Thyreoiditisek

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció és alapvető megállapítások

Napjainkban a pajzsmirigy gyulladásos betegségeit a klinikai jelek alapján legegyszerűbben és elfogadottan akut, szubakut és krónikus csoportra osztják.

I. Akut thyreoiditis

Definíció

A pajzsmirigy heveny gyulladása rendszerint infektív ágens(ek) által kiváltott kórkép, amelyet hidegrázás, magas láz, a pajzsmirigy egyik, esetleg mindkét lebenyének fájdalmas duzzanata jellemez.

Gyakoriság

Ritka kórkép. Jóllehet pontos statisztikai adatok nincsenek (becsült incidenciája 1,5-2/millió/év), az azonban ismert, hogy leginkább veleszületett, ill. szerzett immundeficiens állapotokban (AIDS) alakul ki.

Kórokok

Az akut thyreoiditiseket leggyakrabban Staphylococcusok, Streptococcusok, Pneumococcusok és Haemophilus influenzae váltják ki. Ezek a kórokozók limfogén, esetleg hematogén úton, ritkábban balesetek következtében közvetlenül jutnak a pajzsmirigybe.

Tünettan

A betegségre a hidegrázást követő magas láz, nyaki duzzanat, fájdalom, dysphagia, diszfónia a jellemzők. Amennyiben a beteg nem részesül idejében antibiotikus kezelésben, akkor abscessus keletkezhet, az abscessusból pedig mediastinitis, szepszis alakulhat ki. A betegek pajzsmirigyének rendkívül érzékeny duzzanatát, hyperaemiáját észleljük.

Diagnosztikus protokoll

• Az ultrahangvizsgálat segítséget nyújt a gyulladás pontos lokalizálásában és az esetleges beolvadás korai diagnosztikájában.
• A radiojódfelvétel csökkent, a gyulladásos pajzsmirigyben „hideg” terület(ek) figyelhető(k) meg.
• A hormonértékek nem kórjelzők.
• A fehérvérsejtszám emelkedett, a We és az akut fázisfehérjék szintje magas.
• A vékonytű-biopszia eredményes lehet. Esetleges beolvadás esetén a punktátum tenyésztése újabb információt adhat.

Célszerű immundeficienciával járó celluláris, ill. humorális kórkép irányába vizsgálatok végzése (IgG, IgM, IgA).

Terápiás protokoll

• Legfontosabb a minél korábbi antibiotikus kezelés (ciprofloxacinum 2x500mg/nap vagy clindamycin 2x300 mg/nap).
• Lázcsillapítás mellett nem szteroid gyulladásgátló adása.
• Néhány esetben szteroid (prednizolon) kezelés is szükségessé válhat (20-30 mg/nap).
• Amennyiben bizonyított, az alapbetegség kezelése (pl. immundeficienciát okozó kórkép).

Kórlefolyás, a kezelés eredménye, indikátorok, hatékonyság ellenőrzése

A betegség kimenetele nagyban függ az alapbetegségtől. Az esetek többségében a betegség lényeges következmény nélkül gyógyul. A továbbiakban az immundeficiencia irányába célszerű obszerválni a beteget.

Kezelésért felelős személy

• A diagnózis megállapítása és a kezelés endokrinológus feladata.
• A háziorvos végzi a beteg további megfigyelését.

II. Szubakut thyreoiditis

Definíció

A szövettani kép alapján granulomatosus, tuberkuloid jellegű gyulladásos pajzsmirigybetegség, amelyet első leírója után de Quervain-thyreoiditisnek is ismer az irodalom.

Gyakoriság

Nem gyakori betegség, előfordulása 5-10/millió/év, becsült prevalenciája 90/millió.

Kórokok

A betegség pontos kórokozója nem ismert. A legvalószínűbb a vírusos eredet, ugyanis a betegek többségében a betegség felső légúti virális infekciókat követően alakul ki. A betegség főleg a negyedik, ötödik évtizedben lép fel, és jellemző a női dominancia (4-5:1). Leggyakrabban HLA-B35 haplotípusú egyéneknél fordul elő, s feltételezik, hogy ez lehet a kiváltó vírus kötőhelye.

Tünetek

Típusos esetben felső légúti hurut előzi meg, láz, myalgiás tünetek lépnek fel. Ezzel egy időben jelentkezhet a pajzsmirigy mindkét lebenyének duzzanata, amelyet a fül irányába sugárzó fájdalom kísér. Tachycardia és néha thyreotoxicus jelek is megfigyelhetők.

Diagnosztikus protokoll

• Láz, izomfájdalom, felső légúti hurut
• Pajzsmirigy fájdalmas duzzanata
• Tachycardia
• Kezdetben pajzsmirigy-túlműködés, majd hipofunkció

Laboratóriumi vizsgálatok

• A We gyorsult
• Leukocytosis
• A szérum tireoglobulin-szintje jelentősen emelkedett!
• A TSH- és a pajzsmirigyhormon-szint a beteg aktuális állapotától függ (Woolf-féle 4 fázis)
• Pajzsmirigy elleni antitestek nem mutathatók ki
• A radiojódfelvétel csökkent, szcintigráfiát nem lehet végezni
• Ultrahangvizsgálat a pajzsmirigy kóros megnagyobbodását és foltos hypoechogenitást mutat
• A pajzsmirigy vékonytű-biopsziája granulocytás, lymphocytás infiltráció mellett álóriássejteket mutat, és ez diagnosztikus értékű

Kórlefolyás

A betegség általában 2-3 hónapig tart, és lefolyásában Woolf négy funkcionális stádiumot különített el. Ezek gyakran megfigyelhetők, de néha egy-egy fázis kimarad, ill. nem jellemző.

• Hiperfunkciós szakasz: jellemző az emelkedett FT4 és FT3, az alacsony, esetleg szupprimált TSH-szint, amely a gyulladásos destrukció következménye. Ezért jellemző a szérum tireoglobulin-szintjének emelkedése (1-3 hét).
• Euthyreosis os fázis: a gyulladásos tünetek csökkenése után következik be (2-3 hét).
• Hypothyreosisos fázis: a betegek egy részénél átmeneti hypothyreosisos klinikai és laboratóriumi jelek figyelhetők meg (1-3 hét).
• Regenerációs fázis: az esetek többségében a betegek euthyreoticussá válnak, a végleges hypothyreosis ritka. Annál gyakrabban figyelhető meg a betegség recidívája (a betegek ötödénél).

Terápiás protokoll

Általános irányelvek

A betegség korai stádiumában a nem szteroid gyulladásgátlók kedvezőek. Ritkán van szükség szteroid kezelésre (prednizolon 30-40 mg/nap 4-6 napon át).

• A thyreotoxicus jelek megszüntetésére thyreostaticus kezelés nem szükséges, és nem is eredményes, mivel az a destrukció következménye. A hiperfunkciós tünetek miatt leginkább béta-blokkoló adása indokolt (metoprolol, 25-100 mg/nap).
• A hipofunkciós stádiumban kicsiny dózisú tiroxin (50 mg/nap) általában elegendő.

Kezelés eredménye, indikátorok, hatékonyság ellenőrzése

A megfelelő kezeléssel a betegség szövődménymentesen gyógyítható. Az esetek egy kicsiny részében alakul ki tartós hypothyreosis. A betegek nyomon követése a viszonylag magas relapsusráta miatt is indokolt.

A kezelés hatékonyságának indikátorai:

• klinikai tünetek hiánya
• fiziológiás pajzsmirigy-szcintigráfia
• élettani pajzsmirigyhormon- és TSH-értékek

A kezelésért felelős személy

• A diagnózis megállapítása és a kezelés elkezdése endokrinológus feladata.
• A háziorvosnak obszerválnia kell a beteget az esetleges recidíva miatt.

III. Krónikus lymphocytás thyreoiditis

Definíció

Az idült thyreoiditisek azon csoportja, amelyben az autoimmun (humorális és celluláris) destruktív folyamat a pajzsmirigy acinus sejtjeit károsítja és hypothyreosis kialakulását eredményezi. A betegség a szervspecifikus autoimmun endocrinopathiák típusos formája, amelyben az autoantitestek jelenlétét először bizonyították.

Gyakoriság

Az autoimmun thyreoiditisek (AT-k) gyakran szubklinikus formában jelennek meg, ezért a betegség gyakoriságáról nehéz pontos adatokat szerezni. A nőknél a betegség lényegesen gyakoribb, mint férfiaknál (4-5:1). 25-30 felnőtt nő közül egy szenved ennek a betegségnek valamelyik formájában. A szülések 3-17%-ában tudtak a szülést követő hónapokban thyreoiditist (post partum thyreoiditis = PPT) kimutatni. A betegség népegészségügyi jelentőségét az adja, hogy a hypothyreosis leggyakoribb oka. A manifeszt és szubklinikus hypothyreosis prevalenciája nőknél 6-7,5%, férfiaknál 2,5-2,8%. Az Egyesült Államokban közel 10 millióra teszik a hypothyreosisos betegek számát.

A betegség időbeni felismerése azért is fontos, mert szubklinikus formában is jelentős rizikófaktora lehet az ischaemiás szívbetegségeknek. Ugyanis ezekben a betegekben magas a koleszterin és az LDL-koleszterin szintje. Az AT és a következményes hypothyreosis gyakran áll a meddőség, a menstruációs zavarok hátterében is.

Az AT-nek három altípusát lehet elkülöníteni.

• Hashimoto-thyreoiditis (struma lymphomatosa), melynek jellemzője a nagy, konzisztens vagy tömött, szimmetrikusan megnagyobbodott pajzsmirigy. A szövettani képet a lymphocytás és plazmasejtes infiltráció jellemzi, helyenként germinalis centrumok, továbbá ún. Askenázy-sejtek is láthatók.
• Az atrófiás thyreoiditist az alig megnagyobbodott vagy az átlagosnál is kisebb, konzisztens tapintatú pajzsmirigy jellemzi. A lymphocytás infiltráció eltérő mértékű és helyenként fokális. Fibrosis gyakran figyelhető meg.
• Néma (silent) thyreoiditisben a pajzsmirigy alig megnagyobbodott, klinikai tüneteket nem okoz. A szövettani képet a mérsékelt lymphocytás infiltráció és a minimális fibrosis jellemzi. Ez a forma spontán remisszióra hajlamos. Ennek egyik gyakori formája a PPT.

A krónikus thyreoiditis kiváltó okai csak részben ismertek. Közöttük endogén (genetikai) és exogén okok egyaránt szerepelhetnek. A kórkép patomechanizmusának jobb megismerése érdekében állatokban is tanulmányozták az AT-t.

Klinikum, thyreoiditisek formái és stádiumai

A szubakut thyreoiditishez hasonlóan a krónikus autoimmun thyreoiditises betegeknél is megfigyelhető az előzőkben leírt négy fázis.

• Hyperthyreosisos stádium: a betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A hiperfunkciós tünetek az acinus sejtek károsodása miatt felszabaduló hormonok következtében jönnek létre.
• Euthyreosisos fázis: 2-4 hét.
• Hipofunkciós fázis: a betegség kezdetét követő 8. héttől 4-6 hónapig.
• Regenerációs fázis: a betegség kezdetétől számított 7-12 hónap. Ha a regeneráció teljes, akkor teljes remisszió vagy ún. kompenzált hypothyreosis alakulhat ki (a TSH-szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van). Ha a regeneráció nem teljes, akkor manifeszt hypothyreosis (primer forma) jön létre.
• Definitív hypothyreosis stádiuma („idiopátiás mixödéma”): változatos klinikai formában jelentkezik. Az általános tünetek közül a fáradékonyság, hidegintolerancia, csökkent étvágy ellenére hízás, valamint mély és rekedt hang a legfeltűnőbb.

Klinikai tünetek

A hypothyreosis tünetei több szervet érinthetnek.

• A bőrtünetek közül a száraz, hideg, megvastagodott, durva tapintatú bőr, a szőrzet (szemöldök, axillaris és fanszőrzet) hiánya vagy csökkenése emelhető ki. Periorbitalis ödéma, anémiás conjunctiva és subictericus sclerák gyakran társulnak hypothyreosishoz.
• A pszichés tünetek közül a feledékenység, depresszió, a mentális aktivitás csökkenése, aluszékonyság emelhető ki.
• Az idegrendszeri tünetek közül a perifériás neuropátia („carpal tunnel szindróma”), a csökkent reflexek (megnyúlt Achilles-reflexidő) a legfontosabbak.
• A kardiális tünetek közé tartozik az angina pectoris, a sinus bradycardia és a vezetési zavar (AV-blokk).
• A gastrointestinalis panaszok (obstipáció, meteorismus) gyakran már a betegség kezdetén is jelentkezhetnek.
• Nőknél nem ritka a galactorrhoea, menseszavar és a libidocsökkenés. Férfiaknál impotencia jelentkezhet.

A pajzsmirigy az esetek egy részében egyenletesen megnagyobbodott, nem, ill. csak minimálisan érzékeny, konzisztens tapintatú (Hashimoto-thyreoiditisben). Az atrófiás formában azonban a pajzsmirigy nem nagy, sőt néha az átlagosnál is kisebb (atrófiás forma).

Az AT-k közül gyakorisága és klinikai jelentősége miatt a PPT fontosabb jellemzőit kell kiemelni.

• Gyakoriságát tág határok között (a szülések 1,1-16,7%-ban) adják meg.
• A thyreoiditis tünetei a szülést követő 3-6. hónapban jelentkeznek, és a színes klinikai kép miatt a diagnózis az esetek egy részében nem könnyű.. Ennek oka az, hogy a kezdeti destruktív thyreoiditises periódusban hyperthyreosis, később pedig rendszerint átmeneti hypothyreosis tünetei jelentkeznek.
• A klinikai kép pszichés zavarok („gyermekét elhanyagoló anya”), cardiovascularis betegségek (carditis) formájában is jelentkezhetnek, ill. annak tüneteit utánozhatják. Rendszerint a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodása figyelhető meg.
• A betegség az esetek többségében spontán remissziót mutat, és definitív hypothyreosis az esetek 20-30%-ában alakul ki.

Az autoimmun krónikus thyreoiditisek laboratóriumi vizsgálatai két csoportba sorolhatók.

Nem immunológiai vizsgálatok

• A jódtárolás csökkent, gyakran nem készíthető 131I szcintigráfia. Amennyiben a radiojódfelvétel elegendő a szcintigram készítéséhez, akkor jellegzetes molyrágásszerű kép figyelhető meg.
• A TSH-szint emelkedett, az FT4- és FT3-szint normális vagy csökkent a betegség hypothyreoid stádiumában. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a thyreoiditis nem feltétlen jár hypothyreosissal, sőt az esetek egy részében hyperthyreosisra utaló hormonértékeket kapunk.
• A vérsejtsüllyedés általában fokozott, az akut fázisproteinek szintje emelkedett.
• Ultrahangvizsgálattal fokozott echogenitás (emelkedett echogenitási index).
• A vékonytű-bioptátum kifejezett lymphocytás infiltráció mellett a thyreocyták enyhe atípiáját mutatja. Néha onkociter átalakulás (Askenazy-féle sejtek) is megfigyelhető a kenetben.

Immunológiai vizsgálatok

• A tireoglobulin (Tg) elleni antitestek a betegek 75-95%-ánál pozitívak.
• A TPO elleni antitestek a betegek közel 100%-ánál pozitívak. Az antitestek egyharmadában TPO-t gátló antitestek detektálhatók.
• A szérumban IgG-szaporulat mutatható ki.
• A perifériás vérképben relatív és abszolút lymphocytosis van.
• A specifikus (tireoglobulinnal bevont vörösvérsejtek elleni specifikus) ADCC-pozitivitás 90% feletti.

A diagnózis lehetőségei

A diagnózisban meghatározó a klinikai kép, a kórlefolyás. Lényeges segítséget adnak az immunológiai vizsgálatok. Ultrahangvizsgálattal a pajzsmirigy állományának fokozott echogenitását lehet megfigyelni. Amennyiben strúma észlelhető, akkor a diagnózishoz a vékonytű-biopszia is feltétlenül fontos. Ha a klinikai kép és a vizsgálatok meggyőző eredményt adnak, nem kell ragaszkodnunk a nyílt biopsziához, és elkerülhető (sőt kontraindikált) a műtét.

Kórlefolyás, komplikációk

A betegség lefolyását remissziók és újabb fellángolások jellemzik. A gyulladásos folyamat alatt mind fokozott, mind csökkent működés jelei egyaránt észlelhetők. Ezt azért kell hangsúlyozni, mert az AT nem azonos a hypothyreosissal. Jóllehet igaz az a megállapítás, hogy a gyulladásos folyamat végső stádiumában a pajzsmirigy szövete elpusztul, és kezdetben csak szubklinikus, majd manifeszt hypothyreosis jön létre.

Kezelés

A kezelés célja: a pajzsmirigy pusztulásának megakadályozása, ill. fékezése, továbbá az aktuális klinikai tünetek befolyásolása.

• Az AT aktív stádiumában szteroid kezelés szóba jön (prednizolon 10-20 mg naponta).
• A hyperthyreosisos stádiumban a T4-kezelést feltétlenül tanácsos elkerülni. Ebben a periódusban a T4-T3 perifériás konverzióját is gátló béta-receptor blokkolók kedvező hatásúak. Vannak szerzők, akik aktív és nehezen befolyásolható hyperthyreosissal is járó AT-ben a thyreostaticus kezelést (thiamazol, ill. propylthiouracil) is tanácsolják rövid ideig (4-8 hét), kis dózisban (10-20, ill. 100-200 mg). A kedvező hatás elsősorban e gyógyszerek gyökfogó hatására vezethető vissza.
• A szubklinikus, ill. manifeszt hypothyreoid stádiumban a hormonpótló kezelés elkerülhetetlen. A T4 dózisa gyermekeknél 10-15 mg/kg, felnőtteknél 1,5 mg/kg naponta. A kezdő dózis általában 50 mg naponta, ami fokozatosan emelhető. Kivételt az idős, ill. ischaemiás szívbetegségben szenvedők jelentenek, számukra a kezdő adag 25 mg/nap, és az emelés során óvatosság tanácsos, mivel ritmuszavar léphet fel.
  Amennyiben a klinikai tünetek nem javulnak a T4 adása után, gondolni kell csökkent mellékvese-funkcióra, Addison-krízis veszélyére.
  A T4-kezelés hatására önmagában is csökken az autoantitestek titere, és mérséklődik a pajzsmirigy állományának a pusztulása. A T4 szubsztitúciós kezelés lényegében ún. „izohormonális” kezelésnek felel meg, ami lényeges az immuntolerancia kialakításában. Ennek tudható be, hogy a szubsztitúciós kezelés során az autoantitestek titere csökken.

A gondozás elvei és a megelőzés lehetőségei

Az AT-s betegek gondozása szükséges. A gondozás célja: a pajzsmirigy pusztulásának megakadályozása, az esetleges szövődmények időben történő felismerése és elhárítása. A betegség familiáris előfordulásának kiderítése segít a betegség felismerésében, és arra kell sarkallja a kezelőorvost, hogy a család többi tagját is megvizsgálja. A környezeti ártalmak, a fokozott jódbevitel (napjainkban főként gyógyszerek formájában) gyakori okai lehetnek az AT fellángolásának. Gondolni kell AT-re infekciók, ill. interferonnal való kezelés után is. A gondozói munkában a klinikai kép mellett lényegesek a laboratóriumi vizsgálatok. A vizsgálatok standardját a TG és TPO elleni antitest titerek meghatározásának kell képeznie. A szuperszenzitív TSH egyaránt jól jelzi a szubklinikus hypothyreosis és hyperthyreosis fennállását. A TSH meghatározása azonban három hónapnál gyakrabban nem célszerű. Nem várható az sem, hogy a TSH-szint a T4 adása után gyorsan fog csökkenni, mivel a TSH féléletideje 10 nap. Fontos, hogy a beteg a hormonkészítményt (T4) éhgyomorra vegye be, mivel számos fehérje (tej) zavarja a felszívódást. Az ultrahangvizsgálat és a biopszia megismétlése azokban az esetekben szükséges, amelyekben a diagnózis nem egyértelmű, vagy a beteg nem kielégítő mértékben javul, esetleg felvetődik malignus betegség társulásának lehetősége.

Kezelésért felelős személy

• A diagnózis és kezelés elkezdése endokrinológus feladata, és fél-egy évenkénti kontroll szükséges.
• A háziorvos feladata a beteg háromhavonkénti ellenőrzése, a pajzsmirigy nagyságának és konzisztenciájának vizsgálata. Relapsus esetén soron kívüli endokrinológiai kontroll indokolt.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Balázs Csaba
Kenézy Oktató Kórház, III. sz. Belgyógyászat
4043 Debrecen, Bartók B. út 2-26.
Tel/fax: 06-52-511-827; e-mail: drbalazs@mail.datanet.hu