerű becslést tesz lehetővé az ún. „jeopardy score” meghatározása. Ez az AHA/ACC ajánlás szerint figyelembe veszi az egyes ágak által ellátott myocardiumtömeg nagyságát, jelentőségét, s ezzel együtt az elvesztésével (myocardialis infarktus vagy PCI közbeni elzáródás) járó kockázatot (14).

Ez a score rendszer önmagában alkalmasnak bizonyult az 5 éves túlélés becslésére, s prognosztikus értékét nem javította, ha az érintett ágak számát is figyelembe vették (15).

g) Klinikai rizikóstratificatio

Fokozott kockázattal jár:

• a magas életkor (> 75 év);
• a női nem;
• a csökkent LVEF (<25%);
• a több éren ≥70%-os szűkület;
• az instabil állapot (nyugalmi fájdalom EKG-változással/hipotóniával, pulmonalis pangással), különösen CCS IV. stádium;
• a keringési elégtelenség;
• a 24 órán belüli AMI;
• az előzetes AMI (>1 nap - <7 nap);
• a sürgősségi vagy azonnali beavatkozás igénye (max. dózisú gyógyszeres kezelés, illetve IABP mellett refrakter angina);
• a CRP szükségessége közvetlenül az intervenció előtt;
• a kardiogén sokk;
• a társuló aortavitium (AS<1,0 cm² és/vagy AI>2°);
• a mitralis billentyű elégtelensége (>2°);
• a diabetes mellitus;
• az occlusiv perifériás ér- vagy aortabetegség társulása;
• kórelőzményben a stroke residualis tünetekkel;
• a dialízist igénylő veseelégtelenség vagy >200 mmol/dl szérumkreatinin;
• a C típusú szűkület;
• a nem védett főtörzs;
• a graftintervenció;
• thrombus a laesióban.

Ha a veszélyeztetett életképes myocardium mennyisége >50%, akkor a PCI kapcsán a keringés összeomlásának valószínűsége megnő (16).

h) A PCI ellenjavallatai

Abszolút ellenjavallat: nincs.

Relatív ellenjavallatok:

• coagulopathia fokozott vérzékenységgel vagy alvadékonysággal;
• diffúzan beteg vénás graft;
• jelentős ectasia és stenosis együttes előfordulása;
• diffúzan beteg natív koszorúér, distalisan graft fogadására alkalmas kiáramlással;
• az „utolsó megmaradt artéria” tágítása a többi ág elzáródása mellett;
• nem védett főtörzsszűkület;
• akut infarktus esetén az infarktusért nem felelős ág tágítása (12).

i) A PCI szövődményei

Korai szövődmények:

Gyakoriságuk alapvetően a szűkület típusától függő (A-B-C):

• heveny elzáródás (okai: plakkruptura, dissectio, subintimalis haematoma, thrombus, elasztikus recoil, spazmus, hipotenzió) (PTCA után: 3-6%; stent-implantáció után <1,0%);
• perforáció, érruptura, haemopericardium;
• intracoronariás embolisatio (degenerált vénagraftok és thrombust tartalmazó erek);
• perifériás érszövődmények (vérzés, álaneurizma, elzáródás, AV-fisztula);
• súlyos allergiás reakció;
• azonnali kezelést igénylő, súlyos aritmia;
• heveny hemodinamikai katasztrófaállapot (nagy kockázatú betegek esetében);
• nonfatalis myocardialis infarktus;
• „no reflow” jelenség;
• halálos kimenetel.

Fokozott mortalitási kockázatra utaló

• klinikai tényezők: 75 év feletti életkor, női nem, előzetes infarktus, instabil angina, keringési elégtelenség, csökkent LVEF (<30%), krónikus veseelégtelenség, diabétesz;
• angiográfiás tényezők: főtörzsszűkület vagy a LAD és a CX együttes eredési szűkülete proximalis RCA-szűkület, többér-betegség, a dilatálandó ér ellátási területe nagy, a dilatálandó érből eredő kollaterális hálózat nagy tömegű myocardiumot lát el.

A szövődmények gyakoriságát a klinikai és angiográfiás jellemzőkön túl alapvetően befolyásolja az intézeti és az intervenciós kardiológus (radiológus) gyakorlata (17).

Késői szövődmény:

• restenosis (PTCA után: 30-50%; stent-implantáció után: 20-30%).

A restenosis gyakoriságát növelő tényezők:

• nem: férfiaknál gyakoribb;
• dohányzás;
• cukorbetegség;
• krónikus veseelégtelenség;
• a kórelőzményben instabil angina;
• szájadékban vagy elágazásban levő szűkületek;
• proximalis ramus descendens anterior laesio;
• vénagraftbetegség;
• hosszú (>20 mm), ill. többszörös szűkületek vagy 2,5 mm-nél kisebb erek;
• teljes elzáródás megnyitása után.

Perkután coronariaintervenció (PCI) alkalmazásai, angiográfiás indikációk

Egyér-betegségben (ide tartozik a natív ereken kívül a védett főtörzs és a vénás vagy mammariagraft körülírt szűkülete is). A LAD proximalis szűkülete esetén de novo (a Poba eredményétől függetlenül, egy ülésben) stent-beültetés indokolt.

Többér-betegségben

• Olyan ág esetén, melynek ellátási területe nagy, tágítása csaknem teljes revascularisatiót eredményez, s melynek szűkülete alacsony kockázattal tágítható, miközben a többi szűkület hatása nem jelentős (ezen ág[ak] nem lát[nak] el nagy mennyiségű élő szívizmot).
• Két vagy több artéria szignifikáns szűkülete esetén, melyek mérsékelt nagyságú élő szívizomzatot látnak el, sikeres tágításuk valószínűleg könnyű vagy mérsékelten nehéz.
• Olyan artéria szubtotális okklúziója esetében, mely mérsékelt nagyságú élő szívizmot lát el, melynek elzáródása hemodinamikai katasztrófaállapothoz vezethetne, de dilatációja nagy valószínűséggel sikeres (A v. B típusú szűkület), alacsony morbiditási és mortalitási rizikó mellett.
• Nem védett balfőtörzs-szűkület szelektált eseteiben (diagnosztika vagy PCI közbeni főtörzssérülés, CABG-ellenjavallat, a műtét elutasítása a beteg részéről).

Új módszerek, eszközök

A hagyományos ballon-angioplastica (POBA) korlátjai és a restenosisok magas száma vezetett ahhoz, hogy a katéterterápiás revascularisatio újabb, a ballont helyettesítő vagy azt kiegészítő módszerei alakuljanak ki. A legnagyobb klinikai jelentősége kétségkívül a stent-implantációnak van: az összes PCI 70-90%-ában alkalmazzák. Az utóbbi két évben meggyozo eredményeket mutatnak az egyre nagyobb számban beültetett citosztatikus vagy citotoxikus hatású gyógyszerkibocsátó (drug-eluting) stentek. Az eddigi adatok alapján a de novo stentbeültetésben a restenosisarányt mintegy harmadára csökkentik.

Stent-implantáció

A stent endovascularis érprotézis, amely az ér falának belülről történő megtámasztására szolgál. Mérete az ellátandó arteria méretéhez és a szűkület hosszához igazodik. A ballontágítást követő akut reokklúziók megelőzésére, ill. kezelésére fejlesztették ki, indikációs területe azonban jelentősen módosult, kibővült (18). Elfogadottá vált az implantációban az ún. „high pressure” technika és a több támadáspontú, hatékony thrombocytaaggregáció gátló kezelés.

A stent-implantáció legfontosabb indikációi

Feltétlenül előnyös:

• ballontágítást követő fenyegető vagy akut elzáródás kezelésére;
• restenosis megelőzése 3 mm-es vagy azt meghaladó erek laesiójában (de novo);
• restenosis megelőzésére LAD proximalis laesióban (de novo);
• vena saphena graft fokális laesiójában;
• koszorúerek krónikus elzáródásának rekanalizációja után;
• akut myocardialis infarktusban az infarktust okozó ér kezelésében;
• PTCA után restenosis kezelésére.
• kis erekben (<3 mm) szuboptimális angioplastica után;
• hosszú (>20 mm) vagy többszörös laesiók kezelésére;
• szájadékszűkületek kezelésére.

Nem bizonyított az előnye:

• nem védett balfőtörzs-szűkület és
• instent restenosis kezelésében.

Nem javasolt

• azon betegeknél, akiknél az antiaggregációs és/vagy antikoaguláns kezelés kontraindikált vagy kivitelezhetetlen.

Szövődmények:

• bevezetés közben a stent elakad vagy elúszik;
• akut és szubakut stent-trombózis;
• oldalág-elzáródás.

Instent restenosis

Típusai: fokális, diffúz, extenzív. Gyakorisága: 15-20%. Kezelésére számos módszer ajánlott: ismételt ballontágítás, rotablator, cutting ballon. Az újabb instent restenosis arány azonban így is igen magas maradt. Eddig a leghatásosabbnak a brachytherapia látszik. Ígéretesnek tűnnek a jelenleg a klinikai kipróbálás stádiumában levő, antiproliferatív készítményekkel bevont, ún. „drug eluting” stentek is.

Brachytherapia

A stent környezetében a neointima-proliferáció gátlására a szűkült érszakaszba ballonkatéterrel, vezetődróttal sugárzó anyagot juttatunk be. Alkalmaznak ismert bomlásidejű, izotóppal bevont stentet is. Diffúz in-stent restenosis kezelésére javasolják. Számos kérdés megoldatlan: a besugárzás késői hatása a besugárzott érre és a környező szövetekre, a sugárzás típusa (béta, gamma, pozitron stb.), a bejuttatás módja, a dózis.

IVUS-kontroll alatt végzett PTCA és stent-implantáció

Az érbe vezetett vezetődrótra applikált transzducerrel az ér falának és lumenének akusztikus denzitásától függő teljes keresztmetszeti (360°-os) képe ábrázolható. Pontosan mérhető az ér dimenziója (az ér minimális és maximális átmérője, keresztmetszet, a plakk területe), jellemezhető a plakk morfológiája, a meszesedés mértéke. A metodika ily módon kiegészíti és pontosítja az angiográfia kapcsán nyert információkat. A stent megfelelő appozícióját csak ezzel lehet megállapítani. Alkalmazása az angioplastica eszközrendszerével történik. A gyakori spazmus elkerülésére ic. nitroglicerint (100-200 gamma) kell alkalmazni. Használata akkor javasolt, ha a felmerült kérdés angiográfiás módszerrel kellően nem tisztázható.

Az IVUS- (IntraVascular UltraSound) vizsgálat indikációi (13)

Általában javasolt:

1. a stent megfelelő elhelyezkedésének, appozíciójának vizsgálata, a lumenátmérők megállapítása, prae-, ill. post-stent dissectio felismerése (evidencia szintje: B);
2. a stent restenosis mechanizmusának vizsgálata (nem kellő kinyitás vagy intimaproliferáció), a kezelés módjának kiválasztása (ismételt ballontágítás vagy plakkablatio) (B);
3. nehezen értékelhető angiogram mellett - jelentős szűkület gyanúja esetén (C);
4. a PCI elégtelen eredményének felmérése (C);
5. coronariabetegség követése szívtranszplantációt követően (C);
6. tervezett rotablatorkezelés előtt a meszesedés létének, mértékének és eloszlásának vizsgálata (C);
7. tervezett DCA előtt a plakk helyzetének és körkörös elhelyezkedésének meghatározása (C).

Elvégezhető:

1. atherosclerosis mértékének megállapítása típusos panaszok, pozitív terhelés és nem jellemző angiogram esetén (C);
2. tervezett PCI előtt az ér méretének és a laesio jellemzőinek meghatározása az optimális eszköz kiválasztására (C).

Nem javasolt:

• az angiográfia egyértelmű, és nem terveznek intervenciós kezelést (C).

Intracoronariás

Doppler-vizsgálatok

Az intracoronariás Doppler-véráramlásmérés elvi alapjai

A Doppler-elv alkalmazásával meghatározható az éren időegység alatt átáramló vér sebessége (19). A katétergyártási technológia fejlődése révén miniatűr, 0,014” vezetődrótba implantált transzducer alkalmazható áramlásmérés céljából (20). Ezzel a szűkült ér obstrukciója nélkül mérhető az áramlási sebesség és kiszámítható a koszorúér-áramlási rezerv (CFR). A mérés kockázata nem haladja meg az egyéb intracoronariás vezetődrótokkal történő manipuláció rizikóját.

A Doppler-dróttal mérhető paraméterek és azok normál értékei

• Abszolút áramlási sebesség - a normál érték 9-70 cm/s, diagnosztikus értéke csekély.
• A szűkület proximalis/distalis szakaszán mért átlagsebesség-arány (P/D) - normál érték: >1,7.
• A szűkület distalis részén mérhető diasztolés/szisztolés sebességarány (DSVR) - normál érték: <1,8.
• Coronaria flow-rezerv (CFR) - normál érték: >2,0.

Jelentősége

Az intermedier (30-70%-os) coronariaszűkületek patofiziológiai jelentősége sok esetben nem ítélhető meg pusztán a koronarogram alapján. Ugyancsak nem mindig egyértelmű a PCI eredménye. Ilyenkor a Doppler-flow mérése hasznos információt adhat a szűkület funkcionális jelentőségéről, a beavatkozás eredményéről és a stent-implantáció indokoltságáról (21).

Korlátjai:

• a mérés pontosságát befolyásolja a transzducer helyzete az érben;
• a mért sebesség függ az ultrahangnyaláb és a véráramlás iránya által bezárt szögtől, ez különösen turbulens áramlás esetén zavarja a mérést;
• az átáramló volumen számításának pontossága függ az érkeresztmetszet mérésének pontosságától.

Indikációi

A szűkületek funkcionális jelentőségének megítélésével javítja az invazív kardiológiai beavatkozások hatékonyságát, segít a felesleges intervenciók, stent-implantációk elkerülésében. Elfogadott indikációs területei (21):

1. Intermedier (30-70%-os) coronariaszűkületek patofiziológiai jelentőségének megítélése anginás betegeken, amennyiben a noninvazív vizsgálatok és a koronarogram eredményei nem egybehangzóak (B szintű evidencia).
2. A PCI eredményének megítélése és ezzel a restenosis valószínűségének becslése (C evidencia).
3. Microvascularis károsodások felmérése anginás panaszok, pozitív eredményű terheléses vizsgálatok után, ha a koronarogram normális viszonyokat igazol (C evidencia).

Nem indokolt a vizsgálat a koronarogram rutinszerű ellenőrzésére, ha a beteg noninvazív vizsgálata egyértelműen pozitív (C evidencia).

Rotablator, DCA, lézer és egyéb speciális eszközök

DCA

A directionalis atherectomia (DCA) a ballon-angioplasticával szemben nem az atheroscleroticus anyag kompressziója, ill. kifelé történő nyomása révén hat, hanem valóban eltávolítja a lumenbe domborodó felrakódásokat. Néhány lezárt tanulmány (CAVEAT I, CAVEAT II, CCAT, BOAT) a 6 hónapos restenosis minimális csökkenését mutatta, de növekedett az akut komplikációk száma. A késői revascularisatiós igény változatlan maradt.

A DCA indikációs területe jelenleg a nagyágak excentrikus, eredési vagy proximalis, esetleg bifurkációs lokalizációjú, anatómiai helyzetük alapján nagy dissectioveszéllyel járó laesióira korlátozódik, ahol a ballon-angioplasticától kevésbé várható jó eredmény. Alkalmazására egyértelmű ajánlás nincs, hazánkban jelenleg széles körben nem használják.

Rotablator

A kemény, heges, meszes és a diffúz szűkületek kezelésére alkalmazzák. Újabban sikerrel használják instent restenosisok kezelésére is. Gyakran ki kell egészíteni ballondilatációval, esetleg stent-implantációval. A kezelés kapcsán a perifériába kerülő, mikronméretű debris gyakran non-Q infarktust okoz. Alkalmazása nem javasolt egyszerre több éren, illetve ha az ér a myocardium túl nagy területét látja el. Thrombus és dissectio jelenléte abszolút kontraindikációt jelent. Alkalmazására egyértelmű ajánlás nincs, hazánkban jelenleg széles körben nem használják.

Lézer-angioplastica

A krónikus teljes elzáródások megnyitására használt excimer lézer egyelőre sem a korai, sem a késői eredményeket nem javította. Elsősorban krónikus elzáródások, diffúz érbetegségek és fibrotikus szűkületek kezelésére való alkalmasságát vizsgálják. Kellő hazai tapasztalat nem áll rendelkezésre.

Thrombectomiás eszközök

Degenerált vénagraftokban és akut myocardialis infarktusban trombotikus laesiók kezelésére javasolható.

„Distal protection device”

Degenerált vénagraftok vagy natív erek trombotikus laesiói mögé bevezethető esernyőszerű eszköz, mely a debrist felfogva megakadályozza a distalis embolisatiót. Kevés a tapasztalat vele kapcsolatban, az eredmények értékelése folyamatban van.

Vágóballon („cutting balloon”)

A ballon külső felszínén, a hossztengelyével párhuzamosan vágóélek helyezkednek el, melyek dilatáció során az ér hossztengelyével párhuzamos bemetszéseket ejtenek a plakkban és a környező endothelben - mediában (irányított dissectio). A vágóballon alkalmazásával az akut elzáródáshoz vezető ún. malignus dissectiók előfordulási gyakorisága csökkenthető. Az eszközt jelenleg próbálják. In-stent restenosis és heges szukületek kezelésében javasolják.

Gyógyszeres kezelés PCI alatt

Thrombocytaaggregáció gátlás (TAGG) (13):

Egyszerű ballon-angioplasticánál (POBA) a leggyakrabban használt szer az aszpirin.

Elektív beavatkozásnál empirikusan javasolt adagja 2 órával a beavatkozás előtt p. os 80-325 mg. Sürgős intervenció esetén iv. Aspisol (250-500 mg) adható.

A fenntartó kezelés éveken át, tartósan p. os 80 mg/nap.

Aszpirin-túlérzékenység vagy hatástalanság esetén alternatív szerként a ticlopidin (48-72 órával a beavatkozás előtt elkezdve, 2x250 mg/nap, majd éveken át tartósan ugyanilyen adagban) vagy clopidogrel (p. os 300 mg telítődózis, majd 75 mg/nap fenntartó adag) rendelhető. A TAGG-szerek közül az aszpirin hatása gyorsan kialakul, és percekkel az alkalmazás után teljes (>80%) TAGG-t eredményez.

Stent-implantáció esetén az aszpirinen kívül ticlopidin (vagy clopidogrel) adása is mindig szükséges! Elektív beavatkozás esetén a kezdő adag az előzőekkel megegyező, azonban - különösen gyógyszerkibocsátó stentek esetén - a tienopiridinek adása legalább egy évig indokolt.

Súlyos dissectio, intracoronariás trombózis, illetve akut coronariaszindróma (22) esetén intravénásan alkalmazható glikoprotein-IIb/IIIa blokkoló (abciximab, eptifibatid, tirofiban) mind a prevencióban, mind a már bekövetkezett szövődmények elhárításában feltétlenül ajánlott. A tirofiban 20-25%-kal, az abciximab és az eptifibatid 40-50%-kal csökkenti a PCI során és az utána fellépő súlyos szövődmények előfordulási gyakoriságát (23). Elektív PCI esetén GP-IIb/IIIa blokkoló adása mérlegelhető.

Antitrombin-kezelés

100-120 E/kg nátrium-heparin adásával biztosítjuk. Egyidejű GP-IIb/IIIa adás esetén 50-70 E/kg heparin is elegendő. Elhúzódó beavatkozás esetén a PTI, illetve az aktivált alvadási idő (Activated Clotting Time, ACT) ellenőrzése mellett (kell-érték: 200 s, ill. 250-350 s) újabb heparinadagolásra van szükség. Az alacsony molekulatömegu heparinok (LMWH) alkalmazása az ACS kezelésére vonatkozó protokollok szerint történjék (41).

Intracoronariás trombózis esetén intravénás (bolusz + fenntartó infúzió) fibrinogén receptor blokkolók mellett ritkán thrombolyticumokat szelektíven intracoronariásan vagy intravénásan is adhatunk.

Antiischaemiás kezelés

A PCI megkezdésekor a coronariaspazmus megelőzésére sublingualis nitroglicerint, iv. nitroglicerin-infúziót (0,5-2 mg/óra) alkalmazhatunk. A már bekövetkezett spazmus esetén intracoronariás nitroglicerin (100-200 gamma), esetleg verapamil, nifedipin vagy papaverin alkalmazható.

A beavatkozás után a katétereket csak az alvadási status rendeződése után (PTI<50 s) távolítjuk el, nyomókötést és 12-24 órás ágynyugalmat rendelünk. Szövődményes PTCA esetén intenzív megfigyelés, monitorozás szükséges, de szövődménymentes esetben is a beteg fokozott felügyelete indokolt.

A perkután coronariaintervenciók (PCI) indikációi krónikus coronariabetegségekben (24-26)

A nemzetközi ajánlásokkal összhangban (AHA/ACC/ACP-ASIM, 1999) a következő esetekben indokolt PCI-t végezni:

1. Egy- és kétér-betegség azon eseteiben, amelyek nem involválják a ramus descendens anterior proximalis szakaszát, de az ér által táplált életképes szívizomterület nagy, továbbá a terhelés eredménye nagy kockázatra utal és/vagy a gyógyszeres antianginás kezelés nem eredményes, továbbá normális a balkamra-funkció, és nem áll fenn diabetes mellitus (B szintű bizonyíték).
2. Két- és háromér-betegség azon eseteiben, amikor az egyik szűkület a proximalis ramus descendens anterior területén található, a szűkületek angiográfiás szempontból alkalmasak PCI-re, normális a balkamra-funkció, és nem áll fenn diabetes mellitus (B szintű bizonyíték).
3. Előzetes gyógyszeres kezelés eredménytelensége után (mellékhatások, a kezelés költsége, a beteg életmódja) indokolt lehet a PCI olyan esetekben, ha a szűkület(ek) alkalmas(ak) katéteres intervencióra (B szintű bizonyíték).
4. Előzetes PCI utáni restenosis eseteiben, ha az ér nagy szívizomterületet lát el, a betegnek anginás panaszai vannak és/vagy a terheléses vizsgálatok nagy kockázatra utalnak (C szintű bizonyíték).
5. Szignifikáns egyér-betegség azon esetei, amikor a szűkület a proximalis ramus descendens anterior területén található (B szintű bizonyíték).
6. Egy- és kétér-betegség azon eseteiben, amelyek nem involválják a ramus descendens anterior proximalis szakaszát, és az ér által táplált életképes szívizomterület mérsékelt nagyságú, továbbá noninvazív vizsgálattal ischaemia mutatható ki (B szintű bizonyíték).
7. Egy vagy több fokális saphena graft stenosis, különösen, ha a reoperáció kockázata magas (C szintű bizonyíték).

A PCI mérlegelhető:

1. A CABG-műtét alternatívájaként két- és háromér-betegség olyan eseteiben, amelyben a szignifikáns szűkület a ramus descendens anterior proximalis szakaszán található, az PCI-re alkalmas, és a beteg diabéteszben és/vagy balkamra-diszfunkcióban szenved, de valamilyen társbetegség a műtéti megoldás ellen szól (B szintű bizonyíték).
2. A bal főtörzs szignifikáns szűkületében, amely angiográfiás szempontból PCI-re alkalmas, és a beteg műtétre nem alkalmas (C szintű bizonyíték).
3. Olyan egy- vagy kétér-betegség esetei, melyek a ramus descendens anterior proximalis harmadát nem involválják, de dokumentált súlyos kamrai ritmuszavar (sustained kamrai tachycardia) vagy hirtelen szívhalál zajlott le (C szintű bizonyíték).

A PCI nem indokolt a következő esetekben:

1. Egy- és kétér-betegség olyan eseteiben, amelyre a következő feltételek érvényesek:
• a betegség nem érinti a proximalis ramus descendens anteriort;
• az anginás panaszok enyhék vagy nem típusosak, és a beteg még nem részesült antianginás kezelésben;
• a szűkületek kis, életképes szívizomzatot érintenek, és noninvazív eljárásokkal nincs demonstrálható ischaemia (C szintű bizonyíték).
2. Határérték-szűkületek (QCA-val DS: 50-60%) olyan esetei, amelyek a bal főtörzset nem érintik, és nem mutatható ki ischaemia noninvazív vizsgálatokkal (C szintű bizonyíték).
3. A szignifikáns balfőtörzs-szűkületek olyan eseteiben, amelyek alkalmasak CABG-műtéttel történő revascularisatióra (B szintű bizonyíték).
4. Nem szignifikáns koszorúér-szűkület (<50% DS) esetén (C szintű bizonyíték).

A PCI indikációja akut coronariaszindrómában (26,3,12,13)

PCI indokolt:

1. egy- vagy többér-betegségben, ha nincs proximalis RDA-szűkület, a kockázatnak kitett élő myocardium tömege azonban nagy vagy közepes mértékű, a PCI várható sikeraránya magas, a beavatkozás morbiditás/mortalitás kockázata kicsi;
2. fokális vénagraftszűkületek esetén, ha a reoperáció nagy kockázatú.

PCI mérlegelhető:

1. Proximalis LAD-betegséggel járó két- és háromér-betegségben, ha diabétesszel vagy csökkent balkamra-funkcióval társul, de a coronariaanatómia PCI-re alkalmas.

PCI nem indokolt:

1. egy- vagy kétér-betegségben - proximalis LAD-betegség nélkül -, ha ischaemia nem bizonyítható, vagy a beteg nem részesült adekvát gyógyszeres kezelésben;
2. ha szignifikáns coronariaszűkület nincs;
3. CABG-re alkalmas főtörzsbetegség esetén.

PCI-indikáció akut myocardialis infarktusban

PCI STEMI-ben

Olyan angioplastica, amikor az akut myocardialis infarktussal hospitalizált beteg első rekanalizációs kísérlete a PCI.

Számos tanulmányt publikáltak, melyekben a primer PTCA-t és a thrombolysist hasonlították össze (27-32). Ezek között vannak olyan tanulmányok, melyek kis prospektív randomizált vizsgálatok voltak (27, 28, 29), ezen kívül nagy reprospektív kohorsz-összehasonlítások (30, 31) és metaanalízisek (32). A vizsgálatok döntő többségében a 30 napos mortalitás csökkenése bizonyítható a primer angioplasticás csoport javára, kivétel a MITI tanulmány (27). További előnyök: alacsonyabb reinfarktusráta (33-35), alacsonyabb agyi komplikációs ráta (36, 34), hosszú távú utánkövetéssel a mortalitás javulása (34, 35).

Ajánlások (13, 42)

PCI indokolt:

1. Thrombolyticus terápia alternatívájaként ajánlható ST-elevációs AMI vagy új keletű LBBB esetén a panaszok felléptét követő 12 órán belül, ill. perzisztáló fájdalom során 12 órán túl is - megfelelő feltételek esetén.
   Feltételek:
• „door to balloon” idő <90 perc;
• intervenciós tapasztalat: >75 PTCA/év;
• intézeti gyakorlat: >200 PTCA/év (evidenciaszint: A).
2. ST-elevációs AMI vagy új keletű LBBB esetén kardiogén sokkban, ha az intervenció az AMI felléptét követő 36 órán, a sokk kialakulását követő 18 órán belül elvégezhető, és a beteg életkora <75 év (A).
3. Reperfúziós terápiaként, ha a thrombolyticus kezelés kontraindikált (C).

PCI nem indokolt:

1. elektív angioplastica esetén - „non-infact-related” artérián (C);
2. panaszmentes betegen, az AMI felléptét követő 12 órán túl (C);
3. fibrinolitikus kezelés után 12 órán belül, ha tünetmentes a beteg (C);
4. ha a fibronolízis feltételei adottak - ezzel szemben a szükséges előírt intervenciós feltételek nem biztosítottak (C).

Rescue PCI (13)

Előzetes sikertelen thrombolyticus kezelés után alkalmazott mechanikus rekanalizáció.

A 90-es évek végén jelentek meg az első olyan közlemények, melyekben a rescue PCI-k egyértelműen javították a betegek várható túlélését (37-39). Az utóbbi időben előtérbe került a rescue PCI olyan esetben történő elvégzése is, amikor a primer ellátóintézményben nem volt lehetőség PTCA-ra, és a betegek közül azokat küldték el a PCI-központba, akiknek valószínűleg sikertelen volt a thrombolysiskezelése, és nagy infarktusuk alakult ki (38).

AMI-ban, thrombolysis után

PCI indokolt:

1. rekurráló infarktus vagy ischaemia nyilvánvaló tünetei esetén (B);
2. kardiogén sokk vagy perzisztáló hemodinamikai instabilitás esetén (B).

PCI mérlegelhető:

1. visszatérő angina esetén - ischaemia/infarktus jele nélkül (C);
2. nagy kiterjedésű mellsőfali AMI-ban a thrombolyticus kezelés adjuválására (C);
3. sikeres thrombolysis után 48 órán belül, tünetmentes betegen az infarktust okozó éren (B).

PCI nem indokolt:

1. rutinszerűen, 48 órán belül, sikertelen thrombolysis után (B);
2. az infarktust okozó szűkület rutin PCI-je közvetlen thrombolysis után (A).

Vizsgálat folyik olyan stratégia ellenőrzésére, ahol nem teljes dózisú rTPA, GP-IIb/IIIa receptor blokkoló adása és PCI közösen történik (40).

Korai posztinfarktusos PCI indokolt:

• azokban az esetekben, amikor sikeres lízis vagy sikeres mechanikus rekanalizáció után a betegnek az infarktus után a kórházi kezelés, rekonvaleszcencia alatt angina pectorisa vagy provokálható ischaemiája jelentkezik (C evidencia);
• súlyos kamrai aritmia vagy csökkent balkamra-funkció (EF≤0,4), keringési elégtelenség esetén (C evidencia);
• koronarográfia és az infarktust okozó (occludált vagy szignifikáns szűkületű) ér PCI-je stabil keringésű betegen („open artery” hipotézis) (C evidencia);
• minden NQAMI után (C evidencia);
• AMI akut fázisában átmeneti keringési elégtelenség, de később LVEF>0,4 (C evidencia).

PCI nem indokolt:

• az infarktust okozó ér PCI-je ischaemia nélkül - thrombolysis után 48-72 órán túl.

PCI utáni (kibocsátás előtti) terheléses vizsgálatok

Csak nagy kockázatú betegeknél (csökkent LVEF, többér-betegség, proximalis LAD-betegség, kórelőzményben hirtelen halál, diabetes mellitus, szuboptimális eredményű PCI, bizonyos foglalkozási körök stb.) indokolt rutinszerűen. Ezen esetekben azonban a terheléses EKG-t (annak alacsony szenzitivitása és specificitása miatt) terheléses echokardiográfiás és SPECT-vizsgálattal együtt javasolják elvégezni (13).

A terheléses EKG-nak igazán prediktív értéke csak akkor van, ha az intervenció után a korábbi pozitív EKG negatívvá vált.

Irodalom

1. A szívkatéteres diagnosztika és terápia 2002. évi adatai. Card. Hung. 2003;33:6.

2. Hirschfeld, J. Jr., Banas, J. S., Cowley, M. et al.: American College of Cardiology Training Statement on Recommendations for the Structure of an Optimal Adult Interventional Cardiology Training Program. A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documentes.). J Am Coll Cardiol. 1999;34:2141-2147.

3. Scanlon, P. J., Faxon, D. P., Auder, A. M. et al.: AHA/ACC Guidelines for Coronary Angiography: a report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol .1999;33:1756-1784.

4. Alderman, E. L., Stadius M.: The angiographic definitions of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation study (BARI). Coron Artery Dis. 1992;3:1189-1207.

5. James, T. N., Bruschke, A. V. G., Böthing, S. et al.: Report of WHO/ISFC Task Force on Nomenclature of Coronary Arteriograms. Circulation. 1986;74/2:451A-455A.

6. Stadius, M. L. and Alderman, E. L.: Coronary Artery Revascularisation. Critical Need for, And Consequences of, Objective Angiographic Assesment of Lesion Severity (editoral). Circulation. 1990;82:2231-2234.

7. Gould, K. L.: Identifying and Measuring Severity of Coronary Artery Stenosis. Quantitative Coronary Arteriography and Positron Emission Tomography. Circulation. 1988;78:237-245.

8. Reiber, J. H. C., Serryus, P. W., Slager, C. J.: Quantitative Coronary and Left Ventricular Cineangiography. Martinus Nijhoff Publischers 1986.

9. Hermiller, J. B., Cusma, J. T., Spero, L. A. et al.: Quantitative and Qualitative Coronary Angiographic Analysis: Rewiew of Methods, Utility, and Limitations. Cath and Cardiovasc Diagnosis. 1992;25:110-131.

10. Chesebro, J. H., Knatterud, G., Roberts, R. et al.: Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circularion. 1987:76, No.1:142-154.

11. Rentrop, P. K., Cohen, M., Blanke, H., Phillips, R. A.: Changes in Collateral Channel Filling Immediately After Controlled Coronary Artery Occlusion by an Angioplasty Ballon in. Human Subjects J Am Coll Cardiol. 1985;5:587-592.

12. Ryan, T. J., Bauman, W. B., Kennedy, J. W. et al.: Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation. 1993;88:2987-3007.

13. Smith, S. C., Jr, Dove, J. T., Jacobs, A. K., Kennedy, J. W., Kereiakes, D., Kern, M. J., Kuntz, R. E., Popma, J. J., Schaff, H. V., Williams, D. O.: AHA/ACC guidelines for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). J Am Coll Cardiol. 2001;37:2239i-lxvi.

14. Ellis, S. G., Myler, R. K., King, III S. B. et al.: Causes and Correlates of Death After Unsupported Coronary Angioplasty: Implications for Use of Angioplasty and Advanced. Support Techniques in High-Risk Settings Am J Cardiol. 1991;68:1447-1451.

15. Califf, R. M., Phillips, H. R., Hindman, M. C. et al.: Prognostic Value of a Coronary Artery. Jeopardy Score J Am Coll Cardiol. 1985;5:1055-1063.

16. Bergelson, B. A., Jacobs, A. K., Cupples, L. A. et al.: Prediction of Risk for HemodynamicCompromise During Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Am J Cardiol. 1992;70:1540-1545.

17. Topol, E. J.: Textbook of Interventional Cardiology. 3. Edition, W. B. Saunders Company 1999

18. ACC Expert Consensus Document on Coronary Artery Stents: Document of the American College of Cardiology, Holmes DR, JR et al.:). J Am Coll Cardiol. 1998;32:1471-82.

19. Tanouchi, J., Kitabatake, A., Ishihara, K. et al.: Experimental validation of Doppler catheter technique using fast Fourier spectrum analysis for measuring coronary flow velocity. Circulation. 1989;80:II-566.

20. Doucette, J. W., Corl, P. D., Payne, H. M. et al.: Validation of a Doppler guide wire for intravascular measurement of coronary artery flow velocity. Circulation. 1992;85:1899-1911.

21. Serruys, P. W., di Mario, C., Piek, J. et al. for the DEBATE Study Group: Prognostic Value of Intracoronary Flow Velocity and Diameter Stenosis in Assessing the Short- and Long-term Outcomes of Coronary Balloon Angioplasty The DEBATE Study (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Europe). Circulation. 1997;96:3369-3377.

22. Bertrand, M. E., Simoons, M. L., Fox, K. A. A., Wallentin, L. C., Hamm, C. W., McFadden, E., De Feyter, P. J., Specchia, G., Ruzyllo, W.: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2000;21:1406-1432.

23. The ESPRIT investigators: Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.

24. Gibbons, R. J., Chatterjee, K., Daley, J. et al. (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina): AHA/ACC/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 1999;33:2093-2197.

25. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Guidelines. Management of stable angina pectoris. European Heart Journal. 1997;18:394-413.

26. Braunwald, E., Antman, E. M., Beasley, J. W., Califf, R. M., Cheitlin, M. D., Hochman, J. S., Jones, R. H., Kereiakes, D., Kupersmith, J., Levin, T. N., Pepine, C. J., Schaeffer, J. W., Smith, E. E. III, Steward, D. E., Theroux, P.: AHA/ACC guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.

27. Every, N. R. et al.: A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;335:1253-1260.

28. Grines, C. L. et al.: A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328:673-679.

29. Gusto IIb Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;336:1621-1628.

30. Gibbons, R. J. et al.: Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Eng J Med. 1993;328:685-691.

31. Berger, A. K. et al.: Primary coronary angioplasty as thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in elderly patients. JAMA. 1999;282:341-348.

32. Keeley EC, et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

33. Mehta, R. H. et al.: Coronary stent implantation in acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1999 Apr; 137 (4 Pt 1):603-11.

34. Nunn, C. M. et al.: Long-term outcome after primary angioplasty: report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J Am Coll Cardiol. 1999 Mar;33(3):640-6.

35. Zijlstra, F et al.: Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;341:1413-1418.

36. Gersh, B. J.: Optimal management of acute myocardial infarction at the down of the next millennium. Am. Heart J. 1999 Aug;38 (2 Pt 2):S188-202.

37. Ross, A. M. et al.: Rescue angioplasty after failed thrombolysis: technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial. J Am Coll Cardiol. 1998 Jun;31 (7):1511-7.

38. Oude Ophuis, T. J. et al.: Early referral for intentional rescue PTCA after initiation of thrombolytic therapy in patients admitted to a community hospital because of a large acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1999 May;137 (5):846-53.

39. Ellis, S. G. et al.: Review of immediate angioplasty after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: insights from the RESCUE I, RESCUE II, and other contemporary clinical experiences. Am. Heart J. 2000 Jun;139 (6):1046-53.

40. Herrmann, H. C.: Triple Therapy for acute myocardial infarction: combining fibrinolysis, platelet IIb/IIIa inhibition, and percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2000 Apr 27;85(8A):10C-6C.

41. Lagerquist B, et al. A long-term perspective effects of an early invasive strategy in unstable coronary artery disease: two year follow-up of the FRISC-II invasive study. J Am Coll Cardiol 2002;40:1902-14.

42. Van de Werf F, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST elevation. The Task Force on Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003;24:28-66.