Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Autoimmun polyglandularis szindrómák

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Autoimmun polyglandularis szindróma 1-es típusa

Definíció és alapvető megállapítások

Az autoimmun polyglandularis szindróma 1-es típusában (APS1) a kisgyermekkortól általában az 5. életévtizedig egymást követően számos szervspecifikus autoimmun betegség jelenik meg.

A lehetséges betegségmanifesztációk között hangsúlyos szerepet kapnak az endokrinológiai betegségek, míg a nem endokrinológiai manifesztációk között a kültakaró és a gastrointestinalis traktus megbetegedései dominálnak. A három fő részjelenség (krónikus mukokután candidiasis, hypoparathyreosis, Addison-kór) közül kettő jelenléte szükséges a diagnózis megállapításához. Mindhárom fő manifesztáció csak a betegek egyharmadánál alakul ki. A betegség egymást követő részjelenségeinek megjelenése között egy-két évtized is eltelhet.

Szinonima: APACED (autoimmun polyendocrinopathia, candidiasis, ectodermalis disztrófia).

Prevalencia

1-4/100 000 lakos, a férfi/nő arány közel azonos.

Genetikai háttér

A betegséget az AIRE1 gén (21q22) mutációja okozza. A géntermék funkciója ma még pontosan nem ismert. Az öröklésmenet autoszomális recessziv. Mai tudásunk szerint az obligát heterozigóták (pl. a beteg egyének szülei) egészségesek, a betegség semmilyen formában nem manifesztálódik. A betegség nem áll összefüggésben a HLA-antigénekkel.

Klinikai tünetek

A betegség lehetséges összetevőit és azok gyakoriságát az alábbi táblázat mutatja be.

Autoimmun polyglandularis szindróma 1-es típus részjelenségeinek gyakorisága

Major klinikai részjelenségekGyakoriság (%)
Krónikus mukokután candidiasis75-100
Hypoparathyreosis76-93
Addison-kór60-75
Minor klinikai részjelenségekGyakoriság (%)
Endokrin részjelenségek
Hypergonadotrop hypogonadismus40-50
Hypothyreosis12
Diabetes mellitus (I-es típus)1-10
Hipofíziselégtelenség1-7
Nem endokrin részjelenségek
Krónikus aktív hepatitis10-20
Krónikus atrófiás gastritis10-15
Malabszorpciós szindróma15-25
Anaemia perniciosa10-15
Alopecia20-35
Vitiligo5-15
Sjögren-szindróma12
Keratoconjunctivitis12-35

Krónikus mukokután candidiasis

Az első élethónaptól a 2. életévtized végéig bármikor jelentkezhet, az érintettek túlnyomó többségénél a 6. életévig kialakul. A candidiasis érint(het)i a bőrt, a szájnyálkahártyát, a nyelőcsövet, a körmöket és a vaginát. A bőrgombásodás ritkán érinti a bőrfelület több mint 5%-át. A szájüregi candidiasis okozta krónikus nyálkahártya-irritáció karcinóma kialakulásához vezethet.

Hypoparathyreosis

A hypoparathyreosis rendszerint a candidiasis megjelenését követően, az Addison-kór kialakulása előtt jelenik meg. A klinikai kép előterében a hypocalcaemiás tünetek (latens és manifeszt tetania) állnak.

Addison-kór

A 6. élethónaptól a 40-es életévekig bármikor jelentkezhet, azonban leggyakrabban a pubertás idején alakul ki. Diagnosztikája, kezelése azonos a sporadikus immunadrenalitis okozta Addison-kóréval.

Hypergonadotrop hypogonadismus

Általában az APS1 által érintett nőkön alakul ki, primer vagy szekunder amenorrhoea, késői pubertás, korai menopauza formájában.

Inzulindependens diabetes mellitus

Előfordulása lényegesen ritkább, mint APS2-ben.

Autoimmun pajzsmirigybetegség

Leggyakoribb a lymphocytás thyreoiditis (Hashimoto-thyreoiditis) okozta hypothyreosis, ritkábban Graves-Basedow-kór alakul ki.

Anaemia perniciosa

Az APS1 részeként kialakuló anaemia perniciosa laboratóriumi leletei azonosak a klasszikus, időskori anaemia perniciosáéval, azonban korai életkorban, általában a 2. életévtizedben jelentkezik.

Krónikus atrófiás gastritis

Rendszerint endoszkópos/hisztológiai vizsgálat alapozza meg a diagnózist.

Malabszorpció

Oka rendszerint gluténszenzitív enteropathia vagy krónikus pancreatitis. Legkoraibb tünete a steatorrhoea.

Krónikus aktív hepatitis

A hepatitis súlyossága és kialakulásának üteme változó, a tünetmentestől a fulmináns formáig terjedhet. Ritán a betegség fatális kimenetelű. Az LKM-antitest (máj-vese mikroszomális antitest) rendszerint pozitív, a kortikoszteroiddal végzett immunszupresszív kezelés rendszerint hatásos.

Vitiligo

A bőrön pigmenthiányos foltok alakulnak ki, melyek lassan növekedhetnek.

Alopecia

A haj körülírtan, foltokban kihullik, néha teljes kopaszság alakul ki. Teljes testszőrzet- és szemöldökhiány is kialakulhat.

Ectodermalis disztrófia

A fogzománc hibásan alakul ki. A tejfogak nem, csak a maradandó fogak érintettek. A fogzománc-hypoplasia kialakulása nincs összefüggésben a hypoparathyreosissal. A körmökön 0,5-1 mm-es bemélyedések jelentkeznek. A körömelváltozás segítheti az APS1 korai diagnózisát. A körömérintettség e formája független az esetleges körömgombásodástól.

T-sejtes immundefektus

Gyakori az anergia a tuberkulinteszt során.

Hyposplenia/asplenia

Kialakulását autoimmun mediált vasculitis okozta lépdestrukcióval magyarázzák. Célirányosan végzett laboratóriumi vizsgálatokkal (thrombocytosis, anisocytosis, poikilocytosis, céltáblasejtek, Howell-Jolly-testek) és hasi UH/CT vizsgálattal a gyakoriság 10% körüli. A hypospleniával magyarázhatóan a betegekben fulmináns szepszis alakulhat ki.

A diagnosztikában alkalmazott szerológiai tesztek

Az APS1 részeként jelentkező szervspecifikus autoimmun szervkárosodásokat akár évekkel megelőzően egyes autoantigének elleni autoantitestek jelenhetnek meg. Ezek az antitestek egy-két évtizeden át magas titerben kimutathatók, később titerük csökken, esetleg normalizálódik.

Az obligát heterozigóta génhordozókban (pl. APS1-ben szenvedők szülei) - a legújabb, de még további megerősítésre szoruló adatok szerint - keringő autoantitestek nem mutathatók ki.

Autoimmun polyglandularis szindróma 1-es típusában megjelenő antitestek autoantigénjei

BetegségAutoantigén
Addison-kórmellékvesekéreg-bioszintézis enzimei (főként: 21-hidroxiláz)
Hypogonadismusovárium, testis CYP450 koleszterin-oldallánchasító enzim
Hashimoto-thyreoiditisthyreoidea-peroxidáz
thyreoglobulin
TSH-receptor (blokkoló antitest)
Graves-Basedow-kórTSH-receptor (stimuláló antitest)
Hypoparathyreosiskalciumérzékelő sejtfelszíni receptor
Diabetes mellituspancreasszigetsejt
GAD65
inzulin
l-aminosav-dekarboxiláz
Vitiligomelanocyta-tirozináz
Alopeciatirozin-hidroxiláz
Atrófiás gastritisparietalis sejt (H+, K+ ATP-áz)
Anaemia perniciosaintrinszik faktor
Coeliakiagliadin, endomysium, transzglutamináz
Malabszorpciótriptofán-hidroxiláz

A betegek gondozása

A beteget gondozó szakorvos (célszerűen endokrinológus) legfontosabb feladata a lehetséges betegségmanifesztációk korai felismerése és kezelése. A hormonvizsgálatok és a klasszikus endokrin tesztek mellett a korai diagnosztikához minél szélesebb körű, évenkénti antitestvizsgálatok javasoltak (Magyarországon ma nagyon szűkösek a laboratóriumi lehetőségek).

A beteg életét leginkább veszélyeztető manifesztáció az Addison-kór és a hypadreniás krízis. Ennek elkerülésére, ill. korai felismerésére az APS1-ben szenvedő betegeknél évente ACTH (Synacthen)-teszt elvégzését javasolják. Ismertek azonban olyan betegek, akiknél az évente végzett tesztek ellenére - az autoimmun mellékvesekéreg-destrukció gyors kialakulása miatt - váratlanul hypadreniás krízis lépett fel. APS1 által érintett egyéneknél polivalens Pneumococcus-vakcináció javasolt, az erre nem reagáló betegeknél profilaktikus antibiotikus kezelés mérlegelendő.

Halálokok

Három évtizeddel ezelőtt a betegek rendszerint 30. életévük előtt elhunytak. Manapság a prognózis - a korai diagnosztika és a rendelkezésre álló terápiás lehetőségek optimális kihasználása esetén - lényegesen jobb. A legfontosabb halálokok közé tartozik a hypadreniás krízis, a diabéteszes ketoacidosis, a fulmináns májelégtelenség, a szájüregi rák, a szepszis és a hypocalcaemia.

Autoimmun polyglandularis szindróma 2-es típusa

Definíció és alapvető megállapítások

Az autoimmun polyglandularis szindróma 2. típusában (APS2) az első részjelenség rendszerint a késői gyermekkorban vagy a fiatal felnőttkorban jelenik meg. A női nem predominanciája kifejezett, a családi halmozódás igen gyakori. Leggyakoribb az Addison-kór és a Hashimoto-thyreoiditis társulása (régi nevén Schmidt-szindróma). Az APS1-gyel szemben az APS2-re nem jellemző a krónikus mukokután candidiasis, ritka a hypoparathyreosis, viszont APS2-ben jóval gyakoribb az inzulindependens diabetes mellitus. Egyesek elkülönítik az autoimmun polyglandularis szindróma 3. típusát is, amire az Addison-kór hiánya lenne a jellemző.

Gyakoriság

Pontosan nem ismert, azonban lényegesen gyakrabban fordul elő, mint az APS1.

Genetikai háttér

A betegség egyes HLA-antigénekkel (pl. HLA-DR3, HLA-DR4) igen szorosan kapcsolt. Az öröklésmenet poligénes, rendszerint egy család több generációja érintett.

Klinikai tünetek

A betegségre jellemző lehetséges részjelenségeket és gyakoriságukat az alábbi táblázat mutatja be.

Autoimmun polyglandularis szindróma 2-es típus részjelenségeinek gyakorisága

Endokrin részjelenségekGyakoriság (%)
Addison-kór100
Autoimmun pajzsmirigybetegség70
Diabetes mellitus (I-es típus)50
Hypergonadotrop hypogonadismus5-50
Diabetes insipidus<1
Autoimmun hypophysitis?
Hypoparathyreosisigen ritka
Nem endokrin részjelenségek
Krónikus aktív hepatitis, myasthenia gravis, anaemia perniciosa, immunthrombocytopenia, Sjögren-szindróma, rheumatoid arthritis, alopecia, vitiligo, coeliakia.

A diagnosztikában alkalmazott szerológiai tesztek

Jelentőségüket és alkalmazhatóságukat lásd az APS1-nél.

A betegek gondozása

A beteget gondozó szakorvos (célszerűen endokrinológus) legfontosabb feladata a lehetséges

betegségmanifesztációk korai felismerése és kezelése. Az egyes endokrin részjelenségek hosszú prodromalis fázis után manifesztálódnak, ami lehetőséget ad a betegség korai felismerésére és a potenciálisan életveszélyes formájú jelentkezési mód megelőzésére. Az egyes endokrin részjelenségek kezelése lényegében azonos a sporadikusan jelentkező kórképek terápiájával.

Az APS2-beteg gondozása és kezelése során az alábbi speciális szempontokat kell kiemelni.

  • Az immunszuppressziós kezelés ma rendelkezésre álló módozatai nem adnak lehetőséget az APS2 megelőzésére vagy a betegség lefolyásának lényeges javítására/módosítására.
  • Fel nem ismert, ill. nem kezelt hypadreniás betegnél a pajzsmirigy-hormonpótlás hypadreniás krízist provokálhat.
  • Az inzulindependens diabetes mellitus kezeléséhez szükséges inzulinigény csökkenése első jele lehet a kialakuló hypadreniának és/vagy hypothyreosisnak.
  • Glükokortikoid-pótlás megkezdése után a pajzsmirigyfunkció javulhat, az l-tiroxin-igény csökkenhet.
  • Fel nem ismert hypadreniás betegnél egyéb okból alkalmazott glükokortikoid terápia esetén is jelentkezhet hypadrenia a fokozatosan kialakuló immunadrenalitis következtében kialakuló mineralokortikoid-hiány miatt.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Tóth Miklós
Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.
Tel: 06-1-266-0089; e-mail: totmik@bel2.sote.hu



Fejlesztés alatt!