Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Polycysticus ovarium szindróma

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció

A polycysticus ovárium szindróma (PCOS) meghatározó jelensége a funkcionális ovarialis androgén-hiperszekréció, a társuló krónikus anovuláció, valamint az esetek jelentős hányadában a hyperinsulinaemia és az inzulinrezisztencia. A krónikus anovuláció képezi a hátterét a társuló sterilitásnak, illetve a ciklus- és vérzészavaroknak, míg az ovarialis androgén-hiperszekréció okozza a hyperandrogen tüneteket (hirsutismus és acne). A PCOS az esetek túlnyomó többségében súlyfelesleggel, mintegy felében obesitassal jár (az ideális súly + 20% fölött). A PCOS az ovarialis és kevert (adrenalis és ovarialis) hyperandrogenismusokat egyaránt magába foglalja. Bár az ovárium androgén-hiperszekréciója és morfológiai jellemzői mindkét csoportban megegyeznek - ami indokolja az ováriumra vonatkozó elnevezést -, a két kórforma között lényeges különbség van az adrenalis androgénszekréció mértékében.

Gyakoriság

A PCOS a nők leggyakoribb endocrinopathiája, a nők 5-6%-ánál fordul elő, az anovuláció leggyakoribb oka. Azonos ovárium-ultrahangkép a nők 21-22%-ánál fordul elő, azonban közel háromnegyed részüknél nem alakulnak ki a PCOS-re jellemző hormonális és klinikai tünetek. Ultrahang-morfológiai azonosságuk ellenére utóbbiak elnevezésére a multifollicularis ovárium elnevezés terjedt el az utóbbi években.

A PCOS fő hisztopatológiai jellemzői az androgéntermelő luteinizált theca- és stromasejtek (valamint részben a hilussejtek) különböző mértékű hyperplasiája, a hyperthecosis és a stromasejt- hyperplasia, valamint nagyszámú, 2-7 mm átmérőjű, a fejlődés különböző stádiumában lévő és atrofizált folliculus jelenléte mindkét ovárium corticalis rétegében. Az ovárium hisztológiai eltéréséhez az esetek jelentős hányadában az ovárium egészének megnagyobbodása és a tunica albuginea jellegzetes szürkésfehér, sima felszínű, érszegény megvastagodása társul. Az ovárium makroszkópos és mikroszkópos képe igen változatos. Az ovárium megnagyobbodása nagyszámú hisztológiailag igazolt eset 40%-ában, a tunica albuginea megvastagodása pedig 46%-ában hiányzik. Míg az esetek kis részében a felsorolt hisztológiai jellemzők hiánya ellenére is igazolható ovarialis androgén-hiperszekréció, addig hyperthecosis esetében a luteinizált thecasejtek szokatlanul nagy számban és izoláltan is találhatók az ovárium stromájában.

A PCOS szűkebb körülírt formáját, ahol az ováriumok jellegzetes makroszkópos és mikroszkópos képe, valamint a három kardinális klinikai tünet (hirsutismus, obesitas és anovulációval járó raro-, amenorrhoeás cikluszavar következményes sterilitással) együtt észlelhető, az első leíróik után Stein-Leventhal-szindrómának (1935) szokás nevezni. Hyperthecosis névvel jelölik (kizárólag hisztológiai diagnózis alapján) azt a kórképet, ahol az ovárium jellegzetes hisztológiai képe mellett különösen a luteinizált thecasejtek szokatlanul nagy száma és izolált előfordulása is észlelhető a stromában. Emellett kifejezett hirsutismus, virilisatio enyhe tünetei is észlelhetők, az androgén-hiperszekréció fokozottabb, míg az LH-szint gyakran fiziológiás. A szerzők többsége a hyperthecosist nem önálló kórképnek, hanem a PCOS súlyosabb, végső formájának tekinti.

A PCOS etiológiája és patogenezise

A PCOS etiológiáját illetően számos nézet látott napvilágot, a kiterjedt kutatások ellenére azonban sok vonatkozásban máig ismeretlen. Yen és mtsai (1976) dolgozták ki elsőnek a PCOS etiológiájának és patogenezisének első olyan konstruktív magyarázatát, amellyel azonban a PCOS csaknem valamennyi morfológiai, hormonális és klinikai jellemzője értelmezhető. Ismeretlen azonban az esetek mintegy felében kimutatható hyperinsulinaemia és inzulinrezisztencia tényleges eredete.

Valószínű, hogy a PCOS létrejöttében a mellékvesekéreg hiperfunkciója játszik központi szerepet, amelyet számos szerző igazolt. Létrejöttében az obesitas és/vagy a fokozott stimuláció egyaránt szerepet játszhat. Az elhízás önmagában is a mellékvesekéreg fokozott működését eredményezheti. Fokozott stimuláció mellett szól a számos szerző által igazolt emelkedett kortizolszint. Az adrenalis hiperfunkció és a PCOS kialakulásában az obesitas szerepét támasztja alá, hogy PCOS-ben a súlycsökkenés hatására csökkennek a szérumban az androgén- és az LH-szintek, ciklusos menstruáció jön létre, és gyakran megszűnik az anovuláció. Az obesitas szerepe mellett szól, hogy PCOS-ben szignifikánsan nagyobb a betegek testsúlya a fiziológiáshoz képest. A súlyfelesleg oki szerepére utal, hogy az esetek kétharmadában a menarchét követő későbbi életkorban egyidejűleg alakult ki az obesitas és a jellemző klinikai kép. A mellékvesekéreg egészének fokozott működését jelzik a szérum szignifikánsán emelkedett kortizol- (CORT), dehidroepiandroszteron- (DHEA) és dehidroepiandroszteron-szulfát- (DS) szintjei.

A szérumandrogének a periférián ösztrogénekké alakulhatnak át, elsősorban az androsztendion (ANDR) ösztronná. A konverzió mértéke két tényezőtől függ: az androgének szérumszintjétől és a konverzió arányától. Igazolt, hogy a konverzió aránya a súlyfelesleggel párhuzamosan emelkedik. A periférián képződő ösztrogének mennyisége PCOS-ben így két okból is emelkedik: a magas androgénszint és a fokozott konverzió következményeként. PCOS-ben szignifikánsan magasabb ösztron- és fiziológiás ösztradiolszint mellett szignifikánsan magasabb szabadösztradiol-szint észlelhető. Mivel a perifériás konverzió során elsősorban ösztron és lényegesen kevesebb ösztradiol keletkezik, az emelkedett ösztron/ösztradiol arány fokozott extraglandularis ösztrogénképződésre utal. Az ösztrogének és az androgének eltérően befolyásolják az LH- és az FSH-szekréciót. Ösztrogének hatására emelkedik az LH-szekréció, az FSH ugyanakkor csökken, így ösztrogének hatására emelkedik az LH/FSH arány. Androgének hatására az LH és az FSH egyaránt csökken, és az emelkedett androgénszint csökkenti az ösztrogénhatásra adott pozitív LH-választ. Az FSH szekrécióját így az ösztrogének és az androgének egyaránt csökkentik, az LH-szekréció pedig az egymással ellentétes ösztrogén- és androgénhatás függvénye. PCOS-ben elsősorban az ösztrogének pozitív hatása érvényesül.

A gonadotrop szekréció megváltozása mélyreható változást idéz elő az ovárium működésében. A magas LH-szint hatására fokozódik a kizárólag androgénszekrécióra képes theca-, stroma- és hilussejtek működése, az alacsony FSH-szint következtében pedig zavart szenved a folliculogenesis, amit tovább ront az extraglandularis ösztrogének hatása. Fokozza a folliculogenesis zavarát, illetve fokozott folliculusatresiát és a tunica albuginea megvastagodását idéz elő a magas lokális androgénhatás. Létrejön a PCOS-re jellemző morfológiai kép: a fejlődés kezdeti szakában megrekedt és atretizált nagyszámú folliculus, a hipertrofizált theca-, stroma- és hilussejtek, valamint a megvastagodott tunica albuginea. Az ovárium fokozott androgénszekréciója tovább emeli az androgének szérumszintjét és a belőlük képződő ösztrogének mennyiségét, ami tovább fokozza az LH és az FSH leírt változását és az ovárium androgénszekrécióját. Mindezek miatt fokozatosan egy önmagát fenntartó circulus vitiosus alakul ki.

A megemelkedett ösztrogénszint visszahat a mellékvesekéreg működésére is, ahol a 3-béta-HSD enzim részleges működészavarát eredményezi (utóbbi ovariectomia után és postmenopausában adott ösztrogének hatására is létrejön). A 3-béta-HSD részleges defektusa miatt emelkedik a DS/TT, illetve a DS/ANDR arány, másodlagosan csökken a tesztoszteron- (TT) és az ANDR-szekréció. Ez magyarázhatja, hogy ovarialis hyperandrogenismusban emelkedett DS-szint mellett fiziológiás a szabad tesztoszteron (FRT) adrenalis összetevője. A jelentősen emelkedett ovarialis androgénszekréció ugyancsak befolyásolhatja a 21-hidroxiláz és a 11-béta-hidroxiláz enzimek aktivitását, ami esetenként a CORT/FRT, illetve a CORT/ANDR arány megváltozását eredményezheti.

Klinikai jellemzők

Az ovárium makroszkópos és hisztológiai jellemzőinek igen nagy változatosságához hasonlóan a PCOS klinikai megjelenésére is az igen nagy variabilitás jellemző. Nagyszámú hisztológiailag igazolt eset elemzése során a fő klinikai tünetek előfordulási gyakorisága a következő:

hirsutismus69%
obesitas48%
cikluszavar:raromenorrhoea31%
amenorrhoea62%
metropathiahaemorrhagica29%
proliferációs endometrium40%
hyperplasia gland.cystica60%

Hormonális jellemzők

A PCOS hormonális jellegzetességeit számos szerző elemezte. Főbb jellemzői: a szérum emelkedett kortizol- (CORT), dehidroepiandroszteron- (DHEA), dehidroepiandroszteron-szulfát- (DS), androsztendion- (ANDR), gyakran fiziológiás tesztoszteron- (TT) szintje mellett emelkedett a szabad tesztoszteron (FRT) szintje, illetve alacsony testosteron-estradiol-binding-globlin (TEBG), magas LH-, illetve csökkent vagy fiziológiás FSH-szekréció, emelkedett LH/FSH arány, fiziológiás ösztradiol- és emelkedett ösztronszintek. Több szerző kétoldali szelektív adrenalis és ovarialis vénakatéterezés segítségével igazolta az androgének (kivéve a DS és a DHEA) dominánsan ovarialis eredetét. A morfológiai és klinikai jellemzőkhöz hasonlóan igen nagy különbség észlelhető a hormonális eltérések előfordulásában és mennyiségi viszonyaiban, ugyanakkor nincs összefüggés az ovárium makroszkópos képe és nagysága, valamint androgénszekréciója és egyéb hormonális jellemzők között. Három különböző napon vett szérumminta azonos arányú keverékében meghatározott androgénszintek (az epizodikus szekrécióból és a „day to day” variációból adódó eltérések csökkentése révén) lényegesen javítják a különböző hormonok szintjének diagnosztikus megbízhatóságát. Hyperandrogenismusok esetében a FRT diagnosztikai megbízhatósága tűnik a legnagyobbnak.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A PCOS diagnózisában a jellemző klinikai kép és az anovuláció igazolása mellett az alábbi lehetőségeket alkalmazzák, jóllehet diagnosztikus megbízhatóságuk jelentősen különbözik:

  • ultrahang-morfológiai kép,
  • androgén-hiperszekréció kimutatása,
  • jellemző gonadotrop szekréció igazolása.

Az ovárium jellemző ultrahang-morfológiai képe az esetek alig negyedében társul jellemző endocrinopathiával. Emelkedett LH/FSH arány csak a betegek 45%-ánál mutatható ki, és csak 20%-uknál haladja meg a 3 feletti értéket. A legmegbízhatóbbnak a hyperandrogenismus kimutatása látszik, míg emelkedett szérum TT az esetek 60-70%-ában mutatható ki, az FRT diagnosztikus megbízhatósága 95%-os, hasonlóan a szabadandrogén-indexhez. Az FRT három különböző napon vett szérumminta azonos arányú keverékében meghatározva a 95%-os megbízhatósági intervallum szintjén 100%-os diagnosztikus pontosságú (fiziológiás átlag + 2 SD feletti esetek aránya). A pontos diagnózis érdekében célszerűnek látszik a fenti három paraméter együttes vizsgálata.

PCOS-ben az androgén-hiperszekréció egyaránt lehet ovarialis vagy kevert (ovarialis és adrenalis). A kizárólag adrenalis hyperandrogenismus is járhat azonban anovulációval és amenorrhoeával. A pontos diagnózishoz szükségesnek látszik a hyperandrogenismusok glandularis eredetének meghatározása, ugyanis a különböző eredetű hyperandrogenismusok eredményes kezelése - különösen a társuló fertilitási zavar rendezése - egymástól jelentősen eltérhet. Az egyik (a szerző által alkalmazott) módszer lényegét az alábbiakban foglaljuk össze:

A funkcionális hyperandrogenismusok diagnózisára és differenciáldiagnózisára, illetve az androgén-hiperszekréció glandularis eredetének kvantitatív meghatározására alkalmazott teszt:

Szabad tesztoszteron (FRT)
DHEA-szulfát (DS)
Kortizol
 
Bazális szérumszint
Meghatározás: 3 különböző napon vett szérumminta azonos arányú keverékében
Szabad tesztoszteron (FRT)
DHEA-szulfát (DS)
Kortizol
 
Szuppresszió alatti szérumszint
Meghatározás: 2 mg/nap dexamethason adása alatt az 5-7. napon nyert 3 szérumminta azonos arányú

A kvantitatív differenciáldiagnózis elve: a tesztoszteron biológiailag aktív frakciója, a FRT az androgénmetabolizmus egészének jellemzésére szolgál. Három különböző napon vett szérumból történő meghatározása az epizodikus szekrécióból és a naponkénti változásból adódó diagnosztikus hiba csökkentését célozza. Az FRT szérumszintje szorosan korrelál más androgének szérumszintjével. A kizárólag adrenalis eredetű DS az adrenalis szuppresszió relatív mértékének meghatározására, a CORT egyidejű vizsgálata a glükokortikoid-szekréció ellenőrzésére szolgál. A dexamethasonteszt során az FRT-szint csökkenése az adrenalis szuppresszió következménye, amelynek mértéke a DS-szint csökkenéséből számítható. Ennek ismeretében meghatározható az FRT (vagy más androgének) adrenalis és ovarialis összetevője. Az FRT fiziológiás felső határértéke (átlag + 2 SD) 10 pg/ml, az adrenalis összetevőé 6,5 pg/ml, az ovarialis összetevőé 6,0 pg/ml.

Tumoros eredetű hyperandrogenismus gyanúját veti fel a 2 ng/ml feletti TT-, a 80 pg/ml feletti FRT- és a 7 g/ml feletti DS-érték. Igazolására vagy kizárására képalkotó eljárásokat, ritkábban szelektív vénakatéterezést alkalmaznak.

Adrenalis hyperandrogenismust az FRT emelkedett adrenalis összetevője igazolja, a fiziológiás ovarialis összetevő mellett. Az esetek 67%-ában eumenorrhoeás, 25%-ában raromenorrhoeás ciklus, 8%-ában amenorrhoea fordul elő. A ciklusok 92%-a ovulációs, 90%-ukban azonban luteális elégtelenség igazolható. Meddőség vagy habitualis abortus esetében dexamethason- és/vagy clomiphen-citrát-kezeléssel rendezhető a folliculo-luteális funkció.

Ovarialis hyperandrogenismusra az FRT emelkedett ovarialis összetevője mellett fiziológiás adrenalis összetevő jellemző. Eumenorrhoea 7%-ban, raromenorrhoea 31%-ban, amenorrhoea 62%-ban fordul elő. Ovarialis hyperandrogenismusra az ovuláció hiánya jellemző. A diagnózist megerősítheti a PCOS-re jellemző ultrahangos és laparoszkópos kép. Meddőség esetében clomiphen- és/vagy dexamethasonkezelés, „hormonális ékreszekció” vagy exogén gonadotrop kezelés jön szóba.

Kevert hyperandrogenismusban az FRT adrenalis és ovarialis összetevője egyaránt emelkedett. A klinikai tüneteket és a terápiát elsősorban az határozza meg, hogy dominánsan adrenalis vagy ovarialis az androgén-hiperszekréció.

Obesitassal járó PCOS-ben az esetek mintegy felénél hyperinsulinaemia és inzulinrezisztencia fordul elő, ezért fontos a glükóztolerancia-vizsgálat. A glükóztolerancia-teszttel kiszűrhetők azok az esetek, amelyeknél a cukorháztartás további megfigyelése, illetve kezelése szükséges. Ma még nem alakult ki egységes álláspont a PCOS-t gyakran kísérő inzulinrezisztencia kezelésére.

A különböző funkcionális hyperandrogenismusok eredetének egységes szemlélete

A különböző eredetű funkcionális hyperandrogenismusok jellemzőinek elemzése és az ezzel kapcsolatos irodalom áttekintése alapján valószínűnek látszik, hogy mindhárom kórforma (adrenalis, ovarialis és kevert hyperandrogenismus) elsődlegesen adrenalis hiperfunkcióra vezethető vissza. Adrenalis hiperfunkció (amely elsősorban súlyfelesleg és/vagy fokozott stimuláció, másodsorban enzimdefektus következtében jön létre) mindhárom csoportban igazolható (szignifikánsan magasabb CORT-, DS- és DHEA-szérumszintek mindhárom csoportban). A kórkép további fejlődését elsősorban az adrenalis hiperfunkció mértéke és a társuló gonadotrop szekréció változásának jellege határozza meg.

  • Ha az adrenalis androgének és a belőlük képződő ösztrogének ellentétes hatása az LH-szekréciót illetően kiegyenlítődik, akkor az ovarialis funkciót a fiziológiás LH-szint mellett mindkét hatásra csökkenő FSH-szint határozza meg, amely enyhébb esetben corpus luteum elégtelenséget, kifejezettebb csökkenés esetén anovulációs állapotot eredményez ovarialis androgén-hiperszekréció nélkül (adrenalis hyperandrogenismus ovulációs, illetve anovulációs formái).
  • Ha enyhébb adrenalis hiperfunkció és fokozottabb ösztrogénképződés hatására az LH-szint emelkedése társul a csökkent FSH-szinthez, akkor fokozott ovarialis androgénszekréció alakulhat ki, ami a jellemző gonadotrop funkciózavar elmélyítése révén a későbbiekben önmaga fenntartására is képes circulus vitiosust eredményez. A fokozott ösztrogén- és ovarialis androgénhatás a mellékvesekéregre visszahatva másodlagosan megváltoztathatja az általa termelt androgének mennyiségét és eredeti arányát (ovarialis hyperandrogenismus).
  • Ha kifejezettebb adrenalis hiperfunkcióhoz társul az LH-szint emelkedése és az FSH-szint csökkenése, akkor enyhébb gonadotrop funkciózavar esetében az adrenalis hiperfunkcióhoz mérsékelten fokozott ovarialis androgénszekréció és corpus luteum elégtelenség társul, míg kifejezettebb gonadotrop szekrécióváltozás esetén az ovárium anovulációval járó kifejezett androgén-hiperszekréciója alakul ki (kevert hyperandrogenismus ovulációs és anovulációs formája).

Kezelés

A PCOS elsődleges oka máig tisztázatlan, ezért kezelése főként attól függ, hogy a kezeléssel a PCOS melyik tünetét kívánjuk kezelni. A fő kezelési módok az alábbiakban csoportosíthatók:

  1. Testsúlycsökkentés
  2. Hyperinsulinaemia és inzulinrezisztencia csökkentése
  3. Társuló anovulációs meddőség kezelése
    • clomiphenkezelés
    • „hormonális ékreszekció”
    • gonadotrop hormonkezelés
      • hagyományos
      • alacsony dózisú
    • pulzatilis GnRH-kezelés
    • sebészi kezelés
      • ovárium-ékreszekció
      • laparoszkópos kezelés
        • elektrokoaguláció
        • lézeres koaguláció
        • lézeres vaporizáció
  4. Ciklus-, illetve vérzészavar, valamint a hyperandrogenismus kezelése
    • ciklusos gesztagénkezelés
    • antikoncipiensek
    • cyproteron-acetát
    • spironolacton
    • finasterid
    • flutamid
    • cimetidin
    • GnRH-analóg kezelés

1. Testsúlycsökkentés

A testsúly viszonylag kis mértékű (5-10%-os) csökkenése a PCOS tüneteinek jelentős javulását eredményezi: a cikluszavar és a hyperandrogen tünetek enyhülnek, a TT- és egyéb androgénszintek csökkennek, az inzulinszint csökken és az inzulinrezisztencia javul. A súlycsökkenés hatására a kedvezőtlen lipidprofil fiziológiás irányba változik, ami a hosszú távú következmények kockázatát is jelentősen csökkenti (diabetes mellitus, hipertónia, cardiovascularis megbetegedések). Kezelés nélkül a betegek közel 40%-ánál hipertónia és mintegy 15%-ánál diabetes alakul ki, ami többszöröse a PCOS nélküli hasonló súlyú betegeknél észlelt gyakoriságnak. A betegek 90-95%-ánál azonban a kiindulási súly visszatérésével kell számolni, és a jelentős súlyleadás is viszonylag ritka.

2. Hyperinsulinaemia és inzulinrezisztencia csökkentése

Az orális antidiabetikus gyógyszerek alkalmazásának új indikációs területét jelentheti a PCOS. PCOS-ben hatásukra csökkennek a cikluszavarok, és mérséklődik a szérumandrogének szintje. Hosszú távú alkalmazásuk eredményessége azonban egyelőre még nem ítélhető meg. Az eddig alkalmazott diazoxid-, metformin- és troglitazonkezelés eredményessége ellentmondásos. A legeredményesebb hatás a magas inzulinszint és inzulinrezisztencia vonatkozásában a súlyleadás és a rendszeres mozgás lenne.

3. A társuló anovulációs meddőség kezelése

Clomiphen-citrát

A PCOS és a társuló sterilitás kezelésében legtöbben a clomiphen-citrát- (CC) kezelést részesítik előnyben. A CC-kezelést normális női anatómiai viszonyok és az andrológiai vizsgálat kedvező eredménye esetén lehet elkezdeni. A CC-t leggyakrabban a spontán vagy indukált vérzést követő 3-6. (általában az 5.) napon elkezdve 5 napig alkalmazzák, napi 100 mg (2x1 tbl.) kezdő dózisban. A kezelés eredményességét ultrahangvizsgálattal és az alaphőmérséklet alapján időzített progeszteronmeghatározásokkal ellenőrizzük. Jelentős ováriummegnagyobbodás esetén annak megszűntéig a kezelést fel kell függeszteni. Ha nem következik be ovuláció, vagy a szérumprogeszteron luteális átlagértéke 21 ng/ml alatt marad, akkor a CC adagja ciklusonként napi 50 mg-mal emelhető napi 250 mg-ig. Fiziológiás ovuláció esetén az így beállított kezelést a terhesség bekövetkeztéig vagy 12 cikluson át folytatjuk. A CC-kezelés fokozatos dózisnövelés és ellenőrzés esetén ritkán okoz jelentős hiperstimulációt. Sikertelen esetekben (különösen emelkedett adrenalis androgénszekréció esetén) kedvező lehet az egyidejű dexamethason-, esetleg az egyidejű dopaminagonista kezelés is. CC-kezeléssel a betegek 60-90%-ánál ovuláció indukálható, a terhességi arány azonban csak 30-40%-os, amit egyes szerzők elsősorban a corpus luteum elégtelenség magas előfordulási arányával, egyes esetekben a rövid ideig tartó alkalmazással magyaráznak. Igazoltan ép női anatómiai viszonyok és normospermia esetén, fiziológiás luteális funkció mellett az ovulációs és terhességi ráta megegyezik, a kumulatív terhességi ráta pedig szignifikánsan kedvezőbb, mint a fiziológiásnak tekintett érték.

„Hormonális ékreszekció”

Clomiphenrezisztens PCOS eseteiben (ahol a CC az ismertetett módon hatástalan), de a PCOS primer kezeléseként is az ovuláció indukciójára az ún. „hormonális ékreszekció” alkalmazható. A Yen és mtsai által megfogalmazott patomechanizmus alapján kidolgozott eljárás figyelembe veszi, hogy PCOS esetében valamilyen mértékű adrenalis hiperfunkció kimutatható (emelkedett CORT-, DHEA-, DS-szint), és ennek a PCOS létrejöttében jelentős szerepe van. A kezelés lényege, hogy ösztrogén, gesztagén és dexamethason együttes adásával egyidejűleg szupprimáljuk az ováriumok és a mellékvesekéreg androgénszekrécióját és az androgénekből keletkező ösztrogének képződését, majd az ösztrogén-gesztagén kezelés abbahagyása után folytatjuk a dexamethasonterápiát, amit CC-kezeléssel egészítünk ki. Szükség esetén a CC dózisát progeszteronkontroll mellett fokozatosan emeljük az ovuláció, illetve a fiziológiás luteális funkció eléréséig (luteális plazmaprogeszteron-átlag >21 ng/ml). Az ösztrogén-gesztagén kombináció visszaszorítja az ovárium androgén-hiperszekrécióját és a periférián az ösztrogének képződését. Hasonlóan hat a dexamethason a mellékvesekéreg-eredetű androgének és a belőlük képződő ösztrogének termelődésére is, így a PCOS-re jellemző kóros gonadotrop szekréciót okozó tényezők is megszüntethetők (emelkedett LH-, csökkent FSH-szekréció). E tényezők kiiktatása lehetővé teszi a hypothalamus-hipofízis rendszer fiziológiás ciklusra jellemző LH- és FSH-szekrécióját, valamint az ovulációs ciklus létrejöttét. A folyamatos dexamethasonkezelés kiiktatja az adrenalis androgének FSH-szupprimáló hatását, illetve a belőlük képződő ösztrogének LH-szekrécióra gyakorolt stimuláló hatását, míg a CC-kezelés serkenti az LH és az FSH fiziológiás ciklusra jellemző szekrécióját. Az ismertetett kezelési eljárással a PCOS súlyos eseteiben is ovuláció és fiziológiás luteális funkció érhető el. Ezzel a kezelési eljárással az ovárium androgén-hiperszekréciójának csökkentését hormonális hatás révén érjük el, míg sebészi ékreszekció esetében az ovárium egy részének eltávolításával. A CC-kezelés és a „hormonális ékreszekció” előnyei a gonadotrop hormonokkal történő kezeléssel szemben, hogy a hiperstimuláció veszélye minimális, a többes terhesség csak kismértékben nő (4%), és nem emelkedett a spontán abortusz gyakorisága sem, sőt fiziológiás luteális funkció mellett gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb. A módszer külön előnyének tartható, hogy - szemben a sebészi ékreszekcióval - tetszés szerint ismételhető invazív beavatkozás nélkül.

Gonadotrop kezelés

A CC-terápia sikertelensége esetén a különböző gonadotrop hormonok (HMG, tisztított FSH, rekombináns FSH) HCG-vel történő kombinációja jön szóba. Alkalmazása során azonban a hiperstimuláció fokozott veszélyével (5-12%) és a többes terhességek magas előfordulási arányával (20%) kell számolni. A stimulációs kezelések során fogamzott terhességek között feltűnően magas, 25% körüli a spontán abortuszok aránya, ami szintén a corpus luteum elégtelenség jelentőségére hívja fel a figyelmet.

Az alacsony dózisú gonadotrop hormonnal való kezelés esetében az FSH adása kezdetben alacsony dózisban indul, és csak később és fokozatosan kell emelni. Alkalmazása során a terhességi ráta és a sikertelen terhességek aránya alig változik, alacsonyabb azonban az ikerterhességek (7%) előfordulása, és ritka a hiperstimulációs szindróma.

Sebészi kezelés

Ma általában elfogadott nézet, hogy sebészi ékreszekció vagy a petefészek felszínének laparoszkópia útján történő többszörös koagulációja csak olyan esetekben jön szóba a PCOS kezelésében, ahol a gyógyszerelés eredménytelen, különös tekintettel a posztoperatív kismedencei összenövések igen magas, 10-50%-os előfordulására. Nagyszámú operált beteg utánvizsgálata során ékreszekció a betegek 70-80%-ánál eredményezett ovulációt és 30-40%-ánál graviditást, a kedvező hatás azonban az esetek 30-40%-ában csak átmeneti. Ékreszekció vagy elektrokoaguláció után sikertelen esetekben a korábban eredménytelen hormonális kezelés is sikeres lehet. Az ékreszekció hormonális hatásait számos szerző vizsgálta. Legtöbben az ösztradiol, ösztron, TT és ANDR csökkenését észlelték ékreszekció után, mások az LH-szint esését, illetve az FSH emelkedését tudták kimutatni, ismét mások lokális ovarialis hatással magyarázzák kedvező effektusát: az androgént termelő szövetek számottevő részét eltávolítjuk. Az ékreszekció eredményessége nem mutat korrelációt az ováriumok nagyságával, és hatására a PCOS hormonális jellemzői alig változnak, a társuló hirsutismus pedig a betegek mindössze 0-18%-ánál mutat mérsékelt javulást.

4. A ciklus-, illetve vérzészavar, valamint a hyperandrogenismus kezelése

Ciklusos gesztagénkezelés

A ciklus- és vérzészavarok kezelésére - mivel PCOS-ben az anovuláció következtében proliferációs vagy hyperplasiás endometriummal kell számolni - legegyszerűbb a ciklusos gesztagénkezelés (a vérzés kezdetétől számított 16-25. nap között adott transzformációs dózisban, pl. napi 1 tbl. Norcolut). Különösen azokban az esetekben jön szóba, ahol ösztrogének adása kontraindikált (pl. kifejezett obesitas, hipertónia). Alkalmazásával ciklusos, havonta jelentkező vérzés biztonsággal elérhető, és alkalmas a hormonális eredetű metropathia megelőzésére is.

Antikoncipiens kezelés

Ahol nem kontraindikált, kedvező hatás érhető el kombinált antikoncipiensekkel, hyperandrogen tünetek esetében elsősorban cyproteron-acetát ösztrogénnel történő adásával. Hatásukra nemcsak a vérzés rendeződik, de szupprimálódik a fokozott ovarialis androgénszekréció, a hyperandrogen tünetek javulásában emellett a cyproteron-acetát külön előnnyel is jár. Hosszú távú alkalmazásuk PCOS-ben a tartós androgénszuppresszió révén javítja az ovulációindukció sikerességét is.

Egyéb kezelési módok

Ezeken kívül ismeretesek olyan egyéb, elsősorban tüneti kezelési módok, amelyek a HA lényegét nem vagy alig érintik, és alkalmazásuk elsősorban a fenti eljárások kontraindikációi, illetve hirsutismus esetén jön szóba. Ezek közé tartozik az aldoszteronantagonista spironolactonkezelés, amely az androgénreceptorok részleges blokkolása, esetleg az ovarialis androgén-bioszintézis részleges gátlása útján fejt ki kedvező hatást, vagy a cimetidinkezelés, amely az androgénmetabolizmus megváltoztatása nélkül, szintén a receptorok blokkolása révén hat.

Az irányelvről további információ kérhető:

dr. Siklósi György
Semmelweis Egyetem ÁOK II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika



Fejlesztés alatt!