Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

A supraaorticus erek sebészete

 

Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

 

 

I. Alapvető megfontolások

 

1. Az irányelv bevezetésének alapfeltétele

Az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program stroke-alprogramjának céljai (2001–2010)

·           Az akut stroke halálozás csökkentése 30%-kal.

·           A stroke-morbiditás csökkentése 30%-kal.

·           A stroke-ot szenvedett betegek nagyobb arányban kapjanak ellátást profilosztályon.

·           Az érrendszer betegségeinek elsődleges és másodlagos megelőzése széles körben valósuljon meg.

·           A magasvérnyomás-szűrés hatékonyságának növelése, a magasvérnyomás-betegség megfelelő kezelése.

·           A rehabilitáció kereteinek megteremtése.

·           A stroke-osztályok központi akkreditációjának kidolgozása 2003-ig, majd ennek érvényesítése.

Epidemiológiai vizsgálatokra is alkalmas országos adatbank újbóli kiépítés

 

2. Definíció

Supraaorticus ereknek nevezzük az aortaívből eredő artéria ágakat:

-           truncus brachio-cephalicus (a.anonyma), amely tovább oszlik a jobb a.carotis communisra az pedig az a.carotis  externára és internára- és a jobb a.subclaviára,

-           bal a.carotis communis,

-           bal a.subclavia,

-           a.vertebralisok, amelyek az a.sublaviákból erednek.

Ezen erek arterioscleroticus, vagy gyulladásos vagy egyéb  alapon kialakuló, a lumen szűkületéhez, elzáródásához, vagy aneurysmaticus kitágulásához vezető folyamatok által kiváltott kórképek tartoznak ide.

A klinikai tünetekhez az érelváltozás mögötti terület vérellátásának csökkenését kísérő funkciózavar, vagy sejtnecrosis vezet. Súlyos esetben a tudati funkciók is elvesznek, coma alakul ki, amely halálhoz vezet.

A mortalitásban a daganatos betegségek után második helyen a cerebrovascularis megbetegedések állnak, megelőzve a myocardialis infarctus és a hypertonia okozta halálozást is.

 

3. Gyakoriság

A supraaorticus érbetegségek gyakorisága 11,7%-ra tehető. 75 éves kor felett 15-20%-ban fordul elő. Magas, halmozott rizikójú csoportban akár 42,5% is lehet. Ezen betegek összmortalitása mintegy 4-szerese a normál populációnak.

 

4. Kiváltó okok

-           Gyulladásos kórképek

-           Vasculitisek

-           Cysticus adventitia degeneráció

-           Arteriosclerosis

-           Endarteritis (M.Buerger)

-           Fibromuscularis dysplasia

-           Autoimmun folyamat (M.Takayasu)

-           Trauma

-           Dissectio

-           Postirradiatios syndroma

 

5. Rizikófaktorok

Nem befolyásolhatóak

·          Életkor

·          Nem

·          Korábbi stroke

·          Myocardialis történés

·          Perifériás érbetegség

·          Bal kamra hypertrophia

·          Genetikusan hordozott hajlam

Befolyásolható rizikófaktorok

·          Mozgásszegény életmód

·          Elhízás

·          Hyperlipidaemia

- Cholesterin › 6,5mmol/l

- Triglicerid ›2,3mmol/l

·          Diabetes mellitus

·          Hypertonia

·          ISZB

·          Dohányzás

·          Alkoholfogyasztás

 

6. Tünetek

Tünetmentes

Tünetes

·          szédülés

·          amaurosis (fugax vagy definitív– azonos oldali)

·          átmeneti vagy permanens

- ellenoldali hyperaesthesia

- paresis

- plegia

- aphasia (motoros, sensoros)

·          coma

 

Carotis elváltozások felosztása

·          Obliteratív

- akut

- embolia (fibrillatio, myxoma)

- thrombosis (postoperativ)

- dissectio (spontán, traumás)

- krónius

- stenosis,occlusio

- compressio (tumor)

·          Ectatiform

- kinking

- aneurysma

·          Egyéb

- sérülés, vérzés

- A-V fistula

- chemodectoma

 

7. Morbiditás, mortalitás

Világszerte a cerebrovascularis betegségek jelentik a második leggyakoribb halálokot: az évi 50,5 millió halálesetből 4,4 - 5,5 milliót akut cerebrovascularis betegség okoz (1, 2).

Stroke-halálozás 1998-ban az USA-ban: összesen 158 448 fő halt meg stroke miatt (58,6/100 000 fő, vagyis 14,8 haláleset közül egyet stroke okozott)

Halálozás 30 napon belül:

- ischaemiás stroke-ok 7,6%-a,

- vérzéses stroke-ok 37,5%-a esetén.

Minden életkorra igaz, hogy a nők stroke miatti mortalitása magasabb, mint a férfiaké.

Magyarországi adatok:

·          1968-1974 között a 35-74 éves korcsoportban a férfiaknál évi 1%-kal, a nőknél 2,5%-kal csökkent a stroke mortalitása.

·          1975-1984 között a férfiaknál évi közel 4%-os, a nőknél 2,5%-os emelkedést tapasztaltak.

1985-től kedvező irányú a változás: 1985-1994 között a férfiaknál 0,8%-os, a nőknél 2,9%-os évi csökkenést regisztráltak.

Jelenleg Magyarországon a 65 éves kor alattiaknak a nyugat-európai átlagnál három-négyszer nagyobb a kockázata a cerebrovascularis halálozásra. A fiatalok adatait összehasonlítva egyes fejlett európai országok adataival, még riasztóbb értékeket találtak. Pl. Magyarországon a 35-44 éves korosztály cerebrovascularis halálozási kockázata mintegy 5-9-szerese a Svájcban élőkének.

Elsősorban a leggyakoribb rizikófaktor - a hypertonia - megfelelő kezelésétől várható a cerebrovascularis betegségek mortalitásának további csökkenése.

 

II. Diagnózis

 

1. Anamnézis

Családi halmozódás, rizikótényezők felmérése

·          Rizikótényezők felmérése (hypertonia)

·          Tünetek: paraesthesia, paresis, plegia, amaurosis, aphasia (TIA vagy stroke)

 

2. Fizikális vizsgálat

Inspectio:

- testtartás, járás

- pupilla, nasolabialis redő stb.

Palpatio:

·          az ér lefutási helyének megfelelő típusos pontokon a pulzáció megléte, vagy hiánya

Auscultatio:

·          a pontok felett hallható systoles zörej proximális stenosisra utal

-carotis felett zörej

Provokációs és funkcionális próbák:

·          hemihyperaesthesia, hemiparesis, aphasia

 

3. Labor vizsgálatok

·          általános labor vizsgálatok

·          egyéb labor vizsgálatok

- vér lipidek, diabeteseseknél HgB A1C, fibrinogén

·          haemostasis alap vizsgálatai

- vérzési-alvadási idő, PTI, prothrombin, thrombocyta szám

 

Gyógyszerek, amelyek befolyásolják a laboreredményeket

·          Kumarin származék

·          Acetilszalicilsav

·          Clopidogrel

·          Ticlopidin stb

·          Antirheumatikumok

Betegségek, amelyek befolyásolják a laboreredményeket

·          Májcirrhosis

·          Autoimmun betegségek

          

4. Képalkotó vizsgálatok

4.1. Noninvazív vizsgálatok

1.        Doppler vizsgálat

·           Sebességből stenosis mértékére következtetés

·           Görbeanalízis: elváltozás lokalizációja behatárolható

2.        Duplex scan

·           az arteriák lefutásának megfelelően a lumen átmérője, illetve állapota ábrázolható, mérhető stenosis mértéke, lokalizációja, plaque analízis

3.        TCD

·           intracerebralis erek, cerebri media áramlása, reserv kapacitás (diamox)

4.        SPECT

·           agyféltekék átáramlása

5.        CT vizsgálat, MR

·           Tünetmentes carotis elváltozásnál is a silent infarctus  kimutatására.

 

4.2. Invazív vizsgálatok

1.    Angiographia

·           Hagyományos, vagy DSA, vagy MR angiographia végzése mind a beáramlás, mind a kiáramlási pálya ábrázolásával, a műtéti indikáció és terv felállításának feltétele, de esetleges szövődményei miatt csak műtéti konzekvencia esetén indokolt végzése.

2.        DSA

·           pontos, de kétirányú, síkbeli kép ábrázolására alkalmas, ezzel elfedheti vagy túlértékelheti a stenosis mértékét,

3.        MRA

4.        CT Angio

·           Intracerebrális status, kollateralizáció, agyállománybeli eltérések: -vérzés, emollitio, tumor stb.

·           A keresztmetszeti mérési lehetőséggel pontosabb képet ad a stenosis mértékéről.

 

5. Differenciál diagnosztika

        Tumor

        Haemorrhagia cerebri

        Aneurysma ruptura

        M. Sacer

 

III. Kezelés

 

1. Terápiás lehetőségek

1.1. Radiológiai intervencionális megoldás

Feltételei

-           Teljes körű diagnosztikai és intervencionális radiológiai lehetőségek, érsebészeti – azonnali műtéti lehetőséget is biztosító – háttérrel, neurológiai konzultációs lehetőséggel.

-           Beteg beleegyezési nyilatkozat.

-           Műtéti felvilágosító nyilatkozat.

Indikációk

-           Napjainkban a carotis angioplastica rövid- és középtávon az endarterectomiával azonos eredményekkel, ahhoz hasonló vagy kisebb szövődményaránnyal alkalmazható. A belgyógyászati vagy neurológiai szempontból – például ellenoldali carotis elzáródás – nagy kockázatú betegeknél elsősorban angioplastica a választandó eljárás. Instabil thrombus vagy erőteljes körkörös meszesedés jelenlétekor a fokozott emboliaveszély miatt endarterectomiát kell ajánlani.Egyéb esetekben a beteg megfelelő tájékoztatása után az angioplastica és az endarterectomia közül azt kell választani, amelynek feltételei az adott intézményben minden tekintetben adottak..

Intervencionális módszerek

·          PTA, amely rövid szakaszú stenosisok esetén végezhető el, amennyiben az elváltozás nem az erek oszlását illetve orificiumát érinti.

·          PTA stent beültetéssel a tartósabb eredmények és a restenosis gyakoriságának csökkentése érdekében.

·          Öntáguló stentek PTA nélkül: az intraluminálisan bevezetett stent síma belfelszínt biztosít, az előzetes tágítás elhagyása csökkenti az embolisatios veszélyt.

·          Fibrinolytikus kezelés: elsősorban thromboemboliás kórképeknél jön szóba. Az akut occlusiokban – megfelelő indikációs kritériumok alapján és a kontraindikációt jelentő állapotok figyelembevételével alkalmazva - az intravénásan, 0,9 mg/ttkg dózisban adott, rtPA-val végzett thrombolysist a tünetek kezdetétől számított három órán belül alkalmazva a beavatkozás szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ellátásra szoruló betegek számát.

 

1.2. Érsebészeti beavatkozások

Műtéti indikáció

·          Primer indikáció

·          Szekunder indikáció

-            Akut reocclusio

-            Redo műtétek

 

2.Terápiás algoritmus TIA esetén

 

 

TIA (múló agyi eschaemiás tünet)

 

Tünetmentes carotis zörej

 


Fizikális vizsgálat (tensio, nyqaki auscultatio)

 


Duplex scan a carotis területéről

 


Pozitív                                                                                                 Negatív

 

70% feletti                            70% alatti                                                                             Koponya CT

szűkület                                szűkület

 

Koponya CT                        ismétlődő tünet                                                   Pozitív                   Negatív

 


Pozitív                   Negatív                                                                                További neurológiai

kivizsgálás

 


Várakozás             Angiographia                                                      Pozitív                                   Negatív

(1-2 hónap)                                                                                                         idegsebészeti                       belgyógyászati

ellátás                                   gondozás

 

Angio                    Műtét

 

 

3. Műtéti indikáció

3.1. Műtéti indikáció a klinikai stádiumok szerint

·          Tünetmentes elváltozások esetén

I. stádium

- tünetmentes zörej

·          Tünetet adó elváltozások esetén

II. stádium

- TIA, RIND, PRIND

III. stádium

- Progresszív stroke

IV. stádium

- IV.a. Minor stroke, neurológiai maradványtünetek: szignifikáns stenosis esetén operálható

- IV.b. Definitív stroke, coma: műtét kontraindiált!

 

3.2. Műtéti indikáció az elváltozás morfológiája szerint

Obliteratív folyamatok miatti rekonstrukciók

1.    Akut occlusiok

azonnali műtét, ha még nem alakult ki definitív elváltozás (időintervallum!)              

2.    Krónikus obliteratív folyamatok                           

klinikai stádium szerinti indikáció                 

3.    Akut reocclusiók                         

azonnali reoperatio           

 

Tortuositas miatt végzett műtétek indikációja csak bizonyítottan tünetképző esetben (TCD) stenosissal kombinált esetben

Aneurysma miatt végzett műtétek indikációja abszolút, de nem akut műtéti indikáció

Az érfal aneurysmaticus tágulata esetén panaszmentes esetben is elvégzendő a rekonstruktív műtét az embolisatio, valamint az akut occlusio következtében kialakuló súlyos ischaemia megelőzésére.

A-V fistula ellátására borított stent beültetés, vagy ha ez nem kivitelezhető, érsebészeti rekonstrukció végzendő.

Chemodectoma elsősorban térszűkítő volta miatt radikálisan eltávolítandó, amennyiben az a.carotis interna sérülésmentesen nem hámozható ki a semimalignus tumorból, az artéria érsebészeti rekonstrukciója (legtöbbször interpositum beültetése) szükséges.

           

3.3. Műtéti indikációk alakulása kombinált elváltozások esetén

- ACI és ACC stenosis együttes előfordulása.

Tandem elváltozások

1.         A syphon stenosis

2.    Asymptomaticus intracranialis aneurysma

Ellenoldali folyamat jelenléte

1.         Ellenoldali carotis interna occlusio

2.         Ellenoldali carotis interna stenosis

- Egyéb supraaorticus ágakkal kombinált elváltozások felosztása

- Coronaria elváltozással kombinált

Elektív szívműtét előtt a tünetmentes, szignifikáns carotis megoldása indokolt

Instabil angina esetén          

intervencionális megoldás javasolt a műtét előtt,

ha stent plastica nem végezhető, szimultán műtét

- Egyéb érszakasz megbetegedésével kombinálva

A carotis stenosis megoldása az elsődleges, esetleg együléses műtét.

 

3.4. Kontraindikáció

·          Abszolút kontraindikáció

Általános kontraindikáció – hasonlóan bármely más műtéti beavatkozáshoz

- akut myocardialis infarctus, stb.

- friss emollitio

Speciális, funkcionális kontraindikáció

A műtét elvégzése után sem várható a súlyosan károsodott területek funkcionális és/vagy morfológiai regenerációja (definitív plegia, mozgásképtelenség)

·          Relatív kontraindikáció:

Cardiopulmonalisan súlyosan érintett betegek esetében törekedni kell a műtéti  megterhelés elkerülésére.

 

4. Műtéti érzéstelenítés

4.1. Érzéstelenítés módja

·          intratracheális narcosis, egyes esetekben

·          lokál anaesthesia,

A műtét a szívműködés, a vérnyomás és az oxigenizáció állandó monitorizálása mellett, systemás heparin hatás alatt zajlik, esetleg antibiotikum védelemben. A keringés helyreállítása után a heparin hatást kivételes esetektől eltekintve célszerű felfüggeszteni.

 

5. Műtéti technikák

Az érműtét szisztémás heparinizációban történik. Mint az érműtéteknél általában, törekedni kell az idegen anyag beültetésének lehetőség szerinti elkerülésére.

Az ér desobliteratioja a választandó megoldás viszonylag rövid szakaszú szűkületek, elzáródások esetén. Leggyakrabban az eversios endarterectomia a választandó módszer, hiszen nemcsak a plaque maradéktalan, hosszú szakaszú eltávolítását teszi lehetővé, de a varratvonala nem szűkít, az anatómiai viszonyoknak megfelelő állapotot eredményez és alkalmazásával az ér elongatioja, illetve az abból adódó áramlási zavart okozó megtöretés is megszűntethető. A hagyományos – hosszanti arteriotomiával indított desobliteratiók esetén, ha az ér átmérője és a hátramaradó fal minősége megengedi, direkt varrattal, ha nem, foltplasticaval zárható az arteriotomia. Gyakran az a.carotis communis desobliteratiója is szükséges, amelyet direkt módon, nyitott arteriotomiából, vagy félig nyitott módon, finger fracture technikával, vagy stripperrel lehet megoldani.

Hosszú szakaszú elváltozás, nem desobliterálható érfal esetén az interpositio vagy a bypass megoldás jön szóba.

Az interpositum, illetve bypass anyaga lehet műanyag vagy véna. Tekintettel arra, hogy a műanyagok alkalmazása hasonlóan jobb korai és hosszú távú eredményeket mutat, mint a saját vénáé, a véna alkalmazása szinte csak a szeptikus állapotokban jön szóba.

Aneurysma esetén az érintett érszakasz kiiktatása után end-to-end anastomosis, vagy PTFE interpositum beültetése végzendő.

 

6. Shunt kérdés

Intraoperatív monitorizálás

·             Az agy funkcionális állapotát, (bioelektromos tevékenységét) regisztrálja az EEG, valamint a kiváltott válaszpotenciál (Evoked Potential) számos fajtája (auditoros, AEP; vizuális, VEP; motoros, MEP; a somatosensoros, SSEP) lokális-regionális anaesthesiában végzett műtét során a kooperáló beteg.

·             Biofizikai paramétereket vizsgálnak az intracerebralis háttérnyomás (Internal Carotid Back Pressure, ICBP) shunt igény 40- Hgmm alatti értéknél transcranialis Doppler (TCD) alkalmazásával. Felhívja a figyelmet az intraoperatív microembolisatióra, a kirekesztés alatti hypoperfusiora shunt igényre (35-40 cm/sec alatti sebesség az ACM-ben).

·             Cerebralis oxigénkínálatot (tehát biokémiai változót) mér

·           a transcranialis NIRS (Near InfraRed Spectroscopy), illetve

·           a transjugularis oximetria szelektív jugularis oximetria (SjO2)

·           45%-os SjO2 alatt indokolt a shuntbehelyezés.

 

7. Postoperatív kezelés

A betegeket 24 órás intenzív osztályos megfigyelésben kell részesíteni. A stenotisalo plaque eltávolítása után a tensio emelkedése azonnal áttevődik az agyállományra is, fokozza annak oedema készségét és ezáltal emelkedik a koponyaűri nyomás. Ennek megelőzésére fontos a hypertensio kivédése, a betegek dehydrálása (glutaspar, diuretikum-mannisol).

Az immobilizáció és a desobliterált ér belfelszín fokozott thrombogén aktivitása miatt legalább preventív dózisú heparin adása szükséges.

 

IV. Rehabilitáció

 

V. Gondozás

 

1. Szövődmények és ellátásuk

1.1. általános sebészeti szövődmények

-           vérzés: amennyiben sebészi oka van, feltárása és ellátása indokolt.

-           korai infectio: általában felületi gyulladásként kezdődik, bár szerencsére szintén ritkán, de akár kontakt módon, akár a véráram útján. Ennek veszélye főleg interpositum alkalmazásakor nagy, mert  esetlegesen a  graft is fertőződhet már a korai szakban is. A felszíni folyamatok lokális kezelés hatására gyógyulnak, míg a graftot érintő infectiók esetében általában a graft eltávolítása és a keringés VSM-val való helyreállítása szükséges, széles spektrumú, a kórokozó érzékenységének megfelelő, célzott antibiotikum terápia mellett. (A tenyésztési eredmények megérkeztéig béta-laktám stabil penicillinek, II-III. generációs cefalosporinok, illetve Clindamycin adása javasolt, Meticillin Rezistens Staphylococcus Aureus esetén Vancomycin adandó).

1.2. idegsérülések (haematoma, átvágás, vongálás következtében);

·          n.vagus

·          n.recurrens

·          n.glossopharyngeus

·          n.hypoglossus

·          n.facialis ramus marginalis;

ellátásuk nagy adag B vitamin, logopédiai ill.gégészeti kezelés.

1.3. érsebészeti szövődmények

·          álaneurysma képződés

·          érvarrat-elégtelenség

·          varrat szűkítés

kezelésük a korai szakban azonnali műtét.

1.3.agyi ischaemiás tünetek (átmenetiek vagy véglegesek)

·          intraoperatív periódusban

-           embolia

-           elégtelen agyi vér átáramlás.

Kezelésük az agyi keringést támogató, agyoedemát csökkentő gyógyszerekből áll.

·          postoperatív periódusban kialakuló azonnali reocclusio az operált segmentum elzáródása

-           technikai (distalis intima flap), vagy

-           általános okok miatt következik be

-            keringés megingás - hypotonia,

-            fokozott véralvadékonyság.

Technikai okok esetében a reoperáció és a hiba korrekciója önmagában eredményes lehet, míg utóbbi esetekben a thrombectomiát megfelelő gyógyszeres kezeléssel is ki kell egészíteni.

 

1.4. Korai postoperatív szövődmények az első 7 napban

1.4.1.      erfúziós syndroma

Oka

A cerebrális circulatio autoregulatiojának zavara, amelyet a hosszú ideig fennálló nagyfokú stenosis krónius ischaemiás állapotot okoz az agysejtekben. Az erek maximálisan dilatált állapotban vannak, reserv kapacitásuk kimerült. A revascularisatio során a maximálisan dilatált erekbe a korábbinál nagyobb nyomással érkező vér az erek további táguláshoz vezetne, azok fala átengedővé válik, és igen rossz prognózisú, agyállományi vérzés alakul ki.

Következménye

Agyi vérátáramlás és a permeabilitás fokozódása, amely agyoedemát, súlyosabb esetben haemorrhagiát okoz.

Tünetei

·           Hypertonia

·           azonos oldali fejfájás (frontoparietális, periorbitális)

·           hányinger

·           arc fájdalom

Kezelése

Tensio beállítás, hyertensiv állapot kerülése.

 

1.4.2.      Késői postoperatív szövő;dmények

a.         Postoperatív pseudoaneurysma a varratvonalban kialakuló pulsalo terime, amely a varratvonal insufficientiája leszakadása következtében alakul ki.

Oka

Varratelégtelenség, amelynek hátterében a műtétnél felhasznált műanyag fertőződése áll.

Jellemzője

Nyakon megjelenő pulsalo terime, amelynek környezete gyakran inflammált.

Ellátása

Diagnosztizálása egyet jelent a műtéti indikációval. Intervencionális úton stenttel való belső lefedés, vagy sebészileg, az érintett szakasz resectiója interpositum beültetésével.

Késői infectio, szeptikus vérzés: ritkán és elsősorban műanyag graft beültetését követően a beültetett graft a műtét után akár évekkel is locus minoris rezisztenciaként viselkedve fertőződhet. Veszélye az elzáródáson kívül az életet is fenyegető septikus vérzés.

Kezelési elvei

a korai graft infectiohoz hasonlóak, graft eltávolítás, antibiotikum adása és vénás áthidalás.

b.         A restenosis

Okai

-      Fel nem ismert residualis stenosisok

-      A primer műtét során elkövetett technikai hiba:

-   helytelenül megválasztott (gracilis éren direkt varrat, - nem jól elvégzett rekonstrukciók, az elongált éren a folt végénél megtöretés alakulhat ki; helytelen shunt alkalmazás stb.)

-   a túl szélesre méretezett folt miatti turbulens áramlás.

-      Az alapfolyamat progressziója.

Predilectios helyei

-      az intraoperatív leszorítások, illetve a

-      varratvonalak végpontjai.

Keletkezési ideje szerint felosztható

-      Korai myointimális restenosis

-      Késői atheroscleroticus restenosis, reocclusio: általában az alapbetegség progressziója következtében akár az elzáródásig fokozódó szűkület okozza. Ritkán a hirtelen tensiocsökkenés, haemoconcentratió, illetve alvadékonyság fokozódás – pl. gyógyszerkihagyás - is okozhatja a restenoticus területek thrombosisát.

A restenosis megelőzése

-      Az alapbetegség progressziójának lassítása

A rizikófaktorok csökkentése

A restenosis kialakulásának lassítása

A thrombocyta aggregatio gátlása

-      A technikai eredetű restenosisok megelőzése

A residualis stenosis megelőzése

A megfelelő műtéti típus kiválasztása (lehetôleg eversio)

A megfelelő műtéti technika alkalmazása

-      A restenosis terápiája

Redo műtétek

Transluminalis angioplastica és stent

 

1.4.3. Carotis műtétek utáni szövődmények és gyakoriságuk

·          Korai szövődmények

1. postoperatív stroke (embolia, akut reocclusio)

- I. és II.b. stádium                                                     maximum         3%,

- II.a. stádium                                                             maximum         5%,

- III. stádium                                                               maximum         15%,

- IV. stádium                                                              maximum         7%,

- REDO műtét                                                            maximum         10% (NASCET ajánlás),

2. perifériás idegsérülés                                                                       3-30%,

3. akut reoperációt igénylő postoperatív vérzés                                    2-4%,

4. sebgyógyulási zavar                                                                        < 1%,

5. exitus                                                                                             0,5-1%.

 

·          Késői szövődmények

1. ipsilateralis késői postoperatív stroke incidencia                               2,8% / 2 év (NASCET),

2. restenosis a primer műtéti típustól függően                                       4-30% (ACAS: 12-20%),

3. pulsalo haematoma (álaneurysma)                                                   0,3%.

 

2. Kombinált morbiditás-mortalitás

A carotis műtétek eredményességéről a kombinált morbiditás-mortalitás nyújtja a legpontosabb képet. Ebbe az összes carotis műtétet követően elhunyt beteg és a műtét következtében neurológiai károsodást szenvedett, de életben maradt betegek tartoznak. Az így kapott számot viszonyítva az összes carotis műtét számához kapjuk a kombinált morbiditási-mortalitási rátát, amelynek segítségével az egyes beavatkozások eredményessége is összevethető. A szélső értékeket nem számítva értéke általában 3-18% között van.

 

A.)       AZ A.SUBCLAVIA ELZÁRÓDÁS

 

Tünetei

A a.subclavia megbetegedése esetén a tünetek: 

-           felső végtagi ischaemia formájában jelentkeznek, amelyek a végtag terhelésével, provokálhatók,

-           subclavian steal esetén pedig a megfordult irányú vertebralis keringés okozta szédüléses panaszok dominálnak.

Az ún. „subclavian steal” syndrománál olyan extracranialis cerebrovascularis occlusiv kórképről van szó, ahol a vezető tünetek vertebrobasilaris jellegűek. A bal oldalon gyakrabban fordul elő. Az elzáródott a.subclavia mellett a nyitott felső végtagi verőerek elszívják, lopják a vért az agyból. Az elzáródás áthidaló kollaterálisa az agyat is magában foglalja. A vér útja: a.carotis ® agyalapi circulus Willisii ® a.vertebralis (fordított keringés az agytól a periféria felé) ® a.subclavia ® periféria.

A tünetek enyhék, sürgősségi javallat nincs.

 

Diagnosztika

-      Tensio különbség a két kar között.

-      Megfordult áramlás detektálása az a.vertebralisban UH és DSA vizsgálattal.

 

Terápia

Intervencionalis vagy műtéti kezelés indikációja:

-           Aneurysmánál a műtéti megoldása tünetmentes esetben is indokolt.

-           Tünetek esetén radiológiai intervenció, ennek sikertelensége esetén rekonstruktív érműtét indokolt

 

Az a.subclavia intervencionális kezelése

PTA – stent implantáció

Általánosan elfogadott tétel, hogy az a.subclaviának csak a PTA-ra alkalmatlan stenosisait vagy occlusióját operáljuk.

 

Az a.subclavia műtétei

-           Az a.subclavia transpositiója az a.carotis communisba

-           Carotis-subclavia bypass

-           Nyitott thrombendarteriectomia

-           Extraanatomicus subclavia-subclavia crossover bypass

 

 

B.)       AZ A.ANONYMA ELZÁRÓDÁS

 

Tünetei

-      Az a.carotis communis occlusio következményeként

hemispheriális :TIA, stroke, amaurosis fugax léphetnek fel.

-      Az a.subclavia occlusio következményeként

       vertebrobasilaris (VBI) tünetek, szédülés,

felső végtagi funkciózavar, ischaemia fordulhatnak elő.

-      Kombinált tünetek

vertebrobasilaris és hemispheriális tünetek

neurológiai és felső végtagi tünetek kombinációja.

 

A. „carotis recovery” syndroma ritka haemodynamikai phenomen. Lényege, hogy az a.anonyma elzáródásakor a bal a.carotis rendszer töltésével a circulus arteriosus Willisii-n keresztül a jobb vertebralisban megfordul az áramlás az a.subclavia felé, ahonnan a jobb a.carotis communisba jutva ott ismét anterograd („recovery”) áramlás jön létre.

 

Terápia

Tünetmentes stádium:

Konzervatív – kivéve az aneurysmát, amely tünetmentes esetben is műtéti indikációt képez.

Tünetet adó stádium:

Műtéti indikáció

Az a.anonyma obliteratív megbetegedése az esetek kb. 25%-ában idéz elő hemisphaerialis tüneteket. Lényegesen gyakoribb azonban a neurológia tünetek kialakulása olyan esetekben, amikor az a.anonyma megbetegedéséhez az a.carotis communisok, vagy a carotis bifurcatio stenotisalo elváltozása is társul. Ilyen esetekben – ha azok egy oldalon (anonyma és jobb oldali carotis bifurcatio), vagy mindkét főtörzsön (anonyma és bal oldali carotis communis) helyezkednek el – az együlésben végzett helyreállító érműtét indokolt.

 

Az a.anonyma műtétei

Feltárási lehetőségek – behatolások

1.    Nyaki – extrathoracalis - behatolások

2.    Az  ablakos thoracotomia

3.    Teljes median sternotomia

 

Műtét típusok

-           A.anonyma thrombendarteriectomia

-           Aortáról indított bypass műtétek

Aorto-anonymalis bypass

Aorto-anonymo-carotis communis l.s.                             

Aorto-bicaroticus                                    

Aorto-anonymo-subclavian ls      

Aorto-subclavian ld          carotid ls                                

Aorto-subclavian ld          carotid ld                                

Aorto-bisubclavian

Műtéti indikációs és technikai javallatok

Műtétet csak akkor végzünk, ha az elváltozás PTA-ra alkalmatlan

Sternotomiát csak akkor végzünk, ha más megoldás nem jön szóba

Szükség esetén szívműtéttel együlésben végzendő

Azonos oldali carotis rekonstrukció szintén együlésben végzendő

Centrális anterolateralis anastomosist kell készíteni

Distalisan az end-to-end anastomosis technikát ajánlott alkalmazni

Minél rövidebb, minél anatomikusabb megoldásra kell törekedni

 

C.)       AZ A.VERTEBRALIS ELZÁRÓDÁS

 

Tünetei

A vertebrobasilaris rendszer keringési zavarainak tünetei: agytörzsi tünetek.

„3d” tünet: diplopia, disarthria, dysphagia, valamint szédülés. Ez utóbbi tünet a leggyakoribb, de legkevésbé kórjelző. Amennyiben a szédülés mellett más tünet is jelentkezik, úgy a vertebrobasilaris területi stroke valószínűsíthető. A vertebrobasilaris rendszer ellátási területén ritkán alakul ki emboliás stroke (a.vertebralis átmérője kisebb, mint a perifériásabban lévő a.basilaris átmérője). A vertebrobasilaris ellátási terület a hypoperfusióra érzékeny (arrythmiák, tensioesés, keringési elégtelenség).

A tünetek gyakran testhelyzetváltoztatás által provokálódnak, orthostatikus hypotoniásoknál gyakoribbak. Oldaliság nélküli diffúz panaszok a jellemzők:

o          kétoldali látászavar, kettőslátás, homályos látás,

o          szédülés, hányinger,

o          járásbizonytalanság, ataxia,

o          dysarthria, dysphagia, periorbitális zsibbadás,

o          tetra-paraesthesia, tetraparesis, dropp attak

o          átmeneti globális amnaesia.

 

Műtéti indikációk vertebrobasilaris keringési zavarok esetén a tünetes stádiumban

A stroke műtéti prevenciója szempontjából a vertebrobasilaris syndromák jelentősége elmarad a carotis rendszert érintő obliteratív megbetegedésekétől. A műtéti indikációt a különböző morfológiai elváltozások figyelembe vételével az alábbiakban foglalhatjuk össze:

a.    vertebrobasilaris tünetek fennállása esetén is a szignifikáns carotis stenosis megoldása az első;

b.    egyoldali a.vertebralis stenosis megoldása nem indokolt, csak olyan esetekben, amikor az ellenoldali vertebralis hypoplasiás, vagy aplasiás és a carotis rendszer szakaszán stenosis nincs;

c.    kétoldali szignifikáns a.vertebralis stenosis esetében a domináns oldal, ill. a nagyobb stenosis oldalának rekonstrukciója indokolt;

d.    a „subclavian steal” syndroma műtéti megoldása csak symptomaticus betegeknél javasolt;

e.    emboliaforrásként szereplő exulcerált plaque az a.subclaviának az a.vertebralis eredése előtti (prevertebralis) szakaszán műtéti indikációt képez;

f.     tünetmentes a.vertebralis stenosis helyreállítása nem indokolt.

 

Az a.vertebralis műtéteinek kiváltására a PTA – stent implantáció az elsőként választandó megoldás. Ha ez nem kivitelezhető, akkor az alábbi műtéti megoldások jöhetnek szóba:

·          Nyitott orificialis thrombendarteriectomia

·          Az a.vertebralis transpositiója az a.carotis communisba

·          Bypass megoldások

 

FONTOS!

Az a.vertebralis műtéteinek indikációja során elengedhetetlen meggyőződni az ellenoldali ér átjárhatóságáról, mert annak elzáródása esetén az operálandó ér kirekesztése halált okozhat! Ez vonatkozik a PTA-ra, sőt a szelektív vertebralis angiographiára is!

 

                        Műtéti indikáció a lokalizáció és a klinikai stádiumok szerint

 

Anonyma

Subclavia

Vertebralis

Carotis

I. stádium

tünetmentes

nincs

nincs

nincs

lehet

II. stádium

TIA, RIND

van

van

(szédülés)

van

van

III. stádium

progr. stroke

lehet

van

(felső végtag ischaemia)

van

absolut,

kivéve:

comában

IV.A    stádium

stroke (infarctus)

van

van

(felső végtag gangraena)

lehet

van

 

 

VI. Irodalomjegyzék

 

1.             Acsády Gy.:  Agyi vascularis kórképek. Atherosclerosis. Szerk.: Császár A.

2.             Chen Y.F.: Should simultaneous revascularization be recommended for patients with concomitant innominate artery disease and coronary artery disease? Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 64. 647-648. 2001.

3.             Di Eusanio M., Quarti A., Pierri M.D., Di Eusiano G.: Cannulation of the brachiocephalic trunk during surgery of the thoracic aorta: a simplified technique for antegrade cerebral perfusion. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 26. 831-833. 2004.

4.             Di Renzo M., Paqui A.L., Pieragalli D., De Franco V., Bracco S., Venturi C., Bruni F., Puccetti L., Verzuri M.S., Auteri A.: Takayasu’s arteritis: case report of a patient with recurrent subclavian steal syndrome. Heart Vessels, 19. 94-97. 2004.

5.             Halliday A., Mansfeld A., Marro J., Peto C., Potter J., Thomas D.; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group: Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 363. 1491-1502. 2004.

6.             Hirose H., Gill I.S.: Blunt injury of proximal innominate artery. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 10. 130-132. 2004.

7.             Kumar S., Sinha B.: ACST: which subgroups will benefit most from carotid endarterectomy? Lancet, 364. 1125. 2004.

8.             O’Neill-Kerr D., Shaw D., Gordon M., Laing A., Buckenham T.: Carotid-carotid bypass prior to endoluminal exclusion in a patient with acute type B aortic dissection. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 27. 182-185. 2004.

9.             Struffert T., Grunwald I., Roth C., Reith W.: Treatment of arteriosclerotic carotid stenosis: an overview. Radiologie, 44. 936-945. 2004. Synergo Kiadó és Marketing Kft., Budapest,  2003. 193-202.

10.         Vargáné HP, Ádány R. A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás trendjei Magyarországon és az Európai Unióban, 1970-1997. Orv Hetil 2000;141:601-7.

11.         Yaneza L.O., Sun L.L. Bagsit N.L., Baysa A.N., Torres R.N., Dy T.C.: Angioplasty of an asymptomatic total occlusion of the left subclavian artery to provide access for coronary angiography and intervention: a case report. Catheter Cardiovasc. Interv. 61. 310-313. 2004.

 

 

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

 

Fejlesztés alatt!