Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Méhtestrák

Készítette: A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium

A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégiummal egyeztetve

I. Alapvető megfontolások

1. Definíció és előfordulás

A méhtestrák, másnéven endometrium carcinoma az uterus corpusának a nyálkahártyájából kiinduló rosszindulatú daganat. Míg a méhnyakrákok előfordulása hazánkban kismértékben, a fejlett országokban a szűrővizsgálatok kiterjesztése révén jelentősen csökkent az elmúlt 30-40 év folyamán, addig a méhtestrákok incidenciája kifejezetten növekedett. Az Amerikai Egyesült Államokban és a fejlett európai országokban már több a méhtestrákos, mint a cervixcarcinomás beteg, hazánkban már majdnem annyi a méhtestrákos, mint a cervix carcinomás, arányuk csaknem 1 : 1.

2. Etiológia

A méhtestrákok etiológiája nem ismeretes, de az oestrogeneknek kiemelt szerepük van az endometrium carcinomák kialakulásában. Nem tisztázott egyértelműen, hogy milyen hormonális változások előzik meg, vagy kísérik a méhnyálkahártya rosszindulatú átalakulását. A szervezetben (progesteronnal) ellensúlyozatlan, hosszantartó oestrogen hatásra kialakuló endometrium hyperplasia elsősorban annak atípusos, komplex fajtája praecancerosus elváltozásnak tekinthető. A menopausa előtt kialakuló típusos simplex endometrium hyperplasia nem tartható rákelőző állapotnak. Nem valószínű, hogy kizárólag az oestrogen a felelős az endometrium malignus átalakulásáért, figyelembe kell venni egyéb endokrin változásokat és praedisponáló faktorokat.

3. Praedisponáló tényezők

obesitas korai menarche

diabetes késői menopausa

hypertonia familiáris hajlam (Lynch II. syndroma)

sterilitás hosszantartó, kiegyensúlyozatlan oestrogen-hatás

cikluszavarok szív és érrendszeri betegségek

korábbi sugárkezelés komplex (adenomatosus) hyperplasia

sub- vagy infertilitás tamoxifen kezelés

4. Szövettani típusok

ˇ endometrioid adenocarcinoma (85-88 %)

ˇ adenosquamosus cc. (5-10%)

ˇ glassy cell carcinoma

ˇ villoglandularis adenocc.

ˇ mucinosus adenocc.

ˇ serosus papillaris cc.

ˇ secretiós adenocc.

ˇ csillósejtes adenocc.

ˇ világos sejtes cc.

ˇ kissejtes cc.

ˇ óriássejtes carcinoma

ˇ laphámrák (metaplasia talaján)

5. Szűrés

Az endometrium-carcinoma szűrésére széleskörűen alkalmazható módszer nem áll rendelkezésre. A kolpocytológiai vizsgálat a méhtestrákok szűrésében alacsony hatásfokú: 40-45 %-os. A méhnyálkahártya vastagságának rendszeres ultrahang-vizsgálata hasznos módszer a menopausában a fokozottan veszélyeztetettek ellenőrzésére, szűrésére.

6.A daganat terjedése

A tumor a méh nyálkahártyájából indul ki, majd infiltrálja a myometriumot, áttöri a serosát. A regionális nyirokcsomóérintettség valószínűsége a méhizomzat beszűrtségének a mértékével arányosan nő. A daganat sokáig, akár több éven keresztül is kizárólag a méh corpusára lokalizálódik, majd ráterjed a cervixre, a parametriumokra, a medencefalra vagy a kürtökön keresztül a petefészkekre, később hasűri szóródást okoz. Gyakran ad retrográd metastasist a hüvelybe, főként a mellső hüvelyfal alsó harmadába. A ligamentum rotundum mentén inguinális áttéteket is okozhat, előrehaladott esetekben távoli metastasisokat.

7. Stádiumbeosztás

A FIGO Onkológiai Bizottsága Rio de Janeiro-ban 1988-ban megtartott konferenciáján fogadta el a méhtestrákok ún. sebészi-pathológiai stádium-meghatározását. Ennek lényege, hogy corpus carcinoma esetén először műtétet végeznek és az ascites vagy a hasűri mosófolyadék cytológiai, illetve a műtéti praeparatum részletes szövettani vizsgálata alapján történik a stádiumbesorolás.

Stádium A daganat kiterjedés

0 Carcinoma in situ

I. A daganat kizárólag a méhtestre korlátozódik

I/A A daganat kizárólag az endometriumra lokalizálódik

I/B A tumoros invázió csak a myometrium belső 50 %-ára terjed

I/C A tumoros invázió a myometrium vastagságának 50 %-át meghaladja

II. A daganat ráterjed a méhnyakra

II/A A daganat beterjed az endocervicális mirigyekbe

II/B A daganat infiltrálja a cervixstromát

III. A daganat a környezetére propagál vagy regionális áttéteket okoz

III/A A daganat a serosára és/vagy a függelékekre terjed, a hasűri mosó-folyadék üledékében daganatsejtek mutathatók ki

III/B A daganat hüvelyi áttétet okoz

III/C Kismedencei és/vagy para-aorticus nyirokcsomóáttét mutatható ki

IV. A daganat ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttétet okoz

IV/A A daganat a hólyagra és/vagy a végbélre terjed

IV/B A daganat távoli áttéte(ke)t okoz

Gx A tumor differenciáltságának a mértéke nem ismert

G1 Nagyfokban differenciált tumor

G2 Közepesen differenciált tumor

G3 Kevéssé differenciált, éretlen tumor

A regionális nyirokcsomók érintettsége ill. a távoli áttétek alapján a fenti stádiumbeosztás a TNM-rendszer szerint az alábbiakkal egészíthető ki:

Nx Kóros nyirokcsomó nem mutatható ki

N0 Daganatosan érintett nyirokcsomó nincs

N1 Daganatos nyirokcsomó egyértelműen kimutatható

Mx Távoli áttét nem mutatható ki

M0 Távoli áttét nincs

M1 Távoli áttét egyértelműen kimutatható

Amennyiben műtét valamilyen okból nem történik, vagy praeoperatív sugárkezelés okozta morphologiai változás zavarja a sebészi-pathológiai stádiumbesorolást, akkor a FIGO szerinti 1971. évi klinikai stádiummeghatározást kell alkalmazni.

Stádium A daganat kiterjedése

I. A daganat kizárólag a méhtestre korlátozódik

I/A A méh szondával mért hossza nem éri el a 8 cm-t

I/B A méh szondahossza 8 cm vagy nagyobb

II. A daganat ráterjed a méhnyakra

III. A daganat túlterjed az uteruson, de a kismedence határán belül marad

IV. A daganat ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttétet okoz

IV/A A daganat a hólyagra és/vagy a végbélre terjed

IV/B A daganat távoli áttéte(ke)t okoz

8. Tünetek

Specifikus tünete nincs. A leggyakoribb panasz a rendellenes, gyakran csak pecsételő jellegű vérzés, amelynek erőssége a daganat kiterjedésével nincs összefüggésben, de általában korai megbetegedést jelez. A postmenopausában jelentkező vérzések hátterében az életkor előrehaladtával az endometrium carcinoma lehetősége nő, ezért a vérzés eredetének a tisztázása feltétlenül szükséges, ami szakaszos méhkaparással és a kaparék szövettani vizsgálatával történik. Az esetek harmadában a vérzést különböző erősségű, gyakran bűzös, húslészerű folyás előzi meg. Fájdalom és fogyás már egy kiterjedt folyamat következménye. Elzáródott méhszáj esetén haematometra, később pyometra alakulhat ki, amely alhasi görcsöket, lázas állapotot eredményezhet.

II. Diagnózis

A kolpocytológiai vizsgálatok hatásfoka rossz. A levált hámsejtek a hüvely felé történő vándorlásuk során decomponálódnak, emiatt a vizsgálat hatékonysága 40-45 %. A szokásos feltárás és a bimanuális vizsgálat is kevés információt ad méhtestrák fennállása esetén. A külső méhszájból vérzés, vagy véres váladék, esetleg szövetrészek ürülése látható. Az uterus általában normál tapintatú, előrehaladott stádiumban megnagyobbodott, gömbszerű, felpuhult, ovariális áttét vagy parametrán infiltratio tapintható. Ultrahang vizsgálattal a méhnyálkahártya megvastagodása utalhat daganatra. Color Doppler módban lehetőség van a subendometriális áramlás mérésére. A diagnózis curette és a méhkaparék szövettani vizsgálatával állítható fel. Endometrium aspiratio és célzott mintavétel - hysteroscopos vizsgálat révén - csökkentheti a diagnosztikus tévedés valószínűségét, de negatív lelet sem zárja ki biztonsággal az endometrium carcinoma meglétét.

1. Anamnézis

A kórelőzmény felvétele során a kísérő betegségekre és a praedisponáló tényezőkre is célszerű kitérni:

cukorbetegség

hypertonia

szív- érrendszeri betegségek

elhízás

familiáris előfordulás

korábbi oestrogen-kezelés Evidencia szint: C

cikluszavarok

paritás

menopausa ideje

2. A klinikai stádium meghatározás céljából alkalmazható vizsgálatok

bimanuális vizsgálat

rectovaginális vizsgálat

inguinális és supraclaviculáris régió áttapintása

has áttapintása

fractionált curette és szövettani vizsgálat

cystoszkópos vizsgálat

recto-sigmoideoszkópos vizsgálat

irrigoszkópiás vizsgálat

i.v. urographiás vizsgálat

mellkasröntgen vizsgálat

aspiratiós cytológiai mintavétel

3. Kiegészítő vizsgálatok

képalkotó vizsgálatok (UH/CT/MRI/PET)

hysterographiás vizsgálat

hysteroszkópos vizsgálat

arteriographia

lymphangiographia

csontscintigraphia

4. Javasolt laboratóriumi vizsgálatok

vérkép, süllyedés

hormonreceptor-meghatározás

CA-125 meghatározás

Műtét előtt:

vese- és májfunctiós vizsgálatok

vércukorszint-meghatározás

vércsoport-meghatározás

III. Kezelés

A méhtestrákos betegek kezelése elsősorban műtéti. Radioterápia prae- és/vagy postoperatíve végezhető. Praeoperatív brachytherapia cervixre terjedő és/vagy nagy kockázatú (Grade 3, világossejtes, serosus-papillaris) daganatok esetén jöhet szóba. Amennyiben a beteg belgyógyászati státusza vagy a daganat kiterjedése miatt műtét nem végezhető, definitív - előrehaladott stádiumban palliatív - sugárkezelés alkalmazható.

1. Terápiás lehetőségek

kizárólag műtét

praeoperatív sugárkezelés + műtét

praeoperatív sugárkezelés + műtét + postoperatív sugárkezelés

műtét + postoperatív sugárkezelés

definitív radioterápia

palliativ sugárkezelés

kemoterápia

hormonkezelés

2. Műtét

A méhtestrákok döntő többségét I. stádiumban ismerik fel, ezért általában az egyszerű hasi méheltávolítás elegendő. Az adnexumokat minden méhtestrákos betegből el kell távolítani, tekintettel arra, hogy az endometrium carcinoma gyakran propagál a függelékekre. A has megnyitását követően peritoneális mosás javasolt cytológiai vizsgálat céljából. A hasüreg áttapintása során észlelt metastasis gyanúja esetén mintavétel javasolt. Amennyiben a kivett minta(k)ban szövettani vizsgálattal nyirokcsomó-érintettség igazolható, valamint nagy kockázatú daganatokban, a méheltávolítást a beteg állapotától függően kismedencei, szükség esetén para-aorticus lymphadenectomiával célszerű kiegészíteni. A méhtest vongálását, traumatizálását kerülni kell, az uterust horgas eszközzel megfogni nem szabad. I/A-B stádiumú Grade I-II. daganatokban egyszerű méheltávolítás kétoldali adnexectomiával általában elégséges; ha metastasisra gyanús és ezért eltávolított nyirokcsomók szövettanilag pozitívnak bizonyulnak, akkor teljes kismedencei lymphadenectomia is szükséges. Bármely szövettani típus Grade III. vagy I/C, II. stádiumban Piver III.-IV. műtét javasolt kismedencei lymphadenectomiával. III. stádiumú és korai, de nagy kockázatú daganatok (világossejtes, serosus-papilláris tumorok, ér- és nyirokérbetörés) esetén para-aorticus mintavétel és a szövettani lelettől függően a főütőér melletti nyirokcsomók eltávolítása is javasolt. Mivel a kismedencei és főleg a para-aorticus lymphadenectomia nem rutin nőgyógyászati feladat, indokolt, hogy a definitív műtétekre nőgyógyászati onkológiai centrumokban kerüljön sor.

3. Sugárkezelés

a) Praeoperatív

2 x 5-7 Gy HDR-AL (after loading) kezelés szervkontúrra számítva alkalmazható nagy kockázatú (cervixre terjedő, Grade III, világossejtes, serosus-papillaris) daganatokban

b) Postoperatív

2 x 5-7 Gy HDR-AL 0,5 cm szövetmélységre számítva csonkbiztosítás céljából és/vagy 40-50 Gy gócdózissal a kismedence ultrafeszültségű fotonbesugárzása (nyirokcsomó érintettség esetén, I/C, II. stádiumban, vagy nagy kockázatú daganatoknál), szükség szerint a paraaorticus régió kezelésével

c) Definitív

amennyiben műtét valamilyen okból kifolyólag nem végezhető, vagy inoperábilis a daganat 5-7 alkalommal 5-7 Gy HDR-AL kezelés javasolt szervkontúrra számítva + 40-50 Gy ultrafeszültségű fotonbesugárzás a kismedencére. A hólyag és a rectum sugárterhelésének a csökkentésére 20-30 Gy leadását követően középtakarás szükséges.

d) Palliatív

IV. stádiumú daganatokban, vagy rossz általános állapotú betegeken üregi HDR AL brachytherapia 5-7 alkalommal 5-7 Gy és/vagy fotonkezelés csökkentett dózissal jöhet szóba.

4. Kemoterápia

A méhtestrákok kemoterápiára kevésbé reagálnak, a válaszarány 30 % alatt van. Adjuváns cytostaticus kezelésnek értelme nincs. Gátlószerek adása nagy kockázatú, előrehaladott vagy recidiváló daganatokban jöhet szóba. Cisplatin, adriamycin, cyclophosphamid, 5-fluorouracil, etoposid a legáltalánosabban használt szerek CEP, CEF, ADE, AFEP kombinációkban. Általában kombinált kezelésekkel sem érhető el jobb gyógyeredmény, mint cisplatin monoterápiával.

EP-kezelés

1. nap epirubicin 80 mg/m² 3 hetenként

1. nap cisplatin 60 mg/m²

CAP-kezelés

1. nap cyclophosphamid 500 mg/m² 3 hetenként

1. nap epirubicin 80 mg/m²

1. nap cisplatin 50 mg/m²

5. Hormonkezelés

Hormonreceptor-pozitivitás esetén, kiérett típusú tumorokban, főként előrehaladott vagy recidíváló daganatokban hosszantartó kezelésre naponta 500-1000 mg medroxyprogesteron-acetat és/vagy 20-40 mg Tamoxifen adása jön szóba.

6. Gyógyulást befolyásoló tényezők

stádium

szövettani típus

differenciáltsági fok

myometrium-infiltratio mértéke

peritoneális mosófolyadék cytológiai lelete

hormonreceptor-tartalom

nyirokcsomó-érintettség

ér- és nyirokérbetörés

életkor

7. Kórjóslat

A méhtestrákok prognózisa kedvező. A betegek túlnyomó többségében a daganatot I. stádiumban ismerik fel, az összes corpus carcinomás betegre vonatkoztatott 5 éves túlélés 72-78 %.

I. stádiumban 85-90 %

II. stádiumban 65-75 %

III. stádiumban 42-50 %

IV. stádiumban 5-10 %

IV. Rehabilitáció

V. Gondozás

A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium Méhtest daganatok gondozási protokollja

Alapján

1. Fizikális vizsgálat (különös figyelemmel a mellső hüvelyfalra, a kiújulás leginkább itt):

az 1. évben 2 havonta

a 2. évben 4 havonta

a 3-4. évben félévente

az 5. évtől évente

2. Képalkotó vizsgálatok:

Mellkas-röntgenvizsgálat évente

CT és/vagy UH a daganatos kiújulás gyanúja esetén

3. Laboratóriumi vizsgálat: Ca- 125 a daganat kiújulás gyanújakor

VI. Irodalomjegyzék

Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk - Evidence Summaries

Unopposed oestrogen markedly increases the risk of endometrial cancer. Combination of progestin probably ameliorates the risk.

Level of evidenec: C

Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitti D. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obst Gynecol 1995;85:304-313
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950328. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
Pickar JH, Thorneycroft I, Ehitehead M. Effects of hormone replacement therapy on the endometrium and lipid parameters: a review of randomized clinical trials, 1985 to 1995. Am J Obst Gyn 1998;178:1087-1099
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980991. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

(www.terveysportti.fi/pls/ebmg/R2#R2)

Classification of the level of evidence

Code	Level	Definition
A	Strong research-based evidence	Multiple relevant, high-quality scientific studies with homogenic results
B	Moderate research-based evidence	At least one relevant, high-quality study or multiple adequate studies
C	Limited research-based evidence	At least one adequate scientific study
D	No research-based evidence	Expert panel evaluation of other information

Author: Toimitus

Article ID: inf04223 Š 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

Classification of the level of evidence

A bizonyítékok szintjének meghatározása

Kód	Szint	Definíció
A	Kutatások által alaposan alátámasztott bizonyíték	A tárgyhoz tartozó, több, jó minőségű tudományos tanulmány, egységes eredményekkel
B	Kutatások által közepes mértékben alátámasztott bizonyíték	A tárgyhoz tartozó, legalább egy, jó minőségű vagy több, megfelelő minőségű tudományos tanulmány
C	Kutatások által korlátozott mértékben alátámasztott bizonyíték	A tárgyhoz tartozó, legalább egy, megfelelő minőségű tudományos tanulmány
D	Nem tudományos eredményeken alapuló bizonyíték	Szakértő bizottság következtetése egyéb információk alapján

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

Fejlesztés alatt!