Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban

• Belgyógyászati Szakmai Kollégium, Diabetes Munkabizottság •

Bevezetés

A diabetes mellitus a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált és előkelő helyet foglal el a nem fertőző, ún. „civilizációs” betegségek sorában. Mérvadó becslések szerint a diabetes mellitusban szenvedő betegek száma a világon a jelenlegi 130 millióról 2025-re 300 millióra emelkedik. A diabétesznek elsősorban az esetek 90%-át kitevő, a felnőttkorban manifesztálódó 2-es típusú változata felöleli a cardiovascularis megbetegedések kockázati tényezőinek többségét, és mint ilyen jelentősége a mai napig nem kellően hangsúlyozott.

Az elmúlt évtized folyamán jelentős szemléletváltás következett be a diabetes mellitus patogenezisében, terápiájában, a társult kóros állapotok együttes kezelésének szükségességében, valamint a WHO ajánlásai szerint a nevezéktanban is. Mindez szükségessé tette az 1999-ben megszerkesztett módszertani levél közreadását. Időközben a WHO módosítva újradefiniálta a diabetes mellitus diagnosztikai kritériumait, újabb gyógyszerkészítmények kerültek a hazai gyógyszerpiacra, és az utóbbi években publikált nagy klinikai vizsgálatok további szigorításokat javasolnak a diabétesz kezelésének módozatait illetően, különös tekintettel a terápia összetettségére. Mindez indokolttá teszi a módszertani levél újraszerkesztését és a jelen változat közreadását, hogy elősegítse az abban foglaltak szerinti új szemlélet és gyakorlat fokozatos hazai elterjedését.

A jelenlegi módszertani levél a Magyar Diabetes Társaság vezetőségének jóváhagyásával, a vezetőségi tagok javaslatainak figyelembevételével készült.

A diabetes mellitus kórismézése

Vércukor-meghatározás indokolt

  • Klasszikus diabéteszes tünetek (fogyás, polydipsia, polyuria, más okkal nem magyarázható fogyás, pruritus vulvae, balanitis), ill. súlyos tudatzavar vagy kóma esetén. Ezen esetekben egyetlen laboratóriumi vércukor-meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ugyanis ilyen esetekben a vércukor magas, és - többnyire, de nem mindig - a vizeletben is cukor mutatható ki, ha az elváltozásokat cukorbetegség okozza.
  • Veszélyeztetett egyének (45 év felettiek, pozitív családi anamnézissel rendelkezők, elhízottak, hyperlipidaemiásak, hipertóniásak, nagy magzatot szülő nők, anamnézisben gesztációs diabétesz, kórelőzményben cardiovascularis megbetegedés) esetében.

Tünetmentes egyének esetén a diabétesz kórisméjét sohasem szabad egyetlen kóros, laboratóriumban mért vércukorérték alapján kimondani. Követelmény, hogy ilyen esetben legalább egy további, más alkalommal történő, ismételt vizsgálat eredménye is kóros legyen.

Epidemiológiai vizsgálatok céljára az éhomi vércukor-meghatározás önmagában megfelelő lehet; azonban ha szervezési és/vagy financiális lehetőségek lehetővé teszik, az oGTT elvégzése ajánlott.

Egyedi esetekben mindig standard orális glükózterhelés (oGTT) végzendő, melynek kapcsán az éhomi és a terhelés után két órával vett vérmintából határozandó meg a vércukor értéke.

Diabetes mellitus állapítható meg

  • Ha klasszikus tünetek figyelhetők meg, és
    • az éhomi (az utolsó energiafelvételt követően minimum nyolc óra múlva mért) vércukorszint kóros, azaz értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy
    • az étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket;
  • ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten, laboratóriumban mérve eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.

A diagnózis felállításához professzionális szintű laboratóriumi meghatározás szükséges. A kisméretű, hordozható, a diabéteszesek ellenőrzésére vagy önellenőrzésére használt vércukormérők erre nem alkalmasak.

A glükózintolerancia stádiumai

Diabetes mellitus

A diabetes mellitus, tekintet nélkül a háttérben álló ok(ok)ra, három szakaszra osztható:

  1. „inzulin szükséges az életben maradáshoz” (ez megfelel a korábbi inzulindependens diabetes mellitus [IDDM] csoportnak);
  2. „inzulin szükséges a megfelelő anyagcsere-egyensúlyhoz - de nem a túléléshez” (ez olyan állapot, amelyben valamilyen mértékű endogén inzulintermelés még fennáll, de exogén inzulin alkalmazása nélkül nem biztosítható a megfelelő anyagcsere-állapot); és
  3. „inzulinra nem szoruló periódus” (ez esetben az anyagcsere nem farmakológiai módszerekkel vagy orális antidiabetikus kezeléssel egyensúlyban tartható). Az utóbbi két betegségszakasz megfelel a korábbi, nem inzulindependens [NIDDM] kategóriának (1. ábra).

Károsodott glikoreguláció - emelkedett éhomi vércukor (IFG) és csökkent glükóztolerancia (IGT)

A károsodott glikoreguláció (IFG [impaired fasting glucose, emelkedett éhomi vércukor] és IGT [impaired glucose tolerance, csökkent glükóztolerancia]) az anyagcserezavar köztes (átmeneti) állapota a normális glükóz-homeosztázis és a diabetes mellitus között. Az IFG és az IGT egymással nem helyettesíthető fogalom. Az IFG az éhomi, az IGT pedig a postprandialis állapotnak az élettanitól való eltérését jelenti.

IFG (emelkedett éhomi vércukor) állapítható meg, ha az éhomi plazmaglükóz értéke 6,1 mmol/l vagy nagyobb, de kisebb, mint 7,0 mmol/l (teljes kapilláris vérből történő mérés esetén e számértékek 5,6 mmol/l, ill. 6,1 mmol/l). Egyedi esetekben minden emelkedett éhomi vércukor (IFG) esetén indokolt az oGTT elvégzése. Ennek elvégzésekor a kétórás érték alapján az adott egyén lehet IGT-s vagy diabéteszes is, de ez utóbbi két kategóriát csak az oGTT eredménye alapján lehet kimondani. Ha a kétórás vércukorérték normális, IFG állapítható meg, s az egyén követése ajánlott.

Az IGT (csökkent glükóztolerancia) csak oGTT-vel ismerhető fel.

Az oGTT helyes kivitelezésének kritériumai

  • A vizsgálatot reggel, éhomra kell végezni, előzetes (minimum 10 órán keresztüli) koplalást követően.
  • A terhelést megelőző három napon keresztül korlátozás nélküli, de legalább 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása szükséges.
  • A vizsgálatot megelőző napokban a terhelendő személynek átlagos fizikai tevékenységet kell végeznie.
  • A vizsgálatot nyugalmi körülmények között, dohányzás és fizikai aktivitás mellőzésével kell lebonyolítani.
  • A vizsgálat eredményét és értékelését esetleg befolyásoló tényezők (infekciók, gyógyszerhatások stb.) fennállását figyelembe kell venni - egyes esetekben indokolt lehet a terheléses vizsgálat halasztása is.
  • A teszt elvégzéséhez szükséges 75 gramm glükózt 250-300 ml vízben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani (gyermekek számára 1,75 gramm/testtömegkg, de maximum 75 gramm tesztdózis ajánlott).
  • A szénhidrát-anyagcserezavar kategorizálásához elégséges a terheléses vizsgálat 0. és 120. percében mért értéket figyelembe venni. Egyéb klinikai és experimentális célok további időpontokban történő vizsgálatot is indokolttá tehetnek.

Normoglykaemia

A <6,1 mmol/l éhomi vénás plazmaglükózértéket tekintjük „normálisnak”.

A vércukorértékek alapján történő kategorizálást az 1. táblázat foglalja össze.

Klinikai diagnózis felállításához a kóros érték egy másik napon történő ismételt megerősítése szükséges, kivéve, ha az egyértelműen hyperglykaemiás tartományú vércukorszintet akut metabolikus dekompenzáció vagy a diabétesz más, kétségtelen tünete kíséri.

A vércukor szérumból történő meghatározása csak akkor értékelhető, ha a vörösvértesteket a levétel után azonnal elkülönítették, ellenkező esetben a zajló glikolízis következtében megtévesztően alacsony értékek nyerhetők.

Teendők a diabetes mellitus kórisméjének megállapítását követően

  • El kell kezdeni a diétás oktatást és - sürgősségi állapotoktól eltekintve - bizonyos időtartamú megfigyelési idő eltelte után, ha szükséges, a gyógyszeres kezelést.
  • El kell kezdeni a betegoktatást.
  • Célokat kell kitűzni az anyagcsere-beállításra vonatkozóan.
  • Törekedni kell a diabetes mellitus korrekt klasszifikációjára.

A diabetes mellitus klasszifikációja

Az új klasszifikáció etiológiai csoportosításra törekszik. A diabétesz klasszifikációja átlagos esetben nem okoz nehézséget (2. táblázat). Mindig vannak azonban olyan esetek, ahol a klasszifikáció nehéz, de ebben az esetben sem szabad késlekedni a kezelés megkezdésével.

1. táblázat: A diabetes mellitus és a glükózintolerancia egyéb kategóriáinak kórismézését szolgáló határértékek

 Glükózkoncentráció (mmol/l)
 Kapilláris teljes vérVénás plazma
Diabetes mellitus
éhomi érték
vagy
terhelés utáni kétórás érték
≥6,1
≥11,1
≥7,0
≥11,1
Csökkent glükóztolerancia (IGT)
éhomi érték (ha mérik)
és
terhelés utáni kétórás érték
<6,1
≥7,8 de <11,1
<7,0
≥7,8 de <11,1
Emelkedett éhomi vércukor (IFG)
éhomi érték
és
terhelés utáni kétórás érték (ha mérik)
≥5,6 de <6,1
<7,8
≥6,1 de <7,0
<7,8

1-es típusú diabétesz

A béta-sejtek károsodása olyan diabetes mellitus létrejöttét eredményezik, ahol az érintett egyén életben maradásához inzulin alkalmazása szükséges. Inzulin nélkül ketoacidoticus kóma, végül halál következik be. A kórkép általában klasszikus klinikai tünetekkel, zömében 35 év előtt manifesztálódik (korábbi nevezéktan: IDDM), de az életkor alapján önmagában nem lehet a diabétesz típusát megállapítani.

Az 1-es típusú diabéteszt a korai stádiumban autoimmun folyamat fennálltát jelző antitestek (szigetsejt-, anti-GAD-, tirozinfoszfatáz- vagy inzulinellenes antitestek) kimutathatósága jellemzi.

Az 1-es típusú diabétesz gyermekek és serdülők esetén általában gyorsan (napok alatt) alakul ki, fiatal felnőttkorban ismeretesek azonban lassan kialakuló formák is, amelyeket latens autoimmun formaként (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) írtak le. Az 1-es típusú diabéteszben szenvedők egy részénél más autoimmun eltérések (Basedow-Graves-betegség, Hashimoto-thyreoiditis, Addison-kór) is kimutathatók.

Az 1-es típusú diabétesznek vannak olyan formái is, ahol a kóreredet nem ismert, és nem mutatható ki autoimmun folyamat jelenléte sem. Ezeket az eseteket „idiopátiás 1-es típusú diabétesz" formaként jelölik. Ez a forma gyakrabban észlelhető ázsiai, ill. afrikai származású egyéneknél.

2-es típusú diabétesz

A diabétesz leggyakoribb formája, amelyet az inzulinelválasztás és az inzulinhatás károsodása jellemez, ezek közül valamelyik kórtani folyamat az adott esetben meghatározó lehet. Típusos esetben klasszikus tünetek nélkül, az elhízáshoz társulóan, 35 év felett jelenik meg (korábbi nevezéktan: NIDDM).

Egyéb speciális diabéteszformák

E csoportban a béta-sejtműködés genetikai zavarai (MODY), az inzulinhatás genetikai zavarai, a pancreas exokrin állományának megbetegedéseihez társuló formák, endocrinopathiákhoz csatlakozó, gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta, infekciókhoz társuló formák, ill. az immungenezisű diabétesz szokatlan formái, valamint más, esetenként diabétesszel társuló genetikai szindrómák találhatók. A részletes felsorolás megtalálható: Diabetologia Hungarica, 8 Suppl 2:1-28., 2000.

Gesztációs diabétesz

A gesztációs diabétesz olyan, különböző súlyosságú hyperglykaemiát okozó szénhidrátanyagcsere-zavar, amely első ízben a terhesség során kezdődik, vagy akkor ismerik fel. Fogalma nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy a glükózintolerancia már a terhesség előtt is fennállt, csak korábban nem kórismézték. A meghatározás nem tesz különbséget aszerint, hogy az állapot igényel-e inzulinkezelést, vagy sem, ill. fennáll-e a terhességet követően is, vagy sem.

A terhesek általános diabéteszszűrését a terhesség 24-28. hetében indokolt elvégezni. A szűrést a 75 gramm glükózzal történő, standard orális terhelés (oGTT) formájában kell lebonyolítani. Gesztációs diabéteszesnek kell tekinteni azokat a terheseket, akik a WHO-feltételek alapján diabéteszesnek vagy IGT-s állapotúnak minősülnek.

Szülés után leghamarabb hat héttel, általános esetben ennél később újabb oGTT végzendő a reklasszifikáció céljából. A reklasszifikációt elősegítő oGTT eredménye lehet normális, de a terhelés utáni kétórás érték alapján IGT vagy diabétesz is megállapítható.

A gesztációs diabéteszben szenvedő terhes egy később manifesztálódó diabétesz szempontjából fokozott kockázatú egyénnek tekintendő akkor is, ha a reklasszifikáció során normális glükóztolerancia állapítható meg.

2. táblázat: A szénhidrátanyagcsere-zavarok etiológiai klasszifikációja (WHO, 1999)

  • 1-es típusú diabetes mellitus (béta-sejtkárosodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő)
    • autoimmun mechanizmusú
    • idiopátiás
  • 2-es típusú diabétesz (a diabétesz széles tartományát átfogja, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy a nélkül megjelenő formákig)
  • Egyéb speciális típusok
    • a béta-sejtműködés genetikai zavarai
    • az inzulinhatás genetikai zavarai
    • a pancreas exokrin részének megbetegedéseihez társuló formák
    • endocrinopathiák
    • gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta típusok
    • infekciókhoz társulva
    • az immungenezisű diabétesz szokatlan formái
    • más, esetenként diabétesszel társuló genetikai szindrómák
  • Gesztációs diabétesz

A diabetes mellitus kezelése

Mint a 3. táblázatból is kitűnik, diabetes mellitus kezelése esetében minden korábbinál szigorúbb értékekre és a kórállapot minden irányú megközelítésére van szükség, mert pl. a macrovascularis szövődmények szempontjából már az IGT is fokozott kockázattal járó állapotként értékelendő.

A diétás kezelés

A diabetes mellitus kezelésében az inzulin felfedezéséig gyakorlatilag egyetlen terápiás lehetőségként szerepelt az étrendi kezelés.

A diéta mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegek kezelésében ma is elsőrendű fontosságú.

Miért szükséges diétázni a cukorbetegnek?

A 2-es típusú diabétesz felléptekor elsősorban diétával kell kezelni az állapotot, és csupán a diéta nem kielégítő hatása esetén szükséges kiegészíteni azt orális antidiabetikumokkal, illetve később inzulinnal. Amennyiben ezen esetekben testsúlyfelesleg is fennáll, minden korábbinál fontosabbnak tűnik a diétás kezelés, fokozott testedzéssel kiegészítve.

Az inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg szervezetének alapproblémája egyrészt, hogy az étkezések során a vércukor szinten tartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg (kiesik az első fázis), másrészt a keringésbe került inzulin - az inzulinrezisztencia miatt - nem képes a hatását teljes értékűen kifejteni. Ezen túlmenően maga az étkezés is fokozza a hepaticus glükózleadást és ezzel a postprandialis hyperglykaemiát. A diétás kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni:

  • lehetőleg kerülni kell a gyors vércukor-emelkedést okozó ételeket;
  • naponta többször, egy-egy alkalommal pedig étkezésenként és személyenként meghatározott szénhidráttartalmú ételt kívánatos fogyasztani;
  • a rövid hatástartamú inzulinszekretagóg készítmények (glinidek), ill. metformin vagy acarbóz monoterápia alkalmazása esetén napi 2-3-szori étkezés is lehetséges.

Az inzulinkezelés alatt álló cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az alkalmazott inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékból felszívódó szénhidrátok által okozott vércukor-emelkedést:

  • Még a külön adagolt, gyors hatású inzulin hatástartama is 4-6 óra, viszont az étkezés utáni vércukor-emelkedés tartama nem haladja meg a 3 órát. Amennyiben a beteg elhúzódó hatású inzulint is kap, az inzulinhatás további 6-8 órán keresztül fennáll, és a szervezetben közepesen magas inzulinszintek állandósulnak. Ez teszi szükségessé a gyakori (napjában 5-7-szeri) étkezést, ezen belül rendszeres szénhidrátbevitelt, mert e nélkül a vércukor kórosan alacsony, hypoglykaemiás tartományba esne le.
  • Még az úgynevezett intenzív inzulinkezelés keretei között sem védhető ki a vércukor túlzott megemelkedése nagyobb mennyiségű - 80-90 g-ot meghaladó - szénhidrát egyszerre történő bevitelét követően, mert a szubkután bejuttatott inzulin nem képes oly gyors ütemben felszívódni és oly magas vér-inzulin szinteket létrehozni, mint az az egészséges szervezet esetében észlelhető. Ez az oka annak, hogy egyszerre csupán korlátozott mennyiségű szénhidrátot fogyaszthat az inzulinterápián lévő cukorbeteg. Úgy is mondhatjuk tehát, hogy az inzulinnal kezelt cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az afiziológiás inzulinszintekhez kell igazítani étkezéseit.
  • De: extra gyors hatású inzulinanalógokkal (lispro inzulin: Humalog, inzulin-aspart: NovoRapid) történő intenzív inzulinterápia esetén (hasonlóan a glinidek alkalmazásához) lehetséges az étkezések számának csökkentése - akár napi háromra -, feltéve, hogy összhangba hozzák az étkezéskor adott vércukorcsökkentő szer adagját az elfogyasztani kívánt szénhidrát mennyiségével.

3. táblázat A kockázati szintek

A diabétesz anyagcsere- és vérnyomás-paramétereinek kockázati szintjei az Európai Diabétesz Munkacsoport 1998-99-es ajánlásai szerint

A szénhidrát-anyagcsere jellemzői szempontjából
 Kisfokú kockázatMacroangiopathiás kockázatMicroangiopathiás kockázat
HbA1c, %≤6,5>6,5>7,5
Vénás plazmaglükóz, mmol/l, éhomi≤6,0≥6,0≥7,0
Beteg által ellenőrzött vércukor, mmol/l
- éhomi
- postprandialis csúcs
≤5,5
<7,5
>5,5
≥7,5
>6,0
>9,0

Az éhomi kapilláris vércukor kb. 1,0 mmol/l-rel alacsonyabb, mint a vénás plazma glükózszintje: postprandialisan a kapilláris és vénás plazma cukorszintje azonos.

A vérlipidértékek szempontjából
 Kisfokú kockázatKözepes kockázatNagyfokú kockázat
Szérum-összkoleszterin, mmol/l<4,84,8-6,0>6,0
Szérum-LDL-koleszterin, mmol/l<3,03,0-4,0>4,0
Szérum-HDL-koleszterin, mmol/l>1,21,0-1,2<1,0
Szérumtriglicerid, mmol/l<1,71,7-2,2>2,2
A vérnyomás szempontjából
Kisfokú kockázat, Hgmm<130/85  

Kívánatos a <130/85 Hgmm-es vérnyomás elérése (idősebbeknél <140/90 Hgmm). Diabéteszes

nephropathia (proteinuria >1g/nap) esetén az elérendő célvérnyomás <125/75 Hgmm.

A diéta főbb szempontjai

1. Az étrend energiatartalma, ami annyit jelent, hogy a diétának testreszabottnak kell lenni:

  • Normális testsúlyú cukorbetegnek összességében naponta annyi energiához kell juttatnia szervezetét, amennyit az - az életkor, a testmagasság, az anyagcsere jellemzői, a végzett fizikai tevékenység stb. függvényében - megkíván (általában 7600-10 500 kJ-t, azaz 1800-2500 kcal-t).
  • Másrészről viszont az étrend energiatartalmát a gyógykezelés célja is meghatározhatja, és ez a gyakoribb szempont. Eszerint egy súlyfelesleggel küzdő diabéteszesnek - számára a lefogyás lenne a legfontosabb elérendő cél - a diétának kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit a szervezet a testsúlyállandóság érdekében megkívánna (általában 4200-6300 kJ-t, azaz 1000-1500 kcal-t).
  • A 2-es típusú diabétesz - főként a gyakoribb, obesitassal társult formái - kezelését minden esetben célszerű először kizárólag az étrend módosításával (többnyire energiaszegény étrend alkalmazásával) megkísérelni, és csak ennek eredménytelensége esetén rátérni az orális antidiabetikumok, illetve inzulin adására.

2. Az étrend összetétele

Ma világszerte a zsírban és fehérjében szegény, viszont szénhidrátokban dús diétát tartják optimálisnak mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegek számára. Ennek értelmében a korszerűnek tekintett diabéteszes étrend összetétele: 50-55% komplex, magas rosttartalmú (>30 g rost/nap) szénhidrát, ideális ttkg-onként 0,8-1,0 g fehérje, és a fennmaradó hányad zsír, mely minél nagyobb arányban egyszeresen telítetlen zsírsavból álljon. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy minden étrendi javaslatnál egyidejűleg célszerű megadni az étrend energia- és szénhidráttartalmát is, mert e kettő elválaszthatatlanul összetartozik, és e kettőből a fehérje- és zsírhányad csaknem automatikusan következik.

3. Az étkezések gyakorisága

Általában a gyakori - naponta 5-6-szori - étkezés javasolható, mert ezzel mérsékelhető az étkezések utáni vércukor-emelkedés mértéke. De: extra gyors hatású inzulinok, ill. glinidek alkalmazása esetén elégséges lehet a napi 3-szori étkezés is.

4. Az egyes étkezések szénhidráttartalma

Általános szabályként kell elfogadnunk, hogy minden étkezésnek megfelelő mennyiségű szénhidrátot kell tartalmaznia. Ennek oka inzulinnal kezelt betegek esetében az, hogy ha a folyamatos inzulinhatást gyakran ismétlődő szénhidrátbevitellel nem ellensúlyozzák, hypoglykaemia léphet fel. Inzulin nélkül kezelt diabéteszeseknél pedig azért szükséges az étkezésenkénti szénhidrátbevitel, mert a hasnyálmirigy inzulinelválasztását elsősorban a szénhidrátokból felszabaduló glükóz fokozza.

5. A vércukrot gyorsan emelő élelmiszer, étel, ital fogyasztásának kerülése

Általában javasolható, hogy a diabéteszes cukrot, cukorral készült ételt, italt ne fogyasszon, ami különösen érvényes a vércukrot igen gyorsan emelő cukortartalmú (üdítő)italokra. A keményítő jellegű szénhidráthordozók fogyasztása esetén figyelemmel kell lenni azok glykaemiás indexére (az azonos mennyiségű glükózhoz viszonyított vércukor emelő hatására).

A fogyasztásra javasolt szénhidrátok közül előnyben részesítendők a magas rosttartalmú zöldségek, főzelékek, gyümölcsök, valamint a magas korpatartalmú kenyerek és pékáruk.

6. A „diétás” élelmiszerek helye és szerepe a cukorbetegek étrendjében

A cukorbetegeknek elsősorban nem „diétás” élelmiszereket kell fogyasztaniuk, hanem az eddig tárgyaltak értelmében étrendjüket a „normális" élelmiszerekből kell összeállítani az ismertetett szempontok szerint. A „diétás” élelmiszerek túlnyomó többsége nélkül teljes értékű lehet a diéta, diétás élelmiszerekkel viszont az édes ízről lemondani nem tudók részére kellemesebb.

  • Mesterséges édesítőszerek (szacharin, ciklamát, aceszulfám, aszpartam) és a velük készült energiamentes italok fogyasztása megengedett.
  • A cukorhelyettesítő anyagok (szorbit, fruktóz) és a velük készült sütő- és édesipari termékek fogyasztása - tekintettel a cukorral azonos energiatartalmukra - kerülendő.

7. Diéta és élvezeti szerek

  • Kávé, tea: 1-3 (babkávéból készült) dupla fekete, illetve 2-4 csésze tea naponta elfogyasztható, ha egyéb betegség miatt nem ellenjavallt. A koffein gyakorlatilag nem emeli a vércukor szintjét.
  • Alkoholos italok:
    • A magas cukortartalmú likőrök, desszertborok, édes és félédes pezsgők, barna sörök erősen emelik a vércukrot, ezért kerülendők.
    • A sörök mérsékelt vércukor-emelkedést okoznak, ezért naponta 1 pohárnyi mennyiséggel fogyaszthatók (ez kb. fél zsemle vércukoremelő hatásának felel meg).
    • A száraz borok, a „diabetikus” sörök és főként a tömény szeszek gátolják a máj cukorleadását (blokkolják a glikoneogenezist és lassítják a glikogenolízist), ezért elsősorban inzulinnal kezelt, de szulfanilurea tablettát szedő cukorbetegeknél is a vércukor meredek eséséhez vezethetnek. Esetenkénti fogyasztásuk csak egyidejű szénhidrátbevitel mellett engedélyezhető. Napi 100-200 ml vörösbor fogyasztása antiatherogen hatású lehet.

Az 1-es típusú diabéteszes betegek inzulinkezelése

Az inzulinkezelés céljai 1-es típusú diabetes mellitusban

  1. Rövid távú, minimális célkitűzés a betegség akut tüneteinek és szövődményeinek megszüntetése és a beteg közérzetének javítása.
  2. Hosszú távú cél - lehetőség szerint a betegség megjelenésének első pillanatától kezdve - a (biokémiai) normo- vagy euglykaemia, az egészséges egyének vércukorszintjét leginkább megközelítő beállítás elérése és fenntartása. Ez az anyagcserehelyzet - az 1-es típusú diabéteszben ma már bizonyítottan - alkalmas a cukorbetegség késői szövődményeinek késleltetésére, kivédésére, egyes, már kialakult szövődmények progressziójának lassítására, sőt megállítására (Diabetes Control and Complications Trial, 1993).
  3. A közel normoglykaemia. Bár a kockázati szinteket illetően az inzulinnal kezelt diabéteszre is érvényesek a 3. táblázatban szereplő paraméterek, az inzulinkezeléssel többnyire törvényszerűen együtt járó anyagcsere-labilitásra tekintettel csupán a vércukor céltartományokon belül tartására törekedhetünk. Ez éhgyomorra ideális esetben 4,0 és 6,6 mmol/l közötti, étkezés után 60-90 perccel pedig 6,0 és 8,0 mmol/l közötti értékeket jelent.

Amennyiben a mért esetek legalább 70%-ában a vércukor a fenti céltartományokon belül mozog, s a HbA1c szintje sem haladja meg a 7%-ot, elfogadhatónak tekinthető az anyagcsere-állapot. Még elfogadható az éhomi 7,8 mmol/l alatti és az étkezést követő 10,0 mmol/l alatti vércukorszint. Az éjszakai hypoglykaemia elkerülése céljából a lefekvés előtti vércukorértéket kívánatos magasabban, 6,0-7,5 mmol/l között tartani.

Az inzulin adásának abszolút indikációja az endogén inzulin hiánya

  • Ilyen állapot a diabéteszes ketoacidosis és kóma.
  • Inzulinra szorulnak - kevés kivételtől és néhány időszaktól (remissziós fázis) eltekintve - az 1-es típusú cukorbetegek.
  • Inzulin adását kell elkezdeni minden gyermek- és fiatalkorban kezdődő cukorbajban, esetenként 2-es típusú diabéteszben is.

Ajánlott kezelési forma a közel normoglykaemia fenntartására az 1-es típusú cukorbetegségben a napjában többször adagolt inzulinnal végzett intenzív kezelés (intenzív konzervatív inzulinterápia: ICT). Ily módon érhető el, hogy az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypoglykaemia veszélyét.

1. Intenzív inzulinkezelés

Fogalma: Az intenzív inzulinkezelés olyan többkomponensű kezelési rendszer, amelynek célja az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével.

Végrehajtásában egyaránt részt vesz a beteg és az őt irányító egészségügyi csapat. A rendszer elengedhetetlen része a rendszeres vércukor-önellenőrzés, valamint azon ismeretek megtanítása és elsajátítása, amelyek lehetővé teszik egy előzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelő, rugalmas alkalmazását.

A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelően előre szabályoznia. Ismernie kell teendőit különböző élethelyzetekben. Az intenzív inzulinkezelés ennek megfelelően javítja az életminőséget, biztosítja az egészséges életmódot folytató nem cukorbeteg egyén szokásaihoz hasonló napi ritmus követését.

Az intenzív inzulinkezelés alkalmazásának feltételei

  • Személyi feltételek:
    • a kezelést irányító team: a diabetológus orvos, az oktató nővér, a dietetikus, a pszichológus, a lábgondozást segítő podiater;
    • megfelelő ismeretek az ICT alapjairól, alkalmazásáról;
    • a beteg motiválása;
    • az oktatás csapatmunkában történik, a beteg (és családja) pszichés támogatása mellett, probléma esetén a team valamelyik tagja - legalább telefonon - mindig elérhető legyen a csapat egyenrangú tagjaként kezelt beteg számára.
  • Tárgyi feltételek:
    • a vércukor-ellenőrzés eszközei,
    • a beteg motivációját és flexibilis életvitelét segítő inzulinadagoló eszközök,
    • a megfelelő inzulinkészítmények.

Az ICT alkalmazásának korlátjai

  • Meggondolandó az ICT alkalmazása olyan betegeknél, akik alkalmatlanok a szükséges tudásanyag megtanulására, alkalmazására, nem hajlandók vagy nem képesek rendszeres vércukor-önellenőrzésre.
  • Kérdéses a használata azon esetekben is, ahol az egyén azonos rend szerint él, vércukor- és HbA1c-értékei elfogadhatók, és így az intenzív kezeléstől sokoldalú előny nem várható.

Az intenzív inzulinkezelésben alkalmazott inzulinadási rendszerek

  • Napjában egyszeri bázisinzulin - főként NPH típusú készítmény formájában - este, lefekvés előtt, az étkezések előtt gyorshatású inzulinnal kombinálva. Ilyenkor a főétkezéseket megelőzően iniciált, rövid hatású inzulin biztosítja az adott - 5-7 órás - napszak bazális inzulinszükségletét is (reggel általában 8-14, délben 6-12, késő délután 8-14 NE gyors hatású inzulin, lefekvéskor adott 8-14 NE intermedier inzulinnal kiegészítve).
  • Napjában kétszer - reggel és lefekvés előtt - egyaránt sor kerül intermedier készítmény alkalmazására. Ilyenkor az étkezések előtt kevesebb gyors hatású inzulin adására szorul a beteg (reggel 6-10, délben 4-6, késő délután 8-12 NE, 10-16, illetve 8-14 NE bázisinzulin adagolása mellett). Ez utóbbi rendszer főként a kisebb postprandialis vércukorválasszal reagáló betegek esetében alkalmazható sikeresen. Külön előnye, hogy a - főként a déli - étkezés időpontja viszonylag tág határok között változtatható. Az esetek kisebb hányadában harmadik (ebéd előtt alkalmazott) bázisinzulin is szükségessé válhat a vacsora előtti vércukor-emelkedések kivédésére. Ilyenkor a reggeli bázisinzulin adagja csökkentendő, és reggel 6-12, délben 2-6, lefekvés előtt 8-14 NE bázisinzulin adagolható.

Az inzulinanalógok alkalmazása ICT során

A jelenleg Magyarországon is forgalomban levő inzulinanalógok, a lispro inzulin (HumalogÒ), ill. az inzulin-aspart (NovoRapidÒ) reguláris gyors hatású inzulin helyett történő alkalmazása elsősorban az alábbi esetekben javasolható ICT-rendszerekben:

  • A betegség remissziós fázisa esetén a főétkezések előtt adva, lefekvéskor adott bázisinzulinnal kombinálva.
  • Jelentős, egyéb módszerekkel nem befolyásolható postprandialis vércukor-emelkedés során, napjában kétszer (háromszor) adott bázisinzulin mellett.
  • Mivel ezen inzulin adása esetén közti étkezés nem szükséges, így az étkezések számának mérséklése - testsúlycsökkentési célzattal vagy rendszertelenebb életmód miatt - relatív indikációt képezhet.

2. Egyéb inzulinkezelési formák

Naponta kétszer alkalmazott gyors hatású, közepes hatástartamú inzulinkeverék. Jó eredménnyel csak a vércukor rendszeres mérésével bizonyítottan stabil, feltehetőleg még endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató, korábban így kezelt betegeknél alkalmazható. Előkevert inzulin (reggel történő) alkalmazása csak ezen igen stabil esetekben kísérelhető meg.

Vércukor-önellenőrzés mint az inzulinkezelés előfeltétele

  1. A vércukor önellenőrzés során mindig tendenciákat, vércukorpárok egymáshoz viszonyított viselkedését vizsgáljuk, legalább 2-3 napon keresztül. Ha az egyes inzulinbeadási időpontokban mért vércukorértékek az adott inzulin hatásának végén emelkedő tendenciát jeleznek, a megfelelő időtartam kivárása után az adagot 1, maximum 2 NE-gel emelni lehet, az alaprendszer felépítését célozva. Ha a trend ismételten csökkenő, az adott inzulin mennyisége a kívánatosnál több, azt csökkenteni kell.
  2. Az alaprendszer beállítását nemcsak az inzulinok adásakor mért vércukorértékpárok (algoritmusok), hanem a vércukor étkezést követő emelkedését (főétkezések előtt, valamint egy-másfél órával utána mért értékek) vizsgáló algoritmikus szabályozók vagy a lehetséges hypoglykaemia kizárására szolgáló hajnali meghatározások is befolyásolják. Stabilan felépített rendszer mellett is elengedhetetlen a vércukor rendszeres mérése.

Az inzulinkezelést befolyásoló tényezők

Az ICT beállítása és alkalmazása során ismernünk kell azokat a - részben a betegtől független, részben szokásain, viselkedésén alapuló - tényezőket, amelyek a kezelést befolyásolhatják. Ilyen - betegtől független - kezelést befolyásoló esemény pl. a meteorológiai fronttevékenység. A kettős fronthatás vagy a labilis melegfront hypoglykaemiához, egyes hidegfrontok hyperglykaemiához vezethetnek. Ismerni kell a menstruációs ciklus inzulinigényt módosító hatását (a praemenstruumban az inzulinigény jelentősen növekszik, a peteérés idején csökken), a hajnali jelenség (dawn phenomenon) vagy a szezonális inzulinigény-változások hatását az adott betegnél.

  • A hajnali jelenség kezelésében a lefekvés előtt bázisinzulinként adagolt amorf cinkinzulin (Semilente MC) előnyös lehet. Az átállítás során figyelni kell arra, hogy a Semilente MC dózisa a korábban alkalmazott inzulinféleségnél 20-30%-kal alacsonyabb lehet. Várakozással tekintünk az NPH inzulinnál kedvezőbb hatásspektrumú (csaknem 24 órás hatástartamú, egyenletes felszívódású, hatáscsúcs nélküli) glargine inzulin (LantusÒ) feltehetően 2003. évi hazai bevezetése elé is.
  • Somogyi-hatás: Hypoglykaemiás vagy ahhoz közeli - esetenként meg nem érzett - vércukorértékek mintegy 6 óra múlva és 12-72 órán keresztül tartó ellenregulációt válthatnak ki a szervezetben, jelentős hyperglykaemiás értékeket eredményezve. Ha nem ismerjük fel e magas vércukorértékek okát, vagy nem megfelelően (túl)korrigáljuk, az inzulincsökkentés elmaradása vagy az inzulinemelés jelentős labilitáshoz vezet.

A kezelés eredményességének ellenőrzésére rendszeres minőség-ellenőrzést (HbA1c, vérzsírok, vesefunkciók, albuminürítés, a szem, a láb vizsgálata, az autonóm és perifériás idegrendszeri funkciók, vérnyomás, pulzus vizsgálata) kell végezni.

Speciális diabéteszformák, -helyzetek, -állapotok kezelése

A rendkívül labilis pancreas-diabetesben, valamint veseelégtelenség inzulinkezelése során a két bázison alapuló rendszer használata - interferencia és így nagyobb hypoglykaemia veszélye miatt - nem javasolt. Terhességben, ha a jelentős postprandialis emelkedések miatt nagyobb a gyors hatású inzulinszükséglet, előnyösebb lehet napi egy bázisinzulin alkalmazása.

1. A pancreas-diabetes kezelése

Pancreas-diabetes esetén az első kezelési lépés az adekvát diéta - alkoholos eredetű, teljes absztinenciát javasolva. Figyelembe véve a béta-sejtek fennálló és várható laesióját, a diéta elégtelensége esetén orális terápia helyett idejekorán inzulinkezelést kell kezdeni. Mivel a táplálék felszívódása kiszámíthatatlan, az állapot labilis, így a főétkezések előtt adott gyors hatású inzulin, lefekvéskor adagolt bázisinzulin-rendszer választandó, rendszeres önellenőrzés mellett. Terápiás törekvéseinket a hasnyálmirigy-enzimek megfelelő szubsztitúciójával kell kiegészíteni.

2. Veseelégtelenség

E betegek esetében az inzulin elhúzódó kiválasztása miatt kezdetben a főétkezések előtt adagolt gyors hatású inzulin, lefekvés előtt adott intermedier inzulinnal megfelelő anyagcsere-egyensúlyt biztosíthat. Szem előtt kell tartani az inzulinigény nagyarányú csökkenését.

A későbbiekben - a veseelégtelenség előrehaladtával - napjában többszöri gyors hatású inzulint adagolva, többnyire bázisinzulin nélküli kezelési rendszert kell alkalmazni. Értelemszerűen a dialízisre szoruló cukorbeteg kezelése csupán a nefrológus szakorvossal együtt, csapatmunkában képzelhető el.

3. Prekoncepcionális gondozás, terhesség

Prekoncepcionális gondozás esetén, terhességet kívánó nőknél az elérendő cél az optimális vércukorszint. Ezt az erre a célra specializálódott osztállyal közösen kell biztosítani, gyakori HbA1c-ellenőrzés mellett, az anyagcserét 7% alatti HbA1c-értéken stabilizálva.

Diabéteszes terhességet egyértelműen speciális részlegen kell kezelni: (ha szükségesnek tűnik) rövid hospitalizációt követően hetente-kéthetente végzett szoros ellenőrzés, 6% alatti HbA1c-érték elérése a cél, szükség esetén napjában 6-7-szeri, csak rövid hatású inzulinnal végzett kezelési rendszert alkalmazva.

4. A frissen felfedezett diabétesz vagy első inzulinra állítás esetén már a kezdet kezdetén is célszerű az ICT bevezetése, hiszen ez a periódus az intenzív motiváció és edukáció időszaka. A remissziós fázis is kezelhető ICT-vel, az adagokat fokozatosan csökkentve, esetenként egyes, a normoglykaemia fenntartásához átmenetileg szükségtelen inzulinadásokat kihagyva.

A 2-es típusú diabétesz gyógyszeres kezelése

Orális antidiabetikus kezelés

A 2-es típusú diabéteszben szenvedők orális antidiabetikus kezelését akkor indokolt elkezdeni, ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (diéta, fokozott fizikai aktivitás) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre.

A rendelkezésre álló gyógyszerek öt hatástani csoportba sorolhatók:

  • biguanidok
  • alfa-glikozidáz-gátlók
  • szulfanilureák
  • meglitinidvegyületek
  • tiazolidindionok

A választásnál különös jelentőséggel esik a latba, hogy az adott beteg diabéteszének hátterében inkább inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-e. A klinikai gyakorlatban e körülményről elsősorban a beteg alkata, testtömegindexe tájékoztat.

Az első kezelés megválasztása

Domináns inzulinrezisztencia (testsúlyfelesleggel rendelkezők) esetén a kezelés biguanidkészítménnyel vagy alfa-glikozidáz-gátlóval indítandó. Domináns inzulinszekréciós zavar (normális testsúlyúak vagy sovány alkatúak) esetén inzulinszekretagóg szer (szulfanilurea vagy meglitinidvegyület) választandó. A tiazolidindionok egyetlen elérhető képviselőjének (rosiglitazon) jelenlegi hazai alkalmazási előírása szerint első kezelési lépcsőként önmagában nem alkalmazható.

A választásnál mérlegelendő körülmények

  • Biguanidok korszerű képviselője a metformin (a buformin használata korszerűtlennek minősül). Tejsavacidózis veszélye miatt adása kontraindikált előrehaladott renalis elégtelenségben, kifejezett májkárosodásban, súlyos pulmonalis és kardiális elégtelenségben, fertőzések kapcsán. Mellékhatásként gastrointestinalis panasz (hasmenés) jelentkezhet, ami az adag fokozatos emelésével enyhíthető. Hypoglykaemiát - önmagában alkalmazva - nem vagy igen ritkán okoz.
  • Alfa-glikozidáz-gátlók: elsősorban az étkezés utáni vércukorértéket csökkentik. Elérhető képviselője az acarbóz. Hypoglykaemiát - önmagában alkalmazva - nem okoz. Gastrointestinalis mellékhatásai ismertek, melyek a dózis fokozatos emelésével enyhíthetők.
  • Szulfanilureák: inzulinszekretagóg szerek, ezért nem kívánatos mellékhatásként hypoglykaemiát okozhatnak. Idősebb korban (>65 év), beszűkült vesefunkció esetén a hosszú hatástartamú szulfanilureák (pl. glibenclamid) kerülendők. E hatástani csoport öt képviselője áll rendelkezésre. Glibenclamid választása esetén a mikronizált formát kell előnyben részesíteni. A gliclazidnak előnyös haemorrheologiai tulajdonságait igazolták. A glipizid rövidebb hatástartamú, mint a glibenclamid. A gliquidon renalis elégtelenség esetén is adható (bár 200 µmol/l feletti szérumkreatinin-szintek felett célszerűbb inzulinkezelésre áttérni). A glimepirid előnyös lehet társuló ischaemiás szív- vagy érbetegség esetén.
  • Meglitinidvegyületek: inzulinszekretagóg szerek, de az inzulinelválasztás első, gyors fázisát stimulálják, így hatásuk közel élettaninak minősül. Hypoglykaemia előfordulhat, de alacsonyabb gyakorisággal, mint szulfanilureával való kezelés esetén. Prandialis glükózregulátor tulajdonságuk miatt a főétkezések előtt alkalmazandók. Idősek és mérsékelt fokú renalis elégtelenségben szenvedők kezelésére is megbízhatóan használhatók. Hazánkban elérhető képviselőjük: repaglinid, nateglinid.
  • Tiazolidindionok: PPARg-agonistak, ebből adódik insulin-sensitiser tulajdonságuk. Egyetlen hazai képviselője a rosiglitazon. A hazai előírás szerint első kezelési lépcsőben önállóan nem alkalmazható. Kombinált kezelésben (lásd később) hasznosítható, de a hepaticus funkció ellenőrizendő, s szívbetegségben (NYHA III-IV.) kerülendő.

Az orális antidiabetikus kezelés gyakorlata

  • Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a megengedett maximális értékig növelendő, ha kellő hatás nem mutatkozik.
  • Kombinált kezelésre kell áttérni, ha a monoterápia hatástalan. Az orális antidiabetikumok egymással kombinálhatók. Kettős kombinációra gyakran kényszerülünk, egyes esetekben azonban hármasnak is helye lehet. A kombinált kezelés elméleti alapját az képezi, hogy egy adott betegnél az inzulinrezisztencia és az inzulinszekréciós zavar (különböző arányú) együttes jelenlétével számolhatunk. Fontos körülmény, hogy azonos hatású szerek kombinálása (pl. szulfanilureák + meglitinidvegyületek, vagy különböző szulfanilureák együttes adása) céltalan, ezért kerülendő.

Preferált kombinációk:

  • Inzulinszekretagóg szer (szulfanilurea vagy meglitinidvegyület) + metformin
  • Inzulinszekretagóg szer (szulfanilurea vagy meglitinidvegyület) + acarbóz
  • Inzulinszekretagóg szer (szulfanilurea vagy meglitinidvegyület) + tiazolidindion
  • Metformin + acarbóz
  • Metformin + tiazolidindion

Inzulinkezelés 2-es típusú diabéteszben

Minden olyan esetben, amikor diéta + kettő, esetleg három orális antidiabetikum alkalmazása mellett a vércukor szintje éhgyomorra ismételten meghaladja a 7 mmol/l-t és a HbA1c-szintje a 7,5%-ot, feltétlenül tovább kell lépni az inzulinkezelés irányába. Ennek lépcsői (mind obesitashoz, mind normális testsúlyhoz társult diabétesz esetében) a diéta + fokozott fizikai aktivitás lehetőség szerinti fenntartása mellett:

  1. Metformin (+ szulfanilurea) + lefekvés előtt NPH, esetleg hosszú hatású kristályos cinkinzulin kombinálása. Az NPH inzulin kezdő adagja 8-12 NE, és lehetőleg ne haladja meg a 40 NE-et, a hosszú hatású cinkinzulin adagja pedig a 30 NE-et. Amennyiben a fenti inzulinadagokkal nem sikerül biztosítani a reggeli normoglykaemiát, és/vagy napközben a vércukor szintje meghaladja a 10 mmol/l-t, célszerű leállítani az orális (elsősorban a szulfanilurea) készítmények adagolását és átállni a napjában kétszeri vagy többszöri inzulinadagolásra. Megjegyzendő, hogy 10% feletti szintű kiindulási HbA1c esetén célszerű azonnal a „teljes” inzulinkezelést alkalmazni, mert ezen esetekben a kombinált kezeléstől hosszú távú jó eredmény kevéssé várható.
  2. Napi kétszeri gyors hatású és közepes hatástartamú inzulinkeverék alkalmazása. Első lépésként egyénenként kititrálandó mind a reggeli, mind az esti keverékarány. Legtöbbször reggel a 30:70 arányú keverék bizonyul megfelelőnek, de más arányú gyári inzulinkeverékek alkalmazása is szükséges lehet. Az esti órákban sokszor célszerűbb olyan inzulinkészítmény alkalmazása, amelyben a gyors hatású komponens aránya kisebb, mint reggel.
  3. Reggel valamely gyári inzulinkeverék, vacsora előtt gyors hatású, lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulin adása (kétszeri inzulinadás mellett magas éhomi vércukorszintek esetén).
  4. Egyes esetekben szükségessé válhat a fenti inzulinadagolás kiegészítése ebéd előtt adott gyors hatású inzulinnal.
  5. Intenzív inzulinkezelés napi háromszori (főétkezések előtt) gyors hatású, lefekvés előtt közepes hatástartamú (NPH) inzulinnal.
  6. Intenzív inzulinkezelés napi háromszori (főétkezések előtt) gyors hatású inzulinnal, reggel és lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulinnal.
  7. Másként ki nem védhető postprandialis hyperglykaemia esetén napi háromszori (főétkezések előtt adagolt) lispro vagy aspart inzulin, reggel és lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulin. Ha a beteg rendelkezik megfelelő saját (maradék) inzulinelválasztással, akkor közepes hatástartamú (bázis)inzulin adása nem feltétlenül szükséges.

Minden inzulinnal kezelt 2-es típusú diabéteszes betegnél kívánatos a rendszeres vércukor-önellenőrzés, az inzulin nélkül kezelt esetekben pedig kívánatos (lenne) legalább a vizeletcukor-önellenőrzés.

Diabéteszes krízisállapotok kezelése

Hypoglykaemia

Hypoglykaemiáról beszélünk, ha a vér cukortartalma 3 mmol/l alá csökken. Esetenként e vércukorszint felett is észlelhető hypoglykaemiás tünetegyüttes, azonban a hypoglykaemia érzete hiányozhat is. A tünetek nélkül mért 3 mmol/l alatti vércukorértékeket biokémiai hypoglykaemiának nevezzük. Hypoglykaemia jelentkezhet mind inzulinkezelés, mind szulfanilurea-terápia kapcsán.

Enyhe tünetekkel járó hypoglykaemiás epizód esetén 10-20 g gyorsan felszívódó szénhidrát (szőlőcukor vagy cukor) folyadék kíséretében történő fogyasztása javasolt. Enyhe-középsúlyos zavartság esetén megkísérelhető a beteg itatása (szőlő)cukortartalmú teával, üdítőitallal. Eszméletlen állapotban a félrenyelés veszélye miatt az itatás kerülendő.

Inzulin kiváltotta, eszméletvesztéssel járó vércukoresés kezelésére 10-40 ml 40%-os glükóz intravénás adása szolgál. Inzulin kiváltotta hypoglykaemia kezelésére (1 mg) glükagon is alkalmas, melyet a beteg hozzátartozója is beadhat sc. vagy im. módon.

Szulfanilurea-kezelés során észlelt, eszméletvesztéssel járó (legtöbbször glibenclamid által kiváltott) hypoglykaemia esetén - a szer elhúzódó hatása miatt - kis mennyiségű, 40%-os glükóz adását követően 5%-os glükóz tartós infúziója indokolt, kórházi megfigyelés mellett. Eszméletre térést követően az egyidejű, szájon keresztüli táplálást is el kell kezdeni. E betegek számára glükagon adása nem javasolt.

Hyperglykaemiás ketoacidosis

Súlyos relatív, illetve abszolút inzulinhiány esetében, elsősorban 1-es típusú diabéteszben, illetve a 2-es típusú cukorbetegséget súlyosbító állapotok (inzulinszubsztitúció nélkül végzett nagyobb műtéti beavatkozás, politraumatizáció, magas lázzal járó megbetegedések, kardiális, ill. cerebralis érkatasztrófák stb.) kapcsán fejlődhet ki. Kezelését mindenképp kórházi keretek között kell végezni.

A terápia kapcsán egyaránt szem előtt tartandó az izotóniás NaCl-oldattal történő parenteralis folyadékpótlás (4000-8000 ml az első 12 órában) az ionháztartás folyamatos ellenőrzése mellett, valamint a kis dózisú parenteralis inzulinadagolással történő inzulinkezelés. Utóbbit célszerű 6-8 NE gyors hatású inzulin iv. vagy im. boluszban történő adásával kezdeni, majd pedig cseppinfúzióban óránként 6-8 NE gyors hatású inzulint alkalmazni a vércukorszint óránként 5,0 mmol/l körüli csökkentési ütemét megcélozva. A harmadik órától kezdve szükségessé válhat a kálium 10-30 mval/óra mennyiségben történő pótlása.

Bikarbonát adására ritkán, 7,1 alatti pH-szinteknél van szükség. A vércukorszintek 10 mmol/l körüli értékre történő csökkenését követően fontos elkezdeni az intravénás glükózbevitelt, illetve a beteg táplálékfelvételi képessége esetén a megfelelő mennyiségű szénhidrátot is tartalmazó étkeztetést.

A hyperosmolaris nonketoticus kóma

Szinte kizárólag időskorban alakul ki az időben fel nem ismert és kezeletlen diabétesz vagy a cukorbeteg lázas megbetegedése felléptét követően. A lassan kifejlődő extrém (sokszor >40 mmol/l) hyperglykaemiához társuló fokozott diuresis nyomán súlyos exszikkáció lép fel.

A terápiában meghatározó a folyadék- és elektrolitpótlás izotóniás (kevésbé ajánlott a hipotóniás) NaCl-oldat 200-500 ml/órás ütemű infúziója, szintén infúzióban adagolt, kis dózisú inzulinnal, káliummal kiegészítve. Az azonnali intenzív terápiás ellátás ellenére a mortalitás megközelíti az 50%-ot.

A diabéteszes érszövődmények megelőzése és kezelése

A microangiopathiák megelőzése és kezelése

A diabéteszes microangiopathiák kifejlődése elsősorban a szénhidrátanyagcsere-vezetés szintjétől és a diabétesz tartamától függ. Megelőzése, ill. kialakulásának késleltetése tehát elsősorban a közel normoglykaemiás anyagcsere-vezetéssel érhető el.

Retinopathia

A fejlett országokban a vakság első vagy második okaként tartják számon napjainkban. Valamely (többnyire enyhébb) változata 15 éves diabéteszes tartam után az esetek több mint 90%-ában fellelhető. Míg az 1-es típusú diabétesz kezdetén gyakorlatilag nem észlelhető retinopathia, 2-es típusúnál a diabétesz felfedezésekor 15-20%-os az előfordulási gyakorisága.

A retinopathia rendszeres szűrése, ill. meglétének időben történő regisztrálása és nyomon követése céljából szemész szakorvos által, tágított pupilla mellett végzett 6-12 hónaponkénti fundusvizsgálat minden diabéteszes esetében szükséges.

A retinopathia terápiájában a jó anyagcsere-vezetés mellett meghatározó szerepet játszanak a fotokoagulációt eredményező lézerterápiás eszközök. Segítségükkel ma már az esetek többségében a preproliferatív szakban stabilizálható a status, és hosszú távra megőrizhető a látás. Üvegtesti bevérzésnél a vitrectomia kecsegtet mérsékelt eredménnyel. A kalcium-dobesilát készítmények hatásosságát megfelelően kivitelezett klinikai tanulmányok mindmáig nem bizonyították.

Bár nem a retinopathiával kapcsolatos, de a magasabb vércukorszintekkel (a szemlencsén belüli szorbitfelhalmozódás miatt) oki összefüggésben áll a diabéteszeseknél gyakoribb katarakta, mely ma már sikerrel operálható műlencse-beültetéssel. Katarakta fennállása esetén a szemfenék lézerezését nem lehet elvégezni.

Nephropathia

Jelen tudásunk szerint kb. egyforma gyakoriságban jelenik meg mindkét diabétesztípusban, bár a 2-esnél már a diabétesz felismerésekor is jelen lehet: 20 éves tartamnál a diabéteszesek mintegy 25-30%-ánál találhatók meg a nephropathia különböző súlyosságú jelei.

A nephropathia megelőzéséhez és az időben elkezdett gyógyszeres intervencióhoz feltétlenül szükséges a nephropathia legfőbb indikátorának, a vizelet albuminürítése fokozódásának évenkénti vizsgálata, mely az ország egyre több laboratóriumában válik kivitelezhetővé. Ugyanis a rutin laboratóriumi módszerekkel - így a vizeletcsíkkal (pl. Labstix) is - csak a 0,5%, azaz 500 mg/l feletti vizeletfehérje-koncentráció mérhető. Ez pedig már macroproteinuriát jelent. A vizeletfehérje (albumin) ürítésének paraméterei:

  • normoalbuminuria: <30 mg/24 óra, ill. <20 μg/perc;
  • microalbuminuria: 30-300 mg/24 óra, ill. 20-200 μg/perc;
  • macroalbuminuria: >300 mg/24 óra, ill. >200 μg/perc.

A nephropathia nem csupán a végstádiumú vesebetegség révén jelent abszolút életveszélyt a cukorbetegek számára. Már maga a microalbuminuria is önálló, független kockázati tényezője a coronariasclerosisnak, a microalbuminuriával gyakran, a macroproteinuriával gyakorlatilag 100%-ban társuló hipertónia pedig tovább növeli a diabéteszes macroangiopathia kockázatát.

Kezelése: A microalbuminuria stádiumában (akár hipertónia jelenléte nélkül is) bizonyított a RAS (renin-angiotensin-system) blokkolásának vesevédő hatása. Alkalmazásukkal az albuminürítést akár 5-10 éven keresztül is sikerül stabilizálni, sőt visszaszorítani. Hipertónia jelenlétében a renoprotektív antihipertenzív kezeléssel szuper-normális (125/75 Hgmm alatti) vérnyomásszinteket célszerű fenntartani. Macroproteinuria esetén hatékony vérnyomáscsökkentő kezeléssel a glomerulusfiltrációs ráta csökkenése csupán lassítható. A vesefunkció további romlásával diabéteszes betegeknél célszerű már viszonylag alacsony (400 mmol/ körüli) szérumkreatinin-szinteknél elkezdeni a dialíziskezelést.

Neuropátia

A neuropátia - legtöbbször észrevétlenül - a legelső microangiopathiás szövődményként léphet fel néhány évvel a diabétesz manifesztálódását követően, ill. kimutatható frissen felfedezett - de többnyire már 5-10 éve fennálló - 2-es típusú diabéteszben is.

Szem előtt tartandó:

  • mind az autonóm, mind a szomatikus neuropátia rossz prognózisát követéses vizsgálatok igazolták;
  • a neuropátia számos szubjektív panaszt okozhat, és jelentősen ronthatja a cukorbetegek életminőségét;
  • több formájának (leginkább a fájdalmas és motoros károsodás) kialakulása igen gyakran független az anyagcserehelyzettől.

A neurológiai fizikális vizsgálómódszerek mellett a vibrációérzés Rydel-Seiffer szerint kalibrált 128 Hz-es hangvillával vizsgálható legegyszerűbben, és e vizsgálatnak évenként egyszeri elvégzése minden diabéteszes betegnél szükséges. Hasonlóan egyszerű, noninvazív diagnosztikus módszer a protektív érzés vizsgálata 10 g tömegű Semmes-Weinstein-monofilamentum segítségével.

A neuropátia terápiás lehetőségei erősen korlátozottak:

  • Mindenekelőtt szükséges kizárni (kiiktatni) az egyéb lehetséges kórokokat (gyógyszerek, alkohol, gyöki laesiók stb.).
  • Törekedni kell a vércukorszintek csökkentésére, ami igen gyakran csak inzulinterápia bevezetésével érhető el.
  • Oki kezelést jelent az antioxidáns hatású alfa-liponsav.
  • Neurotrofikus hatású a B1-vitamin (hatásosabb a zsírban oldódó benfotiamin).
  • Tüneti kezelési lehetőségek: nem szteroid gyulladásgátlók, triciklikus antidepresszánsok, analgetikumok, szalicilátok, carbamazepin, mexiletil, lokálisan capsaicin (kenőcs formájában).
  • A nyugalmi tachycardia kezelésére kardioszelektív béta-blokkolók és a szívfrekvenciát csökkentő kalciumantagonisták ajánlhatók.
  • Az ortosztatikus hipotónia kezelése: hipotóniát okozó szerek elhagyása, bő folyadék- és sóbevitel, az alsó végtagok teljes hosszában rugalmas pólya viselése, súlyosabb esetekben mineralokortikoidok adása.
  • A gastroparesis kezelésére a metoclopramid és a cisaprid adása jön szóba
  • A diabéteszes diarrhoea terápiája: széles spektrumú antibiotikumok, metronidazol, clonidin és tartós hatású szomatosztatin-analógok.
  • Az erectilis diszfunkció kezelésére sildenafil javasolt.

A macroangiopathiák megelőzése és kezelése

A diabéteszes macroangiopathia megelőzésénél szinte egyforma fontossággal bír az összes kockázati tényező lehetőség szerinti kiiktatása, ill. csökkentése: a normoglykaemiás anyagcsere-vezetés, a lipidstatus rendezése, a tartós normotenzió biztosítása és a dohányzás elhagyása, valamint thrombocytaaggregációt gátló kezelés.

Cardiovascularis betegség fennállása esetén szekunder prevencióként, cardiovascularis kockázati tényező(k) megléte esetén primer prevencióként tartós kis dózisú aszpirinkezelés javasolt, optimális módon bélben oldódó készítmény formájában. (Az Amerikai Diabétesz Társaság ajánlása a 30 éves életkort is kockázati tényezőként értékeli.) Szem előtt kell tartani, hogy a diabétesz fennállása a macroangiopathia kockázata szempontjából önmagában olyan súllyal esik a latba, mint nem diabéteszes egyén esetén a kórelőzményben myocardialis infarktus előfordulása.

A diabéteszes cardiovascularis szövődmények

A cardiovascularis szövődmények már a 2-es típusú diabétesz felfedezésekor, sőt a csökkent glükóztolerancia állapotában is gyakoribbak, ami a hosszú és rejtetten maradó kórfejlődésre, valaimnt az ennek során is ható patológiás tényezőkre vezethető vissza (diabéteszben a macroangiopathiás szövődmények órája igen korán kezd „ketyegni”). A Multiple Risk Factor Intervention Trial megállapítása szerint csupán a diabétesz önmagában a többlet coronariahalálozásért 25/10 000 páciensév arányában felelős, bármely egyéb újabb kockázati tényező (dohányzás, hypercholesterinaemia, hipertónia) a kockázat arányát 47/10 000, az összes kockázati tényező együttesen pedig 78/10 000 páciensévre növeli.

Diabéteszben a myocardialis infarktus gyakran „néma”, emiatt túl későn lehet felismerni. E tényen túlmenően a kórházban is nagyobb az infarktus halálozási aránya mindkét diabétesztípusnál. Viszont az is egyértelműen bebizonyosodott, hogy a halálozási arány annál magasabb, minél magasabb volt megelőzően az egyén átlagos vércukorszintje, valamint minél kevésbé hatékonyan kezelték megelőzően a társult kockázati tényezőket.

A fentiekre tekintettel a diabéteszes cardiovascularis szövődmények kezelésének stratégiája nagymértékben egyezik a prevenció módszereivel:

  • Minél alacsonyabb éhomi (4-6 mmol/l) és postprandialis (6-8 mmol/l) vércukorszintek fenntartására kell törekedni. Myocardialis infarktus felléptekor indokolt az addig alkalmazott orális kezelést adekvát inzulinterápiával felváltani.
  • Agresszív antihipertenzív kezelést kell folytatni.
  • Agresszív koleszterin- és trigliceridcsökkentő terápiát kell alkalmazni.
  • Antitrombotikus kezelést bevezetni, lehetőleg bélben oldódó aszpirin vagy ticlopidin alkalmazásával.
  • 50%-os szénhidrát hányadú, állati eredetű zsiradékban szegény, esetenként a szükséges testsúlycsökkentést eredményező, alacsony energiatartalmú, testre- és egyénre szabott étrendre váltani.
  • Szigorú dohányzási tilalmat tanácsolni.

A diabéteszes cerebrovascularis szövődmények

Bár az epidemiológiai adatok jelentős szóródást mutatnak, a diabétesz a vizsgálatok többségében a stroke 2-4-szeres gyakoriságnövekedését (a kontrollhoz viszonyítva) vonja maga után.

Diabéteszben a stroke rövid és hosszú távú prognózisa egyaránt rosszabb: a regressziók mértéke csekélyebb, a recidívák közötti időtartamok rövidebbek, és a szomatikus, valamint mentális leépülés gyorsabban jön létre, valamint a fatális kimenet gyakoribb. Diabéteszes nők stroke-veszélyeztetettsége nagyobb, mint a férfiaké.

A diabéteszhez társult stroke megelőzése és gyógykezelése: Lényegében egyezik a cardiovascularis szövődményeknél leírtakkal, csupán még fokozottabb figyelmet kell fordítani az antihipertenzív terápiára. Újabb vizsgálatok tükrében a normotenzió mellett alkalmazott ACE-gátlós kezelés (ramipril, ill. perindopril) is hozzájárulhat a stroke kockázatának csökkentéséhez, különösen átmeneti agyi keringészavaron (TIA) átesett betegek esetében. A stroke kockázata szempontjából a lipidszintek jelentősége kisebb.

A diabéteszes perifériás macroangiopathia

A diabéteszben észlelhető - főként az alsó végtagra kiterjedő - obliterativ arteriosclerosis képe számos tekintetben eltér a nem diabéteszes populációban találhatótól:

  • Az artériák elzáródása mind a comb, mind a lábszár szintjén gyakran szegmentális jellegű, többszörös szűkület és okklúzió található.
  • Leggyakoribb az art. tibialis és art. peronea elzáródása.
  • A lábszár (sokszor a lábfej) artériáin okklúzió nélkül is jelentős véráramlás-csökkenést eredményez a gyakori - Möckeberg-féle - mediasclerosis.
  • A láb artériái legtöbbször nyitottak maradnak.
  • A klinikai képet az esetek mintegy felében a társult súlyos diabéteszes neuropátia színezi, ami az ilyenkor mindig fennálló diabéteszes lábszindróma prognózisát jelentősen rontja.
  • A fentiekre tekintettel diabéteszben egyrészt gyakran értékelhetetlenek a kvantitatív Doppler-mérési eredmények (a mediasclerosis miatt a lábszár erei nem nyomhatók össze), másrészt fennálló lábelváltozás esetén a gyógyulási hajlam nagyobb (0,5 feletti) Doppler-indexet követel, illetve kis amputáció esetén gyógyulás csak ilyen Doppler-index felett várható.

A fizikális és radiológiai vizsgálatok mellett diabéteszben minden esetben elvégzendő a lábak neuropátia irányában történő vizsgálata, melynek legkézenfekvőbb eszköze a kalibrált hangvilla. Fennálló szignifikáns neuropátia esetén sokszor kielégítő lehet a periféria vérellátása, és ilyenkor legtöbbször a szükségessé vált kis amputációkkal elkerülhetők a magas csonkolások.

A diabéteszes obliterativ arteriosclerosis terápiás lehetőségei: Diabéteszben talán még a nem diabéteszes egyéneknél is fontosabb szerep jut mindenfajta artériás, sőt kisér-szövődmény fennállásakor a dohányzás abbahagyásának, sőt a passzív dohányzás kerülésének is. A keringésjavító terápia lehetőségei diabéteszben megegyeznek a nem diabéteszes egyéneknél alkalmazottakkal. Fontos a gyakran társuló hipertónia hatékony kezelése is, értelemszerűen a béta-blokkolók mellőzésével.

A sebészi beavatkozás lehetőségei felölelik mind az érrekonstrukciókat, mind a sympathectomiát, mind pedig az amputációt.

Fentiek hiányában megfelelő beáramlási pálya esetén hazánkban mind a kémiai, mind a sebészi sympathectomia általános gyakorlat, többnyire rövid távú eredménnyel. Kielégítő vérellátás esetén maximálisan törekedni kell a nagy amputációk elkerülésére és a perifériás gangrénák kis amputációval történő megoldására.

A diabéteszhez gyakran társult kóros állapotok/kísérő betegségek kezelése

A diabéteszes dyslipidaemia kezelése

A diabétesz nem csupán a szénhidrát-anyagcsere zavarát jelenti, hanem a legtöbb - főként 2-es típusú - beteg esetében jelen vannak a lipidanyagcsere kóros elváltozásai is. Ezek kockázati szintjeit lásd a 3. táblázatban. Közepes vagy fokozott kockázat esetén szükségszerű az antidiabetikus kezelést - amennyiben az önmagában nem normalizálná a lipidértékeket - a dyslipidaemia kezelésével kiegészíteni, mert csak ezzel csökkenthető a diabéteszes állapot fokozott atherogen hatása.

Lipideltérések esetén első lépésként az étrend módosítása (az állati zsiradék, a telitett zsírsav- és koleszterinbevitel radikális csökkentése), az alkoholfogyasztás mérséklése és lehetőség szerint fokozott mozgás javasolt. Amennyiben a triglicerid- és/vagy koleszterinszintek nem csökkennek kellő mértékben, gyógyszeres kezelés javasolt:

  • IV. típusú hyperlipoproteinaemia esetén, azaz ha a trigliceridszint >2,2 mmol/l és az összkoleszterin <5,2 mmol/l: fibrát (bezafibrát, ciprofibrát, gemfibrozil, mikronizált fenofibrát) adása (thyreoidea-, vese- és májfunkció előzetesen tisztázandó);
  • II/a típusú hyperlipoproteinaemiában, azaz ha az összkoleszterinszint >5,2 mmol/l és a trigliceridszint <2,2 mmol/l: sztatin (simvasztatin, atorvasztatin, fluvasztatin, lovasztatin) adása;
  • II/b típusú hyperlipoproteinaemiában, azaz ha az összkoleszterin >5,2 mmol/l, a triglicerid 2,2 és 4,5 mmol/l között van, a sztatinok az első választandó szerek, mert az LDL-koleszterin-szint csökkentése a bizonyított primer terápiás cél; ha a II/b típusban az összkoleszterin- és az LDL-koleszterin-szint normális - <5,2, ill. <3,2 mmol/l -, fibráttal kezdhető a kezelés;
  • ha a koleszterinszint normalizálódása után a trigliceridszint még magas marad, akkor a kombinált sztatin-fibrát kezelésre történő váltás javasolt (óvatosság a myopathiát illetően - CPK!);
  • V. típusú hyperlipoproteinaemiában (trigliceridszint 5,0-100,0 mmol/l) fibrátot kell adni, szükség esetén nikotinsavval kiegészítve.

A diabéteszhez társult hipertónia kezelése

Cukorbetegségben gyakran észlelhető hipertónia. A hipertónia kialakulásának patomechanizmusa a diabétesz két alapvető típusában egymástól eltér. Míg az 1-es típusú diabéteszben a hipertónia a diabéteszes nephropathia egyik jellemző tüneteként van jelen, addig a 2-es típusúnál a hipertónia kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük.

A hipertóniás cukorbetegek antihipertenzív kezelése nagy jelentőségű. Meggyőző klinikai tanulmányok igazolták, hogy az 1-es típusú diabéteszben a korrekt antihipertenzív kezelés a nephropathia diabetica progresszióját lassítja. A 2-es típusú cukorbetegek megfelelően vezetett antihipertenzív kezelése a macroangiopathiás szövődmények visszaszorítását eredményezi amellett, hogy e betegségtípusban is igazolt az előnyös hatása a microangiopathiás szövődmények kórlefolyása terén.

A cukorbetegek antihipertenzív kezelésének jellemző tulajdonsága, hogy monoterápiával csak ritkán s rövid ideig biztosíthatók a kívánatosnak tartott vérnyomásértékek (lásd A diabetes mellitus kezelése c. alfejezetben), a kórfejlődés során általában kombinált kezelésre, olykor hármas vagy négyes kombinációra kényszerülünk. Előnyben részesítendők azok az antihipertenzív szerek, amelyek napi egyszeri adagolással alkalmazhatók.

A betegek időszakos ellenőrzése időnkénti ABPM-vizsgálatot is magában foglal.

A rendelkezésre álló hatástani csoportok

  • ACE-gátlók: diabéteszes nephropathia esetén, társuló kardiális érintettség esetén választandók. A szérumkreatinin és -kálium időszakos ellenőrzése kívánatos. Mellékhatásként improduktív köhögés jelentkezhet.
  • Béta-blokkolók: nem nélkülözhetők a myocardialis infarktus szekunder prevenciójában, angina pectorisban szenvedők kezelésében. Csak kardioszelektív szert célszerű választani. Társuló perifériás verőérbetegség esetén kerülendők. A lipidprofil ellenőrizendő, erectilis diszfunkciót okozhatnak. A hypoglykaemia tüneteit elfedhetik.
  • Kalciumantagonista szerek: elsősorban kombinációs kezelés céljaira alkalmasak a hosszú hatástartamú dihidropiridin-származékok és a fenilalkilamin-szerek. Az időskori izolált szisztolés hipertóniát jól befolyásolják. Lábszárödémát, obstipációt okozhatnak. A rövid hatású dihidropiridinek nem alkalmazhatók tartós kezelés céljaira.
  • Diuretikumok: a tiazid típusú diuretikumok elsősorban kombinációban hasznosíthatók. Idősebb korban, izolált szisztolés hipertónia, ill. társuló kardiális elégtelenség esetén választandók. Anyagcserehatásuk kedvezőtlen is lehet. Szexuálisan aktív férfiaknál kerülendők. A kacsdiuretikumok jól használhatók előrehaladott veseszövődmény kezelésekor.
  • Alfa-1-adrenerg blokkoló szerek: metabolikus szindróma talaján fejlődő hipertónia kezelésében jól hasznosíthatók. Előnyös lehet társuló prostatahypertrophia esetén. Ortosztatikus hipotóniát okozó diabéteszes autonóm neuropátiában kerülendő.
  • Angiotenzin-II receptor antagonista szerek: diabéteszes nephropathia kezdeti vagy előrehaladottabb stádiumában egyes képviselői bizonyítottan előnyösek. Nincs adat arra nézve, hogy az ACE-gátlókhoz viszonyítva van-e többletelőnyük. ACE-gátlók mellékhatása (pl. köhögés) és RAS (renin-angiotensin-system) blokkolásának szükségessége esetén választandók.
  • Imidazolin-I1 receptor agonista szerek: metabolikus szindrómában, szimpatikus túlsúly esetén jól alkalmazhatók.
  • Centrális alfa-2 receptor agonisták (alfa-methyldopa): terhességben választandó.

Hatékony antihipertenzív kezeléssel (ill. normotenzióval társult microalbuminuria esetén is adagolt ACE-gátlóval vagy angiotenzin-II receptor antagonista szerrel) a nephropathia progressziója a microalbuminuria stádiumában megállítható, illetve már macroproteinuria fennállásakor romlása lassítható. Progrediáló veseelégtelenség (szérumkreatinin >200 mmol/l) esetén az antihipertenzív szer megválasztása e körülményre tekintettel történik, egyidejűleg szükségessé válik a nefrológiai gondozásba vétel is.

Diabéteszesek gondozása, oktatása

Gondozás

A diabéteszes anyagcsere-állapot mint krónikus megbetegedés feltétlenül életre szóló szakgondozást igényel. Ez csak abban az esetben lehet valóban hatásos, ha magában foglalja a beteg maximális együttműködését, és fontos részét képezi a beteg folyamatos oktatása.

A diabéteszes beteg gondozása multidiszciplináris csapatmunka keretében képzelhető el, mely team tagját képezi magas szintű diabetológiai gyakorlattal rendelkező belgyógyász, ill. gyermekgyógyász (családorvos) szakorvos, dietetikus, diabéteszasszisztens, oktató nővér, valamint szemész, továbbá szükség szerint ideggyógyász, pszichológus, nőgyógyász, nefrológus, ortopéd stb. szakorvos.

Az intenzív inzulinterápia valamely formájú alkalmazásában részesülő 2-es, illetve az összes 1-es típusú cukorbeteg gondozása - a tartós siker reményében - kizárólag diabétesz-szakambulancia keretében képzelhető el.

A diabéteszesek gondozása keretében megvalósítandó feladatok

A diabétesz felismerésekor, illetve a beteg első megjelenésekor:

  • teljes körű fizikális vizsgálat; testsúly, vérnyomás mérése, láb vizsgálata (talp, deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropátia ellenőrzése hangvillával), EKG készítése;
  • a szemfenék (gyakorlott szemész általi) vizsgálata, tágított pupillák mellett;
  • laboratóriumi vizsgálatok; vércukor éhomra és postprandialisan, szérum-összkoleszterin, -HDL-koleszterin, -triglicerid, -kreatinin, vizeletcukor, -aceton, -üledék, kvantitatív albuminürítés (a microalbuminuria időben történő kiszűrésére), HbA1c;
  • a betegoktatás megkezdése;
  • diétás tanácsadás;
  • ha aktuális, az orális antidiabetikumok helyes alkalmazásának elmagyarázása;
  • a vércukor-önellenőrzés megtanítása;
  • az (esetenként szükségessé váló) inzulinterápia beállítása; az ehhez szükséges injekciózási technika megtanítása.

A beteg ellenőrzésének (gondozásának) gyakoriságát a betegség típusa, a kezelés módja, valamint az esetleges szövődmények jelenléte határozza meg. 1-es típusú betegek esetében általában évi 4-6, 2-es típusú (nem inzulinnal kezelt) beteg gondozása során évi 2-4 alkalommal javasolt a beteg ellenőrzése. Minden ilyen alkalommal szükséges

  • az oktatás folytatása;
  • a testsúlymérés;
  • a vérnyomásmérés;
  • éhomi és postprandialis vércukormérés, önellenőrzést végző betegnél a kezelési napló alapján az anyagcsere-vezetés megbeszélése.

Évente:

  • teljes körű vizsgálat (mint első alkalommal), különös tekintettel a lábra, valamint a hangvillateszt elvégzésére;
  • szemfenék-ellenőrzés (minimum egyszer);
  • teljes körű laboratóriumi vizsgálatok (mint első alkalommal);
  • kezelés áttekintése;
  • az önellenőrzési technika ellenőrzése.

A HbA1c meghatározása 1-es típusú és inzulinnal kezelt 2-es típusú betegeknél évi legalább négy alkalommal, egyéb esetekben évi legalább két alkalommal javasolt.

A szérumlipidek vizsgálata általában évente egy alkalommal javasolt. Emelkedett vérzsírszintű és/vagy antilipaemiás kezelésben részesülő egyéneknél ennél gyakoribb vizsgálat válhat szükségessé.

Betegoktatás

A diabéteszgondozás eszközei csak akkor használhatók hatékonyan és optimálisan, ha ötvöződnek mind a betegoktatás folyamatával, mind a gondozás eredményességének folyamatos kiértékelésével.

A diabéteszgondozás egyik fő célja, hogy a krónikus állapottal együtt élni kénytelen cukorbeteg számára biztosítsa mindazon előfeltételt, melyek révén képessé válhat állapota optimális szinten tartására, lehetőleg maximális életminőség mellett.

Ennek értelmében minden diabéteszes egyén a gondozásáért felelős egészséggondozó team tevékenységének aktív részesévé válhat, és szükséges, hogy azzá is váljék. Ahhoz, hogy a saját kezelésében aktívan részt vehessen egy egészségügyi ismeretekkel nem vagy alig rendelkező diabéteszes, körültekintő és ismételt edukációra van szüksége. Ennek keretén belül szert kell tennie megfelelő

  • ismeretanyagra;
  • önbizalomra;
  • önmaga iránti felelősségre;
  • magatartásbeli készségekre;
  • képességre ahhoz, hogy diabéteszével úgy élhessen együtt, hogy az egyrészt ne okozzon megoldhatatlan problémákat a mindennapi élet során, másrészt lehetőség szerint mindent megtehessen mind az akut, mind a késői szövődmények megelőzése érdekében.

A diabéteszes gondozói team, benne az orvos a többirányú terápiás eszközzel (diéta, inzulin, fizikai aktivitás) összehangoltan, „professzionális” szinten élni kényszerülő cukorbetegnek trénere, partnere kell legyen. Tehát a korábbi „vertikális”, fölé-, alárendelt pozíció orvos és beteg között „horizontálissá”, mellérendeltté módosul. Abban, hogy mindez valóra válhasson, alapvetően a diabéteszgondozást végző személyek a felelősek.

Ajánlott irodalom

European IDDM Policy Group: Consensus Guidelines for the management of insulin-dependent (Type I) diabetes. Medicom Europe BV, Bussum, 1993. In: Diabetologia Hungarica 3 (Suppl. 1): 1-31., 1995.

WHO: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 1999. Magyar nyelvű szöveghű fordítása: Diabetologia Hungarica 8 Suppl 2: 1-29., 2000.

European NIDDM Policy Group: A desktop guide for the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus NIDDM). A contribution to the implementation of the St. Vincent Declaration. International Diabetes Federation, Brussels, Verlag Kirchheim, Mainz, 1993.

Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.): Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai. Medicina, Budapest, 1997.

A Népjóléti Minisztérium közleménye az egyes felnőttkori krónikus betegségben szenvedők gondozásáról a háziorvosi gyakorlatban. 03B. A háziorvosok megelőzési, diagnosztikus, kezelési és gondozási feladatai cukorbetegségben.

Népjóléti Közlöny. 47:1374-1379., 1997.

WHO Study Group on Diabetes Mellitus. Geneva. World Health Organization, 1985. (WHO Technical Report Series, No. 727)

WHO Study Group: Prevention of Diabetes Mellitus. Geneva. World Health Organization, 1994. (Technical Report Series, No. 844)

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 21: Supplement 1, 5-19., 1998.

Megjegyzés: A cukorbeteg-szakellátó helyek akkreditálásukig érvényes listája az Egészségügyi Közlöny XLVIII/2. (1998. IX. 10-i) számának 102-104. oldalain található. Lásd még: Diabetologia Hungarica 8 Suppl 2: 1-28., 2000.

1. ábra: Diabéteszes és -stádiumok

1. melléklet: A Magyarországon forgalomban lévő inzulinkészítmények

Gyorshatású inzulinkészítmények

GYORS HATÁSÚ INZULINOK
NévElőállítóHatáskezdet (perc)Hatástartam (óra)
Actrapid HMNovo Nordisk30-455-6
Actrapid HM Penfill 1,5 mlNovo Nordisk30-455-6
Actrapid HM Penfill 3 mlNovo Nordisk30-455-6
Actrapid HM NovoLet 1,5 ml*Novo Nordisk30-455-6
Actrapid HM NovoLet 3 ml*Novo Nordisk30-455-6
NovoRapid Penfill 3 ml**Novo Nordisk5-102,5-3
Humulin RLilly30-455-6
Humulin R Cartridge 3 mlLilly30-455-6
Humalog Cartridge 1,5 mlLilly5-102,5-3

* A NovoLet előtöltött, kiürülés után „eldobható” adagolótoll.
** Előreláthatóan 2002-ben kerül forgalomba.

KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ INZULINOK

1. NPH-ISOPHAN készítmények

NévElőállítóHatáskezdet (óra)Hatástartam (óra)
Insulatard HMNovo Nordisk1,514-16
Insulatard HM Penfill 1,5 mlNovo Nordisk1,514-16
Insulatard HM Penfill 3 mlNovo Nordisk1,514-16
Insulatard HM NovoLet 1,5 ml*Novo Nordisk1,514-16
Insulatard HM NovoLet 3 ml*Novo Nordisk1,514-16
Humulin NLilly1,514-16
Humulin N Cartridge 3 mlLilly1,514-16

2. KEVERT KÉSZÍTMÉNYEK (gyors hatású és NPH-inzulinok különböző arányú gyári keverékei)

Novo NordiskGyors hat. (Actrapid
HM, ill. Humulin R) %
NPH (Insulatard HM, ill. Humulin N) %Lilly
Mixtard 10 Penfill 1,5 ml1090 
Mixtard 10 Penfill 3 ml1090 
Mixtard 10 NovoLet 3 ml*1090 
 2080Humulin M2
Mixtard 20 Penfill 1,5 ml2080 
Mixtard 20 Penfill 3 ml2080Humulin M2 Cartr. 3 ml
Mixtard 20 NovoLet 3 ml*2080
Mixtard 303070Humulin M3
Mixtard 30 Penfill 1,5 ml3070
Mixtard 30 Penfill 3 ml3070Humulin M3 Cartr. 3 ml
Mixtard 30 NovoLet 1,5ml*3070
Mixtard 30 NovoLet 3 ml*3070
 4060Humulin M4
Mixtard 40 Penfill 1,5 ml4060 
Mixtard 40 Penfill 3 ml4060 
Mixtard 40 NovoLet 3 ml*4060 
 5050 
Mixtard 50 Penfill 1,5 ml5050 
Mixtard 50 Penfill 3 ml5050 
Mixtard 50 NovoLet 3 ml*5050 

* A NovoLet előtöltött, kiürülés után „eldobható” adagolótoll.

3. KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ CINKINZULIN-készítmények

NévElőállítóHatástartam (óra)
Semilente MCNovo Nordisk10-12
Monotard HMNovo Nordisk16-18
Humulin LLilly18-20

HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINOK

NévElőállítóHatáskezdet (óra)Hatástartam (óra)
Ultratard HMNovo Nordisk3,5-420-24
Humulin ULilly3,5-420-24

2. melléklet: Glükagonkészítmény

Gluca Gen 1 mg Hypokit

3. melléklet: A Magyarországon forgalomban lévő orális antidiabetikumok

 KészítményNévHatóanyag, mgAdagolás, tbl/nap
SzulfanilureákglibenclamidGilemal2,5, 51-3
Gilemal-micro3,51-3
Glibenclamid Pharmavit3,51-3
Glucobene1,75, 3,51-3
gliclazidDiaprel80fél-3
Gluctam80fél-3
glipizidMinidiab51-3
gliquidonGlurenorm302-3
glimepiridAmaryl1, 2, 4, 61
BiguanidokbuforminAdebit503-6
metforminMerckformin8501-3
Adimet500, 8501-3
Maformin8501-3
Alfa-glikozidáz-gátlókacarboseGlucobay50, 1001-3
GlinidekrepaglinidNovoNorm0,5, 1, 22-4
nateglinidStarlix60, 120, 1802-4
GlitazonokrosiglitazonAvandia4, 81-2

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Fövényi József
Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor-utcai Kórház-Rendelőintézet Diabetes Szakrendelő
1075 Budapest, Péterfy S.-u. 8. Tel/fax: 06-1-461-4734; e-mail: fovenyi@hu.inter.net

Az irányelvet összeállította:

dr. Fövényi József, dr. Hidvégi Tibor, dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr, Pados Gyula, dr. Pogátsa Gábor, az 1999. évi verzió (szerzők: dr. Fövényi József , dr. Hidvégi Tibor, dr. Jermendy György, dr. Karádi István, dr. Pogátsa Gábor, dr. Tamás Gyula) felhasználásával



Fejlesztés alatt!