Paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria

Betegség leírása:

• A szindróma olyan őssejt betegség, melynek oka a vörösvérsejt membrán fokozott érzékenysége a komplement iránt.

Betegség lefolyása:

• Ritka, krónikus, változatos lefolyású betegség, mely elsősorban éjszaka a felnőtteken lép fel a 30-as évektől kezdve az 50-es évekig, de ismertek gyermekkori és időskori esetek is. Familiaris vonatkozása elhaqnyagolható
  
  Többféle vörösvérsejten lévő defektus hatására ( Decay-accelerating factor: DAF, ( Membrane inhibitor of reactive lysis : MIRL:CD59), a vörösvérsejtek fokozottabban kötik a komplementet és könnyen lysálnak( szétesenek) a vérpályán belül és haemoglobinűrítést produkálnak. A vörösvérsejtek acetylcholinesterase, 5'-ectonucleotidase, a neutrophil fehérvérsejtek pedig alkalikus phosphatase vonatkozásában deficiensek. Ezeknek az enzimeknek phospholipid incorporációban van szerepük. A PNH-ban hiányos fehérjék mind "GPI (glycosyl phosphatidyl-linositol)-anchor-proteinek" A szinróma nem immun-mediált haemolytikus anaemia. A kezdete bizonytalan. A betegnek lehet fej,-hát és díffúz erős hasfájása, időnkénti sötétbarna vizeletre panaszkodik, tipusos esetben a reggeli órákban, ilyenkor az alvás miatt a szervezetben enyhe acidózis( a vér ph ja csökken) alakul ki, ami növeli a komplement aktivitását. A pusztuló vörösvérsejtekből felszabaduló haemoglobin festi meg a vizeletet. Ezen betegek hajlamosak thrombózisra, különösen a hasi és a máj (Budd.Chiari-szindróma) , agyi, valamint más zsigeri erek thrombózisára. A thrombózis a vénás rendszerben következik be, fatalis is lehet,
  
  Máskor a betegek csak a reggeli vizeletelszineződésre panaszkodnak. Előfordul dysphagia (reggeli nyelési nehézség), ferzősések gyakoribb megjelenése, akut, illetve krónikus veseelégtelenség.
  
  A PNH-ban a vörösvérsejtek három csoportba oszthatók. Az I-es csoportba tartozóknak normális a komplement iránti érzékenysége. A II-es csoportba tartozók mérsékelten érzékenyek (a normálishoz viszonyítva 3x-4x szenzitivebbek). A III-as csoportba tartozók nagyon érzékenyek (15x-25x érzékenyebbek a norm.-hoz hasonlítva). Az egyes betegek esetében változó lehet a sejtek megoszlása, pl. A. betegnél 90%-os lehet a PMH-I és mindössze 10%-os a PNH-III a sejtek aránya, mig B. betegnél 25%-os a PNH-I, 75%-os a PNH-III a sejtek aránya. A haemolysis a PNH-III-as sejtektől függ. Ha a PNH-III sejtek aránya 20% alatt van , akkor a haemoglobinuria vagy nem jelentkezik, vagy enyhe. Tartós haemoglobinuria akkor lép fel, ha a PNH-III sejtarány nagyobb, mint 50%. Ha a PNH-II sejtek jutnak túlsúlyba, akkor enyhe a haemoglobinuria, vagy olyan kicsi, hogy nem vehető észre.
  
  Mivel ez az elváltozás az őssejtet érinti, ezért vezethet aplastikus anaemiához, vagy akut myeloid leukemiához.
  
  Az anaemia változó súlyosságu. Az általános tünetek legtöbbször jelen vannak. fáradékonyság, gyengeségérzés szapora szívverés(tachycardia), terhelésre jelentkező nehézlégzés mellkasi nyomóérzés, bőr és nyálkahártya elváltozások: sápadt bőr, töredezett körmök, nyelvgyulladás(glossitis), hajhullás, szájzug kirepedezése (cheilosis).
  
  A betegség átlagos lefolyása 10-15 év. A halál oka thrombózis, fertőzés, vérzések megjelenése.
  
  Laborleletek közül kiemelendő: retikulocitosis( fiatal vörörsvérsejek áránya nő a periférián), haemoglobin, haematokrit szint csökken,szérum direkt és indirekt bilirubin emelkedett lehet, LDH nő, szérum vas csökken a perifériás kenetben macro- ovalocyták, fragmentocyták, megjelenhetnek, a vérlemezkék és a fehérvérsejt szám csökkenhet.
  
  A csontvelő hyperplasiás, normoblastos. Lehetséges hypoplastikus, pancytopeniás csontvelőkép. Vizeletben nő az urobilinogen, a vas, a haemoglobin, albumin.
  
  A diagnózis felállításához célszerű a sucrose haemolysis tesztet elvégezni.

Megelőzési és más fontos tanácsok:

• Fontos a beteg rendszeres ellenőrzése, thrombosisok megelőzése és kezelése,

Előzmények:

• Ismeretlen kórok
• Intrauterin noxa a 2. és 8-12. gesztációs hét között
• Öröklődés, családi halmozódás
• Szomatikus mutáció
• Kromoszóma rendellenesség k.m.n.
• Mozaicismus
• Műtétek
• Műtétek
• Betegségek
• Fertőző betegségek
• Oltási szövődmény
• Transzfúziók, vérkészítmények adása megfelelő indikációval, baleseti tévesztés nélkül
• Egyéb prediszponáló tényezők
• Menstruáció
• Férfi / fiú
• Rendszeres fizikai terhelés, sport
• 20-30 év közötti kezdet

Gyakoribb panaszok, tünetek:

• Általános panasz
• Borzongás
• Fáradékonyság
• Nappali álmosság
• Kültakaró
• Halvány körömágyak
• Sápadt a bőre
• Sárgás bőr
• Fej
• Fejfájás, tompa
• Beesett szemek
• Halvány, elfehéredett arc
• Szív és légzési panaszok
• Retrosternalis nyomásérzés
• Hasi, emésztési panaszok
• Diffúz hasi fájdalom
• Görcsös hasi fájdalom
• Jobb bordaív alatti duzzanat
• Urogenitalis rendszerrel kapcsolatos panaszok
• Reggeli első vizelet sötét színű
• Sötét sárga színű vizelet
• Piros a vizelete
• "Sörbarna" színű vizelet
• Mozgásszervi panaszok
• Derékfájás
• Hátfájás, hátfájdalom

Fizikális vizsgálatok:

• Kültakaró
• Aláárkolt szemek
• Sápadt arcbőr
• Sápadt szájnyálkahártya
• Sápadt bőr
• Sápadt körömágyak
• Sárgás pigmentáció
• Szem
• Halvány conjunctiva
• Hasi szervek
• Lép tapintható
• Máj megnagyobbodott

Speciális, műszeres vizsgálatok:

• Szemészeti vizsgálatok
• Réslámpa vizsgálat
• Anyagmintavétel és laborvizsgálatok
• Biopsia medullae ossealis ( ( cristae ossis ilei seu sterni ) )
• Bilirubin meghatározása szérumban
• Haemoglobin meghatározás vizeletben
• UBG kimutatása vizeletben
• Haemosiderin kimutatása vizeletböl
• Tejsav dehidrogenáz ( LDH) meghatározása szérumban
• CD14 pozitív sejtszám meghatározása
• 2640Yo CD55 (DAF receptor) kimutatása
• 2640Yz CD59 (MACIF=membran attack complex inhibition factor-receptor) pozitív sejtszám kimutatása
• Vörösvértest számlálás ( vvt )
• Vvt morphológiai vizsgálat (+ MCV, MCH, MCHC, deformabilitas)
• Thrombocyta számlálás ( thr ) és alaktani jellemzők (MPV)
• Retikulocyta számlálás
• Acetil-kolinészteráz kimutatása vvt-ben
• Vvt süllyedési sebesség meghatározása
• Haematokrit meghatározása (Ht)
• Vvt ozmotikus rezisztencia meghatározása
• Vvt hemolízis meghatározása szaccharóz
• Vvt. hemolízis meghatározása, savi hemolízis
• Vvt autohemolízis meghatározása
• Vvt hemolízis meghatározása sucrose
• Kompatibilitási vizsgálat
• Vér össz-haemoglobin meghatározás (Hgb)
• Vörösvértestek életidejének meghatározása
• Erythropoetin meghatározása
• Fehérvérsejt számlálás
• Citokémiai reakcio, GAPA
• Citokémiai reakció, specifikus és nem specifikus észterázok
• FcR III receptor kimutatása a granulocytán

Gyakoribb szövődmények:

• Fertőző és parazitás megbetegedések
• Fertőző és parazitás megbetegedések (A00-B99)
• Streptococcus septicaemia
• Egyéb septicaemia
• Staphylococcus aureus okozta septicaemia
• Bacterialis sepsis
• Daganatok
• Rosszindulatú daganatok
• Hodgkin-kór
• Lymphoid leukaemia
• Myeloid leukaemia
• Akut myeloid leukaemia, magas malignitás
• Polycythaemia vera
• Refractaer anaemia igazoltan sideroblastok nélkül
• Refractaer anaemia sideroblastokkal
• Vér és vérképző szervek, nyirokrendszer, immunrendszer betegségei
• Szerzett vörösvérsejt aplasia /erythroblastopenia/
• Gyógyszer indukálta aplasticus anaemia
• Idiopathiás aplasticus anaemia
• Familiaris aplasticus anaemia
• Agranulocytosis
• Spontán lépruptura
• Endocrin, táplálkozás és anyagcsere betegségek
• Pancreatogen diabates mellitus
• A nemi érés késése
• Haemochromatosis
• Idegrendszer betegségei
• Streptococcus okozta agyhártyagyulladás
• Staphylococcus okozta agyhártyagyulladás
• Keringési rendszer betegségei
• Tüdőembólia
• Egyéb visszeres embolia és thrombosis
• Magasvérnyomás-betegség (elsődleges)
• Másodlagos pulmonalis hypertonia
• A háromhegyű billentyű nem rheumás elégtelensége
• Dilatativ cardiomyopathia
• Pangásos szívelégtelenség
• Agyi infarctus a cerebralis ütőerek rögösödése miatt
• Kapuvéna thrombosis
• Budd-Chiari-syndroma
• A vena cava emboliája és thrombosisa
• A vesevéna emboliája és thrombosisa
• K.m.n. véna emboliája és thrombosisa
• Légzőrendszer betegségei
• Streptococcus pneumoniae okozta tüdőgyulladás
• Staphylococcus okozta tüdőgyulladás
• Emésztőrendszer betegségei
• Venoocclusiv májbetegség
• Bőr és bőr alatti szövetek betegségei
• Staphylococcusos dermolysis syndroma
• Pyoderma gangraenosum
• Csont, izom és kötőszövet betegségei
• Nem meghatározott osteoporosis pathologiás töréssel, k.m.n.
• Urogenitális rendszer betegségei
• Renalis tubulo-interstit. rendell. anyagcsere betegségekben
• Heveny veseelégtelenség tubularis necrosissal
• Végstádiumú veseelégtelenség
• Terhesség, szülés és gyermekágy
• Vénás szövődmények terhesség alatt
• Sérülés, mérgezés és külső okok egyéb következményei
• Traumás lépruptura

Mely szakterületek foglalkoznak ezzel a kórképpel:

• Haematológia
• Immunológia

Irányelvek:

• Ajánlás az általános sebészetben alkalmazandó perioperatív tromboprofilaxisról
  • • Ajánlás az általános sebészetben alkalmazandó perioperatív tromboprofilaxisról
  • • Magyar Thrombosis Társaság
  • • A vénás thromboembolia megelőzésének szükségessége
  • • Rizikókategóriák meghatározása
  • • Rizikófaktorok
  • • Az általános sebészeti betegek rizikókategóriái és a javasolt profilaxis a betegek klinikai jellemzőinek figyelembevételével
  • • A specifikus rizikófaktorok szűrése
  • • Az esetleg kialakult mélyvénás trombózis (és embolia pulmonalis) kezelése
  • • A heparinkezelés
  • • A kezelés rövid leírása
  • • Nem frakcionált heparinnal történő terápia
  • • Ugyanez profilaktikus célból
  • • LMWH-terápia
  • • Ugyanez profilaktikus célból
  • • Thrombolyticus kezelés
  • • Thrombectomia
  • • Vena cava inferior filterek
  • • A felületes thrombophlebitis kezelése
  • • Perifériás érbetegség
  • • Ajánlás a tromboprofilaxisban, antikoaguláns, thrombolyticus kezelésben részesült betegeken végzett neuraxiális blokádok alkalmazására
  • • Orális antikoagulánsok és a neuraxiális érzéstelenítés
  • • Thrombocytaaggregációt gátló szerek és gerinc közeli érzéstelenítés
  • • Thrombolyticus gyógyszerek és a neuraxiális érzéstelenítés
  • • A standard heparin és a neuraxiális érzéstelenítés
  • • A kis molekulatömegű heparinok és a neuraxiális érzéstelenítés
  • • Kumarinkezelés mellett tervezett műtét, irányelvek a tennivalókhoz
  • • Tartós orális antikoagulánst (OA) szedők perioperatív kezelése (elektív műtét eseteiben)
  • • 1. A műtétek nagysága szerint:
  • • 2. Az antikoaguláns kezelés indikációi szerint:
  • • Heparinindukált thrombocytopenia (HIT)
  • • Az irányelvről további információk kérhetők:
• Pulmonalis embolia
  • • Pulmonalis embolia
  • • Kardiológiai Szakmai Kollégium 2004
  • • Bevezetés
  • • Epidemiológia
  • • A PE osztályozása
  • • Kockázati tényezők
  • • Rövidítések:
  • • 1. táblázat VTE-re hajlamosító veleszületett rizikófaktorok
  • • 2. táblázat Trombózisra hajlamosító szerzett rizikótényezők
  • • Klinikai kép
  • • 3. táblázat A VTE gyakorisága különböző kockázati tényezők mellett (10, 12)
  • • A tünetek alapján a PE valószínűsége becsülhető
  • • A PE diagnosztikája
  • • Masszív PE
  • • Nem masszív PE
  • • Laboratóriumi vizsgálatok PE-ben
  • • EKG-elváltozások PE-ben
  • • A tüdőembólia radiológiai tünetei
  • • Echokardiográfia
  • • A PE izotópdiagnosztikája
  • • Arteria pulmonalis angiográfia
  • • A képalkotó vizsgálatok sorrendje
  • • Klinikai halált okozó PE diagnózisa
  • • A PE terápiája
  • • A PE komplex kezelése
  • • Rekanalizáció thrombolysissel
  • • Abszolút kontraindikáció:
  • • Relatív kontraindikáció:
  • • 5. táblázat A Magyarországon elérhető thrombolyticumok s azok adagolási módjai
  • • A PE antikoaguláns kezelése
  • • 6. táblázat A Na-heparinát folyamatos iv. infúziókezelési sémája testsúlyra és APTI-re adaptált heparindózisokkal (62)
  • • 7. táblázat Na-heparinát folyamatos iv. infúziókezelési sémája APTI-re adaptált heparindózisokkal (10)
  • • Kumarinkezelés
  • • A PE sebészi kezelése
  • • Akut PE
  • • A krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertónia
  • • Intervenciós radiológiai beavatkozások
  • • Vena cava filter behelyezésének indikációi (1, 14, 29, 94-96)
  • • Rehabilitáció
  • • Irodalom