Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
A choledocholithiasis ellátása
Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
1. A protokoll alkalmazható
Az epevezeték-kövesség és szövődményeinek sebészeti ellátása során más szakmák irányelveinek és lehetőségeinek a figyelembevételével.
2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele
Az ellátó helyen az ellátáshoz szükséges személyi és tárgyi feltételek biztosítása.
3. Definíció, gyakoriság, etiológia
A choledocholithiasis az extrahepaticus epeutak kövességét jelenti. A közös epevezetékben és a ductus hepaticusban levő kövek túlnyomórészt a cholecystából származnak, így leggyakoribb oka a cholelithiasis. A cholelithiasisos betegek kb. 15%-ában alakul ki choledocholithiasis. Az életkor előrehaladtával a vezetékkövek előfordulása gyakoribbá válik. A vezetékkövek 60%-a cholesterin-, 40 %-a bilirubinkő.
Elsődleges choledocholithiasis epehólyagkő nélkül ritka. A kövek a közös epevezetékben általában szűkület felett képződnek, pangás és bakteriális tényezők hatására. A kövek nagy része lágy konzisztenciájú, sima felszínű és az epeút alakjának megfelelően henger alakúak.
Cholecystectomia után esetleg évekkel észlelt epeúti kő nagy valószínűséggel a műtét alatt fel nem ismert, visszamaradt kő, becslések szerint 5%-ban fordul elő.
Hepaticolithiasisról akkor beszélünk, ha az epekő az intrahepaticus epeutakban képződik. Ázsiai országokban gyakori, parazitás fertőzések talaján alakulhat ki. Distal felé passzálódva a d. choledochusba juthatnak.
4. Tünetek
Az epeúti kövek hosszú ideig rejtve maradhatnak, a vezetékköves betegek 50%-a panaszmentes. A 2-3 mm-es vezetékkövek a Vater-papillán át passzálódhatnak, az esetek egy részében mérsékelt görcsös fájdalom vagy spontán szűnő enyhe sárgaság kíséretében.
Jellemző tünetek: epigastriális vagy jobb bordaív alatti, hátba sugárzó, görcsös, hasi fájdalom, amit a d. choledochus distensiója okoz, icterus és láz. Icterus az esetek kb. 50%-ában, láz 30-40%-ban fordul elő. Az icterus intermittáló is lehet. Progresszív, mélyülő sárgaság görcsök nélkül inkább daganatos elzáródásban fordul elő. A jellemző tünetek mellett étvágytalanság, hányinger és hányás léphet fel.
5. Szövődmények
A choledocholithiasis szövődményei
- cholangitis
- secunder biliaris cirrhosis
- pancreatitis
- májtályog
A choledocholithiasis szövődményeinek elkerülése, illetve a már kialakult szövődmények progressziójának megelőzése céljából törekedni kell a mielőbbi diagnózisra, és a therápiás beavatkozást nem szabad halogatni. Az epeútkövesség mielőbbi megoldása a szövődmények megelőzését elősegíti.
6. Gyakori társbetegségek
Az idős- és öregkorban gyakran előforduló súlyos kísérő betegségek gyakran teszik szükségessé műtét után az intenzív kezelést. Az epevezeték-kövesség társbetegségeiről-szövődményeiről előzőleg már szóltunk.
7. Érintett társszakmák
A belgyógyászati endoszkópiát és az intenzív terápiát előzőleg már említettük. Jelentős lehet még a radiológia, a hepatológia és a geriátria részéről az együttműködés.
8. Korfüggő tényezők
Az idős- és öregkor jelentőségéről már beszámoltunk, és az előző fejezetben tárgyaltuk az endoszkópos vezetékkő-eltávolítás mellett meghagyott köves epehólyag esetét ("in situ cholecysta").
9. Terhességben is kényszerülhetünk a choledocholithiasis megoldására. Miután rtg-vizsgálat nem végezhető, az endoszkópos kőeltávolítás helyett nyitott műtét jön szóba.
II. Diagnózis
1. Diagnosztika
Hasi ultrahang-vizsgálattal megállapítható az
- epehólyag-kövesség
- az extra-és intrahepaticus epeutak tágulata esetén choledocholithiasis gyanúja felvetődik
- ritkán, nagyobb kő esetén az epeútkövesség is kimutatható.
ERC(P) vizsgálat
- az epeutak kontrasztanyaggal történő feltöltése során a kövek árnyékkiesést okozva ábrázolódnak.
- a choledocholithiasis megbízható diagnosztikus módszere (A szintű evidencia).
Hasi UH és ERCP vizsgálat choledocholithiasis gyanúja esetén mindig elvégzendő.
ERCP kiegészítve EST-vel egyben therápiás megoldás is. ( lásd. később)
Intravénás cholangiographia
- ma már ritkán végzik, sárgaságot nem okozó choledocholithiasis kimutatására alkalmas, de icterusban nem végezhető.
PTC vizsgálat
- tág intrahepaticus epeutak esetén javasolt akkor, ha az elzáródás oka és helye ERCP vizsgálattal nem tisztázható ( pl. Billroth II.-típusú gyomorresectio után).
Tc- HIDA vizsgálattal
- akkor javasolt, ha az icterus mechanicus eredete nem igazolható egyértelműen.
Laboratóriumi vizsgálatok
- leukocytosis (cholangitis fennállásakor)
- szérum bilirubin az esetek kb. 50%-ában emelkedett
Májfunkciós vizsgálatok
- amelyek mechanikus típusú icterust igazolnak (B szintű evidencia).
2. Differenciál diagnosztika
A rutin laboratóriumi vizsgálatok ( májfunkció, - SGOT, SGPT, GGT, LDH, alk. phosph., Se.bi. - vizelet vizsgálat, ubg, bilirubin ) az esetek többségében segítségünkre vannak a praehepaticus, hepaticus, ill. posthepaticus eredetű icterusok elkülönítésében. Sebészi szempontból az obstructiós icterus okának igazolása jelenthet problémát. Az obstructiós icterus fogalma helyett célszerű a cholestasis fogalmát használni, hiszen az obstructiós icterus eseteiben nem minden esetben igazolható a mechanicus ok.
(Cholestasis alatt az epeelfolyás akadályozottságát értjük a májsejtek közötti tértől a Vater-papilláig.)
A cholestasis oka lehet intrahepaticus (különböző eredetű hepatitisek, alkoholos eredetű májbetegség, primaer biliaris cirrhosis, gyógyszerártalom, a májban lévő áttétek), extrahepaticus ( choledochus kő, hasnyálmirigy-daganat, a ductus choledochus daganata, cystája, choledochus-műtét után kialakult szűkület, hasnyálmirigy gyulladása, pseudocystája, sclerotizáló cholangitis stb.). Az intra- és extrahepaticus cholestasis elkülönítése igen fontos, mivel az extrahepaticus formák rendszerint valamilyen műtéti megoldást igényelnek ( vagyis az epeelfolyást valamilyen módszerrel biztosítani kell), míg intrahepaticus cholestasisban a műtét ellenjavallt. Az intra- és extrahepaticus cholestasis elkülönítésében a laboratóriumi vizsgálatok diagnosztikus értéke korlátozott. Az alkalikus phosphatase mindkét típusban emelkedett lehet. A serum bilirubinszint, illetve annak frakcióinak meghatározása sem segít a két típus megkülönböztetésében, többnyire csak a folyamat előrehaladottságát jelzi. A májenzim-emelkedés (SGOT, SGPT) inkább intrahepaticus okra utalhat, de megfigyelhető extrahepaticus formában is. A K-vitamin adása után fellépő prothrombin-idő rövidülése extrahepaticus ok mellett szólhat.
A laboratóriumi vizsgálatok bizonytalanságát a képalkotó eljárások küszöbölhetik ki. Az UH-val és CT-vel igazolt epeúttágulat, illetve a PTC-vel, illetve ERCP-vel közvetlenül ábrázolt elzáródás szintje igazolja az extrahepaticus okot (A szintű evidencia).
Az intrahepaticus cholestasis okának igazolását a májbiopsiától várhatjuk.
Az elzáródásos sárgaságot okozó elváltozások és gyakoriságuk a következők:
- choledocholithiasis 40%
- malignus tumorok 35%
(Vater-papilla, pancreas-fej, proximalis epeút, májkapu tumorai)
- jóindulatú szűkületek 20%
- veleszületett és / vagy gyulladásos tényezők 5%
Fenti elváltozások a leírt diagnosztikus módszerekkel tisztázhatók.
A choledocholithiasis okozta görcsös fájdalom más akut hasi katasztrófától gondos fizikális vizsgálattal, UH- és rtg-vizsgálattal, observatióval elkülöníthető.
3. Diagnosztikai algoritmus choledocholithiasis gyanúja esetén
Laboratóriumi vizsgálat + ultrahangvizsgálat + ERCP (EST - kőextrakció) (A szintű evidencia)
III. Kezelés
A. Nem gyógyszeres kezelés közül diéta tartása javasolt.
B. Gyógyszeres kezelés
szükséges, ha láz, icterus és görcs jelentkezik. Görcsoldás, fájdalomcsillapítás, antibiotikum, C- és K-vitamin, infúzió alkalmazása indokolt. Epeúti akadály esetén kőoldás nem lehetséges. Az epeelfolyás biztosítása elsődleges feladat, amely gyógyszeres kezeléssel egymagában nem oldható meg.
C. Műtét
Műtéti előkészítés
Endoscopos beavatkozás ( EST) előtt haemostasis vizsgálatot kell végezni vérzéses szövődmény elkerülésére. A vizsgálat éhgyomori állapotban történik.
A laparoscopos, illetve laparotomiából végzett choledochotomia speciális műtéti előkészítést nem igényel. Icterusos beteg vérzékenységének csökkentésére műtét előtt C-vitamin, Konakion adása javasolt.
Érzéstelenítés módja
Mind a laparoscopos, mind a hagyományos epeútműtét a szokásos kombinált narcosisban történik.
Sebészi - endoszkópos kezelési stratégia
ERCP vizsgálattal egyidejűleg, vagy ( ha az endoscopos laboratórium erre nem volt felkészülve) a vizsgálatot követően choledocholithiasis esetén EST-t kell végezni, a kő endoszkópos úton történő eltávolításával. Kisebb kövek EST-t követően spontán is távozhatnak.
Ezt követően a köves epehólyag laparoscopos úton történő eltávolítása elvégezhető.
Ha az endoszkópos beavatkozás sikertelen, illetve a kő nem távolítható el, sebészi beavatkozás szükséges.
Műtét során choledochotomiát, choledocholithectomiát kell végezni. Choledochoscop alkalmazásával csökkenthető a reziduális vezetékkövek aránya. Megelőzően végzett EST után a cysticus drain védelme mellett az epeúti nyílást zárhatjuk priméren, vagy zárhatjuk Kehr-drain behelyezése mellett. A subhepaticus regióban mindkét esetben draint kell visszahagyni. A hasüreg zárása előtt intraoperatív cholangiographiás vizsgálattal ( a Kehr-csövön, vagy a cysticus drainen keresztül) győződünk meg az epeutak kőmentességéről és a Vater-papillán át történő szabad epepasszázsról. Műtéti megoldásként szóba jön a laparoscopos choledochotomia is, a fenti kautélák megtartásával (B szintű evidencia)
Posztoperatív kezelés
EST-t követően a beteg vérzéses szövődmény, duodenumperforáció és pancreatitis irányába történő megfigyelése szükséges. Ezek kizárása után laparoscopos cholecystectomia végezhető, ha még van epehólyagja a betegnek. Egyéb speciális postoperatív kezelés nem szükséges.
Laparotomiából vagy laparoscopos úton végzett choledochotomiát követően a Kehr-drain vagy cysticus drain fokozatos lezárása után retrograd cholangiographiát kell végezni.
Átjárható, kőmentes epeutak és szabad elfolyás esetén a Kehr-drain eltávolítható (általában a postoperatív 10. - 14. napon). Közvetlenül a műtét utáni néhány napban a Kehr-csövön át történő epeveszteség miatt bő folyadékfogyasztás, infúzió szükséges.
Posztoperatív szövődmények
ˇ A Kehr-drain vagy cysticus drain korai posztoperatív szakban történő kicsúszása esetén relaparotomiát kell végezni, és a draint a d. choledochusba vissza kell helyezni.
ˇ Kontroll cholangiographia során észlelt reziduális kő esetén
- endoscopos kőeltávolítás szükséges
- a Kehr-drainen rtg kontroll alatt bevezetett Dormia-katheterrel a kő eltávolítása sikeres lehet
- sikertelenség esetén relaparotomia szükséges
ˇ Egyéb műtéti szövődmények ellátása ( vérzés, epecsorgás, tályog ) megegyezik más laparoscopos ill. nyílt műtétek szövődményeinek ellátásával.
ˇ Posztoperatív pancreatitis kezelése azonos más acut pancreatitisek therápiájával.
ˇ Légúti, húgyúti, cardiális szövődmények ellátása valamennyi műtét után azonos.
ˇ Peritonitis esetén az ok és a gyulladás megszüntetésére kell törekedni (műtéti + gyógyszeres kezelés).
ˇ Sebgennyedés kezelése hasonló, mint más műtéteknél.
IV. Rehabilitáció - V. Gondozás
Utókezelés, rehabilitáció, gondozás
Choledocholithiasis miatt endoscopos kőeltávolítás és laparoscopos cholecystectomia után, vagy laparotomia és choledochotomia után a serum bilirubinszintet és májfunkciós értéket kell kontrollálni. Normális értékek esetén átmeneti könnyű diéta betartása mellett további speciális utókezelés nem szükséges. Az epehólyag-eltávolításhoz képest az epevezetékkő sebészi megoldását követően mind a kórházi kezelés, mind a rehabilitáció időtartama általában hosszabb, különösen akkor, ha a vezetékkövesség mellett icterus és cholangitis is kialakult. Ilyenkor 6-8 hét szükséges a rehabilitációhoz. Maradandó májkárosodás, emelkedett májfukciós értékek, biliáris cirrhosis esetén hepatológiai gondozás szükséges.
Az ellátás megfelelősségének indikátorai
A sebészi kezelés megfelelősségét a műtét utáni szövődmények és a halálozás arányszámai jól kifejezik. Idős- és öregkorban a choledochotomiák után szövődmények - a cholecystectomiákhoz képest - lényegesen gyakrabban kialakulnak és a halálozás aránya is nagyobb, ezért alapvető elv, hogy minél idősebb a beteg, annál inkább a nem sebészi (belgyógyászati endoszkópos) megoldásokra kell törekedni epevezetékkő esetén.
Adott helyen a sebészeti ellátás minőségi indikátora a reziduális kő, a hasi tályog, a reoperációk és az epeút-szűkületek aránya. A sebészeti ellátás lehetőségeit és eredményeit nagy mértékben befolyásolja még, hogy adott helyen a belgyógyászati endoszkópia mennyire sikeres.
A laparoscopos choledochus-exploráció és kőeltávolítás megadja a lehetőséget az epehólyag-kövesség és epevezeték-kövesség egy ülésben történő megoldására. A laparoszkópos cholecystectomia során rutinszerűen vagy az epevezetékkő gyanúja esetén szelektíven végzett intraoperatív cholangiographia pedig feleslegessé teszi az epevezeték-kövesség gyanújával műtét előtt végzett, de végül negatívnak bizonyult ERC vizsgálatot. Ezáltal nem csak költségcsökkenés érhető el, de megelőzhetők az ERC-k következtében fellépő szövődmények. Ezeknek az elveknek a megvalósítása önmagában is bizonyítja a sebészeti ellátás jó minőségét.
VI. Irodalomjegyzék
1. Scott-Conner C.E.H.(ed.): The SAGES Manual, Springer-Verlag, New York, Berlin, Heidelberg, 128-195, 1998.
2. Way L.W., Doherty G.M.(eds): Current Surgical Diagnosis and Treatment (11th Edition), Lange Medical Books/McGraw-Hill, Nwe York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, San Juan, Singapore, Sydney, Toronto, 595-613, 2003.
3. Gaál Cs.(szerk.): Sebészet, Medicina Könyvkiadó Rt.-Szerkesztő, Budapest, 749-761, 2002.
4. Kiss J.(szerk.): Gastroenterologiai Sebészet, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 695-731, 2002.
5. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consensus Conference, JAMA, 269, 1018-1024, 1992.
6. Perissat J., Huibregtse, Keane F.B., Russell R.C., Neoptolemos J.P.: Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 81, 799-810, 1994.
7. Korolija D., Sauerland S., Wood-Dauphinee S., Abbou C.C., Eypasch E., Caballero M.G., Lumsden M.A., Monson J.R.T., Nilsson G., Pointner R., Schwenk W., Shamiyeh A., Szold A., Targarona E., Ure B., Neugebauer E.: Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery: evidence-based guidlines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg. Endosc. 18, 879-897, 2004.
8. Borie F., Fingerhut A., Millat B.: Acute biliary pancreatitis, endoscopy, and laparoscopy. Surg. Endosc. 17, 1175-1180, 2003.
9. Savassi-Rocha P.R., Almeida S.R., Sanches M.D., Andrade M.A.C., Ferreira J.T., Diniz M.T.C., Rocha A.L.S.: Iatrogenic bile duct injuries. Surg. Endosc. 17, 1356-1361, 2003.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.