Rhinitis a családorvosi gyakorlatban

• Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium, Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •

Definíció

A rhinitis az orr nyálkahártyájának és submucosájának gyulladásos folyamatokkal jellemzett elváltozása (gyulladása), amelyben az alábbi tünetek legalább egyike hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fennáll: orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, orrviszketés.

A rhinitis típusai

Allergiás rhinitis

Szezonális allergiás rhinitis (pollenosis, szénanátha)

Az ismert vezető klinikai „triászt” - vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás - igen gyakran kísérik szemtünetek (rhinoconjunctivitis allergica) viszketés, könnyezés, periorbitalis ödéma formájában, valamint orr- és torokviszketés. Gyakori a szénanátha és a különböző súlyosságú asthma bronchiale együttes előfordulása (20%). Esetenként fáradtság, fejfájás, a koncentrálóképesség csökkenése egészíthetik ki a tüneteket. A panaszok súlyossági foka erősen változó az enyhétől a munkaképesség-csökkenésig.

A szezonális allergiás rhinitis kiváltó okai különböző virágporok (pollenek) és gombaspórák lehetnek. A nagy tömegben könnyű polleneket termelő, szélporozta növények jelentős számú allergiás egyénnél váltanak ki tüneteket (Thommen-szabály). A szélporozta növények szferikus pollenszemcséi körülbelül 15-20 μm nagyságúak. Ezek a pollenek száraz, szeles időben nagy mennyiségben jutnak el jelentős távolságokra, és származási helyüktől igen messze is tömeges megbetegedést váltanak ki.

A magyarországi éghajlati viszonyok között az allergiás szezon - kedvező időjárás esetén - már február-március táján elkezdődhet a kora tavasszal virágzó fák (mogyoró, nyír, éger, kőris) pollenjei miatt, jelentősebb azonban az április végétől júliusig tartó fűszezon, amikor a füvek (komócsin- és perjefélék, csenkesz, ebír stb.) és egyes gabonafajták (rozs, kukorica) már tartósabb és klinikailag súlyosabb tüneteket váltanak ki. A gyomok (ürömfélék, útifű, parlagfű, csalán stb.) augusztustól szeptember-októberig pollinálnak és tartják fenn az allergiás szezont. Utóbbiak közül Magyarországon a parlagfű kiemelten súlyos problémát jelent, mivel - kisebb kivételektől eltekintve - az egész ország területe nagymértékben fertőzött.

Nagy antigenitású, kis tömegű pollenjei milliárdszámra szabadulnak ki összetett, füzérszerűen elhelyezkedő fészkes virágaiból, és így a szezon ideje alatt az egész országban igen magas a parlagfűpollen koncentrációja a levegőben. Júliustól októberig a különböző gombaspórák (Alternaria, Cladosporium) légköri koncentrációja is általában elég magas ahhoz, hogy allergiás tüneteket váltson ki az érzékeny egyének esetében.

A légköri pollenkoncentráció jól mérhető a pollencsapdák segítségével. A pollenszám folyamatos regisztrációja segítséget nyújthat a betegeknek a pollenszezon indulásának előrejelzésével, ezáltal a szükséges preventív gyógyszerek szezon előtti alkalmazásában. A pollenszám későbbi - szezon alatti - ismerete igen hasznos segítség mind a betegek, mind a kezelőorvos számára. Mint ismeretes, a légköri pollenkoncentráció és az egyes betegek tünetei/panaszai súlyossága között nincs egyenes összefüggés, mivel utóbbiakat az időjárási viszonyok (szél, esős és napsütéses órák száma, felhőzet, hőmérséklet) jelentős mértékben befolyásolják.

A pollen- és az allergiás tüneti pontszámok egybevetése nagy segítséget jelenthet a gyógyszeres és/vagy tudományos vizsgálatok értékelésében. Hazánkban regionálisan és Budapesten is több pollencsapda működik.

Bizonyos élelmiszerek és pollenek között keresztreakciók fordulhatnak elő: parlagfűérzékeny betegeknél allergiás tüneteket provokálhat a dinnye és a banán, fekete üröm esetében a zeller és néhány fűszer, nyírfapollen-allergiásoknál pedig az alma, a cseresznye, a mogyoró és az őszibarack.

Perennialis (nem szezonális) allergiás rhinitis

A tünetek hasonlóak, mint a szezonális formánál, azzal a különbséggel, hogy általában a gátolt orrlégzés az uralkodó, és szemtünetekkel csak elvétve találkozhatunk.

Az egész éven át tartó náthás panaszok - az allergénexpozícióval párhuzamosan - gyakran intermittáló jellegűek, és mintegy az esetek egyharmadában pollenosissal is kombinálódnak. A leggyakoribb allergének a házipor-atkák (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae) faecesei, állati szőrök, hám- és testnedvek (macska, kutya, nyúl stb.) és a gombaspórák. Ritkábban élelmiszerek, csótány (faeces és nyál), valamint foglalkozási allergének is okozhatnak perennialis tüneteket. Az atkák és a gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium) a párás, meleg környezetben szaporodnak jobban, ezért ilyen környezetben a számuk ugrásszerűen megnő. A gombaspórák kedvelik az eldugott, nedves, rosszul szellőző helyiségeket, fürdőszobák nedves sarkait, radiátorok, hűtőszekrények, légkondicionálók, egyes élelmiszerek felületét.

Fertőzéses eredetű rhinitis

Az akut rhinitis általában banális víruseredetű betegség, amely spontán, illetve tüneti kezelés hatására gyorsan gyógyul. A profúz vizes orrfolyás, a tüsszögés és a gátolt orrlégzés a legjellegzetesebb tünetek.

A lehetséges kórokozók: rhinovirus, adeno-, influenza- és parainfluenza-, ECHO-, RS-, Coxsackie- és reovírusok. Leggyakoribb a rhinovirus okozta fertőzés, amelynek az epithelium felszínén található ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) intercelluláris adhéziós molekula a receptora. Másodlagos bakteriális fertőzés esetén a tünetek elhúzódnak, az orrfolyás purulenssé válik.

A krónikus rhinitist majdnem minden esetben baktériumok okozzák, illetve tartják fenn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és pyogenes, Moraxella catarrhalis. Jellemző a tartósan gátolt orrlégzés, purulens orrfolyás, valamint - szövődményként - orrmelléküreg-gyulladás, fejfájás, szaglászavar is társulhatnak hozzá. Elhúzódó vagy recidív purulens orrfolyás esetén differenciáldiagnosztikai szempontok miatt fontos a fül-orr-gégészeti szakvizsgálat, valamint egyéb kóroki tényezők figyelembevétele: primer ciliaris dyskinesis, szekunder mucociliaris transzport-rendellenesség, cisztás fibrosis, immundefektusok. A specifikus fertőzések közül a rhinoscleroma (Klebsiella rhinoscleromatis) viszonylag gyakoribb, többségük (tbc, luesz, lepra, malleus, paraziták) azonban már csak elvétve fordul elő Magyarországon. A mikotikus eredetű rhinosinusitis (leggyakrabban Aspergillus fumigatus) napjaink rinológiai gyakorlatában növekvő incidenciát mutat, ezért feltétlenül gondolni kell rá.

Egyéb etiológia

• Idiopátiás (NARES)
• Hormonális
• Foglalkozási
• Környezeti
• Élelmiszer
• Gyógyszer
• Emocionális
• Atrófiás

Differenciáldiagnózis

Sinusitis

• Akut
• Krónikus

Orr- és melléküreg-polyposis

Strukturális és mechanikai eltérések

• Orrsövényferdülés
• Orrkagyló-hipertrófia, concha bullosa
• Adenoid vegetáció
• Az osteomeatalis egység (infundibulum) anatómiai variációi
• Idegen test
• Choanalis atresia

Tumorok

• Benignus
• Malignus

Granulomák

• Wegener
• Középvonali malignus reticulosis (Midline)
• Sarcoidosis
• Egyéb

Liquorfisztula

Egyéb etiológia

• Primer ciliaris dyskinesis
• Egyéb mucociliaris transzport-rendellenesség
• Cisztás fibrosis
• Immundefektusok

A rhinitis diagnosztikája

Anamnézis

A rhinitis kivizsgálásában első és legfontosabb lépés a gondos anamnézisfelvétel, amely segít a diagnózis megállapításában, és irányt mutat a további szükséges vizsgálatokhoz. A betegre vonatkozó általános anamnézisfelvételen túl ki kell térni:

• a részletes családi, környezeti és foglalkozási körülményekre;
• a betegség megjelenésének pontos idejére (az allergiás nátha inkább a fiatalok betegsége, leggyakrabban a második és harmadik életévtizedben indul);
• a tünetek megjelenésének gyakoriságára (a tünetek bizonyos rendszer szerint mutatkoznak-e, mindig ugyanabban az évszakban, azaz szezonálisan vagy perennialisan jelentkeznek, naponta vagy alkalomszerűen lépnek-e fel);
• a tünetek időtartamára és súlyosságára;
• a tünetek intenzitásának változására (fokozódnak-e a panaszok, vagy enyhülnek, illetve változatlan intenzitást mutatnak);
• a korábbi életkorban előforduló allergiás betegségekre (ételallergia, atópiás dermatitis, asztma);
• a beteg egyéb allergiás vagy immunológiai betegségére;
• a családban előforduló allergiás betegség(ek)re;
• egyéb betegségekre;
• gyógyszerszedésre;
• foglalkozásra (élelmiszer-ipari, pékségi, laboratóriumi, egészségügyi stb.)
• tartanak-e otthon vagy környezetükben kedvenc állatot (macska, kutya, aranyhörcsög, tengerimalac, vadászgörény stb.)
• a lakáskörülményekre.

Pontosítani kell, hogy mi a legjellemzőbb orrpanasz: a gátolt orrlégzés vagy az orrfolyás és/vagy a tüsszögés (a szezonális allergiás náthában szenvedő beteg többnyire orrváladékozásra és tüsszögésre panaszkodik, a perennialis náthák esetében inkább a gátolt orrlégzés jellemző).

Az említett tünetek alapján a rhinitises betegek két nagy csoportját különítjük el:

• A tüsszögésről/orrváladékozásról panaszkodó beteg jellemző tünetei: tüsszögés (leggyakrabban rohamokban lép fel); bő, vizes orrváladék (inkább előre, mint hátra a garatba); orrviszketés, változó mértékben gátolt orrlégzés. A panaszok súlyossága változó (általában nappal súlyosabbak, éjszaka enyhébbek); gyakori a kötőhártya-gyulladás.
• A gátolt orrlégzésről panaszkodó beteg jellemző tünetei: az orrlégzés gátoltsága a beteg számára kínzó és általában állandó panasz; a tüsszögés minimális vagy hiányzik; az orrváladék sűrű, nyúlós (jellemzően a garatba csurog); nincs viszketés; a panaszok éjjel-nappal fennállnak, és általában éjszaka rosszabbodnak.

A gátolt orrlégzéshez gyakran társuló panaszok: torokfájdalom, száj- és garatszárazság, orrhangzós beszéd, horkolás. Gyermekkorban gyakran előfordul az „allergiás szalutálás”, ami az orrcsúcs tenyérrel való dörzsölését jelenti.

A szaglás csökkenése vagy hiánya: súlyosabb rhinitisre vagy polipra jellemző.

Állandó, féloldali gátolt orrlégzés: anatómiai eltérésre, septumdeviációra, polipra és tumorra jellemző.

A kórtörténet felvételekor törekedni kell a tüneteket kiváltó vagy súlyosbító tényezők - allergének, irritatív anyagok és időjárási körülmények - tisztázására.

Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat

A beteg vizsgálata az inspekcióval kezdődik: például a gátolt orrlégzést jellemző arc-, ajak- és szájpadformák kísérik. Nem kerülheti el a figyelmünket, ha a szemhéjak duzzadtak, a conjunctiva belövellt, a szem alatt kékes árkok vannak, vagy az orrbemenet bőre vérbő, macerált.

Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat szükséges minden orrváladékozásról és/vagy gátolt orrlégzésről panaszkodó beteg esetében, de féloldali panaszok fennállásakor semmiképpen sem lehet eltekinteni a teljes fül-orr-gégészeti vizsgálattól.

A vizsgálatnak legalább homlokreflektorral és speculummal kell történnie, és nemcsak az anterior, hanem a posterior rinoszkópiát is el kell végezni. Az orrüreget a nyálkahártya lohasztása után is meg kell vizsgálni. A hagyományos eszközökkel történő vizsgálatnál lényegesen pontosabb és finom részletekre is kiterjedő információt kapunk endoszkópos vizsgálattal. Az orr és melléküregei, valamint az orrgarat vizsgálatában a merev (Hopkins-optika) vagy flexibilis endoszkóp egyaránt alkalmazható.

A fizikális vizsgálat során figyelemmel kell lenni az anatómiai képletekre, azok esetleges deformitására, a nyálkahártya minőségére, a váladékra, az orrüreg tágasságára, esetleges idegen szövet vagy test jelenlétére.

Az allergiás rhinitisre a livid, duzzadt nyálkahártyát és a serosus vagy mucosus váladékot tartják jellemzőnek. Az orrtükri kép azonban nem specifikus az allergiás náthára, másfajta krónikus rhinitisben is láthatunk hasonlót, továbbá az allergiás náthás beteg orrtükri képe tünetmentes periódusban nem különbözik az egészségesekétől. Az allergiás náthának nincs specifikus orrtükri képe. Vérbő nyálkahártyát legtöbbször heveny náthában, orrcseppabúzusban láthatunk. Jelentősége van a váladék minőségének (tiszta, vízszerű vagy sűrű, színtelen, mucopurulens, bűzös), mennyiségének (a mucociliaris clearance zavaraiban és teljes elzáródás esetén az orrüreget sűrű váladék töltheti ki), valamint a váladék megjelenési helyének.

A fizikális vizsgálatnak nem szabad az orrüregre korlátozódnia, mindig meg kell vizsgálni az orrgaratot, a száj- és torokképleteket, a hypopharynxot és a gégét is. Nem maradhat el a nyak áttapintása és a fülvizsgálat sem (például serosus otitis kísérheti az orr és az orrmelléküregek betegségét).

Bőrpróba

A bőrpróbák a bőrbe juttatott allergén és a bőr hízósejtjein lévő specifikus IgE által kiváltott azonnali reakción alapulnak. Az IgE mediálta allergiás betegségek diagnosztizálására két bőrpróbamódszert alkalmazhatunk: a Prick-tesztet (SPT) vagy az intrakután tesztet. A Prick-teszt során az alkar hajlító oldalán, a bőr felszínére juttatott vizsgálandó allergénen keresztül pontszerű hámsérülést ejtünk a bőr felszínes hámrétegén. Az intrakután teszt során az allergén vizes oldatát juttatjuk a hám felszínes rétegei közé.

A Prick-teszt egyszerű, gyors, olcsó, lényegében fájdalmatlan vizsgálat, specificitása nagy, az anafilaxiás reakció veszélye minimális, ezért a legáltalánosabban alkalmazott eljárás az IgE közvetítette betegségek megállapítására.

Jó minőségű, a beteg panaszainak megfelelően kiválasztott, standardizált tesztanyaggal kell a vizsgálatot elvégezni. Felesleges túl sokféle allergént vizsgálni, többnyire elegendő a beteg környezetében legáltalánosabban előfordulókkal elvégezni a tesztet.

A bőrreakciós készség igen változékony, ezért a vizsgálat során mindig kell pozitív és negatív kontrollt használni. A negatív kontroll a vizsgálati anyag oldószere, ez önmagában is okozhat dermografizmust. Pozitív kontrollként hisztamint vagy kodein-foszfátot használnak.

Az azonnali reakció során a karcolás körül csalángöb és bőrpír mutatkozik, ami az allergénre 15-20, a hisztaminra 10, a kodein-foszfátra 8-12 perc múlva látható. A késői reakcióként megjelenő válasz jelentősége még nem teljesen tisztázott. Ha a negatív kontrollként használt anyagra nincs reakció, akkor pozitív válaszként értékelhető, amennyiben a csalángöb legnagyobb átmérője meghaladja a 3 mm-t, valamint bőrpír és viszketés kíséri azt, noha ennek nincs feltétlenül klinikai jelentősége.

A mindennapi gyakorlat számára a Prick-teszt igen hasznos és jól bevált eszköz a gyakorlott orvosnak. Az anamnézisnek megfelelő bőrpróba adja a diagnózis alapját. A diagnózis megállapításakor azonban ismerni kell az álpozitív és -negatív bőrpróbák jelentőségét is. A pozitív bőrpróba nem feltétlenül jelent IgE közvetítette betegséget. Tünetmentes személyek 10-15%-ánál a Prick-tesztet pozitívnak találták, sőt a fiatalok között végzett vizsgálatokban 25-30%-os pozitivitásról is beszámoltak. A pozitív eredmény latens allergia jele is lehet. A Prick-teszt inhalációs allergének által okozott allergiás betegségek vizsgálatában megbízhatóbb, mint az ételeredetű vagy foglalkozási ártalmak esetében. Az antihisztaminok csökkentik a reaktivitást, ezért a bőrpróba elvégzése előtt szüneteltetni kell az antihisztamin-terápiát a szer felezési idejétől függő időtartamig.

A bőrpróba helyén alkalmazott lokális szteroid csökkenti a reakciót, de a szisztémás szteroid 10 mg/nap dózisban nem befolyásolja a bőrpróba eredményét.

A Prick-tesztnek a gyakorlatban számos módosítása létezik, de elsőrendű jelentősége van a vizsgáló ügyességének, gyakorlatának és tapasztalatának.

Az intrakután teszt érzékenyebb, mint a Prick-teszt, de gyakrabban ad álpozitív eredményt, és veszélyesebb is. Csak akkor szokták elvégezni, ha pozitív anamnézis esetében a Prick-teszt negatív lett.

Mindkét bőrpróba végzése során számos hibát lehet elkövetni. A technikai hibáktól függetlenül mindkét bőrpróba esetében felléphet anafilaxiás reakció. Az anafilaxiás sokk lehetősége miatt csak orvosi felügyelet mellett, megfelelően képzett és gyakorlott személy végezheti a bőrpróbát, továbbá rendelkezniük kell az anafilaxiás sokk kezeléséhez szükséges gyógyszerekkel, eszközökkel, feltételekkel.

Szummációs orrmelléküreg-felvételek

A szummációs orrmelléküreg-felvételek a sinus maxillaris, frontalis és sphenoidalis egyértelmű fedettségének, nyálkahártya-duzzanatának és a csontdestrukciónak a kimutatására alkalmasak. A laterális orrfal, az ethmoidok állapota nem ítélhető meg jól. Mind álnegatív, mind álpozitív eredmény gyakran előfordul.

Orrváladék-vizsgálat

Bakteriológia

Endoszkópos vizsgálat során a középső orrjáratból vett anyag bakteriológiai vizsgálatának eredménye jól korrelál a sinusokban lévő baktériumokkal, míg az orrból vakon vett kenetek eltérnek ettől.

Orrkenet és citológia

Az allergiás és az infekciózus náthában vett orrváladék kenete különbözik. Allergiás náthában és a nem allergiás eozinofil rhinitisben (NARES: non-allergic rhinitis with eosinophilia) az eozinofilek dominálnak az orrkenetben. Bakteriális nátha kenetére a neutrofilek jelenléte jellemző.

Kiegészítő vizsgálatok

• Allergiavizsgálatok
• Szérum össz-IgE:
• szérumspecifikus IgE
• nazális provokációs vizsgálat
• Endoszkópia:
• merev endoszkóp
• flexibilis endoszkóp
• Képalkotó vizsgálatok:
• CT
• MRI
• Nazális légzésfunkciós vizsgálatok:
• nazális csúcsáramlásmérés
• rinomanometria (anterior és posterior)
• akusztikus rinometria
• rinosztereometria
• Mucociliaris funkciós vizsgálatok:
• nazális mucociliaris clearance (NMC)
• ciliariscsapás-szám (ciliary beat frequency: CBF)
• elektronmikroszkópos vizsgálat
• szövettani vizsgálat
• Szaglásvizsgálat:
• szagfelismerési próba
• küszöbvizsgálat
• adaptációs teszt
• Egyéb vizsgálatok

A felsorolt eljárások valamennyi lehetséges vizsgálatot jelentik, a mindennapi életben azonban ezek közül csak néhányra van szükség vagy lehetőség.

A rhinitis kezelése

Allergénkerülés

Az allergiás nátha megállapítása után, még a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt életmódi szabályozásra vonatkozó tanácsadásra kerül sor. A tanácsadásban, az allergénkerülési rendszabályok meggyőző közvetítésében, a maradéktalan végrehajtás ellenőrzésében jelentős szerepe lehet a különböző szinten működő egészségügyi dolgozóknak, az írásos ismeretterjesztő anyagoknak.

A mérsékelt égövön energiamegtakarítási célból „légmentesen” záródó házakat alakítottak ki az utóbbi évtizedekben. Kevés természetes szellőzés esetén megnövekedhet a lakáson belüli atka- és penészgomba-szaporodás esélye.

A környezetrendezési eljárásokat még akkor is tanácsos végrehajtani a lakáson belül, ha hatásuk nem lehet teljes, mert ezek általában javítják a beteg állapotát és csökkentik a gyógyszerigényt. A lakásban tartott kedvenc háziállat eltávolítása után az előnyök néha csak hetek, hónapok múlva érzékelhetők.

Az atkakerülést meg kell kísérelni a házi por mennyiségének csökkentésével, a lakáson belüli nedvesség csökkentésével, az acaricidek és az atkamentes ágyneműk használatával (1. táblázat).

A pollen és egyéb, lakáson kívüli allergénexpozíció mennyiségének csökkentése általában nehezebb, mint a lakáson belülieké (2. táblázat).

A pollenszámot 1989 óta hazánkban is rendszeresen regisztrálják, a mérések adataihoz a sajtóban (tévé, rádió, napilapok) hozzá lehet férni a nagyközönség számára is. A pollenkalendárium alapján megjósolható, hogy egy adott allergéntermészetű pollen koncentrációja melyik hónapban lesz várhatóan magas, így a nyaraláshoz tanácsokat adhatunk az allergiás betegeknek. Rendszeresen hajat kell mosni, lehetőség szerint elkerülendő gazos területen a szabadban tartózkodni. Tapasztalat szerint a Balatonon és hazánk üdülésre alkalmas folyói mellett a pollenszezonban a pollenallergiás betegek állapota romlik. Ezért, ha a beteg megteheti, magas hegyvidéki vagy tiszta levegőjű tengerparti nyaralást ajánlunk.

A 3. táblázatban a penészgomba-kerülésre vonatkozó tanácsok találhatók.

Figyelembe kell venni azt is, hogy pollen- és penészgomba-allergén a magevő kisállatok eleségével is a lakásba kerülhet. A profilaktikus óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás rhinitiseseknél, mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy öröklött allergiás hajlam esetén klinikai tünetek az allergénnel való jelentős expozíció után jelentkeznek. Ily módon lehetséges, hogy a korai beavatkozás (például allergénkerülés) módosíthatja az érzékeny gyermekeknél a betegség lefolyását.

1. táblázat

Környezetrendezés - házipor-atka

1. Allergént át nem engedő matrac, párna, takaró használata a hálószoba minden ágyán.
2. Alapos porszívózás hetente (matracot, párnát is); használjunk eldobható papír porzsákot és filtert a porszívóban, vagy vizes tartályú porszívóba porszívózzunk, az allergiás beteg viseljen maszkot takarításkor, vagy más takarítson helyette, allergiás gyermek ne legyen a szobában takarításkor és utána két órán át.
3. Távolítsuk el a szőnyeget, a tollpárnát, a gyapjútakarót a hálószobából, a pehellyel töltött ágyneműt szintetikussal helyettesítsük!
4. Mossuk ki az ágyneműt 1-2 hetente 60 °C-on!
5. Nedvesen töröljük a port a portalanítandó felületeken!
6. A relatív páratartalom 50% alatt legyen, korlátozzuk a párásítók használatát, ha szükséges, használjunk páramentesítőket, növeljük a szellőzést!
7. Távolítsuk el a nem mosható porfogó tárgyakat a hálóból (pl. kitömött játékok, vastag függönyök)!
8. Ne tartsunk a lakásban szőrös, tollas állatot!
9. Atkaölő kémiai anyagok használata segíthet.
10. Nagy figyelmet szenteljünk a kárpitos bútorok portalanításának, ajánlatos a heti kétszeri porszívózás!
11. A játék állatokat ki kell porszívózni, érdemes mélyhűtőbe rakni (-20 °C) egy éjszakára.

Hobbiállatok

1. Ha lehet, távolítsuk el a hobbiállatokat!
2. A hálószobában soha ne tartózkodjon hobbiállat! Az allergiás családok kerüljék a szőrös, tollas állatok tartását, mivel idővel kialakulhat a szenzibilizálódás!
3. Mossuk rendszeresen a hobbiállatokat!

Gyógyszeres kezelés

A farmakoterápia beállítása a betegség etiológiai és kórélettani jellemzőinek figyelembevételével történik (4. táblázat). Szezonális allergiás nátha esetében célszerű a gyógyszerek profilaktikus, azaz a pollenszezonban korai - a tünetek megjelenése előtti - alkalmazása.

A rhinitis kezelésére alkalmazható gyógyszercsoportok:

• Antihisztaminok
• Kortikoszteroidok
• Kromoglikátok
• Antikolinerg szerek
• Lohasztó orrcseppek/adrenoceptor-agonisták
• Szemcseppek
• Immunterápia
• Egyéb, alternatív kezelések

2. táblázat A pollenkerülés lehetőségei

1. Pollen-előrejelzés alapján, ha lehetséges, a pollenforrás elkerülése, eltávolítása javasolt!
2. Maradjunk lakáson belül, amikor magas a pollenszám!
3. Zárjuk be az ajtókat, ablakokat magas pollenszám idején (otthon, autóban)!
4. Kerüljünk bizonyos szabadban való aktivitásokat!
5. Használjunk légkondicionálót vagy szűrőberendezést a lakásban, autóban!
6. A lakáson kívül megfontolandó a szemüveggel történő conjunctivavédelem.

3. táblázat Penészgomba-mentesítés

1. A gombanövekedés lehetséges forrásait (lakáson belül és kívül) távolítsuk el!
2. Csökkentsük a lakás páratartalmát!
3. Maximális szellőzést biztosítsunk!
4. A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést!
5. Gombaölőket használjunk az érintett helyeken!
6. Korlátozzuk a légnedvesítők használatát, és rendszeresen tisztítsuk őket!

A rhinitis fokozatai

I. Enyhe

Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó, döntően irritatív jellegű, korai fázisú tünetek, amelyek ugyan betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül tolerálhatók.

II. Közepes

Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.

III. Súlyos

Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.

A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve

Szezonális allergiás rhinitis

Az allergének és az irritáló anyagok - elsősorban az aktív és a passzív dohányzás - elkerülése.

I. Enyhe rhinitis

Orális, nem szedatív H₁-antihisztamin a tünetek felléptekor vagy helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedokromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe.

II/a Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal

Helyileg szteroid az orrba, naponta

és

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedokromil a szembe.

II/b Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal

Orális, nem szedatív H1-antihisztamin rendszeresen

vagy

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedokromil az orrba, és szteroid vagy kromoglikát vagy nedokromil helyileg a szembe.

III. Súlyos rhinitis

Szteroid helyileg az orrba + orális, nem szedatív antihisztamin együtt rendszeresen,

eredménytelenség esetén

dózisemelés és/vagy gyógyszercsoporton belüli váltás és/vagy adjuvánsok (rövid idejű lokális v. szisztémás szimpatikomimetikum),

eredménytelenség esetén

orális szteroid-lökéskezelés és/vagy immunterápia mérlegelése.

Perennialis, allergiás rhinitis

Az allergének vagy irritáló anyagok elkerülése.

Helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedokromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség)

vagy

orális, nem szedatív H1-antihisztamin (gyermekkor, intermittáló betegség)

vagy

helyileg szteroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak).

Perennialis, nem allergiás rhinitis

Az irritáló anyagok elkerülése.

I. Kifejezett vizes orrfolyással

Helyileg antikolinerg szer (ipratropium-bromid) az orrba.

II. Döntően orrdugulással

Helyileg szteroid az orrba.

Alternatív kezelési módok

Az allergiás betegségekben a stressz provokáló hatása, a lelkiállapot befolyása és a környezeti tényezők jelentősége ismert. Ezek a tényezők, valamint az akadémikus orvoslás alkalmankénti kétségtelen kudarca teret enged a különböző alternatív természetgyógyászati kezeléseknek. Ezek diétás tanácsok, akupunktúrás és akupresszúrás kezelések, esetleg gyógyteák lehetnek. A fenti kezelések eredményessége sokszor vitatható, de a különböző teák egyértelműen provokálhatják a tüneteket.

Az alternatív gyógymódok - „természetgyógyászat”, akupunktúra, homeopátia, lézerterápia, okkult tudományokon alapuló kezelésformák - megítélése ellentmondásos.

Az akadémikus tudomány, a nemzetközi és a magyar egységesített állásfoglalás szerint a fenti módszereknek igen korlátozott a szerepe mind a diagnosztikában, mind a terápiában. Egyes növényi anyagoknak igazolt antiallergiás hatása van, ezek alkalmazása elfogadott. Az okkult módszereket (inga-, fül-, talp-, írisz-, csillag- stb. diagnosztika), a specifikus allergén nélkül végzett komputeres vizsgálatot egyértelműen elvetjük.

A többi - fent említett - eljárás általában „áthangoló” jellegű, és az eredmények átmenetiek.

4. táblázat A rhinitis kezelésében használt készítmények hatása az orrtünetekre

	Orális antihisztamin	Nazális antihisztamin	Nazális szteroid	Nazális dekongesztáns	Ipratropium-bromid	Dinátrium-kromoglikát
Orrfolyás	++	++	+++	o	++	+
Tüsszögés	++	++	+++	o	o	+
Orrviszketés	++	++	+++	o	o	+
Orrdugulás	+	+	+++	++++	o	+
Szemtünetek	++	o	++	o	o	o
Hatáskezdet	1 h	15 min.	12 h	5-15 min.	15-30 min.	változó
Hatástartam	12-24 h	6-12 h	12-48 h	3-6 h	4-12 h	2-6 h

5. táblázat Nem vagy kevéssé szedatív antihisztaminok

Hatóanyag	Gyári név	Átlagos napi adag
Loratadin	Claritine, Erolin, Flonidan, Roletra	1x10 mg
Cetirizin	Zyrtec, Cetirizin-ratiopharm, Parlazin	1x10 mg
Mizolasztin*	Mizollen	1x10 mg
Fexofenadin	Telfast	1x120-180 mg
Desloratadin	Aerius	1x5 mg
*Magyarországon nem kapható
Helyi hatású antihisztaminok
Azelasztin	Allergodil orrspray	2x1-2 befúvás mindkét orrnyílásba
	Allergodil szemcsepp	2-4x1-1 csepp
Emadasztin	Emadin szemcsepp	2x1 csepp
Levokabasztin	Livostin orrspray	2-4x2 adagot befújni mindkét orrnyílásba
	Livostin szemcsepp	2-4x1-1 csepp

6. táblázat Helyileg ható (nazális) szteroidok rhinitisben

Hatóanyag	Gyári név	Átlagos napi dózis (adagok felnőttkorban)
Betamethason	Aldecin aeroszol (vivőgázzal)	4x1-1 befúvás (á 50 μg)
Budesonid	Rhinocort Aqua (mechanikus porlasztóval)	1-2x2-2 befúvás (á 50 μg)
	Rhinocort Turbuhaler	1x1-1 beszippantás (á 100 μg)
Fluticason	Flixonas oldat (mechanikus porlasztóval)	1-2x2-2 befúvás (á 50 μg)
Mometazon	Nasonex (mechanikus porlasztóval)	1-2x2-2 befúvás (á 50 μg)

A betegtájékoztatás, -gondozás

A rhinitises beteg kezelése többet követel az orvostól, mint a megfelelő gyógyszer felírása. A krónikus rhinitisben szenvedőt más krónikus betegségben szenvedőkhöz (pl. diabetes mellitus, asthma bronchiale) hasonlóan gondozni kell.

A betegoktatás és a rendszeres kontroll jelentősége és haszna az asztma kezelésében már bebizonyosodott. Juniper 1992-ben végzett tanulmánya felhívta a figyelmet arra, hogy ha a rhinitis allergicában szenvedő beteg a pollenszezon előtt megkapja és alkalmazza gyógyszereit, megfelelő oktatásban részesül, valamint írásos utasításokat is kap, akkor tünetei minimálisak lesznek, és életminősége sem romlik. A betegoktatás jelentőségét azonban csak Gregory hangsúlyozta.

Az idült rhinitises betegek gondozásba vétele nem általános, nem szerepel az orvosi köztudatban. A betegek jobb ellátása érdekében az első vizsgálat, ill. a kivizsgálás után, a kezelésbe vétel előtt az alábbiak ajánlottak:

• A betegség lényegének elmagyarázása.
• Annak tudatosítása, hogy idült betegségről van szó, mellyel meg kell tanulni együtt élni. A betegnek el kell mondani, hogy a betegség spontán is hullámzó lefolyást mutathat. Sem a spontán remissziók, sem a kezelés hatására fellépő javulás nem jelentik azt, hogy kigyógyult a betegségéből.
• Allergiás nátha esetén az allergénkerülés lehetőségeinek ismertetése és ennek jelentőségének elmagyarázása.
• A specifikus ingereket fel kell sorolni, és azok elkerülésének jelentőségéről is beszélni kell.
• Meg kell tanítani a beteget a tünetei monitorozására. A terápia eredményes alkalmazásához tudnia kell, hogy panaszai melyik évszakban vagy milyen körülmények között lépnek fel, illetve súlyosbodnak.
• Meg kell értetni a terápia lényegét. Ismertetni kell, hogy az alkalmazott gyógyszerek mely tünetekre hatnak, és a hatás eléréséhez mennyi idő szükséges stb.
• Meg kell tanítani a beteget a lokális készítmények és készülékek helyes alkalmazására.
• Írásos utasítást kell adni.
• Meg kell tanítani az önmonitorozást és a terápia szükségszerű módosításait. Célszerű tüneti naplót vezettetni, legalább a terápia beállítása idején.
• Rendszeres kontrollra vissza kell rendelni a beteget. Ilyenkor ellenőrizhetjük, hogy a kezelés megfelelő-e.

A kezelés sikertelensége esetén mindig ellenőrizni kell, hogy a beteg betartja-e az utasításokat, és megfelelően alkalmazza-e a gyógyszereit.

A sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a beteg jó együttműködése.