Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Ajánlás a korral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelésére

• Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság •

Kit kezeljünk?

A MOOT továbbra is alapvetően fontosnak tartja, hogy a nagy kockázatú betegeket célozzuk meg a kezeléssel, ezáltal egyre költséghatékonyabbá téve a kezelést. Megoldatlan a már osteoporoticus törést (elsősorban combnyaktörést) szenvedett betegek kezelése, akik az esetek nagy részében osteoporosiskezelés nélkül maradnak a törések ellátása után is. Kevés figyelmet kapnak az idős betegek és a férfiak is.

Az osteoporosisszűrések hatékonyságára vonatkozó megfelelő vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, az eddigi adatokból azonban annyi látható, hogy 60-65 éves kor alatt nem célszerű szűréseket végezni az alacsony hatékonyság miatt. A törési kockázat szempontjából kiemelten fontosnak tartjuk a csökkent BMD (bármely mérési helyen -2,5 t-score alatt) mellett az alacsony testtömeget, a korábbi osteoporoticus törést, az életkort, a szérum (vizelet) magas kollagén keresztkötés-koncentrációját, a kortikoszteroidterápiát, illetve a tartós immobilizációt. Ezekben az esetekben, illetve ezek kombinációjakor várható a legnagyobb eredmény a kezeléstől. Nagyon fontos figyelembe venni az eséshez vezető rizikótényezőket (rossz visus, nyugtatók szedése, szédülés, csúszós felületek stb.), ezek ugyanis módosíthatják a kezelés hatékonyságát. Felhívjuk a figyelmet arra a legújabb adatra, amely szerint a combnyaktöröttek felének nem csökkent a BMD-je, és a fokozott esési kockázat áll a törések hátterében. Végezetül, a terápiás döntés meghozatalakor szem előtt kell tartani az egyéb betegségeket, illetve az egyéb szedett gyógyszerekből származó interakciókat is.

A magas rizikójú betegcsoportok keresése mellett az osteoporosis népegészségügyi szintű kezelése szintén költséghatékony lehet. A megfelelő kalciumbevitel, D-vitamin-ellátottság és fizikai aktivitás biztosítása az osteoporosis bázisterápiája. A D-vitamin-hiány megszüntetése népegészségügyi probléma, megoldása jelentős előrelépés lenne az életminőség javítása útján. Ezért a MOOT továbbra is támogatja az élelmiszerek D-vitaminnal és kalciummal történő fortifikációját.

Az osteoporosisok gyógyszeres kezelése

Kalcium

A megfelelő kalciumbevitel elengedhetetlenül fontos a normális növekedéshez, azaz a maximális csúcscsonttömeg kialakulásához, valamint a felnőttkori csontanyagcsere egyensúlyának fenntartásához. Magyarországon egy felnőtt átlagos napi kalciumfogyasztása 400-600 mg közötti.

A javasolt napi kalciumbevitel:

  • gyermekkorban (különösen serdülőkorban) 1500 mg;
  • nőknél praemenopausában 1000 mg;
  • terhesség esetén 1500 mg;
  • nőknél postmenopausában 1500 mg;
  • férfiaknál 1200 mg.

A kalciumbevitel további fokozása káros következményekkel járhat: napi 2000 mg felett fokozódik a törések gyakorisága, férfiak esetében 1200 mg felett fokozódik a prosztatakarcinóma incidenciája.

Célszerű az ajánlott mennyiségeket étel formájában elfogyasztani. Ezért a MOOT kívánatosnak tartja és támogatja a tej és tejtermékek, illetve a kalciummal dúsított ételek, illetve ásványvizek fogyasztásának növekedését a jelenlegihez képest.

Amennyiben természetes formában nem elégséges a kalciumbevitel, gyógyszeresen kell kiegészíteni az ajánlott mennyiségre. Kívánatos lenne a kalciumszupplementációt kalcium-citrát formájában végezni. A komplex összetételben adott kalciumsók ugyancsak előnyösek. A kalciumnak fontos szerepe van az osteoporosis megelőzésében, a csonttömegre gyakorolt hatása pozitív, azonban a kezelésére önmagában nem elégséges. Az aktív D-vitaminok kivételével mindegyik gyógyszeres osteoporosiskezelés kombinálandó kalciummal elégtelen diétás kalciumbevitel esetén.

D-vitaminok

A 60-65 év felettiek D-vitamin-hiánya továbbra is a világ országainak, így Magyarországnak is az egyik legfontosabb egészségügyi problémája. Hazánkban a 60 év felettiek egyharmada D-vitamin-hiányos. A D-vitamin-hiány általában kétszer annyi idősek otthonában élőknél, illetőleg a tartósan lakásban tartózkodók körében, mint a korban azonos, de egyébként mobilis populációban. A D-vitamin-hiány felszámolásában a hazai oszteológiai hálózatnak is központi szerepet kell vállalnia.

A D-vitamin-hiány mérsékelt esetben csontritkulást okozhat, kifejezett esetben osteomalaciához vezet. Amennyiben a szérum 25-OH-D-vitamin-szint 12-15 ng/ml alatt van, abban az esetben kifejezett D-vitamin-hiányról beszélünk. Idősek esetén azonban már a 25 ng/ml alatti érték is csontvesztéshez vezethet.

Gyakran előfordul, hogy csökkent csontsűrűséget és magas csonttörési arányt találtunk D-vitamin-hiányos állapotokban, azonban ezekben az esetekben nem mindig emelkedett a szérum PTH. Erre a jelenségre magyarázatul szolgálhat, hogy az immobilizált, illetőleg keveset mozgó betegek esetében az immobilizáció következtében kalcium áramlik ki a csontból, amely szupprimálja a PTH-szekréciót és ezen keresztül az 1,25-dihidroxi-D-vitamin-képzést.

Az idős osteoporoticus és combnyaktörést szenvedett betegek kb. 50%-ánál mutatható ki D-vitamin-hiány okozta szekunder hyperparathyreosis. Szintén szekunder hyperparathyreosis mutatható ki különböző malabszorpciós szindrómákban, illetőleg epilepszia elleni gyógyszerek szedése következtében, valamint poszttranszplantációs betegeknél. Az ilyen esetekben prevenció céljára 600-800 NE D-vitamint kell alkalmazni naponta. Osteoporosis kezelésére napi 800-1000 NE javasolt. Másik lehetőség, hogy egy adagban kb. 50-100 ezer egységben alkalmi kezelést végzünk, pl. egyszer minden 2-3 hónapban. A D-vitaminok sokkal hatékonyabban tudják szupprimálni a szekunder hyperparathyreosist, mint a kalciumbevitel növelése önmagában.

A D-vitamin-kezelés során a BMD jelentősen nem emelkedik. Elképzelhető, hogy a csonttörésekben mutatkozó csökkenés részben csonthatás, részben pedig a D-vitamin izomrendszerre kifejtett pozitív hatásának az eredménye. Úgy tűnik, a D-vitamin terápiás hatékonyságában a D-vitamin-receptoroknak, ill. azok polimorfizmusának is jelentősége lehet, ez azonban jelenleg még egyértelműen nem tisztázott.

A D-vitamin-kezelés során rendszeresen (az 1., a 3., a 6. hónapban, majd évente, illetve dózisváltáskor) ellenőrizendő a szérumkalciumszint és a vizelet-kalciumürítés.

Bár a hagyományos D-vitamin alkalmas az osteoporosis prevenciójára, illetőleg kezelésére, az aktivált D-vitaminok bizonyos esetekben előnyösebbek lehetnek. Az aktivált D-vitamin-analógok a következő esetekben preferáltak:

Olyan 65 év feletti involúciós osteoporosisban szenvedő betegek esetén,

  • akiknek a vesefunkciója beszűkült (szérumkreatinin: nők >150 μmol/l; férfiak >200 μmol/l);
  • akiknél a hagyományos D-vitamin-kezelés (600-1000 NE/nap) megkezdését követő 6. héten sem észlelhető klinikailag jelentős emelkedés a vizelet-kalciumürítésben és/vagy csökkenés a szérum PTH-ban, és akiknél a változások létrejönnek az aktivált D-vitamin-kezelés megkezdését követő 6 héten belül;
  • akiknél a hagyományos D-vitamin-kezelés során a hatékony dózis alkalmazásakor gyorsan kialakuló intoxikáció észlelhető.

Az aktív D-vitaminok javasolt adagja 0,25-1,0 mg naponta. A kezelés monitorozása a hagyományos D-vitamin-kezeléssel megegyező módon történik. Kalcium-veseköves betegnek D-vitamin csak alapos megfontolás után adható.

Menopauzás hormonpótló kezelés

Ösztrogének, progesztagének

A menopauzás hormonpótló kezelés (HPK) megítélésében jelentős változás történt az elmúlt év során, ezért ezt a témát részletesebben tárgyaljuk.

Korábban, a myocardialis infarktuson már átesetteket vizsgálva a Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) azt találta, hogy átlagosan 4,1 év követési idő alatt nem volt különbség a cardiovascularis morbiditásban és mortalitásban a HPK-val kezeltek és nem kezeltek között. Sőt, az első év után a cardiovascularis események száma 52%-kal nagyobb volt a HPK-csoportban, mint a placebóval kezeltek körében. Az újabb, Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) tanulmány, amely az első randomizált, angiográfiával ellenőrzött szekunder prevenciós vizsgálat volt, hasonló eredményre jutott.

A Women’s Health Initiative (WHI) keretében végzett multicentrikus vizsgálat azt találta, hogy a konjugált ösztrogén-MPA kombinációt szedő populációban magasabb arányban fordult elő az invazív emlőkarcinóma, a coronariabetegség, az agyvérzés, a tüdőembólia, valamint az epekövesség, mint a placebóval kezelt csoportban. Ugyanakkor jelentős előny mutatkozott az ösztrogén-MPA kezelt csoport javára a csípőtáji törések és vastagbélrákok vonatkozásban. Az előnyök és hátrányok összevetésekor a morbiditás jelentősebb volt a kezelt csoportban, miközben a mortalitás nem mutatott szignifikáns különbséget. A vizsgálatot eredetileg 2005-ben fejezték volna be, de ezen statisztikai adatok birtokában, átlag 5,2 kezelési év után a kombinált ösztrogén-MPA csoportnál a vizsgálatot felfüggesztették. Az így kezelt pácienseknél értelemszerűen intakt az uterus. Az MPA alkalmazásának célja a méhnyálkahártya- (endometrium-) rák megelőzése volt. A WHI vizsgálat azoknál, akiknél korábban hysterectomia történt, és ily módon nem volt szükségük gesztagénkiegészítésre, változatlanul folytatódik, mivel jelen tudásunk szerint a placebocsoport és a csak konjugált ösztrogénkezelésben részesült csoport között nincs kimutatható morbiditási és mortalitási differencia. A WHI vizsgálat további értékelése azt mutatta, hogy a HPK fokozza a dementia rizikóját.

A WHI vizsgálat, amely egyértelműen bizonyította, hogy a konjugált ösztrogén-MPA kezelés az emlőkarcinóma incidenciájának szignifikáns növekedésével jár, számos kérdést vetett fel a HPK klinikai gyakorlatában. Az a tény, hogy a konjugált ösztrogén-monoterápiában részesülő csoport hasonló expozíciós idő után különbözött a szisztémás hatású MPA-val is kezelt populációtól, megengedi azt a feltételezést, hogy az alkalmazott gesztagén szerepet játszik az emlőtumorok gyakoriságának emelkedésében. Az Európában használatos [RTF bookmark start: OLE_LINK1]17-béta-ösztradiol[RTF bookmark end: OLE_LINK1]/noretiszteron-acetát (NETA) kombinációval kapcsolatban hasonló méretű megtervezett vizsgálatot nem ismerünk, csupán kisebb csoportokra vonatkozó klinikai megfigyeléseket közöltek. Az azóta ismertetett ESPIRIT vizsgálat 2 mg 17-béta-ösztradiol kétéves alkalmazása mellett sem hátrányt, sem előnyt nem talált cardiovascularis szempontból.

Nem elhanyagolható az sem, hogy a korábban már ismert HERS vizsgálat utánkövetése is a fentiekhez hasonló eredményt hozott. Ez is azonban konjugált ösztrogénekkel és MPA-val történt. Szintén fontos szempont, hogy az alkalmazott konjugált ösztrogént 0,625 mg/nap dózisban alkalmazták, mivel a vizsgálatok indításakor ez volt az általánosan elfogadott kezelési mód. Napjainkra azonban ennek a dózisnak a fele a megszokott. Hasonló a helyzet az ösztradiol esetében is, ahol a csontritkulás megelőzésére használt napi adag a korábbi 2 mg-ról 1 mg-ra mérséklődött. Kérdés tehát, hogy kisebb adagokkal a WHI vizsgálathoz hasonló eredményt kapnánk-e. Megjegyzendő az is, hogy a vizsgálatban részt vevők átlagéletkora viszonylag magas volt. Nem tudhatjuk, hogy a hormonpótlás hatása hasonló lenne-e fiatalabb nőknél.

A jövőben tisztázandó tehát, hogy az ösztrogén, illetve a gesztagén milyensége, az alkalmazott dózis, a bevitel technikája, az életkor mennyiben befolyásolná az említett vizsgálatokban kapott eredményeket. A 2003 augusztusában megjelent Million Women Study” (több mint 1 millió nő részvételével!) eredményei alapján úgy tűnik, hogy az ösztrogének típusa és adagolási módja, valamint a gesztagének típusa nem befolyásolja jelentősen az emlőrákra gyakorolt előnytelen hatást. A rizikó fokozódása a kombinált ösztrogén/gesztagén kezelés esetén nagyobb volt, mint a csak ösztrogén-monoterápiában részesülőknél. A HPK-t korábban kapók, de aztán elhagyók emlőrákkockázata nem volt fokozott.

Nem egyértelmű az emlő-, az ovárium- és az uteruskarcinóma túlélőinek osteoporosiskezelés céljából adott HPK megítélése sem. Adatok szólnak amellett, hogy a HPK fokozhatja a recidívák számát, más tanulmányok cáfolják ezt. A WHI vizsgálatból származó legújabb adatok szerint az ösztrogén/gesztagén kombinált kezelés 1,58-szorosára fokozhatja az ováriumkarcinóma veszélyét (CI: 0,77-3,24), az endometriumrákét azonban nem. Mindez azonban további megerősítést igényel.

A fenti kérdések eldöntéséig azonban javasolt a hormonpótlást korlátozott ideig alkalmazni (<5 év), elsősorban a menopauzaszindróma tüneteinek csökkentésére, esetleg rövid távú osteoporosiskezelésre. Ugyanakkor alkalmazása nem ajánlott sem primer, sem szekunder cardiovascularis prevenció céljából, illetve dementia progressziójának csökkentésére. HPK-kezelés mellett megjelenő cardiovascularis betegség esetén pedig a HPK elhagyandó. Elképzelhető, hogy az újabb eredmények tükrében az álláspontok változni fognak.

Az eddigi adatok alapján a MOOT nyomatékosan hangsúlyozza az orvosok felelősségét az adott beteg felvilágosítására, kivizsgálására, utánkövetésére és egyedi igényének megfelelő hormonpótlás lehetőségének megválasztására. A vizsgálatok negatív szenzációja és üzenete nem a hormonpótló kezelés elvetését, hanem tudatos, célirányos alkalmazását kell eredményezze. A MOOT továbbra is figyelemmel kíséri a HPK-val kapcsolatosan megjelenő új adatokat, és ajánlásait ennek megfelelően fogja módosítani.

Gyakorlati megfontolások

Az utóbbi időben terjedő kis dózisú HPK is feltehetőleg befolyásolja majd a fentiekben elmondottakat. Lényegesnek tűnik, hogy a HPK során alkalmazott ösztrogén mennyisége és az expozíciós idő a lehető legkisebb - de még hatásos - legyen, különösen 65 év feletti pácienseknél. Kívánatos lenne az egyénre szabott HPK elterjedése. Amennyiben igaz, hogy a mellékhatások dózisfüggőek, a kisebb ösztrogénmennyiségek használatával várható ezek előfordulásának csökkenése.

Önmagában ösztradiolt csak hysterectomizált nők kaphatnak, egyébként kombinált ösztrogén és progesztagén alkalmazása ajánlott. Ciklikus HPK javasolt korai menopauza, illetőleg perimenopausa esetén 3-5 évig, nem hysterectomizált nőknél. Tekintettel a WHI vizsgálat eredményeire, a szisztémás - esetleg pulzatil - ösztrogénkezelés mellé ajánlott a csak az endometriumot érintő - helyi vagy szelektív - gesztagén hatású eljárás alkalmazása.

A korai menopauzát követően folyamatos, kombinált HPK ajánlott. A per os és a parenteralis adagolási formák egyenrangúak, bizonyos esetekben a transdermalis vagy nazális adagolás előnyösebb lehet („first pass” effektus hiánya). A HPK szempontjából a konjugált equin ösztrogén egyenrangú terápiás lehetőség az ösztradiollal. Ösztradiolból az ajánlott napi dózis 1 mg, transdermalis tapasz esetén 25-50 g, equin ösztrogén esetén 0,312-0,625 mg. Folyamatos additív kezeléskor, pl. a medroxiprogeszteron napi 2,5 mg-os adagban is hatékony, ciklikus HPK esetén 5-10 mg napi adása szükséges 12-14 napig. Noretiszteron-acetátból napi 0,5-1,0 mg, didrogeszteronból 5-10 mg az ajánlott dózis. Méhbe helyezett gesztagénforrás esetén ennek töredéke is hatékony szisztémás hatások, kockázat nélkül.

Az osteoporosis kezelésében a HPK kombinálása kalciummal és D-vitaminnal fokozhatja annak hatását. A HPK megkezdésékor, majd évente rendszeresen nőgyógyászati, laboratóriumi vizsgálat, kétévente mammográfia szükséges.

Tibolon

A tibolon egy speciális szintetikus vegyület, amely a szervezetben 3 aktív metabolittá alakul, amelyeknek ösztrogén-, progesztagén-, valamint androgénszerű hatásai vannak. A tibolon szövetspecifikus, az endometriumban nem okoz proliferációt, illetőleg emlőben sem írtak le stimuláló hatást. A Million Women Studyban a tibolonnal kezelteknél is megfigyelték az emlőrákrizikó fokozódását, bár erre a kérdésre a végleges választ majd a THEBES és a LIBERATE vizsgálatok fogják megadni. A menopauzaszindróma egyes tüneteit a tibolon csökkenti, kedvezően hat a libidóra.

Osteoporosis vonatkozásában a tibolon számos vizsgálatban hatékonyan csökkentette mind a corticalis, mind a trabecularis csontvesztést, és ez megfigyelhető volt mind korai, mind késői menopauza esetén. Még nem állnak rendelkezésre prospektív adatok a csonttörési ráta változásáról tibolonkezelés alatt, bár a törési végpontú prospektív LIFT vizsgálat folyamatban van. A tibolonkezelés a kombinált, folyamatos HPK alternatívájaként javasolható.

Biszfoszfonátok

A legújabb 11 vizsgálat (12 855 beteg) metaanalízise szerint az alendronát 50%-kal csökkentette a csigolyakompressziók relatív rizikóját. Hat randomizált vizsgálatban (3723 beteg) szintén kb. 50%-kal redukálta az alkartörések, illetve a nem vertebralis törések előfordulását. A combnyaktörések tekintetében, 11 vizsgálat egyesített adatai alapján (11 808 beteg), az alendronátkezelés a törési rizikó 40%-os csökkenését eredményezte. Ezek a vizsgálatok 1-4 éves követési időt tartalmaztak. A legújabb adatok a kezelés hatékonyságát a csontsűrűség szempontjából tízéves követés után is igazolták. Megjegyzendő azonban, hogy a hatás a -2,5 t-score alatti BMD-jű betegeknél volt igazán szignifikáns.

Egyre több adat szól amellett, hogy a biszfoszfonátok hatékonyak a glükokortikoidok okozta osteoporosisban is. Jelen pillanatban ez a gyógyszercsoport (alendronát és risedronát) az egyetlen, amely ebben az indikációban hivatalosan is regisztrált a világon, így hazánkban is. Férfiak idiopathiás osteoporosisában is elsőként választandó készítmény az alendronát, mivel jelenleg ez az egyetlen igazolt hatású gyógyszer ebben a kórképben. Sajnálatos, hogy Magyarországon a férfiak nem juthatnak hozzá tb-támogatással az egyetlen bizonyítottan hatékony gyógyszercsoporthoz.

A risedronátot is regisztrálták az osteoporosis kezelésére. A készítmény napi 5 mg-os dózisban az alendronáthoz hasonlóan hatékony a csonttörésekre minden csontrégióban. Ezt igazolják a nagy betegszámot (16 000) felölelő vizsgálatok, amelyekben három év alatt a csigolyatörések (VERT vizsgálat) 41-49%-kal, a nem vertebralis törések (VERT vizsgálat) 33-39%-kal és a combnyaktörések (HIP vizsgálat I. csoport) 40-60%-kal csökkentek. A klinikai tünetekkel járó vertebralis és a nonvertebralis törések számát már fél év után szignifikánsan csökkentette. Ötéves kezelés után is fennmaradt a töréscsökkentő hatás mind a csigolyákon (50%), mind a nem vertebralis töréseknél (37%). A risedronátkezelés normál, lamelláris csontszerkezetet képzett. A risedronát hatása is elsősorban -2,5 t-score alatt érvényesül. Mind az alendronát, mind a risedronát olyan módon befolyásolja a csontanyagcserét, hogy a mineralizációt nem károsítja. Az alendronát mineralizációgátló hatása kb. 90%-os, a risedronáté kb. 70%-os, azonban ennek klinikai jelentősége nem ismert. A „frozen bone” jelenség mindkettővel elkerülhető - legalábbis az eddigi 5-10 éves követési idők alatt.

Az alendronát esetében ma már szinte kizárólag a heti egyszeri 70 mg-os adagolást alkalmazzuk, amelynek segítségével a gastrointestinalis mellékhatások számát radikálisan csökkenthetjük. A biszfoszfonátok hatását a D-vitaminok erősítik a biszfoszfonátok által esetlegesen indukált szekunder hyperparathyreosis csökkentésén keresztül.

Mindezek alapján a biszfoszfonátok első vonalbeli készítményeknek számítanak, elsősorban a 60 év felettieknek vagy a súlyos kockázattal (pl. glükokortikoidkezelés) élők esetében.

Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM)

A SERM csoport osteoporosis szempontjából legtöbbet vizsgált tagja, a raloxifen Magyarországon is elérhetővé vált az elmúlt egy évben. A raloxifen a csontsűrűség 2-3%-os emelése mellett a csigolyatörések számát 50%-kal csökkentette postmenopausás nőknél négyéves kezelés alatt. A combnyaktörések esetében nem rendelkezünk megbízható adattal, mivel a raloxifent vizsgáló MORE tanulmányban nem volt beválasztási kritérium a csökkent csontsűrűség a combnyakon, valamint a betegek átlagéletkora is alacsonyabb volt. Ennek eredményeképpen a kontrollcsoportban sem adódott nagyszámú combnyaktörés, azaz a gyógyszer hatékonysága ebben a tekintetben a MORE vizsgálat alapján nem ítélhető meg. Habár a csontszempontból fokozott kockázatnak kitett súlyos korábbi csigolyatöréses betegeken nemcsak az újabb csigolyafraktúrák számát, de a perifériás törések számát is szignifikáns módon, 47%-kal csökkentette.

A MORE vizsgálat adatai szerint a raloxifenszedés négy éve alatt 84%-kal csökkent az ösztrogénreceptor-pozitív daganatok előfordulása. A raloxifen nem csökkenti a menopauzaszindróma tüneteit, így kezelésére nem alkalmas. Mérsékelten emeli a thromboemboliás kórképek előfordulását. Ugyanakkor nem tapasztalták a HPK-ban észlelt egyéb cardiovascularis rizikófokozódást, sőt a nagy kockázatú ischaemiás szívbetegek csoportjában mérsékelt védőhatás is mutatkozott. Hosszú távú cardiovascularis hatásainak vizsgálata jelenleg is folyik.

A raloxifen szintén első vonalbeli osteoporosis-gyógyszer, amely olyan postmenopausás, osteoporosisban szenvedő nőknek ajánlható, akik már túl vannak a korai menopauzaszindróma tünetein, és nincs fokozott hajlamuk thromboemboliás betegségre.

Kalcitonin

A kalcitonin továbbra is terápiás fegyvertárunk hasznos eleme, jelenleg szinte kizárólag orrspray formájában. Az osteoporosis kezelésére naponta vagy másnaponta alkalmazott 200 NE orrpermet ajánlott. Az intermittáló kezelés másik módja napi 200 NE orrpermet adása egy hónapig, majd egy hónap szünet és e ciklusok ismétlése. A PROOF tanulmány öt éve alatt 40%-os csigolyatörési rizikócsökkenés igazolódott napi 200 NE orrpermet mellett. A vizsgálat újraértékelése során - a napi 100 és 200 NE orrpermettel kezelt csoportokat összevonva - a csípőtáji törés rizikója is csökkent, bár ennek megítélését nehezíti, hogy csak kisszámú törés fordult elő a placebocsoportban is. A QUEST vizsgálat eredményei szerint ennek hátterében - a szerény denzitásnövekedés mellett - a csont mikroszerkezetének javítása is áll, amit nagy felbontású MR-módszerrel több végtagcsonton, így a csípőn is igazoltak. A kalcitoninterápia a férfiak idiopathiás osteoporosisában is hatásosnak bizonyult.

A kalcitonin injekciós alkalmazása a csonttöréshez - főként a csigolyák kompressziójához - társuló heveny fájdalom csillapításakor jön szóba, valamint adjuvánsként a hypercalcaemiás krízis kezelésében. Az orrnyálkahártya akut vagy krónikus betegségei is kényszeríthetnek az injekciós forma átmeneti használatára. Injekciós adagoláskor másnaponta 200-100 NE sc. javasolt egy hónapig, majd egy hónap szünet, azután kezdődik a ciklus ismét. Akut törések esetében naponta 200 NE sc. adása ajánlott néhány hétig. Felhívjuk a figyelmet, hogy a „kúraszerű” kezelésektől semmilyen terápiás hatás nem várható: a többi antireszorptív gyógyszerhez hasonlóan a kalcitoninkezelés is többéves távlatban folytatandó.

A kalcitonin elsősorban időskori osteoporosisban szenvedő nőbetegeknek, valamint csontritkulásos férfiaknak ajánlható. Alkalmazása különösen hasznosnak tűnik krónikus fájdalommal járó osteoporosisban, továbbá azok esetében, akiknek biszfoszfonátok, ill. SERM szerek kontraindikáció vagy mellékhatás miatt nem adhatók. Kompressziós csigolyatörések akut fázisában különösen előnyös lehet alkalmazása. A készítmény előnye, hogy alkalmazása egyszerű és a mellékhatások gyakorisága alacsony.

Fluorid

A korábban gyakran alkalmazott nátrium-fluorid ma teljes mértékben kontraindikált. Az újabb fluoridkészítmények (lassan felszívódó fluoridok, valamint nátrium-monofluorofoszfát) ígéretesebbnek tűnnek, azonban továbbra sincsenek teljesen meggyőző adatok a csonttörési hatékonyságukat illetően. Az egyik vizsgálat során hároméves monofluorofoszfát-kezelés alatt 13%-os BMD-növekedést tapasztaltak, amelyet a csigolyatörések számának 75%-os csökkenése kísért. Ebben az esetben az intermittáló, alacsony dózisú monofluorofoszfát-kezelés hatékonyabbnak bizonyult a folyamatosnál. A nonvertebralis törések esetén azonban a töréscsökkentő hatás nem volt kimutatható. A metaanalízis is ezt támasztja alá. A csigolyafraktúrák számának minimális csökkenése mellett a nem vertebralis törések száma nem csökkent a kezelés mellett. Mindezek alapján az alacsony dózisú (10-15 mg) intermittáló monofluorofoszfát-kezelés (3 hónapos kezelés, 1 hónap szünet) a vertebralis fraktúrák csökkentése terén hatékony lehet, de továbbra sem tekinthető igazolt hatású, első vonalbeli terápiás eszköznek.

Anabolikus androgének

Az anabolikus androgének közül elsősorban a norandrosztenolon-dekanoátot használtuk a múltban és használjuk egyes esetekben napjainkban is havi egyszeri 50 mg im. formában, bár e készítmény használata hátterbe szorult az újabb gyógyszerek megjelenésével. Férfiak esetében mint anabolikus androgén a mai napig is alkalmazható, különösen hypogonadismus következtében kialakult osteoporosisban. Nőknél elsősorban kalcitoninterápia kiegészítéseként használható, mivel egyes adatok szerint a kalcitonin hatékonyságát időben meghosszabbíthatja. További előnye lehet atrófiás izomzatú betegeknél az anabolikus hatás, amely az izomtömeg növekedését eredményezi, és az elesés veszélyét, illetve eleséskor a csonttörési kockázatot csökkentheti. Ugyanakkor több vizsgálatban is felmerült az anabolikus androgének potenciális negatív hatása a cardiovascularis rendszerre.

Parathormon

A Fracture Prevention Trial eredményei alapján az FDA és az Európai Unió regisztrálta az 1-34-parathormont osteoporosis kezelésére. A 18 hónapos vizsgálat eredménye alapján a csigolyakompresszió kockázata 65-90%-kal, a nem vertebralis töréseké pedig 53%-kal csökkent. Eddigi adatok alapján úgy tűnik, hogy a PTH kombinálása (egyidejű adása) biszfoszfonátkészítménnyel nem előnyös hatású, valószínűleg a csontképzést serkentő PTH-kezelést követően lesz előnyös a reszorpciót gátló készítmény alkalmazása. A PTH férfiaknál is hatékonynak tűnik.

Egyéb kezelési megfontolások

A tiazidok továbbra sem tekintendők önálló osteoporosis-gyógyszernek, azonban hosszú távú szedésük esetén a csonttörési rizikót csökkentő hatásuk jelenleg is megalapozottnak látszik. Olyan esetekben, amikor az osteoporoticus beteg egyben hipertóniás és/vagy renalis hypercalciuriás is, célszerű az antihipertenzív kezelést tiaziddal kiegészíteni.

A sztatinok gátolják a HMG Co-A reduktázt, amely a koleszterinszintézis és a fehérjepreniláció korai lépése. Ennek következtében sérülhet az osteoclast cytoskeletonjának felépülése, a sejtorganellumok transzportja, a reszorbeáló hullámos sejtmembrán kialakulása, végső soron az egész sejt működése. Emellett kimutatták, hogy a sztatinok serkentik a bone morfogenetikus protein-2 (BMP-2) képződését, ezen keresztül az osteoblastok működését és a csontképzést. Az eddigi retrospektív vizsgálatok során a sztatinokat szedők körében csökkent csonttörési rizikót találtak. Prospektív vizsgálatok folyamatban vannak, azok elkészültéig végleges véleményt a sztatinok csonthatásáról mondani nem lehet.



Fejlesztés alatt!