Normofunkciós golyva

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció, etiológia

A golyva vagy strúma a pajzsmirigy diffúz vagy göbös megnagyobbodása.

A strúmák leggyakoribb oka a világon mintegy másfél milliárd embert érintő jódhiány. A jódhiányos golyva patogenezise összetett. A jódhiányhoz való adaptáció fő tényezője a TSH okozta stimuláció, amelynek az a célja, hogy kivédje a hormonszintézis csökkenését. A jódhiány miatt csökkent intrathyreoidealis jodolakton- és jodolipid-tartalom fokozza a thyreocyták proliferációját.

Golyva úgy alakul ki, hogy a folliculussejtek proliferációja következtében új folliculusok képződnek. A diffúz és nodularis golyvákra jellemző a funkcionális és morfológiai heterogenitás: a funkcionális heterogenitás azt jelenti, hogy szomatikus mutációk következtében egyes folliculusok hormonszintézise autonómmá válik és felgyorsul (pajzsmirigy-autonómia), másrészt a folliculusok osztódási hajlama is eltérő lehet. A kétfajta heterogenitás nem feltétlenül párhuzamos, ezért krónikus stimuláció következtében „hideg” göbök is kialakulhatnak. Tehát a diffúz és göbös golyva morfológiája eltérő, de kialakulásuk patomechanizmusa hasonló lehet. Ha a stimuláció tartós (a TSH mellett a lokális növekedési faktorok is szerepet játszanak [IGF-I, FGF, EGF]), csupán idő kérdése, hogy a folliculusok heterogenitása következtében a kezdetben diffúz golyva göbösödjék, és kialakuljon a jódhiányos multinodularis golyvára jellemző funkcionális heterogenitás is (hideg-meleg göbök).

Gyakoriság

Magyarország területének 4/5-e mérsékelten jódszegény, ahol a jódhiányos golyva gyakori: iskolás gyermekek között 10-20%, idősek között pedig 20-40% is lehet. A jódhiány profilaxisát a jódozott konyhasó konzekvens használata jelenti.

Klinikai jellemzők

A normofunkciós golyva a pajzsmirigy tapintható vagy látható diffúz, illetve göbös fájdalmatlan megnagyobbodása, ami nem jár hyperthyreosis vagy hypothyreosis tüneteivel. A nagy strúma kellemetlen nyaki érzést, fulladást vagy nyelési zavart okozhat. Rekedtséget inkább csak nervus recurrens paresis esetén okoz, ami azonban euthyreoticus benignus strúmában ritka (inkább malignus folyamat esetén fordul elő).

Ultrahangvizsgálattal meghatározott normális pajzsmirigyvolumen (ml-ben megadva)

Számítása: lebenyenként hosszúság x szélesség x vastagság /2 (cm-ben)

Diagnózis

A diagnózis eszközei a klinikai kép mellett:

• normális TSH-érték;
• ultrahangvizsgálat: 1 cm-nél kisebb eltérés klinikailag nem szignifikáns, kivéve, ha echószegény, ez esetben nyomon követés, tűbiopszia szükséges;
• izotópvizsgálat: csak göbös golyva esetén indokolt;
• vékonytű-biopszia: csak funkcionálisan hideg göb esetén indokolt; multinodularis strúma esetén legalább a domináns göb és az echószegény göbök citológiai vizsgálata szükséges;
• trachea-légsáv felvétel: kompresszió gyanúja esetén javasolt;
• a pajzsmirigy peroxidáz (TPO) ellenes antitest vizsgálata: jódhiányos területen ritkán szükséges, de vizsgálatát elvégezzük a normális felső határán lévő TSH, diffúz vagy fokálisan echószegény strúma, autoimmun anamnézis, laktáció alatt jelentkező strúma (post partum autoimmun thyreoiditis gyanúja) esetén.

A diffúz golyva diagnosztikája és kezelése alapvetően háziorvosi feladat, míg göbös golyva esetén célszerű szakorvosi konzíliumot kérni, különösen hideg göbök esetén. Az 1. táblázatban foglaltuk össze, hogy milyen jelek utalhatnak arra, hogy az adott pajzsmirigygöb malignus lehet. Jódhiányos területen a hideg göb malignitasi aránya csak kb. 1% (a nagyszámú jódhiányos göbös golyva miatt), jódgazdag területen viszont mintegy 20%.

A nodosus strúma átvizsgálásának egyszerű algoritmusát az 1. ábra mutatja be.

Kezelés

A kezelés függ a jódellátottságtól.

Jódszegény területen (Magyarország 4/5-e)

• 40 év alatt diffúz strúma esetén 200 mg jodid, göbös golyva esetén ezen kívül 75 mg levotiroxin adása javasolt (újabb vélemény szerint nincs szükség a TSH-szint szuppressziójára, a szubnormális érték elérésére kell törekedni). A kezelés időtartama általában l-2 év. Levotiroxin + jodid kezelés esetén a tiroxinkezelést követően még egy évig kell jodidot alkalmazni. Ezt követően a profilaktikus jódkezelés tovább szükséges (jódozott konyhasó).
• 40 év felett diffúz és göbös golyva esetén egyaránt 75 mg levotiroxin (ebben a korban már autonómia feltételezhető, ezért jódot nem javasolunk, mert hyperthyreosist provokálhat). A kezelés időtartama l-2 év.
• 60 év felett euthyreoticus golyvát hormonnal vagy jóddal nem kezelünk.

Jódgazdag területen (Magyarország 1/5-én, az Alföld középső részén)

• 60 éves életkor alatt levotiroxin-kezelés, általában 75 mg, l-2 évig.
• 60 éves kor felett gyógyszeres kezelés nem szükséges.

A kezelés várható eredménye:

Mintegy 20-30%-os volumencsökkenés várható. A göbök nagysága általában nem csökken.

További kezelési eljárások

• Daganat gyanúja, jelentős trachea kompresszió, a compliance hiányossága esetén műtét.
• Idősebb betegnél, ha tumorgyanú nincs, és a trachea kompresszió nem veszélyesen kifejezett, nagyobb adagú radiojód-kezelés. A radiojód-kezelés átlagos eredményessége: l-2 év alatt a pajzsmirigyvolumen a felére csökken.

Nyomon követés

Az euthyreoticus strúma növekedési tendenciája nem jósolható, ezért akár kezeljük, akár nem, 6-12 havonta UH-vizsgálat javasolt.

1. táblázat A malignus pajzsmirigygöb kockázata*

* Kiemelve a csaknem biztos műtéti indikációkat.

1. ábra Diagnosztikai algoritmus strúma nodosa esetén

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Szabolcs ístván
Országos Gyógyintézeti Központ, Belgyógyászati Osztály
1135 Budapest, Szabolcs u. 33.
Tel/fax: 06-1-359-4264