Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Daganatos betegek mesterséges táplálása

• Szerkesztőségi irányelv •

A tumoros eredetű rossz tápláltsági állapot a kórházi betegek között a legelterjedtebb malnutritioforma.

A daganatos megbetegedésekben szenvedők több mint 50%-a már a diagnózis felállításakor alultáplált. A betegség előrehaladásával az alultápláltság előfordulása tovább emelkedik, és terminális állapotban már a betegek több mint 70%-nál észlelhető. A testtömegveszteség a tumoros betegek ~65%-nál fordul elő; a praemorbid súlyhoz képest 10%-nál nagyobb veszteségek a betegek 45%-ánál kimutatható.

Tünetei: gyengeség, étvágytalanság, testtömegcsökkenés, a folyadékterek megfogyatkozása, illetve eltolódása, a só-víz háztartás zavarai, intellektuális, valamint pszichés zavarok és végül a vitális funkciók fokozatos elégtelensége.

Klinikai megnyilvánulások: sápadt-sárgás atrófiás bőr, az arc jellegzetes beesettsége, soványság, az izom- és a bőr alatti zsírszövet jelentékeny vesztesége, amelyeket a vizenyők gyakran elfednek.

Az alultápláltság nem tumorspecifikus, hiszen a betegség előrehaladott stádiumában valamennyi daganatos megbetegedés esetén előfordulhat. Az alultápláltság szervi funkciózavarokat okoz, és az általános állapot, az életminőség jelentős romlásához vezet.

A tumorkahexia előfordulása és súlyossága nincs egyenes összefüggésben a kalória, illetve nitrogénhordozó fogyasztással/táplálással vagy a tumor kiterjedésével, sem annak nagyságával. A malnutritio folyamatában és annak tendenciájában a tumor szövetének minősége a döntő. A veszteségek nagyságrendje elsősorban a tumorok típusától, malignitasától és elhelyezkedésétől függ.

A daganatos betegségek lezajlásában meghatározó szerepe van az alultápláltságnak. Napjainkra a daganatos betegek mesterséges táplálásának szükségessége megkérdőjelezhetetlen. Ennek ellenére az onkológiai betegek mesterséges táplálása gyakorlatunk egyik legvitatottabb területe. Változatlanul vizsgálatok tárgyát képezi a mesterséges táplálás szerepének jelentősége a daganatellenes kezelésben. E kérdések jobb megértése céljából az alábbiakban ismertetjük a tumorkahexia fogalmát és annak patogenezisét, valamint az alultápláltság következményeit.

Áttekintjük a mesterséges táplálás hatását a daganatos szervezet tápláltsági állapotára, a daganatellenes kezelésre, valamint a daganat növekedésére. Végezetül bemutatjuk a mesterséges táplálási terápia alkalmazásának lehetőségeit a daganatos betegek kezelésében.

Tumorkahexia

A tumorkahexia katabolikus anyagcsere-reakciók eredménye, melyet a daganat, a daganatos szervezet és a daganatellenes kezelés kölcsönhatása indukál. A tumorkahexia különböző klinikai tünetek formájában jelentkezhet:

  • testsúlycsökkenés,
  • anorexia,
  • szervi működészavarok,
  • alapanyagcsere-zavarok,
  • intermedier anyagcserezavarok.

Testsúlycsökkenés

A testsúlycsökkenés a betegség lezajlásakor két stádiumban jelentkezhet. Egyrészt mint a betegség korai megjelenési formája, mely felhívja a figyelmet a daganat kialakulására; másrészt a betegség előrehaladott formájában, amikor az anyagcserezavarok kerülnek előtérbe.

Amennyiben a tumoros betegek napi kb. 130-280 kcal-val megnövekedett energiaszükségleteit ennek megfelelő bevitellel nem fedezzük, ez havi 0,75-1 kg zsír- és 1,1-2,3 kg izomveszteségnek felelhet meg.

Anorexia

A csökkent táplálékfelvétel oka lehet étvágytalanság (a betegek 40%-ánál fordul elő), az ízérzés változása, a korai teltségérzés vagy a hányinger. A táplálékfelvétel mechanikus akadályoztatása jön létre a szájüreg, a nyelőcső és a felső gastrointestinalis traktus obstrukciója, fisztulaképződése, valamint gyulladása esetén. A hasnyálmirigy rosszindulatú betegségei esetén enzimműködési zavarok alakulnak ki, melyek felszívódási zavarokhoz vezethetnek. Ugyancsak szerepet játszhatnak az anorexia kialakulásában a daganatellenes sebészi, gyógyszeres és sugárkezelések mellékhatásai. A szomatikus zavarok mellett az anorexia kialakulásában szerepet játszhat a betegség okozta félelem és depresszió is.

Szervi működési zavarok

Az alacsony szérumalbuminszint, a lymphocytaszám csökkenése és a 10%-nál magasabb testsúlycsökkenés az idült alultápláltság jellemzői. A malnutritio következtében a gastrointestinalis és az immunrendszer zavarai következnek be. A gastrointestinalis rendszer zavara következtében kialakuló reszorpciós zavarok további állapotromlást eredményezhetnek. Az immunrendszer zavara következtében növekszik az infekció veszélye, a műtéti szövődmények gyakorisága, valamint a daganatellenes természetes védekezés is romlik.

Alapanyagcsere-zavarok

Indirekt kalorimetriás vizsgálatok az alapanyagcsere emelkedését mutatják tumorkahexiás betegeknél. A kifejezetten katabolikus anyagcsere-állapot a fehérje-, a zsír- és a szénhidrát-anyagcserét egyformán érinti. Megoszlanak azonban a vélemények a mérések eredményét illetően. Azon megfigyelés, miszerint a daganat eltávolítása után az alapanyagcsere értéke csökkent, mégis azt látszik megerősíteni, hogy a tumorkahexia állapota egyben az alapanyagcsere emelkedését is jelenti.

Intermedier anyagcserezavarok

A tumorkahexiát okozó metabolikus változások egyaránt érintik a fehérje-, a szénhidrát- és a zsíranyagcserét. Rendkívül fontos és a terápiára is hatással lehet az a megfigyelés, miszerint a tumorszövet sejtjei energiaszükségletük fedezésére a zsírokkal szemben fokozott mértékben a szénhidrátokat használják fel.

A fehérje-anyagcsere változásában kiemelkedő a fokozott fehérjelebontás, a csökkent izomfehérje-felépítés, a negatív nitrogénegyenleg. Stabil izotóptechnikával végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a fokozott képzés ellenére leucin- és valin-hiányállapot alakul ki. A glutaminszint-csökkenés is megfigyelhető, melynek oka a daganat fokozott glutaminigénye a szervezet kárára.

A szénhidrát-anyagcsere változásai közül kiemelkedő a Cori-féle ciklus felgyorsulása (a fokozott glükoneogenezis tejsavból), a felgyorsult glükózoxidáció, a csökkent inzulinérzékenység.

A zsíranyagcserében csökkent a lipogenezis és a teljes test zsírtömege, ezzel szemben fokozott zsírmobilizáció és -oxidáció észlelhető.

A tumorkahexia patogenezise

A tumorkahexia és az éhezés okozta anyagcsere-változások közötti különbségek napjainkra egyértelművé tették, hogy a daganatos megbetegedéshez társuló fogyás patomechanizmusa eltér az egyszerű éhezéstől. A korai anorexia fellépését Theologides már 1976-ban a pareneoplasiás szindróma részének tekintette. Napjainkra állatkísérletek bizonyították a tumorkahexia kialakulásában a mediátorok túlméretezett előállításának szerepét. Különböző citokinek - pl. a tumor necrosis faktor (TNF-alfa), interleukin-1-alfa, interleukin-6, interferon-alfa - egyértelműen szerepet játszanak a tumorkahexia kialakulásában. Ugyancsak szerepet tulajdoníthatunk a központi idegrendszer szerotoninaktivitása fokozódásának.

Újabb vizsgálatok a molekuláris biológiai kutatások eszközeivel kimutattak egy 24 kD nagyságú fehérjét, mely daganatos betegekben a vázizomzat katabolizmusát indukálja. A tumorkahexia patomechanizmusának jobb megértése újabb lehetőségeket nyithat a folyamat megelőzésére.

Az alultápláltság következményei

Feltétlenül figyelembe kell venni, hogy a tumoros betegek kahexiája számos ok következménye. A csökkent táplálékfogyasztáson kívül, amelyet esetenként még a táplálék továbbításának mechanikai akadályai (szűkület stb.) és funkciózavarok is előidézhetnek (száj-, garat-, nyelőcső-, gyomordaganatok), a tumorspecifikus anyagcserezavar is rontja a tápláltsági állapotot.

Minél nagyobb súlyban szerepel a malnutritio kialakulásában az elégtelen táplálékfelvétel, annál eredményesebb lesz a mesterséges táplálás hatása, és fordítva, ha a malnutritio döntő oka a tumorspecifikus kahexia, annál kisebb lesz a táplálás hatékonysága.

Az alultápláltság súlyos klinikai következményeit 500 daganatos beteg boncolási jegyzőkönyvét áttekintve Waren már 1932 igazolta. Állatkísérletek is alátámasztották, hogy 2 hét fehérjementes diéta jelentősen rontja a természetes immunvédekezést, azonban az ezt követő teljes parenteralis táplálás már 7 nap alatt visszaállítja az élettani állapotot.

Klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy alultáplált vastagbél-daganatos betegeken végzett műtéti beavatkozás morbiditása és mortalitása lényegesen magasabb, mint a normális tápláltsági állapotban.

Ma már bizonyítottnak tekinthetjük, hogy a fehérje és a kalória hiánya nemcsak testsúlycsökkenést okoz, de visceralis és szomatikus fehérjehiány következtében enzimatikus, strukturális és mechanikus rendellenességek alakulnak ki, ami többek közt az immunrendszer működési zavarát okozza. Ennek tudható be a daganatos betegeknél megfigyelt fokozott morbiditás és mortalitás, gyakoribb kezelési mellékhatások, rosszabb sebgyógyulás, hosszabb kórházi tartózkodás.

A mesterséges táplálás szerepe a daganatellenes kezelésben

A daganatos beteg tápláltsági állapota döntően befolyásolja gyógyulási kilátásait. A fentiekből következik azonban, hogy az alultápláltság nem csupán tápanyaghiány következtében kialakult állapot, hanem számos kóros metabolikus folyamat összessége.

A mesterséges táplálás hatása a tápláltsági állapotra

Mesterséges táplálás alkalmazásának hiányában a daganatos beteg a betegség lefolyása során súlyos katabolikus állapotba kerül. A daganatos alultáplált beteg mesterséges táplálással történő kezelése sokszor bizonytalanabb eredményű, mint az egyéb okból alultápláltaké. Az irodalmi adatokat összegezve azonban megállapítható, hogy az enteralis és parenteralis táplálás hatására a tápláltsági állapot javítható, vagy megelőzhető a diagnózis felállításakor fennálló tápláltsági állapot további romlása. Az 1. táblázat a parenteralis és az enteralis táplálás eredményességét foglalja össze.

A mesterséges táplálás hatása a daganatellenes kezelésre

  • A sebészi daganatellenes kezelés eredményességét alapvetően befolyásolja a tápláltsági állapot. A perioperatív mesterséges táplálás segítségével a műtéti eredményesség javítható, csökkenthető a műtéti szövődmények gyakorisága, a műtéti mortalitás, valamint a kórházi ápolás időtartama.
  • A perioperatív enteralis vagy parenteralis táplálásban részesülő tumoros betegek két csoportba oszthatók.
    • Elektív műtét előtt azok, akik mérsékelt vagy súlyos malnutritióban szenvednek.
    • Műtét után azok, akik a fenti csoporthoz tartoznak, kiegészítve azokkal a betegekkel, akik műtét után előreláthatóan hosszabb ideig, 3-5 napig nem tudnak majd szájon át adekvátan táplálkozni.
  • A gyógyszeres daganatellenes kezelés hatékonysága egyes irodalmi adatok szerint javítható mesterséges táplálás hatására. A kemoterápia mellett alkalmazott kiegészítő mesterséges táplálás az életminőség javulásához vezet, csökkenti a kezelés mellékhatásait, azonban nincs egyértelmű adat a túlélés meghosszabbodására.
  • A sugárkezelés mellett alkalmazott mesterséges táplálás csökkenti a gyomor-bél rendszer irradiáció okozta szövődményeit.
  • A mesterséges táplálás segítségével javítani tudjuk a daganatos betegségek során kialakuló csökkent természetes immunvédekezést, ami a szervezet védekezőképességét erősíti.

A mesterséges táplálás hatása a tumor növekedésére

Állatkísérletek során felmerült a lehetősége a mesterséges táplálás tumornövekedést indukáló hatásának. Az állatkísérleti modellek esetén a tumortömeg 20%-a a testtömegnek, a daganatkétszereződési idő mindössze néhány nap; egy hét parenteralis táplálás kísérletes körülmények között a humángyakorlatban többéves parenteralis táplálásnak felelne meg. Ezeket a szempontokat figyelembe véve az állatkísérletek a tumornövekedést illetően nem alkalmasak klinikai következtetések levonására. A klinikai vizsgálatok ezzel szemben megnyugtató módon igazolták, hogy a mesterséges táplálás nem befolyásolja a daganat növekedését.

1. táblázat Az enteralis és a parenteralis táplálás eredményessége onkológiai betegeknél

TPTET
Általános hatás
Testsúlynövekvőnövekvő
Zsírnövekvőnövekvő
Izomtömegváltozatlanváltozatlan
N-veszteségcsökkencsökken
Összfehérjeváltozatlanváltozatlan
Albuminváltozatlanváltozatlan
Humorális immunválasz
IgG, IgA, IgMváltozatlanváltozatlan
C3, C4változatlannövekvő
Celluláris immunválasz
Lymphocytaszámváltozatlannövekvő

A mesterséges táplálás gyakorlati alkalmazása daganatos betegeknél

A tumoros betegek mesterséges táplálásának gyakorlatára ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint az egyéb okok miatt mesterséges táplálásban részesülők esetén: a beadandó szükséges mennyiség fokozatos „felépítése", valamint az egyenletes 20-24 órás adagolás. Az átlagos napi energiaigény 35-40 kcal/ttkg, a fehérjeigény: 1,5-2,0 g/ttkg, továbbá megfelelő mennyiségű vitamin, nyomelem és ásványi anyag.

Amennyiben lehetséges, törekedni kell a természetesebb gastroenteralis táplálás alkalmazására, valamint a kemo- és sugárterápia során alkalmazott kiegészítő per os táplálásra.

Az enteralis táplálás során a széles körben elterjedt általános tápszerek mellett újabban egyre nagyobb szerepet tulajdonítanak a specifikus daganatellenes tápszerek használatának. Mint említettük, a daganatos szövetek anyagcseréje szénhidrátalapú, ezért egyes feltételezések szerint a tápszerek szénhidrát/zsír arányának megfordítása csökkentheti a daganat anyagcsereforrását.

Ha az enteralis táplálás feltételei nem adottak, teljes parenteralis táplálásra kerül sor.

Parenteralis táplálás esetén célszerű a hagyományos infúziós oldatokat MCT-t, valamint glutamint és arginint tartalmazó infúziókkal kiegészíteni.

Az onkológiai betegellátásban egyre nagyobb szerepe van az otthoni betegellátásnak, valamint a hospice kezelésnek. Mindkét ellátási forma nélkülözhetetlen, szerves része a mesterséges táplálás. Ezért az otthoni mesterséges táplálás leggyakoribb alkalmazási területe a daganatos betegellátás keretében történik.

Ha a tumorkahexia oka nem az elégtelen táplálékfelvétel, hanem az anorexia, a mesterséges táplálás klasszikus módszerei önmagukban nem vezetnek eredményhez. Biztató kísérletek folynak a tumoros betegek táplálási terápiája hatékonyságának növelése érdekében:

  • progeszteronanalóg szerek alkalmazásával;
  • étvágytalanság- és kahexiaellenes gyógyszerekkel (megesztrol-acetáttal és a glükoneogenezist gátló anyaggal, a phosphoenol-piruvát-karboxikinázzal (PEPCK);
  • anticitokin-ellenanyagokkal (anti-TNF-alfa, anti-I1-1, anti-interferon-gamma);
  • tápanyagok összetételének modulálásával: nagyobb arányú omega-3 zsírsavak, MCT-k, nukleotidok, továbbá arginin és glutamin hozzáadásával a tápszerhez;
  • az aminosavak arányainak megváltozásával.

A felsoroltak közül néhány módozatot már a klinikumban is sikerrel alkalmaztak.

Összefoglalva: A megfelelően kiválasztott tumoros betegek csoportjaiban a mesterséges - enteralis vagy parenteralis - táplálás:

  • fokozza a betegek műtéti teherbíró képességét, elősegíti a sebgyógyulást;
  • csökkenti a műtéti szövődmények számát;
  • eredményesebbé teszi a gyógyszeres és besugárzási terápiát;
  • javítja a betegek életminőségét;
  • csökkenti a kórházi tartózkodás idejét.

Mindezeket figyelembe véve napjainkban, megfelelő javallatok esetén, a mesterséges táplálást a korszerű daganatellenes kezelés nélkülözhetetlen és elválaszthatatlan részeként kell elfogadni.



Fejlesztés alatt!