Hyperprolactinaemia

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció

A hyperprolactinaemia a hipofízis prolaktintermelő sejtjeiben termelődő prolaktin plazmaszintjének növekedésével jellemzett kórállapot, ami jellegzetes klinikai tünetekkel jár. Az esetek jelentős részében prolaktintermelő hipofízisdaganat okozza, de egyéb kórállapotokban is előfordulhat.

Gyakorisága

Pontosan nem ismert. A hipofízisdaganatok az összes agytumor kb. 10%-át teszik ki, a hipofízisdaganatok 25-30%-a prolaktint termel. A prolaktintermelő hypophysismicroadenomák nőknél, a prolaktintermelő hypophysismacroadenomák férfiaknál a gyakoribbak. A nem hipofízisdaganat eredetű hyperprolactinaemiák gyakorisága még kevésbé ismert.

Etiológia és patogenezis

A hyperprolactinaemia leggyakoribb oka a prolaktintermelő hipofízisadenoma, mely a hormontermelő hipofízisdaganatok több mint 50%-át képviseli. Hyperprolactinaemiát okozhatnak a hormonálisan inaktív hipofízis vagy sella tájéki daganatok is; ezekben az esetekben a hypothalamus vagy a hipofízisnyél kompressziója miatt a hypothalamus prolaktintermelést gátló hatásának megszűnése tehető felelőssé a hyperprolactinaemia kialakulásáért. Hyperprolactinaemia fordul elő primer hypothyreosisban, vese-, májbetegségben, polycystás ovárium szindrómában, pszichiátriai betegségekben, mellkassérülések esetén, továbbá számos gyógyszer alkalmazásakor.

Jellegzetes klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések

Nőknél a hyperprolactinaemia típusos klinikai tünetei a galactorrhoea, amenorrhoea (vagy raromenorrhoea), infertilitás, ritkán hyperandrogenismus. Férfiaknál a hyperprolactinaemia potenciazavart, infertilitást, oligo-/azoospermiát, gynaecomastiát okoz. Mindkét nemnél osteoporosis alakulhat ki, és hipofízisdaganat esetén a környező szövetekre kifejtett hatás miatt ún. kompressziós tünetek is jelentkezhetnek (fejfájás, szemészeti és neurológiai tünetek, hypopituitarismus).

Diagnosztikai ajánlás

A hyperprolactinaemia diagnózisa a gyakorlatban a bazális (reggeli órákban végzett) plazmaprolaktinszintek meghatározásán alapul (a prolaktinszint napszaki ritmusvizsgálatának vagy stimulációs tesztek alkalmazásának klinikai diagnosztikai jelentősége vitatott). A normális reggeli plazmaprolaktinszint nőknél <15 ng/ml, férfiaknál <10 ng/ml. Enyhe hyperprolactinaemia (<60 ng/ml) esetében a diagnózis felállítása előtt ismételt plazmaprolaktin-meghatározásra lehet szükség.

Hormonvizsgálatok

• Prolaktintermelő hipofízisadenomát valószínűsít a 150 ng/ml feletti plazmaprolaktinszint. Magasabb értékek általában nagyobb méretű hipofízisadenomával társulnak: prolaktintermelő hypophysismicroadenomában (méret: <1 cm) általában 250 ng/ml alatti, míg prolaktintermelő hypophysismacroadenomában (méret: >1 cm) általában 250 ng/ml feletti plazmaprolaktinszintek fordulnak elő.
• A diagnosztikai vizsgálatok megkezdése előtt ki kell zárni a hyperprolactinaemiát okozó fiziológiás állapotokat (terhesség, szoptatás) és az iatrogén tényezőket (pl. gyógyszerszedés: dopaminreceptor blokkoló, neurolepticumok és antiemetikumok, H2-receptor antagonisták, anxiolyticumok, triciklikus antidepresszánsok, opiátok, szerotoninreceptor stimuláló szerek, ösztrogének).
• A részletes diagnosztikai vizsgálatok megkezdése előtt ki kell zárni primer hypothyreosis lehetőségét (alacsony plazma szabad T4- és magas TSH-szintek); primer hypothyreosisban a hyperprolactinaemián kívül képalkotó vizsgálatokkal daganatot utánzó hipofízismegnagyobbodás is előfordulhat.

Radiológiai képalkotó vizsgálatok

Ha a hyperprolactinaemia okaként fiziológiás állapot (terhesség, szoptatás), gyógyszeres kezelés, primer hypothyreosis, valamint egyéb, hyperprolactinaemiát okozó betegségek (vese-, májbetegség) kizárhatók, radiológiai képalkotó vizsgálatok (hipofízis CT, MRI) elvégzése javasolt.

• A hipofízisadenomák diagnózisára elsősorban a hipofízis MRI-vizsgálata választandó. Az MRI-n kívül a hipofízis CT-vizsgálatának elvégzése is indokolt lehet.

A hipofízisműködés felmérése

Ha a hipofízis MRI macroadenomát vagy a sella tájékán egyéb térszűkítő folyamatra - pl. ciszta, craniopharyngeoma stb. - utaló elváltozást mutat ki, hormonvizsgálatokkal kell tisztázni a részleges vagy teljes hypopituitarismus lehetőségét.

A hipofízisműködés vizsgálata az MRI-vel vagy CT-vel kimutatható üres sella („empty sella”) esetében is indokolt.

• A hypopituitarismus tisztázásához a plazma TSH-, ACTH-, LH-, FSH- és GH-szintjének vizsgálatán kívül a szabad T4, kortizol, IGF-I, valamint férfiaknál a tesztoszteron és nőknél a menopauza előtt az ösztradiol szintjének a vizsgálata javasolt. A latens (részleges) hormonhiány kimutatása csak dinamikus stimulációs tesztekkel lehetséges, ezért gyakran ezek elvégzése is szükséges. (Insulinhypoglykaemia-, Metopyron-, valamint „releasing hormon” tesztek: TRH, LH-RH, CRH, GHRH, illetve utóbbiak kombinációi.)

Ha a hipofízis MRI microadenomára utaló elváltozást mutat ki - részben a klinikai tünetektől függően -, szintén indokolt a hipofízisműködés vizsgálata (microadenomák esetében a hypopituitarismus valószínűsége kicsi, azonban a hipofízisdaganatok a prolaktinon más hormonokat [pl. GH] is termelhetnek).

Szemészeti vizsgálat

Ha a hipofízis MRI macroadenomát vagy chiasma opticum közeli egyéb térszűkítő elváltozást mutat ki, szemészeti (neurooftalmológiai) vizsgálat szükséges.

Egyéb vizsgálatok

Egyéb vizsgálatokra a klinikai gyanútól és a társuló tünetektől függően lehet szükség (pl. petefészek-ultrahang polycystás ovárium szindróma, mellékvese CT Cushing-szindróma gyanúja esetén). A diagnosztikai vizsgálatok ellenére a betegek egy részénél a hyperprolactinaemia oka nem tisztázható (idiopátiás hyperprolactinaemia).

Terápiás ajánlás

• Hormonvizsgálatokkal bizonyított prolaktintermelő hypophysismicroadenomában és -macroadenomában szenvedő betegeknél elsőként választandó terápiaként gyógyszeres kezelés javasolt (a kezelést rendszerint több éven, akár évtizeden keresztül kell folytatni). Ezeknél a betegeknél elsődleges terápiaként idegsebészeti műtét az esetek kisebb részében jön szóba.
• Hyperprolactinaemiás anovulációs dysmenorrhoeában, infertilitásban, idiopátiás hyperprolactinaemiában, illetve idiopátiás galactorrhoeában gyógyszeres kezelés javasolt.

Szokásos kezelés

1. Gyógyszeres kezelés

Elsősorban választandó hatóanyag:

Bromocriptin

• Szokásos napi dózis: 2,5-10 mg (a dózishatáron belül enyhébb hyperprolactinaemia esetén kisebb, nagy fokban emelkedett plazmaprolaktinszint esetén nagyobb dózis)
• Terápia megkezdése: kis adaggal (pl. este 1/2 tabletta), majd fokozatosan növelve a kívánt dózis eléréséig
• Napi dózis felosztása: 2 (3) részre elosztva (nagyobb dózis este)
• Egyéb gyógyszerekkel interakció:
• az erythromycin növeli a szérum bromocriptin-koncentrációját
• dopaminantagonista szerek csökkentik a bromocriptin hatást
• Várható mellékhatások:
• hányinger, hányás, hipotónia, fejfájás, szédülés (legtöbbször a kezelés kezdetén, majd enyhülhetnek)
• obstipáció
• orrdugulás (ritkán)
• Raynaud-jelenség (ritkán)
• pszichózis, hallucinációk, dyskinesis, szájszárazság (nagy dózis esetén)

Másodsorban választandó hatóanyag:
Quinagolid

• Az elsősorban választandó hatóanyaghoz képest speciális indikációs terület:
• ha a beteg nem tolerálja a bromocriptin-kezelést
• ha a bromocriptin-kezelés hatástalan
• Szokásos napi dózis: 75-150 mg
• Terápia megkezdése: 3 napig 25 mg, majd 3 napig 50 mg tabletta („kezdő doboz”), ezután fokozatosan tovább növelve a kívánt dózis eléréséig.
• Napi dózis felosztása: 1 adagban (általában este)
• Várható mellékhatások:
• hányinger, hányás, émelygés, fejfájás, szédülés (legtöbbször a kezelés kezdetén, majd enyhülhetnek)
• ritkán: obstipáció vagy diarrhoea, hasi fájdalom, anorexia, álmatlanság, ödéma, kipirulás, hipotónia
• igen ritkán pszichózis

Harmadsorban választandó hatóanyag:
Cabergolin

• Az első- és másodsorban választandó hatóanyagokhoz képest speciális indikációs terület:
• ha a beteg nem tolerálja a bromocriptin- és a quinagolidkezelést
• ha a bromocriptin- és a quinagolidkezelés hatástalan

2. Idegsebészeti műtét

Prolaktintermelő hipofízisadenoma esetén idegsebészeti műtét általában akkor jön szóba, ha a gyógyszeres kezelés eredménytelen, vagy ha a beteg nem képes tolerálni a gyógyszeres kezelést. Sürgős műtét szükséges daganatbevérzés, hipofízisapoplexia esetén.

Kompressziós neurológiai tünetek (pl. látópálya-sérülés) esetén, ha a gyógyszeres kezelés rövid időn belül nem szünteti meg a tüneteket, szintén műtét szükséges. Irradiációs kezelést prolaktintermelő hipofízisadenomában kivételesen ritkán alkalmaznak.

A hormonálisan inaktív hipofízisdaganatok és a sella tájéki egyéb térszűkítő folyamatok (melyek mérsékelt hyperprolactinaemiát okozhatnak) kezelése elsősorban műtéti; ezekben az esetekben a gyógyszeres kezelés nem (vagy elvétve) eredményes.

Kezelés eredménye, indikátorok, hatékonyság ellenőrzése

Eredményes kezelés esetén a magas plazmaprolaktinszint csökken, illetve normálissá válik, a klinikai tünetek megszűnnek, és a prolaktintermelő hipofízisdaganat mérete is csökken, vagy a daganat kimutathatatlanná válik.

A gyógyszeres kezelés hatékonyságát a klinikai tünetek alapján, a plazmaprolaktinszintek meghatározásával (kezdetben 1-2, majd 3-6 havonta) és ismételt hipofízis MRI-vizsgálattal (hathavonta, majd 1-2 évente, később esetleg ritkábban) ellenőrizhetjük.

Kezelésért felelős személy

Gyógyszeres terápia elrendelés/módosítás és gondozás: endokrinológus szakorvos feladata. A betegek gondozásához a társszakmák (szemészet, idegsebészet, ideggyógyászat, nőgyógyászat) közreműködése szükséges.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Rácz Károly
Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Sz. Belgyógyászati Klinika
1088 Budapest, Szentkirályi u. 45.
Tel: 06-1-266-0926; e-mail: racz@bel2.sote.hu