Hyperparathyreosis

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció és alapvető megállapítások, kórokok

A négy mellékpajzsmirigy a pajzsmirigy lebenyei mögött (mellett) helyezkedik el. Ritkán egy ötödik is van, ami többnyire a mediastinumban, ritkábban a thymusban található.

A mellékpajzsmirigy-működés fokozott lehet elsődlegesen, másodlagosan vagy harmadlagosan.

Elsődleges, primer hyperparathyreosisról beszélünk akkor, ha egy (esetleg több) mellékpajzsmirigy autonóm módon fokozottan működik.

A túlműködés oka lehet egy mellékpajzsmirigy adenomája (80-90%), hyperplasiája (5-10%) vagy karcinómája (4-8%). Ritkán több adenomás mirigy is található. Primer hyperplasia a MEN 1 szindróma része is lehet, ilyenkor mindegyik mirigy fokozottan működik. (MEN 1 szindrómában is előfordul egyetlen mirigy adenomája.)

A mellékpajzsmirigy-túlműködés mindig krónikus megbetegedés, de előfordulhat az ún. viharos forma (parathyreoid storm) is, ami igen jelentős hypercalcaemiával, hányással, kiszáradással, nemritkán akut hasat utánzó kórkép formájában jelenik meg. A szérumkalcium a primer hyperparathyreosis minden formájában a normálisnál nagyobb, a -foszfát gyakran kisebb, a -parathormon nagy, de csak karcinóma esetén lényegesen nagyobb. (4 mmol/l feletti hypercalcaemia is karcinómára gyanús.) Az alkalikus foszfatáz enzim aktivitása nem gyakran növekedett.

Másodlagos, szekunder hyperparathyreosisról beszélünk akkor, ha a túlműködés oka valamilyen, a hypocalcaemia irányába ható inger. Veseelégtelenségben, valamint felszívódási zavarokban fordulhat elő. A szérumkalcium normális, illetve a normális alsó tartományában van. A szérumfoszfor az alapbetegségtől függ, veseelégtelenségben nagy, felszívódási zavarban kicsi. A szérumparathormon tartalma igen nagy, a normális sokszorosa (veseelégtelenségben az ún. alacsony csontturnoverű formákban a normális 2-4 szerese, a magas turnoverű formákban sokkal nagyobb).

Harmadlagos, tercier hyperparathyreosisról beszélünk akkor, ha a másodlagosban az egyik mellékpajzsmirigy még a kompenzáláshoz szükséges hormonnál is többet termel, és adenomásan átalakul. Ilyenkor a szérumkalcium magasabb, a szérumfoszfor (minthogy ez az állapot csaknem kizárólag krónikus veseelégtelenségben fordul elő) nagy, a -parathormon pedig igen nagy mértékben emelkedett.

Gyakoriság

A primer, adenomás hyperparathyreosis a diabetes mellitus és a pajzsmirigybetegségek után a leggyakoribb endokrinológiai betegség, nőknél 2-3-szor gyakoribb, mint férfiaknál, becsült incidenciája 100-200/millió/év. Általában a negyvenes életkor után jelentkezik, illetve ismerjük fel, kivéve a már sokkal korábban mutatkozó MEN 1 szindrómás eseteket.

Hyperparathyreosis

Tünettan

A vezető klinikai tünetek attól függnek, hogy a hyperparathyreosis melyik formájáról van szó.

Primer hyperparathyreosis

Primer hyperparathyreosisban osseális, vesével összefüggő, idegrendszeri, emésztőszervi, illetve kémiai dominanciájú megbetegedésről beszélhetünk.

Az osseális formában a csontelváltozások dominálnak. Leggyakoribb a diffúz mészszegénység, de specifikus jelek is (bár sokkal ritkábban) megtalálhatók. Ezek közé tartoznak a csontciszták, a metacarpusok radiális oldalának kimélyülése, az acroosteolysis (például a claviculán), a gerincen, a csigolyákon a szklerotikus és mészszegény területek váltakozása („rugger-jersey spine”). A koponyacsontokon általában nincs elváltozás, a körömpercek viszont gyakran felrostozódnak, ritkán felszívódnak. Ha valamennyi csontelváltozás megtalálható, akkor a ritka morbus von Recklinghausenról (az összes esetek kb. 4%-a) beszélünk.

A renalis formában leggyakoribb a vesekő: ez kétoldali és ismétlődő. Sokkal ritkább a vesefunkció romlását is eredményező nephrocalcinosis.

Az idegrendszeri formában a neurotikus tünetektől a valódi pszichózisig minden előfordulhat. Találhatunk autonóm vagy szenzoros neuropátiát vagy neuritist.

A ritka emésztőszervi formában nehezen gyógyuló fekélybetegséget, esetleg pancreatitist figyelhetünk meg.

Kémiai hyperparathyreosisban a betegnek sem tünete, sem panasza nincs. A betegség tényét csak a rutinvizsgálatok között elvégzett kalcium és foszfor kóros volta, illetve az ezt követő parathormon-meghatározás alapján mondjuk ki. A csontok mészszegénységéről természetesen csak annak pontos, oszteodenzitometriás meghatározása alapján nyilatkozhatunk.

A betegségnek vannak általános tünetei is: émelygés, hányinger, polyuria, polydipsia, rossz közérzet. A csontok - ha nem törnek el - nem fájdalmasak. Kémiai hyperparathyreosisban rendszerint ezek a tünetek is hiányoznak.

A betegség - a ritka viharos formától eltekintve - nem halálos, de még a kémiai formában is megfontolandó a műtéti megoldás.

Diagnosztika

A diagnosztikáról két szempont alapján beszélhetünk. Az egyik magának a betegségnek a felismerése, a másik pedig az adenoma lokalizációja.

A felismerésben a már vázolt szérumkalcium, -foszfát és -parathormon, valamint a vizeletkalcium meghatározása a döntő. Javasolható a szérumkalcium rutinszerű meghatározása, de csontritkulásban vagy recidiváló vesekövességben ennek elvégzése kötelező. Ajánlatos néhány csontfelvétel készítése (a csöves csontokról, pl. a kézről és a medencéről). Kémiai hyperparathyreosisban, de a többi formában is lehetőleg végeztessünk oszteodenzitometriát.

Diagnosztikus protokoll

• Szérum- és vizeletkalcium, valamint -foszfor meghatározása
• Szérumkreatinin és -albumin meghatározása (a szekunder betegség kizárására)
• Szérumparathormon (intakt vagy N-terminális) meghatározása (normális érték: 10-65 ng/ml)
• Csontröntgenvizsgálatok és oszteodenzitometria
• Vesekövesség kizárása (UH, röntgen)
• Differenciáldiagnosztika a hypercalcaemia egyéb okainak kizárására (ilyen esetekben a szérumparathormon szintje általában alacsony)

Lokalizációs diagnosztika

• A pajzsmirigy (mellékpajzsmirigy) ultrahangvizsgálata minden esetben elvégzendő, találati biztonsága 40-70%.
• A mellékpajzsmirigy MIBI 99Tc-mal jelzett izotóppal, a spect technikával összekötve 90% körüli találati biztonságú.
• CT-, illetve MRI-vizsgálat szinte kizárólag mediastinalis lokalizáció gyanúja vagy reoperáció előtt indokolt.

Terápia

A kémiai hyperparathyreosist kivéve minden esetben műtéti megoldás ajánlott, ha nagyon jelentős ellenjavallat nincs. A műtéti megoldás lehet hagyományos (mind a négy mellékpajzsmirigy felkeresése) vagy célzott mikrokirurgia. Ilyenkor tanácsos a műtét közben a szérumparathormon koncentrációjának gyors meghatározása (sikeres esetben a szérumparathormon szintje legalább 50%-kal csökken).

Kémiai hyperparathyreosis esetén a várakozás megengedett, de a statust rögzíteni kell (különösen a csontok és a vese állapotát). Rosszabbodás esetén műtét ajánlott.

A betegségnek gyógyszeres kezelése nincs, a hypercalcaemiák kezelésében egyébként sikeres biszfoszfonátok vagy a szteroidok hatástalanok.

A kezelésért felelős

Endokrinológus szakorvos (belgyógyász és sebész, valamint radiológus).

Szekunder hyperparathyreosis

Szekunder hyperparathyreosisban valamilyen, a hypocalcaemia irányába ható ingert a mellékpajzsmirigy fokozott működéssel kompenzál, megkísérli a normocalcaemia helyreállítását. A szérumkalcium tehát nemhogy nem nagyobb a normálisnál, hanem annak alsó határa körüli. Leggyakoribb krónikus veseelégtelenségben, ahol viszonylag korán megjelenik. A dialíziskezelés a szekunder hyperparathyreosist nem szünteti meg, inkább súlyosbítja a tüneteket.

Ebben az állapotban a mellékpajzsmirigy fokozott működésére visszavezethető tünetek:

• Csonttünetek, melyek hasonlatosak a Von Recklinghausen-kór tüneteihez, vagyis csontciszták láthatók, nem ritka az acroosteolysis és a körömpercek felszívódása. Különösen gyakori a csigolyákon a szklerotikus zárólemezek és a mészszegény csigolyatestek váltakozásából adódó „csíkozottság” (rugger-jersey spine).
• Az anémia gyakori tünet, amit többek között a parathormon igen nagy vérszintjére is visszavezetnek. Ezzel függhet össze
• a viszketés,
• a súlyos neuritisek és neuropátiák, valamint a
• metasztatikus kalcifikáció.

Kezeletlen esetekben a csontturnover gyors, kalciummal és aktív D-vitaminnal kezelteknél viszont a lassú anyagcseréjű forma is előfordul.

Szekunder hyperparathyreosisban valamennyi mellékpajzsmirigy túlműködik. A betegség kezelésére általában csak a dialízis folyamán kerül sor.

Terápiás elvek

• Aktív D-vitamin (1,25 dihidroxikolekalciferol [0,25-1,5 μg p. os], 1α-hidroxikolekalciferol [0,5-2,0 μg per os]). Calcitriol adható i.v. dialízisenként 1-2 mg mennyiségben: egyesek ezt még előnyösebbnek is tartják, mint a per os adagolást, mert szerintük jobban telíti a mellékpajzsmirigy kalciumkötő receptorait, és így inkább akadályozza a mellékpajzsmirigy-hyperplasia és a szekunder hyperparathyreosis kialakulását.
• Kalcium (-karbonát vagy -citrát) napi 2-12 g mennyiségben.
• Optimális dialízisfolyadék (a kalciumtartalom szempontjából is).
• Ritkán sebészi megoldás (szubtotális parathyreoidectomia, ami három mirigy eltávolítását és egy mirigy csonkolását jelenti), illetve totális parathyreoidectomia (mind a négy mirigy eltávolítása, egy mirigy felszeletelése, egy szelet autotranszplantációja az alkar bőre alá, a többi szelet cryopraeservatiója).

A kezelésért felelős

Endokrinológiában jártas, művesekezeléssel foglalkozó orvos, illetve gasztroenterológus.

Tercier hyperparathyreosis

A hosszú ideje fennálló szekunder hyperparathyreosis tünetei még kifejezettebbek, mert az egyik hyperplasiás mellékpajzsmirigy adenomásan átalakul, autonómmá válik. Kezelés: az autonóm adenoma műtéti eltávolítása.

A kezelésért felelős

Endokrinológus, dialíziskezeléssel foglalkozó orvos, sebész.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Szűcs János
Semmelweis Egyetem, ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika
1083 Budapest, Korányi S. u. 2/a.
E-mail: szuj@bel1.sote.hu