Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Krónikus intestinalis ischaemia

 

Készítette: A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium

 

 

I. Alapvető megfontolások

 

1. Definíció

ˇ               A krónikus intestinalis ischaemia (CII) egy multiplex etiológiával kialakuló (általában tranzitórius epizódokkal zajló) klinikai tünetegyüttes.

ˇ               A klinikai nómenklatúrában használatos megjelölések nem egységesek és a mesenterialis ischaemiát „intestinalis anginának”, a colon ischaemiát „reverzibilis colonopathiának”, „tranzitórius colitisnek” is említik.

ˇ               Ezen kórképektől klinikai entitásként elkülönítendő az akut tünetegyüttes kíséretében zajló akut mesenterialis ischaemia (AMI), amely kialakulásának gyanúja esetén általában csak a gyors sebészi megoldás jelenthet kurációt. A sürgető „időfaktor” miatt a megfelelő specificitással, ill. szenzitivitással rendelkező angiográfiára a gyakorlatban általában nem kerül sor.

ˇ               A diagnózis felállítása, valamint a beteg sorsa a klinikai tünetek részletes analízisén alapul. Szűnni nem akaró, 2–3 óránál tovább fennálló komoly hasi panaszok esetén – ha a natív hasi röntgen, ill. a hasi UH-vizsgálat segítségével egyéb etiológiára nem nyerünk támpontot – a sürgős laparotomia lehetőségét kell mérlegelnünk.

ˇ               Az intestinalis ischaemia tehát az alábbi három klinikai entitásból áll:

- akut mesenterialis ischaemia (AMI),

- krónikus mesenterialis ischaemia (CMI),

- illetve krónikus colon ischaemia (CCI).

 

2. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzők

 

A krónikus mesenterialis ischaemia (CMI) klinikai jellemzői

Postprandialis abdominalis fájdalmak, amelyeket főleg az emésztés fázisában megnövekvő intestinalis vérellátás (splanchnicus terület) elégtelensége provokál.

 

A krónikus colon ischaemia (CCI) klinikai jellemzői

ˇ             A krónikus colon ischaemia (CCI) a leggyakrabban előforduló intestinalis ischaemiás kórkép.

ˇ             Egy változatos klinikummal megnyilvánuló tünetegyüttesről van szó, amelyet az alábbi megjelölésekkel illetnek: reverzibilis colonopathia, submucosalis colon haemorrhagia, tranziens colitis, nem specifikus krónikus colitis, szegmentális colon strictura stb.

ˇ             Jellemző klinikai tünetek:

- fokozatos (esetenként rohamos) fogyás,

- hasmenés (laza széklet), időnként véres széklet (okkult vérzés?),

- intermittálóan jelentkező hasi fájdalmak,

- hasi érzékenység.

 

3. A betegség leírása

 

Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon

ˇ             A krónikus colon ischaemia (CCI) incidenciája, ill. prevalenciája nem ismert, de nyilvánvalóan jelentősen „alábecsült”, mert a tranzitórius jellegű és sokszor csak mérsékelt panaszok esetén a gasztroenterológiai kivizsgálásra nem kerül sor. Ezek az esetek általában az irritábilis bél szindróma (IBD) diagnosztikus tárházába kerülnek.

ˇ             A felismert CCI becsült incidenciája hazánkban: 5000–8000 beteg/év.

ˇ             Az akut mesenterialis ischaemia (AMI) mortalitása még jelenleg is 50–70% között van, és furcsa paradoxon, hogy ezt a szomorú tényt a rendelkezésre álló modern vizsgálati módszerek és a gyógyszerválaszték rohamosan bővülő arzenálja ez ideig nem tudta befolyásolni.

 

Kiváltó tényezők

ˇ             A CCI leggyakoribb precipitáló tényezői (ún. „veszélyeztetett” betegek): a colonpasszázst akadályozó tényezők (diverticulitis, strictura, karcinóma stb.), szisztémás vasculitisek (erythema nodosum, SLE, cryopathiák stb.), bypassműtétek utáni stádium, hipotenzióval járó kórállapotok, coagulopathiák (protein-C és/vagy protein-S hiánya, antitrombin-III-defektus), szklerotikus hasi érrendszer, gyógyszerek szedése (pl. antikoncipiensek, „drogabúzus”).

 

II. Diagnózis

 

1. Képalkotó vizsgálatok

 

Krónikus mesenterialis ischaemia (CMI)

ˇ             A feltételezett diagnózis objektivizálása angiográfiával lehetséges, mely vizsgálat a splanchnicus terület ereinek (egy vagy több helyen kialakult) teljes vagy részleges szűkületét (elzáródását) igazolja.

ˇ             A Doppler-szonográfia, a spirál-CT, illetve MRI is szolgáltathat „diagnózist támogató” információkat, de a gyakorlati tapasztalat azt igazolja, hogy a konzekvenciák szempontjából a klinikai jelek analízise tekintendő kiemelkedően fontosnak. A diagnosztikai algoritmust az 1. ábra foglalja össze.

 

Krónikus colon ischaemia (CCI)

ˇ               Az irrigoszkópia során, a colon bizonyos szakaszán (szakaszain) demonstrálható a bélfal ödémás megvastagodása („ujjlenyomat-rajzolat” vagy „pszeudotumorra” utaló jelek), esetleg a szegmentális colitis vagy ulcus radiológiai képe látható.

ˇ               A kolonoszkópiás vizsgálattal nyerhető információk a fentieknél bővebbek, az elváltozások jobban vizualizálhatók és dokumentálhatók, valamint a kórosnak vélt területről biopszia is nyerhető. A súlyos, gangreneszkáló folyamatok kivételével törekedni kell a szöveti mintavételre, bár a patológiai analízis leggyakrabban csupán „nem specifikus abnormalitásokat” bizonyít.

ˇ               A mesenterialis erek angiográfiás megítélése CCI esetén általában csak akkor szükséges, ha a klinikum alapján esetleg az akut mesenterialis ischaemia (AMI) lehetőségét szükséges kizárni.

 

ˇ               Kiegészítő információkat szolgáltathat, illetve egyéb hasi kórképek kizárását segítheti a hasi UH-vizsgálat.

ˇ               A CCI megalapozott diagnózisának felállítása sok esetben nehéz feladat, és a beteg(ek) kontrollálását, gondozásba vételét, ill. ismételten elvégzendő gasztroenterológiai explorációt igényel.

ˇ               Az ajánlott diagnosztikai, ill. terápiás algoritmus a 2. ábrán tanulmányozható.

 

III. Kezelés

 

Sok esetben az ischaemiás „attak” múló és reverzibilis, kezelést tehát nem igényel (pl. átmeneti hipotónia által kiváltott esetek, nagyobb fizikai igénybevétel során kialakuló kórképek) – ezek „reverzibilis ischaemiás intestinalis enterophatiaként” említhetők. A gyakoribb és intenzívebb panaszok esetén az etiológiai faktor(ok) mielőbbi és tartós eliminálására kell törekedni.

 

A) Nem gyógyszeres kezelés

 

Diéta

Az intestinalis rendszert „nyugalomba” kell helyezni (koplaltatás, diéta), és a belek vérellátása szempontjából is igen fontos hemodilúciót – megfelelő mennyiségű – infúzióval szükséges biztosítani.

 

B) Gyógyszeres kezelés

 

Ajánlott gyógyszeres kezelés

ˇ               Bizonyos esetekben antibiotikum(ok) adása is indokolt lehet (a bélbaktériumok transzlokációjának, ill. a gyulladásos bélszegment perforációjának veszélye esetén). Ebben a vonatkozásban a cephalosporinok, ill. a quinolinok választékából – esetenként a „rutinmedikációnál” tartósabb ideig – kell gyógyszert alkalmazni.

ˇ               A kortikoszteroidok egyértelműen kerülendők, mert az ischaemiát, illetve a perforáció kialakulásának veszélyét fokozzák.

ˇ               Klinikai tanulmányok nem igazolták egyértelműen az aminoszalicilátok, ill. szulfaszalazinok hatékonyságát. Tüneti kezelésként azonban az IBD-nél (is) használt gyógyszerek esetenként eredményesek lehetnek.

 

C) Sebészeti kezelés

 

Műtéti indikáció

ˇ               Akut esetek: peritonealis izgalmi jelek, masszív vérzés, fulminánssá váló colitis, ill. toxikus megacolon kialakulása.

ˇ               Szubakut esetek: 2–3 hét alatt nem befolyásolható „terápiarezisztens” betegek és/vagy súlyos proteinvesztő enteropathia észlelése.

ˇ               Krónikus esetek: szimptómákat okozó stricturák észlelése, ill. tartósan fennálló panaszokat okozó szegmentális ischaemiás colitis is a műtéti megoldás konsziderálását indokolja.

 

IV. Rehabilitáció

 

V. Gondozás

 

VI. Irodalomjegyzék

 

1.    Guidelines on intestinal ischemia (Americal Castroenterological Association Position statement). Gastroenterol. 118, 951-953 (2000).

2.    AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterol. 118, 954-968 (2000).

 

VII. Melléklet

 

 

 

 

 

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.