Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele

Az időskorúak orvosi rehabilitációjáról csípőtáji törések után

 

Készítette: A Rehabilitációs Szakmai Kollégium

 

 

A rehabilitáció fogalmát ma sokféleképpen és sajnos nem mindig helyesen értelmezve használják, számos esetben összemosva az ápolással és utókezeléssel. Bár a napi gyakorlatban sokszor vannak átmenetek, de a rehabilitációt csak akkor lehet megérteni, ha arról helyes képet alkotunk.

Az időskorú csípőtáji törés szenvedett betegeknek a későbbiekben a különböző súlyosságú járás- és mozgászavarok, a közlekedési eszközök igénybevétele jelenti a legnagyobb nehézséget. Ennek következtében „életterük” jelentős beszűkülése különböző psycho-szociális problémákat indukálhatnak az egyénnél és a családban egyaránt. 

1. A rehabilitáció fogalma

A rehabilitáció olyan eljárások, teendők együttes hatásából áll, melynek célja, hogy az adott személy fogyatékosságának testi, lelki és szociális következményeit a minimumra csökkentsék. Ehhez mind az egyén, mind az adott közösség (beteg/kliens, rehabilitációs team, család stb.) aktív részvétele szükséges.

A csípőtáji törések az időskorúak és töréseik számának nagyfokú növekedésével (kb. 180-200 időskorú törésére, jut 1 fiatalkorú törése) a társadalom egyik komoly egészségügyi és szociális problémájává váltak. E törések korszerű, hatékony kezelését a műtét jelenti, amire a magyar baleseti sebészet már kellően felkészült. A műtét azonban egymagában nem oldja meg a problémát, csak ha megfelelő rehabilitáció egészíti ki. Ezért fontos, hogy a rehabilitációs hálózat (a háziorvos, a primer ellátást végző orvosok, a rehabilitációs team és az otthoni szakápolás) együttműködjék és ez által a kezelés eredményes, lehessen.

 

Jelen ajánlás célja útmutatást adni, hogyan támogathatja az egészségügyi hálózat a csípőtájéki töröttek rehabilitációját.

 

2. A csípőtáji törések leggyakoribb okai

Többnyire valamilyen betegség – belgyógyászati, idegrendszeri stb. – miatt, annak eredményeképpen egy elesés kapcsán következik be. Gyakran banális, kis trauma hatására törik a femur proximalis vége melynek hátterében osteoporosis, tumor, rendszerbetegségek stb. állhatnak. Az előbb felsoroltak közül is külön hangsúlyt érdemel az osteoporosis, mely egyes tanulmányok szerint az esetek kb. 4/5-ben kimutatható a sérültek esetében. Az osteoporosis és a vele összefüggésbe hozható csípőtáji törések kiemelkedő népegészségügyi problémát képeznek a magas mortalitás és a csaknem minden esetben tapasztalható életminőség romlás miatt. A törések okai között még meg kell említeni a látásromlást, a szédülést és a gyakori eleséseket melyek szignifikánsabban magasabbak a kontroll csoporthoz viszonyítva.

3. A csípőtáji törések fő csoportjai

  • Combnyaktörések.
  • Pertochanter törések.
  • Subtrochanter törések.

4. Combnyaktörések osztályozása

PAUWELS szerint:

  • PAUWELS I.: stabil törés, a törési sík a terhelési szintre merőleges
  • PAUWELS II.: itt a nyíróerő már érvényesül
  • PAUWELS III.: a nyíróerő mellett a billenőerő is jelentkezik

GARDEN szerint:

  • GARDEN I.:     beékelt abdukciós törés ( stabil)
  • GARDEN II.:    elmozdulás nélküli törés ( stabil)
  • GARDEN III.:   fej varus irányba billen ( instabil)
  • GARDEN IV.: a varus irányú billenés mellett a törtvégek között elmozdulás van.(fej necrosis valószínűsége nagy)

A kezelési terv elkészítésénél a Garden-féle beosztást veszik figyelembe.

5. A rehabilitálhatóság feltételei

Lehetőség szerint csak személyes consilium alapján vegyük fel a beteget. Ha erre nincs mód, legalább a lényegi dokumentumok előzetes megtekintéséhez ragaszkodjunk.

A csípőtáji törött beteg ne szenvedjen olyan akut vagy krónikus betegségben, mely aktív ellátást igényel. A beteg állapota mind szomatikusan, mind mentálisan tegye lehetővé a sikeres mozgásszervi rehabilitációt. A beteg együttműködése alapkérdés. A kooperabilissá nem tehető beteg nem rehabilitálható!

A rehabilitációs kezeléssel járó megterhelést kontraindikáló krónikus megbetegedések ( pl. gyógyszeresen nem, vagy alig befolyásolható légzési és keringési betegségek, vagy súlyos érzékszervi károsodások, illetve egyes pszichiátriai megbetegedések ) esetében az átvétel nem indokolt.

Az áthelyezés indoka ne szociális, hanem valós szakmai probléma legyen.

A gyógytorna szempontjából az életkor és a beteg általános állapota mellett a legnagyobb jelentősége az osteosynthesis stabilitásának van.

A csípőtáji törések gyógytornája közös alapokra épül.

6. Szövődmények, megelőzés

Külön figyelmet kell fordítani a korai posztoperatív szakban a mielőbbi mobilizálásra valamint a  tüdőgyulladás, a decubitus, a thromboemboliás és a húgyúti szövődmények veszélyére, melyeket a légzőtornával, helyes fektetetéssel, valamint a hólyag katheter mielőbbi eltávolításával megelőzhetünk

A keringés javítása minden alsó végtagi sérülés után fontos feladat, mivel az életet veszélyeztető tüdőembóliák mellett a néma thrombosisok gyakorisága is magas. Ezek megelőzésében a heparinszármazékok mellett kiemelkedően fontos szerepük van a gyógytornának és a fizioterápiás módszereknek.

A combnyaktörések után a leggyakoribb szövődmény a combfej elhalása, (amire a fájdalom indokolatlan fokozódása és a csípőmozgások, beszűkülése hívhatja fel a figyelmet). Hasonló tünetekkel jár, ha a behelyezett fémek perforálják a combfejet és sértik a vápa porcát.

 

6.1. A leggyakrabban alkalmazott módszerek

-    a végtag felpolcolása és korai mozgatása (végtagmozgatás gépi/manuális)

-    izometriás gyakorlatok

-    rugalmas pólya vagy harisnya alkalmazása,

-    elektromos kezelés (elektrogimnasztika, diadinamikus áram stb.)

-    gyógytorna

 

6.2. Típusgyakorlatok

-         A végtag aktív/passzív tornáját a rotációs középhelyzet beállításával, annak gyakoroltatásával kezdjük. Figyelni kell a medence helyzetére, ne döntsük a sérült oldal felé.

-         Mindkét boka erőteljes dorsal-extenziója, lazítása felváltva.

-         Quadriceps ritmusos megfeszítése, lazítása.

-         Ugyancsak quadriceps erősítő, ha a térdet kissé alátámasztjuk, és innen végeztetünk saroknyújtással sarokemelést.

-         A farizmok izometriás megfeszítése, lazítása.

-         Csípőflexió a térd hajlításával, a kirotációt szükség esetén kézzel akadályozzuk és kezdetben a térd alá nyúlva segítünk, a sarok  ágyon való csúsztatásához.

-         Rotációs középhelyzetben az operált végtag ab- és addukciója fájdalom határig.

-         Az ép lábat talpra húzatva a kapaszkodó segítségével megemeltetjük a medencét, a farizmokat közben megfeszíttetjük.

-         Ha nem okoz fájdalmat, az operált végtagot nyújtva kissé megemeltetjük.

-         A műtét utáni 2-3. napon – mindkét lábat rugalmas pólyával térdig betekerve – a beteget kiültetjük, majd felállítjuk, és megfelelő segédeszközzel (az elvégzett műtéttől függően) megkezdjük a terhelést és később a járatást.

-         7-10 nap után hason fekve is megkezdhetjük a gluteus (maximust és mediust) erősítő gyakorlatokat, de természetesen csak akkor, ha ezt a beteg általános állapota megengedi. A hasra fordulás az operált lábat fogva, az ép oldal, mint tengely körül történik oda és vissza.

 

6.3. Gyógytorna a későbbi időszakban (önellátásra szoktatás)

-         Leülés, felállás különböző magasságú székekről.

-         Földről való felállás, leülés.

-         Álló helyzetben különböző tárgyaknak a földről való felszedése.

-         Lépcsőn való járás (járókerettel ez általában nem kivitelezhető, de mankóval, bottal meg kell tanítani).

-         Harisnya, cipő fel- és lehúzása ülő helyzetben. Ezekhez kaphatók a felhúzást megkönnyítő segédeszközök is.

-         Belépés a fürdőkádba, majd kilépés.

-         Beszállás személyautóba.

-         Járművekre való fel- és leszállás.

-         Egyenetlen talajon való járás, mozgólépcsőn való közlekedés stb., a beteg általános állapotának és mozgásigényének figyelembe vételével.

6.4. Fizioterápia műtétet követő napokban

-    Leggyakoribb a műtéti terület hűtése kryogél vagy egyéb módszer segítségével.

-    Szelektív ingerárammal szükség esetén a gyengült izmok elektrogimnasztikáját végezhetjük.

-    Az izmok keringésjavítása (pl. diadinamikus árammal).

A gyakorlatok során figyelni kell a rotációs középhelyzet megtartására, a végtag se ki, se be ne dőljön torna közben. Ha szükséges, kézzel való megtámasztással kell segíteni.

Általában alsó végtagi sérülteknél, akik nem terhelhetik egyik végtagjukat, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy mankóval ne álljanak úgy, hogy a sérült lábat térdben kissé behajlítva megemelik, (gyakran látni utcán így közlekedő sérültet!), mert ez a tartás a csípő és térdhajlítók kontraktúráját eredményezheti.

Csípőtáji sérülteknél a nagy általánosságban kontratúrára hajlamos irányokkal ellentétes irányú mozgások gyakorlására külön figyelmet kell fordítani.

A törés megfelelő gyógyulásával párhuzamosan a mozgásokra, terhelésre vonatkozó korlátozások, tiltások fokozatosan feloldhatók, a törés gyógyulása után lényegében nincs tiltott gyakorlat.

A korai mobilizációval elért eredményeket stabilizálni ill. tovább javítani az Otthoni Szakápolás igénybevételével, ill. annak tovább- fejlesztésével lehet. Így a szűkösen rendelkezésre álló rehabilitációs ágyakat hamarabb „tehermentesíthetjük”, elkerülve (legalább is részben) a szociális okok indukálta ápolási napok emelkedését is.

A jelen módszertani ajánlás nem foglalja magába a különböző műtéti technikákat és az egyre terjedő primer endoprotesis műtétet követő rehabilitációt (ezt lásd TEP műtétet követő rehabilitáció szempontjainál).

7. Irodalom jegyzék

 

1.   Kazár Gy. és mts.: Combnyaktörés miatt kezelt betegek sorsának öt éves követése

Orvosi Hetilap 1997. 138.

2.   Noviczki M.: Proximalis femurtörések

Operatív töréskezelés (szerk.: Cziffer E.) 1997

3.   Józsa L.: A csípőtáji törések epidemiológiája

Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999.42.4.

4.   Cserháti P. és mts.: Fokozott kockázatú combnyaktöröttek minimál ellátása osteosynthesissel

Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000.43.1.

5.   Reiner W.Heckl és mts.: Rehabilitáció és betegápolás

6.   Pethes Á. és mts.: Stabil tomportáji törések ellátása DHS-csavarozással, különös tekintettel a kétlyukas toldalék alkalmazására

Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001.44.4.

7.   Smudla A. és mts.: Csípőtáji töröttek vizsgálata az osteoporosis és az életminőség tekintetében

      Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003.46.3.

8.   Kullman Lajos: Mozgásszervi károsodások hatása a napi tevékenységre

Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a munkaképesség véleményezéséhez 2004.

9.   Kertész Györgyi : Orvosi rehabilitáció

Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a munkaképesség véleményezéséhez 2004.

10. Záborszki Zoltán: A medence- és a csípőtáji törések

Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a munkaképesség véleményezéséhez 2004.

11. Renner A. és mts.: Rehabilitáció a traumatológiai kórképekben

      A rehabilitáció gyakorlata (szerk.: Katona – Siegel) 2004

A módszertani levél érvényessége: 2008. december 31.

Fejlesztés alatt!