Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja
Méhnyakrák
Készítette: A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium
A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégiummal egyeztetve
I. Alapvető megfontolások
1. Definíció
A méhnyakrák az uterus alsó harmadából, a cervixből kiinduló rosszindulatú daganat. Kialakulhat a méhszáj felszínén, vagy endocervicalisan, a portio laphámjából, vagy az itt elhelyezkedő ectopiás mirigyhámból; valamint a nyakcsatorna hengerhámjából, illetve az endocervix ectopiás laphámjából. A daganatok 85-88 %-a a squamo-columnaris junctio környékén keletkezik. Leggyakrabban a 35-60 éves korban fordul elő, de egyre növekszik a fiatal - 30 év alatti - betegek aránya. A daganat a megjelenési típusát illetően lehet kifelé terjedő, exophyticus rák, az ún. Clark tumor; infiltrative növekvő, endophyticus daganat és magasan a nyakcsatornában kialakuló, okkult, vagy kulisszarák. A daganat viszonylag korán infiltrálja a parametriumokat.
2. Előfordulás
A rosszindulatú női nemiszervi daganatok közül - hazai statisztikai adatok szerint - a méhnyakrákok előfordulása az összes nőlakosra vonatkoztatva 25-27 százezrelék, így évente mintegy 1300-1400 megbetegedéssel kell számolni.
Az Amerikai Egyesült Államokban a tömeges szűrővizsgálatok bevezetésével az elmúlt 40 év során a cervixcarcinoma incidenciáját 24–ről 8 százezrelékre sikerült redukálni, ami a mortalitásban 70 %-os csökkenést eredményezett. A skandináv államokban még jobb eredményeket értek el.
3. Etiológia
Kialakulásában számos tényező játszik szerepet:
korán kezdett nemi élet férfi smegma
sok partner rossz szociális viszonyok
sok szülés, abortus alultápláltság
gyulladás dohányzás
rossz hygienés körülmények Human Papilloma Virus (HPV)
A méhnyakrák etiológiájában legnagyobb szerepe a humán papillomavírusnak (HPV) van. A fertőződés sexuális úton terjed. A HPV-nek több mint száz altípusa ismeretes, de közülük csak néhány (16, 18, 31, 33, 45) a fokozottan pathogen. A vírus beépül a sejt-genomba, gátolja a suppressor-gének működését, elősegítvén a malignus transzformációt.
4. Praeblastomák, szűrés
A portio hámjában carcinomára jellemző atípusos sejtek vannak, de a basalmembrán ép. Ezen elváltozások megjelölésére a legáltalánosabban a cervicalis intraepithelialis neoplasia (CIN) elnevezést használják. A hám mélységi érintettségétől függően három fokozata van: CIN I.,II.,III. A legsúlyosabb CIN III.-ban a hám teljes vastagságát atípusos sejtek foglalják el, ezért kimeríti az in situ carcinoma fogalmát is. A basalmembrán még megtartott, de közvetlen invázió előtti állapotnak felel meg. Újabban a BETHESDA-rendszer használata kezd elterjedni hazánkban is, ennek alapján a praeblastomás elváltozások, az ú.n. squamosus intraepithelialis laesiók (SIL) 2 csoportra oszthatók: low grade és high grade SIL-re (a low grade SIL a CIN I. és CIN II.-őt, míg a high grade SIL a CIN III.-at és az in situ carcinomát foglalja magában). Praeblastomára gyanús leletek esetén HPV-szűrés, illetve tipizálás javasolt.
Az utóbbi évtizedekben a cervicális adenocarcinomák rákelőző állapotaira is egyre nagyobb figyelem irányult. A cervicalis glanduláris intraepithelialis laesiók (CGIN) kimutathatósága lényegesen nehezebb, mint a laphám eredetű dyplasiaké, másrészt gyakran multifocalisak, etiológiájukban döntő szerepe van a HPV 16 és 18-as típusának, szerepük ugyanaz, mint a SIL-ek esetében.
Praeblastomát szabad szemmel nem, hanem kizárólag az ún. diagnosztikus segédeljárások alkalmazásával (cytológiai és kolposzkópos vizsgálat) valószínűsíthetünk, amikor a méhszáj kolposzkópos megtekintésekor észlelt pathológiás jelek alapján, illetve a cervixről leváló hámsejtek mikroszkópos vizsgálata során merülhet fel kóros hámelváltozás gyanúja.
Rendellenes kolposzkópos leletek: Rendellenes cytológiai leletek (Papanicolau szerint):
ecetsav pozitív hám P-III.
jód negatív hám P-IV.
pontozottság P-V.
tagoltság
leukoplakia
atípusos érrajzolat
A kolposzkópos és a cytológiai vizsgálatok széleskörűen alkalmazható szűrőmódszerek a praeblastomák diagnózisában ill. a daganatok korai felismerésében, a preventióban. Rendellenes kolposzkópos és/vagy cytologiai lelet esetén a beteg életkorát, paritását, gravid állapotát figyelembe véve az elváltozás súlyosságától függően a vizsgálat megismétlése, a beteg állapotának szoros követése, a praeblastoma további fennállása esetén conisatio és szakaszos curette elvégzése javasolt. Exact szövettani diagnózis kizárólag a conisatum részletes histológiai feldolgozásával állítható fel.
5. Szövettani típus
a) laphámrák (86%)
b) adenocarcinoma (11 %)
· mucinosus adenocc.
· serosus adenocc.
· endometrioid adenocc.
· világos sejtes adenocc.
· mesonephrogen adenocc.
· villoglandularis adenocc.
c) egyéb hámeredetű daganatok (3 %)
6. A daganat terjedése
A daganat beszűri a méhnyak stromáját, infiltrálja a parametriumokat, befogja az ureter(eke)t, ráterjed a medencefalra. Propagál a hüvelyre, hólyagra, végbélre, ritkán a méhtestre, lymphogén úton a kismedencei regionális nyirokcsomókba, majd metastatizál a para-aorticus nyirokcsomókba. Távoli áttéteket ritkán okoz.
7. Stádiumbeosztás
A méhnyakrákos betegek jelentős részében műtét nem történik, így sebészi-pathológiai stádiummeghatározásra nem kerül sor, ezért méhnyakrákok esetében általában a klinikai, FIGO szerinti, stádiumbeosztást használják.
Stádium A daganat kiterjedése
0 A daganat csak a hámban van, a basalmembránt nem törte át
I. A daganat csak a cervixre lokalizálódik
I/A A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése az 5 mm-t nem haladja meg I/A1 A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése a 3 mm-t nem haladja meg
I/A2 A tumor átmérője legfeljebb 7 mm-t, mélységi kiterjedése 3-5 mm
I/B I/A2-nél nagyobb, de a méhnyak határát meg nem haladó daganat
I/B1 A tumor átmérője 4 cm-nél kisebb
I/B2 A tumor átmérője 4 cm-nél nagyobb
II. A daganat a méhnyakon túlra terjed, de nem éri el a medencefalat, vagy
ráterjed a hüvelyre, annak alsó harmada kivételével
II/A A daganat a parametriumot nem szűri be, a hüvelyre terjed, annak alsó
harmada kivételével
II/B A daganat infiltrálja a parametriumot, de a medencefalat nem éri el
III. A daganat a parametriumo(ka)t a medencefalig beszűri és/vagy eléri a hüvely
alsó harmadát
III/A A daganat a medencefalat nem éri el, a hüvely alsó harmadára is ráterjed
III/B A daganat eléri a medencefalat vagy hydronephrosis, néma vese van
IV. A daganat ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttétet okoz
IV/A A daganat a hólyagra és/vagy a végbélre terjed
IV/B A daganat távoli áttéte(ke)t okoz
8. Korai tünetek
Korai stádiumban ritkán okoz panaszokat, közösülés után észlelt, ún. kontakt vérzés, esetleg folyás hívhatja fel rá a figyelmet.
9. Késői tünetek
vérzés, gyakran kontakt vérzés alsóvégtag lymphoedema
purulens, bűzös folyás mélyvénás thrombosis
fájdalom anaemia
dysuria, haematuria fogyás
tenesmusok, véres széklet cachexia
II. Diagnózis
1. Anamnézis
A kórelőzmény felvételekor célszerű kitérni az alábbiakra is
· első coitus ideje
· sexualis élet
· partnerek száma
· terhességek száma
· szociális körülmények
· fogamzásgátlók szedése
· immunsztátusz
· IUD alkalmazása
· dohányzás
2. Klinikai stádium meghatározása céljára felhasználható vizsgálómódszerek
feltárás, megtekintés cysto-, recto-, sigmoideoszkópos vizsgálat
cytológiai vizsgálat i.v. urographiás vizsgálat
mellkasröntgen vizsgálat anyagvétel szövettani vizsgálatra
bimanuális vizsgálat aspiratiós cytológiai vizsgálat
rectovaginális vizsgálat (nyirokcsomóáttét gyanúja esetén)
3. Stádium meghatározása céljára nem alkalmazható, kiegészítő vizsgálatok
· képalkotó vizsgálatok (UH/CT/MRI/PET)
· arteriographia
· lymphangiographia
· csontscintigraphiás vizsgálat
· izotópos renographia
4. Javasolt laboratóriumi vizsgálatok
· vérkép. süllyedés
· vese- és májfunctiós vizsgálatok
· vércukorszint-meghatározás
· vércsoport-meghatározás
· tumormarker vizsgálatok (SCC, TPA, TA-4, CEA)
· HPV-tipizálás
III. Kezelés
A daganat kiterjedésétől és a beteg általános állapotától, esetleges egyéb betegségeitől függően műtét, definitív radioterápia ill. kombinált kezelés (műtét és radioterápia) vagy kemoirradiatio; recidíváló daganatokban cytostaticus kezelés végezhető.
1. Műtét
a) conisatio
CIN II-III.-ban, gyermekvállalási szándék esetén, amennyiben a kóros elváltozás nem éri el a kimetszés síkját, a kolposzkópos és/vagy cytologiai atípia miatt végzett diagnosztikus célú conisatiót egyben terápiának is lehet tekinteni; microinvasiv daganat, I/A1 stádium esetében is, ha a szöveti érettség nem Grade 3 és ér-, nyirokérbetörés nem észlelhető (nagy kockázatú daganatok)
b) trachelectomia
A műtét lényege, a méhnyak eltávolítása hüvelyi mandzsettával és a parametriumok medialis szakaszával együtt. Válogatott esetekben I/A2, I/B és a nagy kockázatú (l. a. pont) I/A1 stádiumban még szülni kívánó nőknél végezhető radikális trachelectomia, nagy kockázatú II/A2, valamint I/B stádiumban kismedencei lymphadenectomiával kiegészítve. I/A stádiumban a műtét előtt laparoscop segítségével diagnosztikus célú mintavétel javasolt a pelvicus nyirokcsomókból.
c) egyszerű méheltávolítás
CIN-III.-ban és I/A-1 stádiumban a családtervezés befejezése után, vagy egyéb társ indikáció esetén; valamint I/A-2 stádiumban is, amennyiben a szöveti érettség nem grade 3 és nincs ér- és/vagy nyirokérbetörés. A kismedencei nyirokcsomókból mintavétel javasolt.
d) radikális méheltávolítás
Piver III.-IV. műtét + kismedencei lymphadenectomia (LA), javasolt (a fentebb említett súlyosbító tényezők egyikének megléte esetén) I/A2 stádiumban, valamint I/B, II/A stádiumban, esetenként II/B st. (nekrotikus, sugárresistens) daganatokban. Fiatal betegeknél a petefészkek visszahagyhatók, de célszerű azokat felfüggeszteni, hogy mentesüljenek a post operatív sugárkezelés hatása alól.
e) exenteratio (mellső, hátsó vagy teljes)
Válogatott esetekben II/B stádiumnál előrehaladottabb és elsősorban recidíváló daganatokban jöhet szóba.
Piver a daganat kiterjedésétől függően a radikális méheltávolítás 5 fokozatát határozta meg. A Wertheim-műtétnek a Piver III.- IV. műtét felel meg. A progresszív betegellátás keretében a kiterjesztett radikális műtéteket olyan intézetekben, kórházi osztályokon célszerű elvégezni, ahol az ilyen műtétek végzésére felkészült, nagy jártasságot szerzett műtőszemélyzet és kellő esetszám áll rendelkezésre, emellett a műtéti szövődmények ellátásához szükséges szakorvosok haladéktalanul igénybe vehetők és a korszerű sugárterápiás, illetve onkológiai háttér is biztosított.
Ajánlás
Korai stádiumú cervix carcinoma esetén a radioterápia ugyan olyan hatékonynak tűnik, mint a sebészeti terápia.
Evidencia szint: B
Ajánlás
A radioterápia és a kemoterápia együtt alkalmazva hatékonyabb, mint a radioterápia kemoterápia nélkül (túlélés, remisszió)
Evidencia szint: A
2. Sugárkezelés
a) praeoperatív
2 x 5-7 Gy HDR-AL (after loading) kezelés alkalmazható az „A” pontra számítva I/A-2, I/B, II/B stadiumban.
b) postoperatív
2 x 5-7 Gy HDR-AL 0,5 cm szövetmélységre számítva csonkbiztosítás céljából és/vagy 40-50 Gy gócdózissal a kismedence ultrafeszültségű fotonbesugárzása javasolt I/B-II/A, valamint operált II/B stádiumban.
c) definitív
II/B, III. stádiumban ill. korábbi stádiumokban, amennyiben műtét valamilyen okból nem történik 5 x 5-7 Gy HDR-AL kezelés az „A”-pontra számítva + 40-50 Gy szimultán ultrafeszültségű fotonbesugárzás a kismedencére box-technikával vagy opponáló mezőkből. A brachy- és teleterápia összdózisa az „A” pontra 65-75 Gy, a „B” pontra 50-55 Gy. A hólyag és a rectum sugárterhelésének a csökkentésére 20-30 Gy leadásától követően középtakarás szükséges. A sugárkezelést konkomittáns kemoterápiával célszerű kiegészíteni (l. alább). Paraaorticus-nyirokcsomóáttét esetén a régióra 40-45 Gy ultrafeszültségű fotonbesugárzás javasolt.
d) palliatív
IV. stádiumú daganatokban csökkent dozírozással, jó regresszió esetén definitív terápia jöhet szóba.
Ajánlás
Előrehaladott stádiumú cervix carcinoma esetén sugárkezelés után alkalmazott adjuváns kemoterápia kevésbé hatékony, mint a radioterápia egyedül
Evidencia szint: A
3. Kemoterápia
a) neoadjuváns
nagy („bulky”) tumorok megkisebbítése céljából a műtét előtt (az indikációs kör meglehetősen szűk), helyette inkább
b) konkomittáns (radiokemoterápia)
sugárkezeléssel együtt általában 40mg/m2/hét cisplatinnal
c) palliatív
cisplatin monoterápia vagy kombinált kezelés (főként recidív daganatokban):
Cisplatin-5-FU kombináció:
1. nap cisplatin 75 mg/m2 3 hetenként
1-4. nap 5-fluoro-uracil 1000 mg/m2/nap
Cisplatin-5-FU-epirubicin kombináció:
1. nap 5-fluoro-uracil 500 mg/m2
1. nap epirubicin 80 mg/m2 3 hetenként
1. nap cisplatin 70 mg/m2
vagy vincristin, bleocin, cisplatin farmorubicin, etoposid különböző kombinációi
4. Gyógyulást befolyásoló tényezők
· stádium
· szövettani típus
· differenciáltság foka
· a daganat nagysága
· a nyirokcsomók érintettsége
· ér-, nyirokérbetörés
· életkor
5. Kórjóslat
Az összes méhnyakrákos betegekre vonatkoztatott 5 éves túlélés: 62-67 %
I/A stádiumban 95-98 %
I/B stádiumban 85-92 %
II. stádiumban 60-70 %
III. stádiumban 43-50 %
IV. stádiumban 0-6 %
IV. Rehabilitáció
V. Gondozás
A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium Méhnyak daganatok gondozási protokollja alapján.
1. Anamnézis
A széklet- és vizelet változása, vérzés, fogyás, fájdalom stb.
2. Fizikális vizsgálat: általános állapot (WHO értékelés szerint)
Has, kismedence, parametriumok, tapintható nyirokcsomók, végtagduzzanat.
Az 1. évben 2 havonta, a 2. évben 3 havonta, a 3-4-5. évben félévente
3. Képalkotó vizsgálatok
Mellkasröntgen az első évben félévente, utána évenként,
UH, CT vizsgálatok a daganatkiújulás klinikai gyanúja esetén
4. Aspirációs citológia: regionális áttét vagy lokális recidíva gyanúja esetén.
5. Hüvelycitológiai vizsgálat: félévenként (sugárkezelés zavarhatja az értékelést!)
6. Szövettani vizsgálat: klinikailag nem egyértelmű lokális recidíva, residuális tumor gyanúja, ill. klinikailag egyértelmű recidíva esetén, az újabb onkoterápia elkezdése előtt.
7. Tumormarker vizsgálat: SCC, CEA, SeAGP
8. Csontszcintigráfia: csontfájdalmak esetében.
Monoclonalis jelölt antitesttel végzett immunszcintigráfia (áttétkeresés)
VI. Irodalomjegyzék
1. Concomitant chemotherapy and radiotherapy improve overall survival and progression-free survival compared with radiotherapy alone.
(Level of evidence: A)
Green J, Kirwan J, Tierney J, Symonds P, Fresco L, Williams C, Collingwood M. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002225. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
(www.terveysportti.fi/pls/ebmg/ltk.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=evd00565#R1)
2. Neoadjuvant chemotherapy followed by radiotherapy is not more effective than radiotherapy alone for advanced cervical cancer.
(Level of evidence: A )
Shueng PW, Hsu WL, Jen YM, Wu CJ, Liu HS. Neoadjuvant chemotherapy followed by radiotherapy should not be a standard approach for locally advanced cervical cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 1998;40:889-896
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980606. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software
(www.terveysportti.fi/pls/ebmg/ltk.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=evd02048#R1)
3. Radiotherapy appears to be as effective as surgery in early cervical cancer
(Level of evidence: B)
The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Cervical cancer (cervix uteri). Acta Oncologica 1996;2(suppl 7):57-80
The Database of Abstracts of Reviews Effectiveness (University of York), Database No.: DARE-978129. In: Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update
Classification of the level of evidence
| Code | Level | Definition |
| A | Strong research-based evidence | Multiple relevant, high-quality scientific studies with homogenic results |
| B | Moderate research-based evidence | At least one relevant, high-quality study or multiple adequate studies |
| C | Limited research-based evidence | At least one adequate scientific study |
| D | No research-based evidence | Expert panel evaluation of other information |
Author: Toimitus
Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Classification of the level of evidence
A bizonyítékok szintjének meghatározása
| Kód | Szint | Definíció |
| A | Kutatások által alaposan alátámasztott bizonyíték | A tárgyhoz tartozó, több, jó minőségű tudományos tanulmány, egységes eredményekkel |
| B | Kutatások által közepes mértékben alátámasztott bizonyíték | A tárgyhoz tartozó, legalább egy, jó minőségű vagy több, megfelelő minőségű tudományos tanulmány |
| C | Kutatások által korlátozott mértékben alátámasztott bizonyíték | A tárgyhoz tartozó, legalább egy, megfelelő minőségű tudományos tanulmány |
| D | Nem tudományos eredményeken alapuló bizonyíték | Szakértő bizottság következtetése egyéb információk alapján |
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
