Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele
Az időskorúak orvosi rehabilitációjáról csípőtáji törések után
Készítette: A Rehabilitációs Szakmai Kollégium
A rehabilitáció fogalmát ma sokféleképpen és sajnos nem mindig helyesen értelmezve használják, számos esetben összemosva az ápolással és utókezeléssel. Bár a napi gyakorlatban sokszor vannak átmenetek, de a rehabilitációt csak akkor lehet megérteni, ha arról helyes képet alkotunk.
Az időskorú csípőtáji törés szenvedett betegeknek a későbbiekben a különböző súlyosságú járás- és mozgászavarok, a közlekedési eszközök igénybevétele jelenti a legnagyobb nehézséget. Ennek következtében „életterük” jelentős beszűkülése különböző psycho-szociális problémákat indukálhatnak az egyénnél és a családban egyaránt.
1. A rehabilitáció fogalma
A rehabilitáció olyan eljárások, teendők együttes hatásából áll, melynek célja, hogy az adott személy fogyatékosságának testi, lelki és szociális következményeit a minimumra csökkentsék. Ehhez mind az egyén, mind az adott közösség (beteg/kliens, rehabilitációs team, család stb.) aktív részvétele szükséges.
A csípőtáji törések az időskorúak és töréseik számának nagyfokú növekedésével (kb. 180-200 időskorú törésére, jut 1 fiatalkorú törése) a társadalom egyik komoly egészségügyi és szociális problémájává váltak. E törések korszerű, hatékony kezelését a műtét jelenti, amire a magyar baleseti sebészet már kellően felkészült. A műtét azonban egymagában nem oldja meg a problémát, csak ha megfelelő rehabilitáció egészíti ki. Ezért fontos, hogy a rehabilitációs hálózat (a háziorvos, a primer ellátást végző orvosok, a rehabilitációs team és az otthoni szakápolás) együttműködjék és ez által a kezelés eredményes, lehessen.
Jelen ajánlás célja útmutatást adni, hogyan támogathatja az egészségügyi hálózat a csípőtájéki töröttek rehabilitációját.
2. A csípőtáji törések leggyakoribb okai
Többnyire valamilyen betegség – belgyógyászati, idegrendszeri stb. – miatt, annak eredményeképpen egy elesés kapcsán következik be. Gyakran banális, kis trauma hatására törik a femur proximalis vége melynek hátterében osteoporosis, tumor, rendszerbetegségek stb. állhatnak. Az előbb felsoroltak közül is külön hangsúlyt érdemel az osteoporosis, mely egyes tanulmányok szerint az esetek kb. 4/5-ben kimutatható a sérültek esetében. Az osteoporosis és a vele összefüggésbe hozható csípőtáji törések kiemelkedő népegészségügyi problémát képeznek a magas mortalitás és a csaknem minden esetben tapasztalható életminőség romlás miatt. A törések okai között még meg kell említeni a látásromlást, a szédülést és a gyakori eleséseket melyek szignifikánsabban magasabbak a kontroll csoporthoz viszonyítva.
3. A csípőtáji törések fő csoportjai
- Combnyaktörések.
- Pertochanter törések.
- Subtrochanter törések.
4. Combnyaktörések osztályozása
PAUWELS szerint:
- PAUWELS I.: stabil törés, a törési sík a terhelési szintre merőleges
- PAUWELS II.: itt a nyíróerő már érvényesül
- PAUWELS III.: a nyíróerő mellett a billenőerő is jelentkezik
GARDEN szerint:
- GARDEN I.: beékelt abdukciós törés ( stabil)
- GARDEN II.: elmozdulás nélküli törés ( stabil)
- GARDEN III.: fej varus irányba billen ( instabil)
- GARDEN IV.: a varus irányú billenés mellett a törtvégek között elmozdulás van.(fej necrosis valószínűsége nagy)
A kezelési terv elkészítésénél a Garden-féle beosztást veszik figyelembe.
5. A rehabilitálhatóság feltételei
Lehetőség szerint csak személyes consilium alapján vegyük fel a beteget. Ha erre nincs mód, legalább a lényegi dokumentumok előzetes megtekintéséhez ragaszkodjunk.
A csípőtáji törött beteg ne szenvedjen olyan akut vagy krónikus betegségben, mely aktív ellátást igényel. A beteg állapota mind szomatikusan, mind mentálisan tegye lehetővé a sikeres mozgásszervi rehabilitációt. A beteg együttműködése alapkérdés. A kooperabilissá nem tehető beteg nem rehabilitálható!
A rehabilitációs kezeléssel járó megterhelést kontraindikáló krónikus megbetegedések ( pl. gyógyszeresen nem, vagy alig befolyásolható légzési és keringési betegségek, vagy súlyos érzékszervi károsodások, illetve egyes pszichiátriai megbetegedések ) esetében az átvétel nem indokolt.
Az áthelyezés indoka ne szociális, hanem valós szakmai probléma legyen.
A gyógytorna szempontjából az életkor és a beteg általános állapota mellett a legnagyobb jelentősége az osteosynthesis stabilitásának van.
A csípőtáji törések gyógytornája közös alapokra épül.
6. Szövődmények, megelőzés
Külön figyelmet kell fordítani a korai posztoperatív szakban a mielőbbi mobilizálásra valamint a tüdőgyulladás, a decubitus, a thromboemboliás és a húgyúti szövődmények veszélyére, melyeket a légzőtornával, helyes fektetetéssel, valamint a hólyag katheter mielőbbi eltávolításával megelőzhetünk
A keringés javítása minden alsó végtagi sérülés után fontos feladat, mivel az életet veszélyeztető tüdőembóliák mellett a néma thrombosisok gyakorisága is magas. Ezek megelőzésében a heparinszármazékok mellett kiemelkedően fontos szerepük van a gyógytornának és a fizioterápiás módszereknek.
A combnyaktörések után a leggyakoribb szövődmény a combfej elhalása, (amire a fájdalom indokolatlan fokozódása és a csípőmozgások, beszűkülése hívhatja fel a figyelmet). Hasonló tünetekkel jár, ha a behelyezett fémek perforálják a combfejet és sértik a vápa porcát.
6.1. A leggyakrabban alkalmazott módszerek
- a végtag felpolcolása és korai mozgatása (végtagmozgatás gépi/manuális)
- izometriás gyakorlatok
- rugalmas pólya vagy harisnya alkalmazása,
- elektromos kezelés (elektrogimnasztika, diadinamikus áram stb.)
- gyógytorna
6.2. Típusgyakorlatok
- A végtag aktív/passzív tornáját a rotációs középhelyzet beállításával, annak gyakoroltatásával kezdjük. Figyelni kell a medence helyzetére, ne döntsük a sérült oldal felé.
- Mindkét boka erőteljes dorsal-extenziója, lazítása felváltva.
- Quadriceps ritmusos megfeszítése, lazítása.
- Ugyancsak quadriceps erősítő, ha a térdet kissé alátámasztjuk, és innen végeztetünk saroknyújtással sarokemelést.
- A farizmok izometriás megfeszítése, lazítása.
- Csípőflexió a térd hajlításával, a kirotációt szükség esetén kézzel akadályozzuk és kezdetben a térd alá nyúlva segítünk, a sarok ágyon való csúsztatásához.
- Rotációs középhelyzetben az operált végtag ab- és addukciója fájdalom határig.
- Az ép lábat talpra húzatva a kapaszkodó segítségével megemeltetjük a medencét, a farizmokat közben megfeszíttetjük.
- Ha nem okoz fájdalmat, az operált végtagot nyújtva kissé megemeltetjük.
- A műtét utáni 2-3. napon – mindkét lábat rugalmas pólyával térdig betekerve – a beteget kiültetjük, majd felállítjuk, és megfelelő segédeszközzel (az elvégzett műtéttől függően) megkezdjük a terhelést és később a járatást.
- 7-10 nap után hason fekve is megkezdhetjük a gluteus (maximust és mediust) erősítő gyakorlatokat, de természetesen csak akkor, ha ezt a beteg általános állapota megengedi. A hasra fordulás az operált lábat fogva, az ép oldal, mint tengely körül történik oda és vissza.
6.3. Gyógytorna a későbbi időszakban (önellátásra szoktatás)
- Leülés, felállás különböző magasságú székekről.
- Földről való felállás, leülés.
- Álló helyzetben különböző tárgyaknak a földről való felszedése.
- Lépcsőn való járás (járókerettel ez általában nem kivitelezhető, de mankóval, bottal meg kell tanítani).
- Harisnya, cipő fel- és lehúzása ülő helyzetben. Ezekhez kaphatók a felhúzást megkönnyítő segédeszközök is.
- Belépés a fürdőkádba, majd kilépés.
- Beszállás személyautóba.
- Járművekre való fel- és leszállás.
- Egyenetlen talajon való járás, mozgólépcsőn való közlekedés stb., a beteg általános állapotának és mozgásigényének figyelembe vételével.
6.4. Fizioterápia műtétet követő napokban
- Leggyakoribb a műtéti terület hűtése kryogél vagy egyéb módszer segítségével.
- Szelektív ingerárammal szükség esetén a gyengült izmok elektrogimnasztikáját végezhetjük.
- Az izmok keringésjavítása (pl. diadinamikus árammal).
A gyakorlatok során figyelni kell a rotációs középhelyzet megtartására, a végtag se ki, se be ne dőljön torna közben. Ha szükséges, kézzel való megtámasztással kell segíteni.
Általában alsó végtagi sérülteknél, akik nem terhelhetik egyik végtagjukat, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy mankóval ne álljanak úgy, hogy a sérült lábat térdben kissé behajlítva megemelik, (gyakran látni utcán így közlekedő sérültet!), mert ez a tartás a csípő és térdhajlítók kontraktúráját eredményezheti.
Csípőtáji sérülteknél a nagy általánosságban kontratúrára hajlamos irányokkal ellentétes irányú mozgások gyakorlására külön figyelmet kell fordítani.
A törés megfelelő gyógyulásával párhuzamosan a mozgásokra, terhelésre vonatkozó korlátozások, tiltások fokozatosan feloldhatók, a törés gyógyulása után lényegében nincs tiltott gyakorlat.
A korai mobilizációval elért eredményeket stabilizálni ill. tovább javítani az Otthoni Szakápolás igénybevételével, ill. annak tovább- fejlesztésével lehet. Így a szűkösen rendelkezésre álló rehabilitációs ágyakat hamarabb „tehermentesíthetjük”, elkerülve (legalább is részben) a szociális okok indukálta ápolási napok emelkedését is.
A jelen módszertani ajánlás nem foglalja magába a különböző műtéti technikákat és az egyre terjedő primer endoprotesis műtétet követő rehabilitációt (ezt lásd TEP műtétet követő rehabilitáció szempontjainál).
7. Irodalom jegyzék
1. Kazár Gy. és mts.: Combnyaktörés miatt kezelt betegek sorsának öt éves követése
Orvosi Hetilap 1997. 138.
2. Noviczki M.: Proximalis femurtörések
Operatív töréskezelés (szerk.: Cziffer E.) 1997
3. Józsa L.: A csípőtáji törések epidemiológiája
Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999.42.4.
4. Cserháti P. és mts.: Fokozott kockázatú combnyaktöröttek minimál ellátása osteosynthesissel
Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000.43.1.
5. Reiner W.Heckl és mts.: Rehabilitáció és betegápolás
6. Pethes Á. és mts.: Stabil tomportáji törések ellátása DHS-csavarozással, különös tekintettel a kétlyukas toldalék alkalmazására
Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001.44.4.
7. Smudla A. és mts.: Csípőtáji töröttek vizsgálata az osteoporosis és az életminőség tekintetében
Magyar Traumatológia, Ortopedia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003.46.3.
8. Kullman Lajos: Mozgásszervi károsodások hatása a napi tevékenységre
Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a munkaképesség véleményezéséhez 2004.
9. Kertész Györgyi : Orvosi rehabilitáció
Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a munkaképesség véleményezéséhez 2004.
10. Záborszki Zoltán: A medence- és a csípőtáji törések
Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a munkaképesség véleményezéséhez 2004.
11. Renner A. és mts.: Rehabilitáció a traumatológiai kórképekben
A rehabilitáció gyakorlata (szerk.: Katona – Siegel) 2004
A módszertani levél érvényessége: 2008. december 31.