Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele
Munka- és balesetvédelem a patológiai osztályokon és laboratóriumokban
Készítette: Az Országos Pathologiai Intézet és a Pathologus Szakmai Kollégium
1. Indoklás
a) A halottak kezelése, a kórboncolás, a friss műtéti preparátumok, a biopsziás ill. morfológiai vizsgálatra kerülő egyéb anyagok (testváladék, testűri folyadék, cytológiai kenet) kezelése és feldolgozása - a fertőzéses és maró és illékony vegyszeres expozíció fokozott kockázata, szúró-vágó kézi eszközök miatt - kiemelten veszélyes tevékenységnek minősülnek.
b) A minőségbiztosítás igényeinek is megfelelő szakmai tevékenység magában foglalja a biztonságos munkavégzés követelményeinek a meghatározását és a feltételeinek a megteremtését.
2. A módszertani levél hatálya
a) Az itt megfogalmazott módszertani ajánlások vonatkoznak valamennyi, a felsorolásban szereplő munkahelyre ill. a megnevezett munkafolyamatok valamennyi résztvevőjére, a beosztásukra való tekintet nélkül (halottszállító, takarító, adminisztrátor). Az alternatívaként szereplő ajánlások biztonsági szempontból egyenértékűek, a választás a helyi adottságok és az egyéni igények függvénye. Eltérő, egyedi megoldások esetében azok azonos biztonsági értékét igazolni kell.
b) A javasolt szabályok és eljárások alkalmazása, a betartásuk önkéntes vállaláson alapul, ám helyi szabályozás formájában a munkáltató az alkalmazást megkövetelheti. Vitás esetekben: működés engedélyezésekor, biztosítási ügyekben, a felelősség-, mulasztás-, vagy vétkesség megállapítása során ezek tekintendők iránymutatónak, a szakértői megítélés etalonját jelentik.
c) A mindenkori fenntartó, ill. a munkáltató kötelessége az ajánlások érvényessége alá tartozó munkahelyeken biztosítani a módszertani ajánlások megvalósításának anyagi és tárgyi fedezetét, ennek a hiányában a munkavégzés felfüggeszthető. A munkáltatónak jogában áll az előírások betartását ellenőrizni, a mellőzésüket szankcionálni.
d) A Szakmai Kollégium rendszeresen felülvizsgálja a módszertani levelet, az időközben esetleg felmerült újabb szempontoknak megfelelően módosítja azokat, s ezt nyilvánosságra hozza.
Alkalmazott fogalmak
a) Veszélyeztetés jellege:
Fertőzés
direkt kontamináció (bőr, nyálkahártya, ruházat szennyezése)
ˇ Inhaláció (fertőzött aerosol)
ˇ Inokuláció (előzetes vagy aktuális sérülés)
ˇ Alimentáris
Vegyszeres ártalom
ˇ Direkt kontamináció (maró, irritáló, perkután felszívódó toxikus, allergén, carcinogén)
ˇ inhaláció (illékony anyagok)
ˇ alimentáris
Eszközös sérülések
ˇ Szúró-, vágó eszközök
ˇ Edények, tartályok
Tűz- és robbanásveszély
Ionizáló és nem-ionizáló sugárzások
ˇ Elektronmikroszkóp, radioaktív izotóp,
ˇ UV, mikrohullámú és laseres berendezések, fluoreszcens jelzőanyagok
Egyéb
ˇ közlekedés, zúzódás, mozgás- és látásszervi bántalom,
ˇ elektromos áramütés stb.
b) A védekezés, elhárítás és megelőzés eszközei:
| Direkt kontamináció | ˇ Védő ruházat ˇ Védőkesztyű ˇ Védőszemüveg ˇ Testi higiéne (fertőtlenítő!) feltételei ˇ Szemzuhany |
| Inhalációs ártalom | ˇ Védőmaszk ˇ Védősisak ˇ Elszívó berendezés ˇ Aerosol- és por képződés kerülése ill. megakadályozása |
| Eszközös sérülés | ˇ Szúrás, vágás biztos védőkesztyű ˇ Védő burkolat vagy korlát |
| Alimentáris ártalom | ˇ Védőmaszk ˇ Élelmiszer elkülönítése ˇ Étkezőhely kijelölése |
| Fertőzés | ˇ Fertőtlenítő takarítás ˇ Légtér fertőtlenítés ˇ Egyszer használatos eszközök ˇ Többször használatos eszközök fertőtlenítése (mosás, vegyszeres, autokláv) ˇ Fertőzött anyag, helyiség jelzése és elkülönítése |
| Tűz- és robbanás veszély | ˇ Biztonságos raktározás, tárolás ˇ Tűzvédelmi előírások betartása |
| Ionizáló- és nem ionizáló sugárzások | ˇ Lásd a vonatkozó sugárvédelmi előírásokat |
| Egyéb | ˇ Balesetmentes közlekedés feltételei ˇ Öltöző- és tisztálkodó helyiségek ˇ Civil- és fertőzött helyiségek elkülönítése és zsilip biztosítása ˇ Védőszemüveg, ˇ Halott mozgató-, és emelő eszközök ˇ Ergonómiailag alkalmas bútorzat ˇ Célzott munkavédelmi oktatás |
3. Érvényesség alá eső munkafolyamatok
a) Kórboncolás
| Munkafolyamat | Veszélyeztetés jellege | Elhárítás, megelőzés |
| Halott mozgatás | ˇ Eszközös sérülés (kocsi, hordágy) ˇ Kontaminációs fertőzés ˇ Inokulációs fertőzés ˇ Inhalációs fertőzés (hűtőkamra) ˇ Egyéb (mozgásszervi ártalom) | ˇ Védő ruházat (teljes + vízhatlan kötény + védőcipő + sapka és maszk vagy védősisak) ˇ Sérülést okozó felületek védőborítása ˇ Emelő szerkezetek |
| Kórboncolás | Eszközös sérülés Kadáverből származó sérülés Direkt kontaminációs fertőzés Inhalációs ártalom ill. fertőzés | ˇ Védő ruházat (teljes + vízhatlan kötény + védőcipő + sapka, maszk és védőszemüveg v. védősisak) ˇ Minden azt megengedő folyamathoz vágás és szúrás biztos védőkesztyű vagy több kesztyű (gumi, cérna) ˇ Szabad csont és törésvégek manipulációjakor védőkesztyű felett fém lánckesztyű ˇ Többszöri (legalább 4) kesztyűváltás ˇ Sérült védőeszközök ˇ azonnali cseréje előzetes fertőtlenítő tisztálkodás után ˇ Hámhiánnyal ill. sérüléssel járó bőrelváltozás esetén boncolás nem végezhető, egyéb halottakkal kapcsolatos műveletekhez gondos izolálás és fokozott védelem. ˇ Elkülönített eszközök karbantartása és fertőtlenítése ˇ Folyamatos fertőtlenítő takarítás és légfertőtlenítés ˇ Aeorosol képződés megakadályozása (csontfűrész! vízpermet) ˇ Szellőztetés és lég elszívás biztosítása ˇ Minden kesztyű váltáskor fertőtlenítő kézmosás |
| Boncolási demonstráció | ˇ Direkt kontaminációs fertőzés ˇ Inhalációs ártalom ill. fertőzés | ˇ Védőruházat (teljes + védőcipő, sapka + maszk + védőkesztyű) ˇ Fertőtlenítő kézmosás |
| Bonctermi hulladék, szennyes ruha kezelése, tárolása | ˇ Direkt kontaminációs fertőzés | ˇ Elkülönített és figyelmeztető felirattal megjelölt helyiség ˇ Teljes védőruházat + védőkesztyű + sapka ˇ Légmentesen zárható, lehetőleg sérülésmentes tárolás, burkolat. ˇ Veszélyes anyagokra vonatkozó szállítási és megsemmisítési előírások. |
b) Boncolásból származó, natív (fixálatlan) és fertőzöttnek jelzett műtéti preparátumok, mindenfajta testváladék, testűri folyadék kezelése és feldolgozása
Ezek fokozottan fertőzés veszélyesnek minősülnek, ezért
ˇ a tárolásuk elkülönítetten, figyelmeztető felirattal megjelölt helyen történjen,
ˇ erre a célra ( valamennyi munkafolyamatra ) külön eszközkészletet kell biztosítani, melynek a kezelésére és karbantartására a bonctermiekével azonos előírások érvényesek,
ˇ a tároló edények ill. a hulladékok kezelésére a bonctermiével megegyező előírások érvényesek,
ˇ a natív és fertőzöttnek jelzett preparátumok szállítása és átvétele légmentesen zárt edényben (tasakban), védőkesztyű használata mellett történjen,
ˇ A munkafolyamatok során (beleértve a nem előírásszerű vagy sérült burkolatú anyagok valamint az előírásszerűen burkolt de fertőzőnek feltüntetett anyagok szállítását és átvételét is), a védőruházat, az elővigyázatossági és higiénés szabályok vonatkozásában a kórboncolásra vonatkozó ajánlások érvényesek.
ˇ A felhasznált eszközökre, műszerekre (centrifuga), hulladékra a bonctermiekre vonatkozó előírások érvényesek.
a) Fixált preparátumok (beleértve a keneteket is) kezelése és feldolgozása.
| Munkafolyamat | Veszélyeztetés jellege | Elhárítás, megelőzés |
| Biopsziás és műtéti anyag indítása | ˇ Eszközös sérülés ˇ Direkt kontamináció (fertőzés, fixáló vegyszer) ˇ Inhaláció (fertőzés, fixáló vegyszer) | ˇ Védőruházat + sapka + védőkesztyű + vízhatlan kötény + maszk ˇ Eszközök karbantartása és fertőtlenítése ˇ Megfelelő világítás ˇ A szúró-, vágó-, egyszer használatos eszközök számára doboz ˇ Biohazard boksz (ld. carcinogen anyagok mérése) |
| Beágyazás | ˇ Égési sérülés | ˇ Nyílt láng kerülése ill. elővigyázatos használata ˇ Forró paraffin elővigyázatos használata |
| Víztelenítés, festés | ˇ Direkt kontamináció (vegyszer) ˇ Inhaláció (vegyszer) ˇ Alimentáris (vegyszer) ˇ Eszközös sérülés (üvegeszközök törése) | ˇ Védőruházat + vegyszerálló védőkesztyű + illékony vegyszerek esetén szűrő maszk ˇ Automata pipetták v. ballon használata ˇ ˇ Zárt rendszerű festő-, víztelenítő és beágyazó automaták, vegyi-(kémiai biztonsági) fülke (elszívó) |
| Metszetkészítés | ˇ Eszközös sérülés | ˇ Munkahely kialakítása, ˇ Késvédő használata. |
| Vegyszerek kezelése, adagolása, tárolása | ˇ Direkt kontamináció (vegyszer) ˇ Inhaláció (vegyszer) ˇ Alimentáris (vegyszer) ˇ Eszközös sérülés (tároló dobozok, üvegek törése, paraffin darabolás) ˇ Égési sérülés | ˇ Védőruházat + vegyszerálló védőkesztyű + illékony vegyszerek esetén szűrő maszk ˇ Automata pipetták v. ballon használata ˇ Külön helyiség, vegyifülke megfelelő szellőző vagy elszívó lehetőséggel. ˇ Tárolás a tűzvédelmi előírásoknak megfelelően. |
| Tisztítás, takarítás | ˇ Eszközös sérülés ˇ Direkt kontamináció (vegyszer, fertőzés) ˇ Inhaláció (vegyszer, fertőzés, porártalom) | ˇ Védőruházat + vegyszerálló kesztyű + maszk ˇ Lehetőség szerint gépi vagy nyeles eszközök ˇ Porszívó ˇ Aerosol, vízpermet kerülése |
4. Érvényesség alá eső helyiségek
ˇ Halott hűtő, boncterem, kórszövettani, cytológiai és speciális (pl. immunhisztokémiai E.M. stb.) laboratóriumok, kórszövettani indító, maradék anyag-, vegyszer-, edény raktárak és tárolók ill. a helyi adottságoknak megfelelően, a megnevezett munkafolyamatok végzésére szolgáló egyéb helyiségek.
ˇ Ezeket a helyiségeket az egyéb (civilek, ill. más osztályokról érkezettek által használt helyiségektől valamint a dolgozó és iroda helyiségektől megfelelő tisztálkodási és átöltözési lehetőséggel ellátott zsilippel kell elválasztani. Ahol ez nem megoldható, valamennyi, az adott zsilipen belül eső helyiség az ott lévő legsúlyosabb feltételek szerint minősül.
ˇ Az egyes munkafolyamatokra szánt helyiségek és munkahelyek kialakításakor figyelembe kell venni az ajánlások végrehajthatóságát.
6. Általános irányelvek
a) A vonatkozó előírásokat minden egyes helyiségben jól látható helyen fel kell tüntetni.
b) A rendkívüli események elhárítására szolgáló eszközöket és berendezéseket a kezelési útmutató feltüntetésével, jól hozzáférhető helyen kell elhelyezni. (Tűzoltó készülék, szemzuhany, fertőtlenítő és kötöző szerek, gyógyszerszekrény).
c) Az egyes munkafolyamatokra ill. helyiségekre vonatkozó ajánlások érvényesek a szakképzettségükből adódóan munkavégzők mellett az eseti közreműködőkre, úgymint
ˇ takarító, karbantartó személyzet
ˇ adminisztrátor
ˇ fényképész
ˇ továbbképzés, oktatás résztvevői, látogatói.
d) Ismert fertőző betegség vagy kórokozó hordozás esetén ezt a cadaver ill. a kórszövettani vagy cytológiai vizsgálatra küldött anyag kísérő lapján fel kell tüntetni.
e) A patológiai osztály valamennyi helyisége potenciálisan fertőzésveszélyesnek tekintendő. Ezt minden, itt bekövetkezett és nyílt sérüléssel járó baleset ellátása során figyelembe kell venni (immunizálás, antibiózis).
f) Gondoskodni kell a dolgozók évenkénti teljes körű, szűrő jellegű kivizsgálásáról. ( mellkas RTG, teljes labor -- beleértve máj- és vesefunkció, véralvadás és kvalitatív vérkép, speciális körülményeknek megfelelően kiegészítve egyéb pl. HIV vizsgálattal ).
g) A munkáltatónak biztosítania kell, hogy a dolgozók (az önkéntesség fenntartása mellett), mindenkor térítésmentesen részesülhessenek a veszélyeztető ágensek elleni leghatásosabb megelőző beavatkozásban (pl. tetanusz, HBV, HCV, TBC).
h) A biztonságos munkavégzés, és az előírások követésének feltétele a dolgozók megfelelő tájékozottsága. Ezért a szabályok mellett ismertetni kell azok indokait, és a mellőzésükkel járó kockázatokat, következményeket is. Biztosítani kell, hogy gyakorlati oktatás keretében elsajátíthassák az optimális használati módozatokat.
i) Minden rendkívüli eseményről, balesetről, gyaníthatóan vagy bizonyíthatóan foglalkozási eredetű ártalomról írásbeli jelentést kell készíteni, majd kivizsgálni, és annak eredményeit a jegyzőkönyvhöz csatolni.
j) A rendkívüli eseményekről évente összesített jelentés készül, mely az esetleges módosító intézkedések, beszerzések alapjául szolgál.
k) Az előírások betartása a tárgyi feltételeken túl (időigényességükből és esetenkénti kényelmetlenségükből fakadóan) megfelelő munkaszervezési és személyi feltételek megteremtését igényli. A szükséges normatívák meghatározása a Szakmai Kollégium, a biztonságos feltételek megteremtése a munkáltató, ellenőrzése a szakmai felügyelet feladata.
1.sz. Melléklet
| Eszköz | Előnye | Hátránya |
| Sebészeti gumikesztyű | ˇ Tapintást alig zavarja, áttetsző ˇ Egyszer használatos | ˇ Szakadékony ˇ Korlátozottan vegyszerálló ˇ Nedvesen csúszik |
| Fém lánckesztyű | ˇ Vágással, karcolással szemben teljes biztonság | ˇ Finom manipulációkra alkalmatlan, súly? |
| Szúrás- és vágás-biztos gumikesztyű | ˇ Eszközös sérüléssel szemben teljes biztonság ˇ Fertőtleníthető | ˇ Tapintást és finom manipulációt korlátozza |
| Vegyszerálló gumikesztyű | ˇ Maró szereknek is ellenáll | ˇ Finom manipulációt korlátozza |
| Sebészeti cérnakesztyű | ˇ Nedvesen sem csúszik ˇ Kevéssé sérülékeny ˇ Tapintást alig zavarja | ˇ Nem átlátszó |
| Védősapka | ˇ Kényelmes ˇ Egyszer használatos | ˇ Nem biztosít teljes fedést |
| Védőmaszk | ˇ Kényelmes ˇ Egyszer használatos | ˇ Nem biztosít teljes fedést |
| Nagy felületű, oldalról zárt védőszemüveg | ˇ Szem teljes védelme | ˇ Párásodás ˇ Tisztítása, fertőtlenítése problematikus |
| Plexi látófelülettel ellátott textil védősisak | ˇ A teljes fej- nyak régió tökéletes védelme ˇ Egyszer használatos | |
| Plexi arcvédő pajzs (arcmaszk) | ˇ Nyálkahártya inokuláció ellen tökéletes védelem ˇ Szemüveg viselését is lehetővé teszi ˇ Jól tisztítható | ˇ Inhalációs ártalom ellen nem véd |
| Kézi csontfűrész | ˇ Nem jár porképződéssel | ˇ Nehézkes ˇ Eszközös sérülés veszélye |
| Elektromos fűrész | ˇ Kényelmes, gyors, sérülés veszélye minimális | ˇ Jelentős porképződés, fejmagasságban hosszantartó expozícióval |
| Vízsugárral működő elektromos fűrész | | |
2. sz. Melléklet
Leggyakrabban előforduló kórokozók
Baktériumok: mycobacterium TBC
Meningococcus
Enterococcus
Enterális anaerobok
Streptococcus A
Vírusok: HBV
HCV
HIV
Egyéb: CJD ágens
Irodalom
Biosafety in microbiological and biomedical laboratories.4-th ed.
US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Institutes of Health 1999.
Health Services Advisory Committee: Safe working and the prevention of infection in the mortuary and post-mortem room
HMSO London 1991.
Simpson R., Maricjal M.,Uccini S.: ESP statement on minimal requirements for a pathology laboratory
Virchows Arch 436,509-13 2000.
Healing TD., Hoffmann P.N., Young S.E.: The infection hazards of human cadavers
Comm Dis Rep CDR Rev 28,5(5):R 61-8 1995.
Hutchins G.M.and the Autopsy Committee of the College of American Pathologists: Practice guidelines for autopsy pathology. Autopsy performance.
Arch Pathol Lab Med 1994. 118:19
Health & Safety Manual chapter 7.c Bloodborne pathogens and other potentially hazardous human materials
http:// www.niehs.gov/odhsb/manual/man7c.htm
Univ Chicago Hospitals and Clinics
Autopsy pathology general guidelines & procedure manual
O'Brian, D.S.: Patterns of occupational hand injury in pathology
Arch Pathol Lab Med 1991. 115:610
Bull, A.D.; Channer J.; Cross S.S.; Start R.D.;Kennedy A.: Should eye protection be worn when performing necropsies
J Clin Pathol 1991. 44.782
Weston J.; Locker G.: Frequency of glove puncture in the post mortem room
J Clin Pathol 1992. 45:177,
Lucas S.; Lindley S.; Dunn P.J,.: Glove puncture in the post mortem room.Correspondance
J Clin Pathol 1992. 45:548, 45:942
Hall A.J.; Aw T.C.; Harrington J.M.: Morbidity survey of post mortem room staff
J Clin Pathol 1991. 44:433
Collins G.H., Grange J.M.: Tuberculosis acquired in the laboratories and necropsy rorms
Commun Dis Public Health 2(3),161-7 1999.
Telfer Burton W.A.: Safety in the laboratory
J Clin Pathol 45:949 1992.
Kernbach-Wighton G., Kuhlencord A., Saternus K.S.: Sawdust in autopsies: production, spreading and contamination
Pathologe 19(5),355-60 1998.
Geller S.A.: The autopsy in acquired immunodeficiency syndrome. How and why?
Arch Pathol Lab Med 1990. 114:324
Reichert C.M.: New safety considerations for the acquired immunodeficiency syndrome autopsy. Editorial.
Arch Pathol Lab Med 1992. 116:1109
Patel F.: HIV serophobia in the mortuary: an algorithm system for handling high-risk forensic cases
Med Sci Law 37,296-302 1997.
Lucas S.B.: HIV and the necropsy
J Clin Pathol 46:1071 1993.
Nolte K.B., Foucar K., Richmond J.Y.: Hantaviral biosafety issues in the autopsy- room and laboratory: concerns and recommendations
Hum Pathol 27(12),1253-4 1996.
Uysal A., Kaaden O.R.: Handling of unconventional pathogens (CJD)
Pathologe 14(6),351-4 1993.
Bull A.D., Channer J., Cross S.S., Start R.D., Kennedy A.: Should eye-protection be worn when performing autopsies?
J Clin Pathol 44(9),782 1991.
Bickel J.T.: Metal mesh gloves for autopsy use.Letter.
J Forensic Sci 1999. 35:12
Kárai L.: HIV és társai. Vélt és valódi veszélyek a boncteremben.
Pathologiai Hírlevél 1996/1. pp.22-27.
A módszertani levél érvényessége: 2008. december 31.
