A cerebrovascularis betegségek megelőzése

Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002 • Agyérbetegségek Országos Központja •

A jelen ajánlások megjelenése előtt két hazai összefoglaló munka foglalkozott a cerebrovascularis betegségek kezelésével és ellátásának szervezésével. Az 1990-ben, a LAM próbaszámában megjelent összefoglalás az akkor szerveződő stroke-részlegek álláspontját tükrözte. Ezt követően 1996-ban a Magyar Stroke Társaság konszenzuskonferenciája fogalmazta meg a hazai stroke-ellátás irányvonalait; ebben már megmutatkozott a törekvés egy a nemzetközi állásfoglalásokkal harmonizáló anyag összeállítására, amely a Magyar Stroke Társaság lapjában, az Agyérbetegségekben meg is jelent.

A stroke-ellátás feladatai az 1995-ben megfogalmazott és elfogadott európai célkitűzések óta nem változtak; pontokba szedett téziseit az alábbiakban ismét közreadjuk. Jelen útmutatónkban a 2001-ben kidolgozott magyarországi népegészségügyi program stroke-alprogramjának célkitűzését és akciótervét is ismertetjük. Ezt követően öt fejezetben tárgyaljuk az elsődleges és a másodlagos megelőzés kérdéseit, az evidenciákon alapuló stroke-ellátás hazai szervezésének problémáit, az akut stroke ellátásához szükséges diagnosztikai feltételeket, az akut ellátás evidenciákon nyugvó módszereit, majd a korai rehabilitáció kérdéseit.

Az ajánlásokhoz megadjuk azokat az evidenciaszinteket, amelyekre esetenként hivatkozunk. Ezek a szintek részben a bizonyítékok erősségét jelentik, vagy arra utalnak, hogy a rendelkezésre álló adatok milyen evidenciaszintű vizsgálatból származnak.

Az alkalmazott evidenciaszintek a következők:

1. szintű evidencia:

   Megfelelő elemszámú, randomizált vizsgálatok adatain alapuló vagy randomizált vizsgálatok metaanalízise alapján megfogalmazott vélemény.

2. szintű evidencia:

   Randomizált nyílt vizsgálat, kis elemszámú randomizált klinikai vizsgálat vagy nagy klinikai vizsgálatok előre definiált másodlagos végpontjainak elemzése alapján leszűrt következtetés.

3. szintű evidencia:

   Prospektív esetvizsgálat összevetése saját vagy korábbi vizsgálatok eredményéből származó kontrollal, illetve randomizált vizsgálatok utólagos elemzése kapcsán nyert vélemény.

4. szintű evidencia:

   Esetismertetés vagy kis esetszámú, kontroll nélküli vizsgálatok eredményei, illetve szakértők általános megegyezése olyan kérdésről, amelyet nem támaszt alá tudományos bizonyíték.

Az európai stroke-konszenzuskonferencia állásfoglalása, a Helsingborgi nyilatkozat

A cerebrovascularis betegek ellátásának általános szempontjai

• Minden egészségügyben dolgozó szakember számára a betegek és családjuk szempontjai legyenek a legfontosabbak. Támogatni kell az önsegítő és az önkéntes betegegyesületeket.
• Az akut stroke-ellátásban csak akkor érhető el eredmény, ha a stroke-ot sürgősségi esetként kezelik.
• A stroke-betegeknek azonnali kórházi átvizsgálásra van szükségük.
• A betegek ellátásának tudományosan megalapozottnak kell lennie (evidenciákon alapuló gyógyítás).
• A rehabilitációnak összhangban kell állnia a beteg és családja igényeivel.
• A stroke-kutatásban és -oktatásban nemzetközi együttműködés szükséges.

2005-ig megvalósítandó célkitűzések

• Európa országaiban létre kell hozni a stroke-ellátás intézményi hálózatát annak érdekében, hogy a betegség felléptétől számított első hónapban az e betegségben elhunytak aránya 20% alá csökkenjen.
• A stroke-ot túlélők két éven belüli halálozása ne legyen 20%-nál magasabb. Az érrendszeri megbetegedések miatti halálozás 40% alatt maradjon.
• A betegek részesüljenek megfelelő másodlagos prevencióban.
• Az akut stroke-betegek mindenképpen speciális stroke-osztályokra, illetve -szakemberekhez kerüljenek.
• A stroke-rehabilitációban képzett rehabilitációs szakemberek vegyenek részt.
• Az európai országok a stroke-ellátást és ennek minőségi ellenőrzését közös rendszer segítségével végezzék.

Az egészséges nemzetért népegészségügyi program stroke-alprogramjának céljai (2001-2010)

• Az akut stroke-halálozás csökkentése 30%-kal.
• A stroke-morbiditás csökkentése 30%-kal.
• A stroke-ot szenvedett betegek nagyobb arányban kapjanak ellátást profilosztályon.
• Az érrendszer betegségeinek elsődleges és másodlagos megelőzése széles körben valósuljon meg.
• A magasvérnyomás-szűrés hatékonyságának növelése, a magasvérnyomás-betegség megfelelő kezelése.
• A rehabilitáció kereteinek megteremtése.
• A stroke-osztályok központi akkreditációjának kidolgozása 2003-ig, majd ennek érvényesítése.
• Epidemiológiai vizsgálatokra is alkalmas országos adatbank újbóli kiépítése.

A cerebrovascularis kórállapotok elsődleges megelőzése

Az elsődleges megelőzés célja a tünetmentes lakosság körében a cerebrovascularis kórállapotok kialakulásának megelőzése a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével.

Az elsődleges és másodlagos megelőzésben a kockázati állapotok nagyrészt azonosak, a kezelési stratégia különböző.

Az elsődleges megelőzés stratégiájának kialakítása ma még - hazai és nemzetközi fórumokon egyaránt - szakmai viták tárgya. Az egyik megközelítési mód a teljes lakosságot, ezen belül a veszélyeztetett célcsoportokat is érintő stratégia (az élelmiszerek sótartalmának csökkentése, a dohányzás elleni határozott fellépés, a koleszterinfogyasztás visszaszorítása stb.). Egy másik módszer a stroke kockázati tényezői által veszélyeztetett vagy fokozottan veszélyeztetett személyek felkutatása szűrőprogramok segítségével (például a hipertónia, a hyperlipidaemiák szűrése), majd e csoport célzott kezelése.

A legfontosabb kockázati tényezők kezelési elvei

Hipertónia

Mind az ischaemiás, mind a vérzéses stroke legfontosabb rizikófaktora a magasvérnyomás-betegség. Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás-emelkedés arányos a stroke előfordulásának gyakoriságával. A szisztolés hipertónia gyakorisága az életkor emelkedésével fokozódik. Tizennégy nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján megállapították, hogy a vérnyomás diasztolés értékének 5-6 Hgmm-es csökkentésével a stroke relatív kockázatának 42%-os csökkenése érhető el. A vérnyomás 120/70 Hgmm értékig való csökkentése a stroke rizikóját folyamatosan csökkenti. Az összefüggés 140/85 Hgmm vérnyomásértékig szignifikáns, akár diuretikummal, akár b-receptor-blokkolóval, ACE-gátlókkal vagy ezek kombinációjával végzik a kezelést. Egyes ACE-gátlók (például a ramipril) esetében a vérnyomáscsökkentés mértékén túlmenően igazolható a stroke-kal kapcsolatos preventív hatás.

A gyors vérnyomáscsökkentés ugyanakkor veszélyekkel járhat (például kettős szűkület esetén növekszik a hipoperfúziós károsodás veszélye).

Ajánlás

• 40 éves kor alatt legalább kétévenként egyszer vérnyomásmérés javasolt mindkét karon.
• 40 éves kor felett évente, 50 év felett félévente, illetve minden orvos-beteg találkozásnál vérnyomás-ellenőrzés javasolt.
• Hipertónia fennállása esetén a vérnyomást 140/85 Hgmm-es érték alá kell beállítani az életmód módosításával, illetve gyógyszeres kezeléssel (I. szintű evidencia).

Diabetes mellitus

A cukorbetegség a stroke független rizikófaktora. Ugyanakkor a vércukor gondos beállításának a stroke megelőzésére kifejtett hatására vonatkozóan nincs vizsgálati adat. A 2-es típusú diabetes mellitus intenzív kezelésével a microangiopathia megelőzhető, de a nagyér-atherosclerosis következtében fellépő stroke-ok gyakorisága nem csökken. A diabetes mellitus általános következményeinek megelőzése a stroke-rizikót is csökkenti.

Ajánlás

• A vérnyomás gondos beállítása javasolt mind 1-es, mind 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél (I. szintű evidencia).
• A microangiopathia megelőzésére vércukor-ellenőrzés és a vércukorszint korrekt beállítása szükséges.

Hypercholesterinaemia

A magas szérumkoleszterin-értékek és a koszorúér-betegség közötti összefüggés jól dokumentált, míg a stroke előfordulásával kapcsolatos összefüggések kevésbé bizonyítottak. Kétségtelen, hogy az epidemiológiai vizsgálatok csak a halálos kimenetelű stroke-ok előfordulási gyakoriságát vizsgálták. Emelkedett összkoleszterin-szintű coronariabetegeknél a stroke relatív rizikóját a szimvasztatinkezelés 28%-kal csökkentette. Pravasztatinnal (CARE vizsgálat) a stroke 32%-os relatív rizikócsökkenését érték el. Kétségtelen, hogy a betegek jelentős százaléka thrombocytaaggregáció-gátló kezelést is kapott, viszont az eredmény jobb a csak aggregációgátló kezeléssel elérhetőnél. A nem szintetikus sztatinokon kívül ez idáig egyéb lipidcsökkentő szer nem bizonyult hatásos stroke-rizikót csökkentő szernek.

Ajánlás

• A szérum emelkedett koleszterin-, LDL-koleszterin-, trigliceridértéke esetén diéta, illetve gyógyszeres kezelés javasolt, a megfelelő ajánlások figyelembevételével.
• Coronariabetegeknél a sztatinkezelés csökkenti a stroke kialakulásának a kockázatát (I. szintű evidencia).

Dohányzás

A dohányzás független és jelentős rizikófaktor férfiak és nők körében egyaránt. A dohányzás intenzitása és a stroke kockázata arányos. Erős dohányzás mintegy 2-6-szorosára emeli a rizikót, s ez a dohányzás elhagyását követően folyamatosan és jelentősen csökken. A dohányzás fokozza az artériák merevségét, emeli a fibrinogénszintet, fokozza a thrombocyták aggregációját, csökkenti a HDL-koleszterin-szintet és növeli a hematokritértéket.

Ajánlás

• A dohányzás elhagyása javasolt (III. szintű evidencia).

Az a. carotis interna tünetmentes szűkülete

Az a. carotis interna tünetmentes, szignifikáns szűkületei esetén az évi stroke-gyakoriság 1-2%, a 90%-ot meghaladó tünetmentes szűkület eseteiben 1,7%. A progrediáló szűkület fokozott rizikót jelent. A meszes, fibroticus plakkszerkezettel járó súlyos szűkület viszonylag kisebb kockázatot jelent. Az a. carotis tünetmentes szűkülete egy elkövetkező ischaemiás szívizom-károsodás hírnöke is lehet.

Az ACAS vizsgálat során a 60%-ot meghaladó, tünetmentes szűkületek esetében a konzervatív kezeléssel szemben a műtéti beavatkozás a stroke 53%-os relatív rizikócsökkenését eredményezte (konzervatív terápia során öt év alatt 11% versus műtét után 5% a stroke-előfordulás). Az eredményeket a perioperatív szövődmények befolyásolják. A viszonylag kis fokú abszolút stroke-kockázat miatt 60 tünetmentes, de szignifikáns carotisstenosis megoperálásával egy stroke-esemény előzhető meg.

Ajánlás

• Tünetmentes, 60-95%-os carotisszűkület esetén mérlegelhető a műtét olyan érsebészeti központban, ahol a perioperatív szövődmények aránya nem haladja meg a 3%-ot (II. szintű evidencia).
• A műtéti indikáció felállításakor döntő szempontok a fennálló társbetegségek, a beteg várható élettartama.
• A carotisrekonstrukciós műtét indikációját erősíti, ha a szűkületet lágy, vegyes összetételű vagy fekélyes plakk okozza, valamint az egymást követő ellenőrző vizsgálatoknál gyors plakknövekedés igazolódik.
• Az a. carotis interna nem műtött, tünetmentes szűkülete esetében három-hat havonta végzett carotis duplex ultrahangvizsgálat javasolt.

Pitvarfibrilláció

Gyakori, elsősorban 60 éves kor felett jelentkező kockázati tényező, amelynek van evidenciákon nyugvó terápiája. A nonvalvularis pitvarfibrilláció évi stroke-rizikója 3-5%. Ez az állapot felelős a thromboemboliás stroke-ok mintegy harmadáért-feléért. Az öregedéssel emelkedik a pitvarfibrilláció gyakorisága: a Framingham-tanulmány szerint az 50-59 éves betegcsoportban 1,5%, míg a 80-89 éveseknél 23,5% az előfordulási arány. Öt nagy vizsgálatban (AFASAK, BAATAF, SPAF I, SPINAF, CAFA) igazolták egyértelműen az antikoaguláns kezelés hatásosságát (68%-os relatív rizikócsökkenés).

A kezelés veszélyét fokozó tényezők közül kiemelendő az életkor, a magasvérnyomás-betegség, a rossz balkamra-funkció, a diabetes mellitus.

Ajánlás

• Hosszú távú antikoaguláns terápia javasolt (INR: 2-3) minden olyan, pitvarfibrillációban szenvedő betegnél, akinek a stroke-rizikója nagy (I. szintű evidencia).
• A 65 év alatti betegeknek, akiknek nincsen egyéb cardiovascularis betegségük és az antikoaguláns kezelés más okból nem javasolt, naponta 300 mg acetilszalicilsav adása ajánlott (II. szintű evidencia).
• A 65-75 év közötti betegeknek, akiknél más rizikótényező nem ismert, akár antikoaguláns terápia, akár aggregációgátló kezelés javasolható (IV. szintű evidencia).
• A 75 év feletti betegeknél, ha nem áll fenn kontraindikáció, antikoaguláns kezelés ajánlott.

Egyéb kardiológiai kórállapotok

A thromboemboliás stroke-ok kialakulásában további fontos patogenetikai faktorok a dilatatív cardiomyopathia, a billentyűbetegségek, a veleszületett szívhibák (foramen ovale apertum, a pitvari septum defektusa, a pitvari septum aneurizmája). A szívinfarktust követő hat évben férfiaknál 8%, nőknél 11% a stroke valószínűsége.

A szívműtéteknél előforduló perioperatív stroke gyakorisága 1-7% között mozog. Ezekben a kórállapotokban a terápiát illetően a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság állásfoglalásai a mérvadóak.

Alkoholfogyasztás

A stroke kialakulása szempontjából az alkoholfogyasztás szerepe ellentmondásos, a rizikó elsősorban a fogyasztott mennyiségtől függ. A dózisfüggés elsősorban vérzéses stroke-ok kialakulására érvényes. Alkoholintoxikáció döntően fiatal felnőtteknél idézhet elő ischaemiás agyi károsodást. A rendszeres, nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás emeli a vérnyomást, fokozza a vérzési hajlamot, arrhythmogen hatású, csökkenti az agyi véráramlást. Ezzel szemben a mérsékelt alkoholfogyasztás a stroke gyakoriságát illetően protektív, mérsékli a koszorúér-betegség gyakoriságát, emeli a HDL-koleszterin és a tPA szintjét.

Ajánlás

• A nagyfokú alkoholfogyasztás kerülendő, ugyanakkor kismértékű alkoholfogyasztás megengedhető (II. szintű evidencia).

Kezelhető, de kevésbé jól dokumentált rizikófaktorok

Elhízás

Az elhízás (BMI>30 ttkg/m²) a cardiovascularis, különösen a cerebrovascularis megbetegedések kialakulása szempontjából jelent kockázatot; az obesitas az életkor előrehaladásával mind gyakoribb. Gyakran társul magas vérnyomással, magasabb vércukor- és lipidértékekkel. Elsősorban a hasi elhízás jelent fokozott stroke-rizikót.

Ajánlás

• A stroke prevenciója szempontjából a túlsúly megszüntetése, a fogyókúra elsősorban a stroke-hoz vezető kórállapotok befolyásolásán keresztül hatásos (IV. szintű evidencia).

Fizikai inaktivitás

A rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a korai cardiovascularis halálozás rizikóját, s ez érvényes a korai, stroke-eredetű halálozásra is, férfiak és nők körében egyaránt. A fizikai aktivitás az ismert kockázati tényezőkre gyakorolt hatásán túl szerepet játszik a plazma fibrinogénszintjének és a thrombocyták aktivitásának csökkenésében; emeli a tPA és a HDL-koleszterin szintjét. Az enyhe vagy közepes fizikai aktivitás előnyös hatása is igazolt.

Ajánlás

• Rendszeres, naponta legalább 30 perces, közepes fizikai aktivitás az egészséges életmód része, ez a rizikóállapotok befolyásolásával csökkenti a stroke kialakulásának valószínűségét (III. szintű evidencia).

Táplálkozás

Nincsenek egyértelmű adatok a táplálkozási szokások és a stroke-előfordulás gyakoriságának összefüggésére. A hazai érbetegek körében a táplálkozási szokások nem különböznek a lakosság általános szokásaitól: jellemző a fokozott koleszterin- és fehérjebevitel, a magas kalóriafogyasztás és a kis mennyiségű növényi eredetű táplálék.

Hyperhomocysteinaemia

A vér emelkedett homociszteinszintje mind férfiaknál, mind nőknél mintegy 30%-os valószínűséggel emeli a stroke veszélyét. A homociszteinszint emelkedése párhuzamos az életkor előrehaladásával.

Folsav, B6- és B12-vitamin adása eredményesen csökkenti a homociszteinszintet.

Ajánlás

A különböző táplálékokkal naponta >400 mg folsav-, >1,7 mg B6- és 2,4 mg B12-vitamin-bevitelt kell biztosítani (IV. szintű evidencia).

Kábítószer-élvezet

Általános vélemény, hogy az amfetamin-, a crack kokain- és a heroinélvezők körében a vérzéses és az ischaemiás stroke gyakrabban fordul elő, rizikója mintegy kétszeres - a különböző vizsgálatok eredményei ellentmondásosak ennek mértékében.

Fokozott alvadáskészséggel járó állapotok

Jelenleg nincsenek egyértelmű adatok annak eldöntésére, hogy mennyiben jelentenek önálló stroke-rizikót és mennyire igényelnek primer prevenciót a különböző thrombophiliás állapotok (antifoszfolipid szindróma, az V. faktor Leiden-mutációja, a protrombin 20210-mutációja, protein S- és protein C-hiány, antitrombin-III-hiány).

Hiperviszkozitással járó kórképek

A hiperviszkozitással járó állapotok (például: polyglobulia, polycytaemia, hyperfibrinogenaemia stb.) oki kezelése csökkenti az ischaemiás stroke rizikóját.

Hormonpótló kezelés

A rendelkezésre álló adatok alapján nincsen bizonyíték arra, hogy a menopauza után alkalmazott hormonpótlás befolyásolja a stroke kockázatát.

Gyógyszeres fogamzásgátlás

Azoknál a nőknél, akik dohányoznak, vagy más kockázati tényezőjük ismert (hipertónia, diabetes mellitus, migrén), illetve kórelőzményükben thromboemboliás esemény szerepel, a stroke rizikója emelkedhet.

Ajánlás

• A korszerű, alacsony hormontartalmú orális fogamzásgátlókat szedő nők stroke-rizikója - amennyiben nincs egyéb stroke-kockázati tényezőjük - csupán kismértékben növekszik.
• Stroke-kockázati tényezők fennállása mellett orális fogamzásgátlók alkalmazása nem javasolt.

Gyulladásos állapotok

Számos vizsgálatban felvetették a Chlamydia pneumoniae jelentőségét az atheroscleroticus plakkok kialakulásában, de a szeropozitivitás nem mutat egyértelmű összefüggést az érelmeszesedés súlyosságával.

Az akut infekciók és a stroke összefüggésére számos, kis elemszámú vizsgálatot folytattak. Stroke-állapotokban emelkedhet a C-reaktív protein (CRP), a szérum amiloid A, az akutfázis-fehérjék - az akut gyulladás markerei - szintje.

Különösen érvényes az összefüggés a CRP-szint emelkedése és az akut vascularis események, így a stroke fellépte között. Az acetilszalicilsav és a pravasztatin a CRP-szint csökkentésével is befolyásolhatja az akut stroke kezelésének eredményességét.

A cerebrovascularis kórállapotok másodlagos megelőzése

A másodlagos megelőzés célja a stroke-ot (tranziens ischaemiás attakot) átvészelt betegeknél az újabb stroke-esemény elkerülése.

A hipertónia kezelése

Az ismétlődő stroke-állapotok egyik legfontosabb kockázati tényezője a kezeletlen hipertónia. A stroke-ot követően öt éven belül a betegek 24-42%-ánál ismétlődik a stroke, következményei többnyire súlyosabbak, mint az első agyi vascularis katasztrófa esetén. A stroke-betegek átlagos szisztolés vérnyomásértékének 5 Hgmm-es csökkentése az ismételt stroke relatív valószínűségét 18%-kal mérsékli.

A cardio- és cerebrovascularis másodlagos prevenciót célzó vizsgálatban a perindopril-indapamid kombinált kezelés a stroke relatív kockázatát jelentősen csökkentette.

A stroke-betegek vérnyomását fokozatosan kell mérsékelni. A hirtelen csökkenő perfúziós nyomás miatt többszörös agyi érszűkületek fennállása vagy elégtelen anasztomózisrendszer esetén fokozódik a hemodinamikai stroke kockázata. Ebben a betegcsoportban az antihipertenzív kezelés kívánt mértékének meghatározására további vizsgálatok szükségesek.

A közeljövőben várható további, másodlagos prevenciót célzó vizsgálatok eredményeinek megjelenése.

Ajánlás

• Stroke-ot követően kiemelten fontos a hipertónia kezelése. Az első választandó szer ACE-inhibitor (I. szintű evidencia).

Az atherothrombosist megelőző kezelés

Acetilszalicilsav

A másodlagos stroke-prevencióban a különböző mechanizmusok alapján működő thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek hatásosságát egyaránt igazolták. A mintegy 145 vizsgálat metaanalízise (51 144 beteg adatainak elemzése) 25%-os rizikócsökkenést igazolt az acetilszalicilsav-kezelés hatására.

Az acetilszalicilsav napi dózisa vitatott. Nagyobb dózis alkalmazása esetén a mellékhatások gyakoribbak, ezzel együtt számolni kell a beteg együttműködésének problémájával is. Általánosan elfogadott, hogy a napi 50-325 mg acetilszalicilsav-kezelés hatásos. Az acetilszalicilsav sikeres alkalmazását - mellékhatásain kívül - a gyógyszerrel szemben előforduló intolerancia és rezisztencia korlátozhatja.

Ticlopidin

A ticlopidin az acetilszalicilsavval szemben 23,3%-os relatív kockázatcsökkenést eredményezett a súlyos vascularis jellegű eseménynél. A ticlopidin alkalmazását az esetenként jelentkező mellékhatások - hasmenés vagy bőrkiütések és az esetek mintegy 1-2%-ában fenyegető leukopenia - korlátozhatják.

Clopidogrel

A clopidogrelt napi egyszeri alkalmazhatósága, hatásossága, a mellékhatások ritka előfordulása a vascularis prevenció, egyben a stroke másodlagos prevenciójának egyik leghatásosabb szerévé teszi.

Dipiridamol-acetilszalicilsav terápia

Az elhúzódó felszívódású dipiridamol + acetilszalicilsav kombinált kezelés relatív rizikót mérséklő hatása magasabb (37%), mint akár az önmagában adott acetilszalicilsav- (18,1%), akár a dipiridamolkezelésé (16,3%).

Ajánlás

• Az elsőként választandó thrombocytaaggregáció-gátló szer az acetilszalicilsav, napi 50-325 mg-os adagban (I. szintű evidencia).
• Az acetilszalicilsav-dipiridamol kombináció (25 mg + 200 mg, naponta kétszer) hatásosabb kezelés, mint az acetilszalicilsav önmagában (I. szintű evidencia).
• A clopidogrel az atherothromboticus események megelőzésében hatásosabb, mint az acetilszalicilsav-monoterápia (I. szintű evidencia). A clopidogrel az elsőként választandó szer, ha az acetilszalicilsavat a beteg nem tolerálja, ha acetilszalicilsav-intolerancia vagy -rezisztencia áll fenn, ha acetilszalicilsav szedése mellett alakul ki atherothromboticus esemény, vagy ha fokozott rizikójú beteg prevenciója a cél.
• Ha ticlopidint már szed a beteg, és nem jelentkezik mellékhatás, a gyógyszer átállítása nem szükséges; egyébként kezdő terápiaként a clopidogrel indokolt, jobb mellékhatásprofilja miatt (I. szintű evidencia).
• Az acetilszalicilsav vagy a clopidogrel szedésének ellenjavallata esetén 2x200 mg dipiridamol adása javasolt (I. szintű evidencia).

Antikoaguláns kezelés

Pitvarfibrilláció esetén az ismétlődő cardioembolia kivédésére a tartós kumarinkezelést (INR: 2-3) találták hatásosnak: pozitív hatását a stroke másodlagos megelőzésében is igazolták, mechanikus műbillentyű, myocardialis infarktus, cardiomyopathia, aritmia, reumás eredetű billentyűbetegség esetén.

Atherothromboticus, illetve lacunaris ischaemiás stroke esetén az antikoaguláns kezelés általában nem indokolt.

Az intracranialis nagy erek stenotisaló atherosclerosisa eseteiben az antikoagulált betegeknél kevesebb szívinfarktus és stroke fordult elő, mint az acetilszalicilsavval kezelteknél. Kis elemszámú vizsgálatban az arteria basilaris dolichoectasiája eseteiben alkalmazott antikoaguláns terápia hatásosabbnak bizonyult az acetilszalicilsav szedésénél. Érfali dissectio során a tartós véralvadásgátlásról nincsenek megbízható adatok, jóllehet ez a gyakorlat Európában széles körben elterjedt. Igazolt thrombophilia esetén, ischaemiás stroke-ot követően - amennyiben nem áll fenn kontraindikáció - tartós antikoaguláns terápia javasolt (a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság állásfoglalása).

Ajánlás

• Pitvarfibrilláció miatt bekövetkezett stroke-ot követően tartós, per os antikoaguláns kezelés javasolt (INR: 2,0-3,0) (I. szintű evidencia).
• Mechanikus műbillentyű esetén javasolt a tartós per os antikoaguláns kezelés (INR: 2,5-3,5) (I. szintű evidencia).
• Igazolt cardioemboliás stroke-ot követően antikoaguláns kezelés javasolt (INR: 2,0-3,0) (III. szintű evidencia).
• Intracranialis stenotisaló atherosclerosis, basilaris dolichoectasia, dissectio eseteiben antikoaguláns terápia megkísérelhető (IV. szintű evidencia).
• Igazolt thrombophilia és lezajlott ischaemiás stroke esetén tartós antikoaguláns kezelés javasolt (III. szintű evidencia).

Carotisendarteriectomia

A jelen ajánlások az észak-amerikai NASCET (1991) és az európai ECST (1991) vizsgálaton alapulnak. A NASCET-ben a műtött betegek javára kétéves időtartam alatt az abszolút stroke-kockázatcsökkenés 17%-os volt, a relatív rizikócsökkenés pedig 65%-osnak bizonyult azoknál, akiknél a szűkület mértéke meghaladta a 70%-ot. Ez azt jelenti, hogy hat carotisműtéttel előzhető meg egy stroke-esemény. Mindez az alacsony perioperatív stroke-szövődmények esetén, azaz gyakorlott érsebészek közreműködésével érvényes. Az európai vizsgálat hasonló, 6,5%-os abszolút és 39%-os relatív rizikócsökkenést igazolt a műtéti beavatkozás javára. A NASCET adatai szerint a tünetekkel járó carotisstenosisban szenvedő betegeknél már az 50%-os szűkületet meghaladó esetekben is javasolt a műtét. A műtét nem teszi feleslegessé a többi rizikófaktor kezelését és a thrombocytaaggregáció-gátló kezelést.

A két nagy vizsgálat elemzése alapján a műtéti indikáció felállítható az angiográfiás vizsgálat (DSA), valamint a duplex ultrahang + MRA alapján, ha a két utóbbi vizsgálat eredményei megegyeznek.

Jelentős parenchymakárosodással járó stroke esetén a műtét elvégzéséig négy hét várakozás javasolt, a posztoperatív hiperperfúzió és a vérzéses transzformáció megelőzése céljából.

Ajánlás:

• A carotis rekonstrukciós műtéte javasolt a 70-99%-os szűkületek eseteiben, ha a betegnél nem észlelhető súlyos neurológiai deficit (I. szintű evidencia).
• Rekonstrukciós műtét indokolt lehet az a. carotis 50-69%-os szűkülete esetén, ha nincsen súlyos neurológiai maradványállapot, és a stroke a műtétet megelőző fél évben zajlott, főként férfiak esetében (I. szintű evidencia).
• 50%-nál kisebb fokú carotisstenosis esetén műtét nem javasolt (I. szintű evidencia).
• Csak azokban a sebészeti centrumokban javasolt a műtét, ahol a perioperatív szövődmények aránya 6%-nál nem magasabb. Ennek az adatnak nyilvánosnak kell lennie.
• A műtéti indikáció felállításánál módosító tényezők a beteg várható életkilátásai, életminősége és a fennálló társbetegségek. A magasabb életkor önmagában nem képez ellenjavallatot.

Nem sebészeti mechanikus intervenció

A perkután transluminalis angioplastica (PTA) olyan eljárás, amely miatt nem szükséges a betegnek hosszan kórházban tartózkodnia, nem kell általános anesztézia; a módszerrel a sebészileg nehezen vagy nem megközelíthető arteriális szegmentumok is elérhetők. Restenosisok esetén ugyancsak megfelelő módszer lehet a ballonos tágítás és a stentbehelyezés. A módszer értékeléséhez ma még nem áll rendelkezésre hosszú követési idő és a műtéti eredményekkel közvetlenül összehasonlító vizsgálat.

Ajánlás

• Carotis-PTA indokolt lehet akkor, ha a műtét nem végezhető el (IV. szintű evidencia).
• Carotis-PTA indokolt, ha sebészileg a szűkület nem megközelíthető (IV. szintű evidencia).
• Hemodinamikailag szignifikáns vagy tünetet okozó restenosis eseteiben a carotis-PTA indokolt lehet (IV. szintű evidencia).

EC-IC bypass

Az 1985-ben lezárt nemzetközi, multicentrikus vizsgálat nem válogatott ischaemiás stroke-ok esetén nem igazolta az EC-IC bypass rutinszerű végzésének eredményességét. Egyéni mérlegelés alapján elvégezhető a műtét (például: moya-moya betegség, ICA-okklúzió + hemodinamikailag instabil állapot + megkímélt parenchyma esetén).

Az irányelvről további információk kérhetők:

Agyérbetegségek Országos Központja
Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet

A cerebrovascularis betegségek megelőzése, diagnosztikája, akut ellátása és korai rehabilitációja
Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002
Az ajánlást az Agyérbetegségek Országos Központja, az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, az Országos Érsebészeti Intézet, a Magyar Stroke Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság és a Neurológiai Szakmai Kollégium ajánlásainak, valamint nemzetközi (European Stroke Initiative - EUSI, American Heart Association - AHA) ajánlások alapján ad hoc bizottság készítette. A bizottság vezetője: dr. Nagy Zoltán. Tagjai: dr. Bereczky Dániel, dr. Csiba László, dr. Csornai Márta, dr. Farsang Csaba, dr. Fazekas András, dr. Fekete István, dr. Gubucz István, dr. Harcos Péter, dr. Horváth Sándor, dr. Karádi István, dr. Kiss István, dr. Nemes Attila, dr. Nyáry István, dr. May Zsolt, dr. Ricsóy Gabriella, dr. Sági Ilona, dr. Szegedi Norbert.
Az útmutató az Agyérbetegségek 8. évfolyam 2002. júliusi Különszámában megjelent irányelv szöveghű másolata.