Ajánlás az osteoporosis prevenciójára, az
osteoporosisos beteg rehabilitációjára
• Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság •
Ma a világon hozzávető;leg 200 millióan élnek csontritkulással, Európában, az Egyesült Államokban és Japánban mintegy 75 millió embert érint a betegség, a teljes lakosságra vonatkoztatott incidencia 9–15% között van. Ezeknek az adatoknak megfelelő;en Magyarországon kb. 900 ezer fő; érintett. A nő;-férfi arány 2:1.
Az Európai Unióban minden fél percben bekövetkezik egy olyan törés, melynek kiváltó oka az osteoporosis. Statisztikailag minden második nő; számolhat azzal, hogy élete hátralévő; részében valamilyen típusos osteoporosisos törést (csukló,
csigolya, felkar, csípő;) szenvedhet el. Hazánkban osteoporosis következtében évente kb. 30 ezer csigolyatörést és több mint 51 ezer nonvertebralis törést tartunk számon. Ha kiemeljük a rehabilitáció szempontjából legfontosabb csípő;táji törések adatait, azt látjuk, hogy 1990-ben a világon regisztrált 1,6 millió csípő;táji töréssel szemben a becslések szerint 2050-re 6,3 millió lesz. Ez a tendencia Magyarországon is érvényesül; 1987-ben 8 ezer csípő;táji törést regisztráltak, míg 1995-ben 15 ezret. A csípő;táji törések egyharmada férfiaknál következik be. A National Osteoporosis Fundation adatai szerint a csípő;táji törésen átesettek közül fél évvel a törés elszenvedése után 10 betegbő;l 5 képtelen volt segítség nélkül öltözködni, 9 képtelen volt segítség nélkül 800 métert gyalogolni, 9 képtelen volt segítség nélkül félemeletnyi magasságot megtenni; 6 betegbő;l 1 hunyt el szövő;dmények következtében.
Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során éppúgy elengedhetetlen a csonttörés kockázati tényező;inek a felmérése, mint a diagnózis felállítása során az osteoporosis kockázati tényező;inek a felmérése. Az osteoporosis kockázati tényező;i A csonttörés kockázati tényező;i
Postmenopausa Életkor >72 év
OP-törés >50 év Korábbi OP-törés
Családban osteoporosis Anyai csípő;táji törés
Családban OP-törés Az utóbbi 6 hónapban >2 elesés
Korai menopauza <45 év Naponta <4 órát van fenn
Hysterectomia <45 év Tartós immobilizáció
Késő;i menarche Szteroidok használata
Elhúzódó amenorrhoea 10%-ot meghaladó testtömegcsökkenés
Anorexia nervosa Sovány testalkat
Hyperthyreosis Karok segítsége nélkül nem tud felállni ülésbő;l
Hyperparathyreosis
Cushing-szindróma Segédeszközzel tud csak járni
Myeloma multiplex Dohányzás
Korábbi szteroidkezelés (>7,5 mg naponta/3hó) Hyperthyreosis
Malabszorpció, malnutritio Benzodiazepinek használata
Alacsony BMI Antikoagulánsok használata
Vesekövesség/hypercalciuria Csökkent látás
Krónikus májbetegségek Csökkent hallás
Korábbi májtranszplantáció Testmagasság csökkenése
Sokízületi gyulladás (RA) BMD t-score <–2,5 I. csop.
Fokozott alkoholbevitel BMD t-score <–3,0 II. csop.
Dohányzás BMD t-score <–3,5 III. csop.
(>10 szál cigaretta/nap az utóbbi 5 évben) BMD t-score <–4,0 IV. csop.
Prevenció
Primer prevenció
a károsodás megelő;zésére szolgál, a csúcscsonttömeg (peak bone mass) 30 éves korig alakul ki.
Kialakulását befolyásoló tényező;k:
• genetika;
• fizikai aktivitás;
• táplálkozási szokások;
• hormonális tényező;k;
• egyéb (antikoncipiens, multiparitás, laktáció).
Eszközei: egészséges életmód (helyes táplálkozás; a Ca- és a D-vitamin lehető;ség szerinti természetes pótlása, rendszeres testedzés, dohányzás- és alkoholmentes életmód).
Primer mozgásprevenció
Célja: csúcscsonttömeg kialakítása és megő;rzése.
Módszere: a gerinc megengedhető; maximális axiális terhelése, az izomtömeg fejlesztése, amely arányos a csonttömeggel.
Posztprimer mozgásprevenció
Nő;knél 25–30 éves kortól 45–50 éves korig, a maximális csonttömeg kialakulásától a praemenopausáig. Legalább napi egy óra testedzés, az axiális terheléssel járó sportok a gerincet és a medence csonttömegét növelik.
Szekunder prevenció
Ha a károsodás már fennáll, a fogyatékosság kialakulását elő;zi meg.
Eszközei: korai kezelés, szű;rés, foglalkozási tanácsadás, megfelelő; munka biztosítása, a „befolyásolható” rizikótényező;k (dohányzás, alkoholizmus, kávéabúzus, elégtelen Ca-fehérje- és vitaminellátottság, mozgásszegény életmód) kiiktatása.
Szekunder mozgásprevenció
Célja: a további csontvesztés megelő;zése.
Lényeges, hogy a csontvesztés mértéke ne érje el a törési küszöböt.
A csontvesztést befolyásoló tényező;k: életkor, genetika, étkezési-életmódi szokások, endokrin tényező;k, egyéb, pl. gyógyszer-indikáció.
Módszerei: kocogás (legalább 8–10 km hetente) és szakember által kontrollált súlyemelés, gerinctorna.
Tercier prevenció
A már fogyatékos beteg rokkantságát elő;zi meg.
Eszközei: gyógytorna, munka- és pszichoterápia, az önellátás gyakoroltatása, segédeszköz-ellátás, közösség-család nevelése, közlekedési-építészeti megoldások, lakásátalakítás (akadálymentes környezet), motiváció elő;segítése.
Tercier mozgásprevenció
Célja: a gerincdeformitások kialakulásának, illetve romlásának megelő;zése, elesések megakadályozása, a beteg aerob kapacitásának javítása vagy legalábbis megtartása.
Módszere: axiális terhelés a törési küszöb értéke alatt; napi fél-másfél óra séta sík terepen, gyógytornász által összeállított mozgásprogram egyéni vagy kiscsoportos formában.
Kezelés
A prevenció szakaszában már szükség van a megfelelő; kalciumbevitelre a maximális csúcscsonttömeg elérésének érdekében. Fokozott figyelmet igényel, hogy a túlzott kalciumbevitel patológiás következményekkel járhat (lásd Terápiás ajánlás). A prevenciós D-vitamin-pótlásra a gyermekoszteológia szabályai az irányadóak.
A korai terápia a szekunder prevenció szakaszában jelenik meg: szükség szerinti gyógyszeres kezelés (lásd Ajánlás a korral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelésére). Terápiás választásunkban az evidence based medicine szabályait kell követni. Csigolyatörés/ek gyógyszeres kezelésénél SERM és biszfoszfonátok, csípő;táji törések kockázatának megelő;zésére biszfoszfonátok, a szekunder prevenció késő;bbi szakaszában – mind a férfiaknál, mind a nő;knél – kalcitoninterápia jön szóba. Ez a terápiás hatás irodalmi adatok szerint férfiak osteoporosisában is érvényesül. Bázisterápiaként szolgál a kalcium- és a D-vitamin-pótlás (tabletta és italok formájában), az aktivált D-vitaminok alkalmazása esetén Ca-pótlás nem szükséges, használatuk beszű;kült vesefunkciónál különösen ajánlható. Az egyéb terápiás lehető;ségek (HPK, fluoridok, anabolikus androgének) egyéni terápiás megfontolásként jönnek szóba.
A tercier prevenció módszerei az „Orvosi rehabilitáció” alcím alatt leírtakkal megegyeznek.
Rehabilitáció
Az orvosi rehabilitáción azt a tevékenységet értjük, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévő; képességeik fejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék, beilleszkedjenek családjukba, munkahelyükre, a társadalomba. Lényege tehát a meglévő; funkciók és teljesítő;képesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje.
A károsodás, fogyatékosság, rokkantság mérése
A károsodás biológiai tesztekkel mérhető;:
• csontdenzitás;
• testmagasság (testmagasság-csökkenés);
• gerincgörbületek;
• crista–bordaív távolság;
• gerincmozgások;
• elő;ző; törések száma;
• röntgenfelvételek (morfometria) stb.
A fogyatékosság funkcionális tesztekkel mérhető;:
• ADL-tesztek (napi élettevékenység), pl. FIM;
• Qualeffo („humán” funkciókra és társadalmi kapcsolatokra vonatkozó kérdéseket egyaránt tartalmaz) stb.
A rokkantság foka generikus kérdő;ívekkel, illetve életminő;ség-skálákkal határozható meg:
• WHO Qol bref;
• WHO Qol 100;
• Euro Qol;
• SF-36 stb.
Az orvosi rehabilitáció indikációi
• Törések utáni állapotok (azok a törések, amelyek következményei egyszerű; utókezeléssel nem szüntethető;k meg, és amelyek miatt a beteg „humán funkciói”, illetve társadalmi kapcsolatai sérülnek):
- csuklótörések (ha mindkét csukló törött vagy multi-, illetve politrauma utáni állapotban);
- kompressziós csigolyatörés/ek;
- csípő;táji törés/ek;
- felkartörés/ek;
- egyéb törések.
• Adekvát terápia ellenére állapotromlás a mozgásfunkciók elvesztésével.
• Szekunder osteoporosis esetén, ha az alapbetegség is rehabilitációra szorul (pl. stroke, rheumatoid arthritis stb.).
A rehabilitáció célja:
• a mozgásfunkciók javítása;
• az önellátó képesség helyreállítása, javítása;
• a közlekedő;képesség helyreállítása, javítása;
• a társadalmi integrálódás helyreállítása vagy javítása.
Orvosi rehabilitáció
• Gyógyszeres terápia: fájdalomcsillapítók, izomlazítók, antidepresszánsok és egyéb kiegészítő; gyógyszerek, osteoporosis elleni gyógyszerek (lásd Ajánlás a korral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelésére), a rehabilitáció szempontjából kiemelést érdemel a kalcitoninterápia kedvező; fájdalomcsillapító mellékhatása és a D-vitamin-terápia extrasceletalis hatásai is. Az aktivált D-vitamin alkalmazása a sokszor idő;skorú, beszű;kült vesefunkciójú betegeknél gyakoribb, mint a primer és a szekunder prevenció idő;szakában.
• Rehabilitációs célú mű;tétek:
- csípő;táji törések utáni mű;tétek (rehabilitáció elő;tti mű;tét):
fontos, hogy a mű;téti technika a terhelésstabil beavatkozásokat részesítse elő;nyben;
- gerincsebészeti beavatkozások (rehabilitációs mű;tét):
mű;téti indikáció a konzervatív kezelésre nem reagáló gerincfájdalom, esetleg idegrendszeri tünetekkel; alloplasztikus anyagok hátulsó oszlopra applikálása (flexibilis gerincimplantátumok), illetve a ventralis oszlop teherbíró kapacitásának erő;sítése = vertebroplasztika.
• Fizioterápia legfontosabb hatásai a mozgásszervekre: fájdalomcsillapítás, hiperemizálás, izomlazítás, izomerő;sítés, a vénás és lymphás keringés javítása, kontraktúraoldás.
- Mechanoterápia:
· gyógytorna – víz alatti torna: extenziós gyakorlatok (a flexiós gyakorlatok kerülendő;k a kompressziós csigolyatörések veszélye miatt), légző;gyakorlatok, ügyességi, koordinációs és járásgyakorlatok, izomerő;-javító gyakorlatok;
· masszázs (óvatosan);
· ultrahang (paravert izomspazmus oldása);
· magnetoterápia.
- Elektroterápia – TENS, diadinamikus vagy interferencia, EMT-kezelés (fájdalomcsillapítás, spazmusoldás).
- Fototerápia (helioterápia).
- Termoterápia, hidroterápia, krioterápia, nagy frekvenciás kezelések (trauma után, akut fázisban általában hideg kezelés, krónikus fázisban általában meleg kezelés).
- Balneoterápia.
- Klímaterápia.
- Dietoterápia.
• Pszichoterápia
Célja: a betegséggel kapcsolatos változások, a fájdalomélmény feldolgozása, relaxációs technikák oktatása, koherenciaérzés (értelmes, perspektivikus, problémamegoldó életérzés) kialakítása.
• Foglalkoztató terápia
Célja: a legmagasabb szintű; funkció és függetlenség elérése a mindennapi élettevékenységek során. A terapeuta hívja fel a figyelmet a házban, lakásban szükséges esésmegelő;ző; átalakításokra is (kis sző;nyegek felszedése, küszöbök kiiktatása, megfelelő; éjszakai világítás stb.).
• Segédeszközök
- Gyógyászati (testközeli) segédeszközök: fű;ző;k, csípő;védő; nadrág.
· Friss csigolyakompresszió esetén a gyors mobilizáció érdekében traumás fű;ző;, egyéb esetekben, illetve a késő;bbiekben egyéni mérlegelés alapján felírt fű;ző; (a legkorszerű;bbek a biofeedback elvén alapulnak, nem annyira merevek: formálható, a gerinclefutását követő; flexibilis ortézis, tépő;záras hevederrendszerrel).
· Eleséskor ütéstompító hatásúak a csípő;védő; nadrágok, újabb fejlesztésben a polipropilén tok közvetlenül a bő;rre ragasztható.
- Rehabilitációs (testtávoli) segédeszközök: mobilitást, munkavégzést, öltözködést, étkezést, önellátást segítő; eszközök (vécémagasító, kapaszkodók, hosszított nyelű;, átalakított munkaeszközök).
· Kiemelten ajánlható idő;s betegeknek a guruló járókeret: gyorsabb mobilitás, nagyobb biztonság, kis helyigény (csomagtartó), pihenést szolgáló ülő;felület.
Foglalkozási rehabilitáció
Segédeszközök használatának tanítása, betegek átképzése, munkaterület ki/átalakítása, használata.
Szociális rehabilitáció
Jelentő;sége nő;tt az aktív kor kitolódásával, a nyugdíjkorhatár mindkét nemnél való emelésével. Célja: a reszocializáció családi, munkahelyi és lakókörnyezeti megvalósítása.
A rehabilitáció szintjei és színhelyei:
• optimális esetben az osteoporosisos beteg rehabilitációjának a 70%-a lakóközösségi, 20%-a szakrendelő;i, 10%-a kórházi szinten végezhető;;
• szakkórházban, intézetben; a törést ellátó osztály kontrollált igénye szerint, szekunder osteoporosis esetén akkor, ha az alapbetegség a fekvő;beteg-ellátási formát indokolja, illetve ha az egyenletes állapotromlás – mozgásfunkció elvesztése, multimorbiditás – indokolja, és a beteg aktivitása, motiváltsága megfelelő;;
• reumatológiai osztályon;
• félútintézményekben (nappali kórház);
• járóbeteg-ellátásban (szakrendelő;, kórházi ambulancia);
• lakóközösségi szinten (OBME).
Az orvosi rehabilitáció humánerő;forrás-szükséglete
A rehabilitáció csak teammunkában valósítható meg.
Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során tevékenykedő; lehetséges teamtagok:
rehabilitációs szakorvos;
nő;vér;
gyógytornász;
pszichológus;
szociális munkatárs;
gyógyfoglalkoztató;
dietetikus;
ortopéd mű;szerész;
fizikoterápiás asszisztens;
gyógymassző;r;
beteg;
beteg családja, barátai;
társadalmi szervezetek (OBME);
építész;
jogász,
munkaügyi tanácsadó, munkaközvetítő; stb.
