Hypothyreosis

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció és alapvető megállapítások

Definíció

Hypothyreosison azokat a kóros állapotokat értjük, amelyekben a beteg szervezetének sejtjeit nem éri elégséges mértékű tiroxin (T4)/trijód-tironin (T3) hatás. Többnyire fokozatosan alakul ki, és krónikus pajzsmirigy-elégtelenség képében ismerjük fel. A mixödémás kóma ritka és rendkívül súlyos tünetekkel járó, sürgős intenzív ellátást igénylő állapot, amely korábban még fel nem ismert vagy hormonpótlásban elégtelenül részesített krónikus hypothyreoticus betegnél akutan vagy néhány nap alatt akkor alakul ki, ha valamely megterhelő esemény hatására a szervezet pajzsmirigyhormon-igénye hirtelen megnő.

A hypothyreosis gyakorisága

Becsült incidencia: 100/millió/év,
becsült prevalencia: 1600/millió.

Kórokok és patogenezis

1. Elsődlegesen pajzsmirigy-eredetű a hypothyreosisok 95%-a (primer hypothyreosis). A) Thyreopriv hypothyreosisok: (1) idiopátiás (többnyire autoimmun thyreoiditis végállomása); (2) postablativ (pajzsmirigyműtét vagy radiojódkezelés után); (3) congenitalis (pajzsmirigyhiány, migrációs hiba a magzati pajzsmirigyfejlődésben). B) Golyvás hypothyreosis: (1) endémiás golyvák (étrendi golyvakeltők, jódhiány) második generációjától golyvás kretének; (2) sporadikus golyvák (hormonszintézis örökletes hibái) homozigótái golyvás kretének (megjegyzés: az újszülöttkori TSH-, T4-szűrés következtében korán megkezdett pajzsmirigyhormon-pótlás miatt veleszületett új kretenizmusesetekkel ma már nem találkozhatunk); (3) pajzsmirigygátló szerek túladagolása (metothyrin, propycil, de kiválthatja jód adagolása vagy lítium pszichiátriai indikációjú alkalmazása is); (4) az anyai vérkeringésből a magzatba jutó jód- és pajzsmirigygátló szer; (5) Hashimoto-thyreoiditis (egyéb autoimmun betegségek társulásával vagy a nélkül, olykor autoimmun polyglandularis szindróma részeként).
2. Suprathyreoidealis (trophopriv) hypothyreosisok. A) Pituitaer (szekunder) hypothyreosis (TSH-hiány izoláltan vagy más trophormonok hiányához társultan). B) Hypothalamicus (tercier) hypothyreosis (TRH-hiány).
3. Hormonrezisztencia. A) TSH hatástalan a pajzsmirigyre (TSH-receptor hiánya vagy TSH-receptor elleni antitest képződése). B) T4 hatástalan a szövetekre (T4-receptor hiánya, vagy T4-receptor elleni antitestek képződése, vagy dehalogenázhiány).
4. Átmeneti hypothyreoticus epizódok (spontán rendeződhet). A) TSH-t szupprimáló T4-terápia után. B) Szubakut thyreoiditis után.

Mixödémás kómát kiváltó események: infekció, szedatívum, alkoholfogyasztás, sebészi anesztézia.

Tünettan

Jellegzetes klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések

A T3/T4 hiánya számos szervben okoz eltérést. Ezek nagysága és jellege a hormonhiány mértékétől függ, valamint attól, hogy a hiány melyik életszakaszban lépett fel. A tüneteket színezheti a hormonhiány oka. A hypothyreosis súlyossága nem függ a pajzsmirigy nagyságától. A congenitalis kretenizmus a magzati életben fellépett hypothyreosis következménye, amennyiben hormonpótlását az újszülöttkorban nem kezdték meg: az agykérgi neuronok hypoplasiásak, késik a myelinisatio. A csontok epifízise diszgenetikus. Nem záródó kutacsok, nagy fej, távol ülő szemek, aránytalan törpeség, fogzási zavar. Szellemi károsodás (az idiócia szintjéig). Esetleg siketség, spasticus járás. Soká fennmaradó újszülöttkori sárgaság, súlyos székrekedés. Nagy nyelv, vaskos, száraz bőr. A juvenilis kretenizmus a megszületés után hamarosan fellépő hypothyreosis következménye: a tünetek hasonlóak, de enyhébbek. A kezeletlen gyermek törpe lesz, de arányos. A beteg aluszékony, idegrendszeri zavarok, de siketség már nem. Leggyakoribb a felnőttkori primer hypothyreosis: romlik a memória, a beteg depressziós. Máskor ingerlékenységet, ritkábban epilepsziás rohamokat tapasztalunk. A bőr mixödémás, száraz, sápadt, citromsárga árnyalatú. A szőrzet töredező, hullik, a szemöldök oldalt kikopik. Anémia, lapos cukorterhelési vércukorgörbe, hypercholesterinaemia (inkább az LDL, és nem a HDL), vízretenció. A szív megnagyobbodik, csökken a szívfrekvencia, a pulzustérfogat és -nyomás, nő a perifériás ellenállás. Az EKG-n low voltage, lapos vagy invertált T-hullámok, a T- és QRS-eltérések hormonpótlásra néhány hét alatt rendeződnek. Trophopriv hypothyreosisban a többi endokrin elégtelenség módosítja a tünetegyüttest. A bőr nem durva, a pigmentált testtájak festéküket vesztik. A vérnyomás alacsony, a szív röntgenárnyéka kicsi. A szérumkoleszterin nem jellemző. Az elkülönítést fontossá teszi, hogy hypopituitarismusban a pajzsmirigypótlás hirtelen megkezdése súlyos hypadreniát válthat ki, amennyiben azt kéregszteroid-pótlással nem előzzük meg. Mixödémás kóma: a légzőközpont hypoxiára és hypercapniára érzéketlen. Acidózis, vízmérgezés (hyponatraemia). A testhőmérséklet süllyed (akár 24 Celsius-fok is).

Diagnosztikai protokoll

A hypothyreosis diagnózisát minden esetben hormonvizsgálatokkal kell bizonyítani. A diagnózis bizonyítása mellett az etiológia és a társuló körülmények tisztázásához egyéb vizsgálatok is szükségesek.

Diagnosztikus standard protokoll

Célja

A pajzsmirigyhormon-hiány állapotának biztos megállapítása.

Leírása és az eredmények értékelése

A diagnosztikus standard protokoll bazális hormonvizsgálatokból és szükség esetén stimulációs tesztből áll. A bazális hormonvizsgálatok paraméterei: szérumössztiroxin (TT4, normális tartomány: 52-155 nmol/l), össz-trijód-tironin (TT3, normális tartomány: 1,2-3,1 nmol/l). Pontosabb megítélést teszt lehetővé a szérumban a szabad tiroxin (FT4, normális tartomány: 12-30 pmol/l), a szabad trijód-tironin (FT3, normális tartomány: 4,6-9,2 pmol/l). A szérum TSH szuperszenzitív mérése a pajzsmirigyműködés szűrővizsgálatának és a pajzsmirigyhormon-pótlás követésének leggyakrabban alkalmazott módszere (normális tartomány: 0,3-3,5 mNE/l). Ennek normális fölötti bazális értéke általában primer hypothyreosist jelez (e mellett normális alatti T3, illetve T4 manifeszt hypothyreosist igazol, míg normális T3 és T4 szubklinikus hypothyreosist jelent).

A hipofízis TSH-rezervjét szükség esetén iv. TSH-stimulációval teszteljük (200 μg). Hyperthyreosisban és szekunder hypothyreosisban a szérum TSH bazális értéke szubnormális, és TRH adása után 30-60 perccel nem emelkedik. Tercier hypothyreosisban a TRH adása után a TSH-szint emelkedik (bár késve, a stimulus után kb. 60-90 perc múltán).

Differenciáldiagnosztikai szempontok:

1. A hipofízis TSH-termelő daganata esetén: a szérum TSH emelkedett, a T4- és T3-szint is emelkedett, klinikailag hyperthyreosis.
2. Dehalogenázelégtelenségben: a szérum TSH emelkedett, a T4-szint emelkedett, a T3 csökkent, klinikailag hypothyreosis.
3. T3/T4 iránti általános rezisztencia esetén: a szérum TSH emelkedett, a T4 és T3 is emelkedett, klinikailag hypothyreosis vagy euthyreosis.

Diagnosztikus standard protokoll alkalmazása

A hypothyreosis klinikai gyanúja többnyire a családorvosban felmerül. Ezt követően a diagnosztikus standard protokoll alkalmazása elsősorban endokrinológiai járóbeteg-rendelésen vagy endokrinológus indikációjával nukleáris medicina laboratórium, illetve hormonlaboratórium járóbeteg-rendelésén javasolt; súlyosabb általános állapotú beteg vizsgálata vagy komplex hormonvizsgálatok végzése fekvőbeteg-intézetben. Mixödémás kóma alapos gyanúja esetén a bazális hormonmérésekhez szükséges vérminta biztosítása után az intenzív terápiát haladéktalanul meg kell kezdeni.

Egyéb diagnosztikai vizsgálatok

A hypothyreosis okának és társuló körülményeinek tisztázásához szükségesek.

Képalkotó vizsgálatok

Pajzsmirigy UH-vizsgálata (mirigy nagysága, göbök, ciszták). Esetleg nyaki és mellkasi CT (substernalis terjedés esetén). Hipofízis, hypothalamus CT/MR (szekunder, tercier eredet gyanújakor). Pajzsmirigy-szcintigráfia (pertechnát, vagy 131-I, vagy 123-I: pajzsmirigygöbök differenciáldiagnosztikájához). Trachea-légsáv és nyelés röntgenvizsgálata. Pajzsmirigy vékonytű-biopsziája (szükség esetén UH-vezérléssel: göbök és thyreoiditisek citológiai diagnosztikájához).

Laboratóriumi vizsgálatok

Keringő autoantitestek kimutatása a vérből a pajzsmirigybetegség autoimmun eredetének igazolására, tireoperoxidáz, tireoglobulin, esetleg TSH-receptor ellenes antitestek titere.

Terápiás protokoll

Célja

Hypothyreosisban szenvedő betegeknél alkalmazásra javasolt alapterápia.

Leírása

Indikációs kritériumok, kezelendő betegcsoport

Hormonvizsgálatokkal bizonyított hypothyreosisban szenvedő betegek krónikus (rendszerint élethossziglan tartó) kezelésére, valamint szubklinikus primer hypothyreosisban is (a golyvanövekedés fékezésére), továbbá mixödémás kómában a krízis rendezésére ajánlott.

Ajánlott gyógyszerforma

Hypothyreosis krónikus kezelésére enteralis (tabletta) készítmények alkalmazása javasolt. Mixödémás kóma kezelésére lehetőleg parenteralis (intravénás) T4- vagy T3-, esetleg enteralis T3-készítmények alkalmazása ajánlott (endokrinológiai fekvőbeteg-centrumokban célszerű ezeket raktáron tartani, vagy gondoskodni arról, hogy néhány órán belül hozzáférhetők legyenek). Jódhiányos földrajzi régiókban a jód pótlása népegészségügyi döntést igényel (a már kialakult hypothyreosist azonban ott is pajzsmirigyhormon-pótlással kell kezelni).

Szokásos kezelés

Hypothyreosis krónikus kezelése

1. Elsősorban választandó hatóanyag:
   levotiroxin nátrium (T4).

   Szokásos napi dózis per os: felnőttkori teljes hypothyreosisban 150 μg levotiroxin. Gyermekkorban egyéves kor alatt 6 μg/kg, 2-12 éves kor között 3-4 μg/kg, 12 éves kor felett 2,2 μg/kg.

   Napi dózis felosztása: napi egy részletben a reggeli étkezés előtt fél órával.

   Előny a T3-készítményekhez viszonyítva: lassúbb felszívódás, lassabb ürülés, hosszabb hatástartam, jobb kardiális tolerancia.

   Hátrány a T3-készítményekhez viszonyítva: a biológiai hatást a T4-készítmény T3-má alakulása után fejti ki, ezért a dehalogenáz enzim elégtelensége esetén a T4-készítmény kevéssé hatásos.

   Interakció egyéb gyógyszerekkel: ösztrogéntartalmú szerek a tiroxint szállító vérfehérje mennyiségét növelik. Ezek használatakor szükség lehet a tiroxin adagjának növelésére.

2. Másodsorban választandó hatóanyag:
   liotironin+levotiroxin (T3+T4).

   Szokásos napi dózis per os: felnőttkori teljes hypothyreosisban 80-90 μg T4 + 20-25 μg T3.

   Napi dózis felosztása: napi 2-3 részletben (reggel, délben, este), mivel a T3-komponens hatástartama igen rövid (T1/2=3 nap, szemben a T4 8 napos T1/2 idejével).

   Előny a tisztán T4-tartalmú készítményekhez viszonyítva: gyorsabban kezdődő hatás, fiziológiásabb hatás.

   Hátrány a tisztán T4-tartalmú készítményekhez viszonyítva: rosszabb kardiális tolerancia.

   Egyéb gyógyszerek interakciói: ösztrogéntartalmú szerek mellett az adag növelése szükséges lehet.

3. Pajzsmirigyhormon-készítmények várható mellékhatásai:

   Nagyobb kardiális kockázatú betegeknél (idősebb kor, régóta kezeletlen hypothyreosis) tachycardia, aritmia (extraszisztolé, pitvarfibrilláció), angina pectoris. A tűrést javíthatjuk, ha a szükséges adagot fokozatosan, 3-6 hónap alatt érjük el, továbbá koszorúér-tágítók, illetve béta-blokkolók óvatos adásával. Fogyás, hipertónia, cukortolerancia csökkenése, krónikus túladagoláskor osteoporosis.

4. Pajzsmirigyhormon-készítmények napi dózisának változtatása

   Általában a terhesség 2-3. trimeszterében a pajzsmirigyhormon napi dózisának növelése szükséges kb. 50-100%-kal.

Mixödémás kóma kezelése

Fekvőbeteg-intézetben (lehetőleg intenzív terápiás egységben, endokrinológus szakorvos közreműködésével) parenteralis (intravénás) T4- vagy T3-, esetleg enteralis (tápszondán keresztül) T3-készítmény és kiegészítő terápia szükséges.

1. Elsősorban választandó hatóanyag:
   levotiroxin (T4).

Szokásos napi dózis: első napon 300-500 μg iv. lassú cseppinfúzióban, majd napi 50-100 μg ugyanígy 10 napig, majd enteralis fenntartó készítmény.

2. Másodsorban választandó hatóanyag:
   trijód-tironin (T3).

Szokásos napi dózis: az első napon 100 μg iv. lassú cseppinfúzióban, majd 12 óránként 25 μg ugyanígy 10 napig, majd enteralis fenntartó készítmény; vagy tápszondán 12 óránként 100 μg 10 napig.

3. Kiegészítő kezelés: intubáció, respirátor

Iv. infúzió (térfogat-megszorítás, 2,5%-os nátrium-klorid, 20-40%-os glükóz, napi 100-300 mg hidrokortizon), ideiglenes pacemaker, kis adag digitálisz, antibiotikum, pericardialis és pleurafolyadék lebocsátása, a testhőmérséklet lassan emelkedjék (de ne melegítsük), óvatos vérnyomásemelés (pl. dobutamin iv. infúzióval).

Kezelés eredménye, indikátorok, hatékonyság ellenőrzése

Hypothyreosis krónikus kezelése

Megfelelő és következetes pajzsmirigyhormon-pótlással a betegség tünetei megszüntethetők, az életkilátások jók.

A kezelés hatékonyságának indikátorai:

• klinikai tünetek;
• szérumkoleszterin-szint, glükóztolerancia;
• hormonszint-meghatározások (szérum TSH, illetve T3 és T4) - valamely hormonpótlási adagot akkor jellemzik, ha ezt az adagot a beteg már legalább egy hónapja kapja. A gyógyszeradag kellő beállítása után a hormonszintek ellenőrzését általában elegendő fél-egy évente elvégezni.

Mixödémás kóma kezelése

Időben megkezdett, megfelelő kezeléssel a klinikai tünetek kb. 7-10 nap alatt rendeződhetnek. Helyes kezelés ellenére is a mortalitás 50%.

A kezelés hatékonyságának indikátorai:

• klinikai tünetek;
• szérumnátrium;
• vércukor, sav-bázis egyensúly.

Kezelésért felelős személy:

• terápiás javaslat adása/módosítása, illetve gondozás kb. félévente: endokrinológus szakorvos feladata;
• krízisállapot vagy ennek veszélyével járó állapotok felismerése: családorvos, aneszteziológus feladata.