Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A szív-elektrofiziológiai vizsgálat indikációi és a katéteres ablatio

• Kardiológiai Szakmai Kollégium •

Írták: Borbola József, Csanádi Zoltán (munkacsoport-vezető), Pump Ágnes, Székely Ádám

Preambulum

A klinikai szív-elektrofiziológia kialakulása szempontjából talán legfontosabb dátum 1969, amikor Scherlag (12) először regisztrálta a His-köteg potenciált emberben. Nem sokkal később Wellens bevezette a programozott stimulációt (13-14), aminek köszönhetően már nemcsak a beavatkozás alatt spontán jelentkező ingerképzési és ingerületvezetési zavarok voltak vizsgálhatók, hanem lehetővé vált supraventricularis és kamrai aritmiák reprodukálható beindítása laboratóriumi körülmények között, továbbá kialakultak a sinuscsomó-funkció és a pitvar-kamrai átvezetés vizsgálatának technikái is. Ezzel az elektrofiziológiai vizsgálat a legpontosabb módszerré vált mind a hyperdynam, mind a hypodynam ritmuszavarok mechanizmusának meghatározásában. A klinikum számára ez a 70-es, 80-as években a diagnózis felállítását, az antiaritmiás gyógyszerek hatékonyságának lemérését és a definitív pacemakerterápia indikációjának, az optimális generátortípus kiválasztásának elősegítését jelentette. A 90-es évektől a diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálat és a terápia kapcsolata szorosabbá, közvetlenebbé vált a rádiófrekvenciás katéterablatio és az implantábilis cardioverter defibrillátor beültetésének rohamos elterjedésével (3, 5-8, 10-11).

Jelen dokumentum a Kardiológiai Szakmai Kollégium felkérése alapján a klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és a katéterablatio módszertanát, a beavatkozások indikációit tárgyalja a 2001. novemberben rendelkezésre álló információk alapján. Ugyanakkor a kardiológiának ebben az egyik legdinamikusabban fejlődő ágában folyamatosan jelennek meg olyan ígéretes, új beavatkozások, amelyek az indikáció körének

bővülését eredményezhetik, amint nagyobb beteganyagon elvégezve az eredmények azt visszaigazolják. Ezért a jelen dokumentum elkészítői javasolják ennek az ajánlásnak az évenkénti revízióját, szükség szerint kiegészítését.

A klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat és a katéterablatio módszertana (1, 9)

Az elektrofiziológiai vizsgálatra és a katéterablatióra, más szívkatéteres beavatkozásokhoz hasonlóan, mintegy 6 órás éhezést követően kerül sor. A beavatkozás előtt fizikális vizsgálat, rutin laborvizsgálat (különös tekintettel az alvadási paraméterekre, esetleges elektroliteltérésekre, süllyedés, fehérvérsejtszám) szükséges, továbbá transthoracicus echokardiográfia, kivéve, ha fél éven belül készült, normális viszonyokat mutató echokardiogram rendelkezésre áll. Esetenként szükség lehet egyéb elővizsgálatokra is, pl. terheléses EKG, Holter-monitorozás, eseménymonitor a ritmuszavar igazolására, coronaria-angiográfia (bár ez ilyenkor az elektrofiziológiával egy ülésben is elvégezhető), izotóp-, CT-, MRI-vizsgálat elvégzésére. Az antiaritmiás gyógyszereket általában 2-3 feléletidővel korábban érdemes kihagyni (kivéve, ha krónikus vagy incessant tachycardiáról van szó). A beavatkozáshoz, más elektív műtétekhez hasonlóan, a betegtől írásos beleegyező nyilatkozatot kell kérni a beavatkozás céljára, menetére, az esetleges szövődményekre vonatkozó részletes felvilágosítást követően. A vizsgálat első lépéseként elektródkatétereket (általában több-, minimum 4 pólusú) vezetünk perkután módszerrel a szívbe a vena femoralis és a vena subclavia vagy a vena jugularis interna felől. A bevezetett elektródkatéterek száma és szíven belüli pozicionálásuk a vizsgálandó ritmuszavar függvénye. A részletes, standard elektrofiziológiai vizsgálat supraventricularis tachycardia esetén 4 elektródkatéter elhelyezését foglalja magába, a jobb pitvarban, a jobb kamra csúcsában, a sinus coronariusban, valamint a His-köteg potenciál regisztrálási helyén. Kamrai tachycardia vizsgálata során ezzel szemben elegendő lehet 2 elektródkatéter elhelyezése a His-kötegnél és a jobb kamracsúcsban. Az elektródkatétereken keresztül elvezetett intracardialis jelek megfelelő szűrés és erősítés után megjeleníthetők, regisztrálhatók, analizálhatók. Ugyancsak ezeken az elektródákon keresztül történik a szív ingerlése. A „csak diagnosztikus” elektrofiziológiai vizsgálat célja lehet egy adott ritmuszavar igazolása, mechanizmusának vizsgálata, anélkül, hogy a ritmuszavarért felelős aritmiaszubsztrátumot egészen pontosan lokalizálná. Amennyiben az elektrofiziológiai vizsgálatot katéterablatio (esetleg aritmiaműtét) követi, az aritmiaszubsztrátum mm-es pontosságú lokalizálására van szükség.

A katéterablatio célja, hogy az elektrofiziológiai vizsgálat során igazolt és pontosan lokalizált aritmiaszubsztrátumot a katéteren keresztül leadott energiával végérvényesen roncsolja. Erre a célra kezdetben direkt áramot (DC) használtak a 80-as évek elejétől kezdődően (5, 10), azonban számos hátránya (fájdalmas, altatást igényelt, inhomogén laesio jött létre, ami maga is aritmogénné válhatott, barotraumához társuló szövődmények) miatt a DC-ablatio nem terjedt el. 1987-ben Huang (7) számolt be először a rádiófrekvenciás energia használatáról katéterablatio során, a technika széles körű elterjedése a 90-es évek elején következett be. A rádiófrekvenciás árammal fájdalom nélkül lehet létrehozni katéteren keresztül homogén, jól körülírt, néhány mm-es koagulációs nekrózist, ami (az eddigi tapasztalatok szerint) a későbbiekben sem válik aritmogénné. Az ablatióhoz olyan speciális katétert használnak, amelynek a vége mozgatható, ezáltal lehetővé téve a pozicionálást mm-es pontossággal. A rádiófrekvenciás energiaközlés az ablatiós katéter végén lévő 4-8 mm hosszú elektróda (pozitív pólus) és a beteg bal lapockája alatt elhelyezett nagyméretű indifferens lapátelektróda között biztosítja, hogy a legnagyobb ionsűrűség a kisméretű, szíven belüli elektróda körül alakuljon ki, ahol elsősorban rezisztív hő kifejlődése révén jön létre a szövetelhalás. Végleges nekrózis létrehozásához minimum 50 °C-fok szöveti hőmérséklet elérésére van szükség. A klinikumban használt rádiófrekvenciás generátorokon szabályozható a leadandó energia, a katéter-végelektródába épített hőmérő visszajelzése alapján beállítható az elérni kívánt célhőmérséklet, folyamatosan monitorozható az impedancia (4). A transzkatéteres cryoablatio mint ígéretes, a rádiófrekvenciás energia esetleges alternatíváját jelentő energiaforrás jelenleg a klinikai kipróbálás stádiumában van.

Az invazív szív-elektrofiziológiai vizsgálat indikációi (1)

I. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi bradyarrhythmia vagy annak gyanúja esetén

A bradyarrhythmiák az esetek egy részében nem járnak panasszal, máskor állandó vagy csak tranzitóriusan jelentkező panaszokat okozhatnak. A panaszok a fáradtság-, gyengeségérzéstől a megszédülésen át akár az eszméletvesztésig terjedő súlyosságúak lehetnek. A panasz és a bradyarrhythmia közötti összefüggés bizonyítása alapvető a kezelés, elsősorban a pacemakerbeültetés szükségességének elbírálása szempontjából. Az elektrofiziológiai vizsgálatnak azokban az esetekben van létjogosultsága, amelyekben ez az összefüggés nem egyértelmű, illetve bizonyított a standard 12 elvezetéses EKG-kép alapján. Ilyenkor az elektrofiziológiai vizsgálatnak magában kell foglalnia a sinuscsomó-működés (sinusfeléledési idő, sinoatrialis vezetési idő) és a pitvar-kamrai átvezetés (1:1 ciklushossz, pitvar-kamrai blokk szintje supra- vagy infra-His) vizsgálatát.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetekben:

  1. Panaszos betegen, sinuscsomó-betegség gyanúja esetén, ha a panasz és a bradyarrhythmia közötti ok-okozati kapcsolat nem bizonyított.
  2. Panaszt okozó, dokumentált sinuscsomó-betegség esetén, a pitvar-kamrai átvezetés vizsgálatára, az optimális pacemaker kiválasztásához.
  3. Panaszos betegen, ha a panaszok hátterében His-Purkinje-blokk feltételezhető, de nem bizonyított.
  4. Krónikus intraventricularis vezetési zavarhoz társuló panaszok esetén, amelyek oka nem tisztázott.

II. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi tisztázatlan etiológiájú megszédüléssel, eszméletvesztéssel járó rosszullétek esetén

A spontán múló eszméletvesztés (syncope) etiológiájának tisztázása egyike a legnehezebb diagnosztikus kihívásoknak. A lehetséges neurológiai vagy kardiológiai háttér tisztázására elvégzett nagyszámú és költséges vizsgálatokat követően is tisztázatlan marad az etiológia az esetek mintegy felénél. A syncope hátterében akár brady-, akár tachyarrhythmia áll, elektrofiziológiai vizsgálattal történő bizonyításának esélye szignifikánsan nő organikus szívbetegség jelenlétében. A syncopét megelőző palpitáció tachyarrhythmiára utalhat, ilyenkor is indokolt az elektrofiziológiai vizsgálat elvégzése. Meg kell azonban jegyezni, hogy syncopéhoz vezető, magas frekvenciájú tachyarrhythmia ritkán tudatosul a betegben, tehát a palpitáció hiánya az anamnézisben nem szól ez ellen a lehetőség ellen. Az elektrofiziológiai vizsgálat diagnosztikus hozama syncopéban organikusan ép szívű betegen alacsony, költséghatékonysága rossz, ennek ellenére gyakori panaszok esetén elvégzésére sor kerülhet, ha egyéb kardiológiai és neurológiai vizsgálatok a syncope okát nem tisztázták.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetekben:

  1. Organikus szívbetegséghez társuló eszméletvesztés, aminek okát az elvégzett neurológiai és kardiológiai vizsgálatok nem tisztázták.
  2. Olyan eszméletvesztés, amit palpitáció előzött meg.
  3. Ismétlődő syncope organikus szívbetegség nélkül, aminek okát neurológiai és kardiológiai vizsgálatok nem tisztázták, és a billenő asztal teszt (head up tilt test) is negatív volt.

III. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi tisztázatlan eredetű palpitációk esetén

A palpitáció rendszertelen vagy szapora szívműködésérzést jelent. A panaszok többnyire tranziensen jelentkeznek, változó ideig tarthatnak, ami EKG-dokumentálásukat megnehezíti. Az elektrofiziológiai vizsgálat során a reentry mechanizmusú ritmuszavarok nagy valószínűséggel kiválthatók, ami lehetőséget ad a ritmuszavar mechanizmusának, klinikai jelentőségének, az optimális kezelésnek a meghatározására.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetben:

Panaszt okozó palpitáció, amit sporadikus jelentkezése és viszonylag rövid tartama miatt nem sikerült EKG-n dokumentálni, de hátterében ritmuszavar feltételezhető.

IV. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi keskeny QRS-komplexus tachycardia esetén

A keskeny QRS-komplexus (QRS<120 msec) tachycardiák ritka kivételtől eltekintve supraventricularis eredetűek. A pontos mechanizmus az esetek egy részében a testfelszíni EKG-kép alapján meghatározható. Amennyiben nem, az elektrofiziológiai vizsgálat pontos diagnózist ad, amit gyakran katéterablatio követ, aminek a hatékonysága ezekben az aritmiákban 90% feletti.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetben:

  1. Tervezett rádiófrekvenciás ablatio előtt, azzal egy ülésben.
  2. Gyakori, panaszt okozó, gyógyszerrefrakter tachycardia esetén, amelynek a pontos mechanizmusára, kiindulási helyére, elektrofiziológiai tulajdonságaira vonatkozó, az elektrofiziológiai vizsgálattal megszerezhető információ szükséges a legmegfelelőbb terápia (gyógyszer, ablatio, pacemaker, műtét) megválasztásához.

V. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi széles QRS-komplexus tachycardia esetén

Széles QRS (120 msec-ot meghaladó) tachycardiát okozhat kamrai tachycardia, supraventricularis tachycardia intraventricularis vezetési zavarral (fix vagy frekvenciafüggő) és anterográd pitvar-kamrai járulékos kötegvezetéssel járó supraventricularis tachycardiák. Ezek elkülönítése teljes biztonsággal a 12 elvezetéses EKG alapján (a számos erre vonatkozó kritérium ellenére) sokszor nem lehetséges. Az elektrofiziológiai vizsgálat során a széles QRS tachycardiák mechanizmusa biztonsággal diagnosztizálható, aminek prognosztikus és az esetek többségében terápiás konzekvenciái vannak. Supraventricularis tachycardia esetén a katéterablatio lehetősége adott a vizsgálattal egy ülésben. Kamrai tachycardia esetén lehetővé válik a gyógyszeres terápia hatékonyságának ellenőrzése, tervezett ICD-beültetés esetén a hatékony antitachycardia pace (ATP) tesztelése.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetekben:

  1. Olyan széles QRS-komplexus tachycardia, amelynek a pontos mechanizmusa (supraventricularis versus kamrai) a rendelkezésre álló EKG-felvételek alapján nem határozható meg, és a pontos diagnózisnak terápiás konzekvenciája van az adott betegen.
  2. Tartós kamrai tachycardia Sotalol-kezelése esetén a gyógyszerhatás megítélésére.
  3. Tartós monomorf kamrai tachycardia tervezett rádiófrekvenciás ablatiója előtt.

VI. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi WPW-szindrómában

Kamrai preexcitációt mutató EKG az esetek egy részében véletlenül kerül felismerésre panaszmentes betegeken, gyakoribb azonban a paroxizmális palpitációt okozó szimptómás WPW-szindróma. A palpitációk hátterében állhat reguláris tachycardiát okozó ortodrom, ritkábban antidrom pitvar-kamrai reentry vagy pitvarfibrilláció, amit veszélyessé tehet, ha a járulékos köteg anterográd vezetési tulajdonságai lehetővé teszik magas kamrai frekvencia kialakulását. Ez utóbbi ritmuszavar felelős a WPW-s populációban évente 1-2 ezrelékre becsült hirtelen halál előfordulásáért. Elektrofiziológiai vizsgálat általában panaszos betegeken indokolt, továbbá akkor, ha az egyébként panaszmentes beteget foglalkozása, életmódja az átlagembernél magasabb kockázati kategóriába sorolja egy esetleges ritmuszavar kialakulása esetén. Mivel a WPW-szindróma a katéterablatio egyik leggyakoribb indikációja, ezeket az elektrofiziológiai vizsgálatokat feltétlenül olyan centrumban célszerű végezni, ahol lehetőség van az ablatio elvégzésére is.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetekben:

  1. Tervezett járulékos kötegablatio előtt.
  2. Kamrai preexcitációhoz társuló tisztázatlan eredetű syncope vagy abortált szívhalál esetén.
  3. Panaszmentes betegen, akinek EKG-ján kamrai preexcitáció látható, és a családban hirtelen halál fordult elő.
  4. Panaszmentes a beteg, EKG-ján kamrai preexcitációval, aki olyan magas rizikójú foglalkozást vagy sportot kíván folytatni, ami miatt a járulékos köteg elektrofiziológiai tulajdonságainak, veszélyes aritmia kiválthatóságának megítélése feltétlenül szükséges.

VII. Az elektrofiziológiai vizsgálat indikációi kamrai extraszisztolék, nem tartós kamrai tachycardia esetén

A kamrai extraszisztolék gyakoriságának összefüggése a hirtelen szívhalállal organikus szívbetegeken régóta ismert. A közelmúltban elvégzett MADIT-vizsgálat azt igazolta, hogy posztinfarktusos betegeken, megromlott (EF<35%) balkamra-funkció és a Holter-vizsgálattal kimutatható nem tartós kamrai tachycardia esetén, amennyiben az elektrofiziológiai vizsgálat során programozott ingerléssel tartós kamrai tachycardia indukálható, a betegek túlélése szignifikánsan javul automata defibrillátor (ICD) beültetését követően a gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva. Ez a vizsgálat felértékelte a rutinszerűen végzett elektrofiziológiai vizsgálat szerepét ebben a betegcsoportban. Kamrai extraszisztolék gyakran előfordulnak organikusan ép szív mellett is. Ezekben az esetekben a ritmuszavar kitűnő prognózissal társul, a beteg megnyugtatásán, esetleg kis dózisú béta-blokkolón kívül egyéb kezelésre nincs szükség. Ezeknek a betegeknek egy része azonban a fenti terápia vagy bármilyen gyógyszeres próbálkozás ellenére nagyon panaszos marad. Amennyiben az extraszisztolék a 12 elvezetéses EKG-n monomorf megjelenésűek, szóba jön az elektrofiziológiai vizsgálat a pontos kiindulási hely meghatározására rádiófrekvenciás roncsolás céljából.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetekben:

  1. Nem tartós kamrai tachycardia organikus szívbetegen, megromlott balkamra-funkcióval, korábban lezajlott myocardium infarktus után.
  2. Panaszt okozó, gyógyszeres terápiára rezisztens monomorf kamrai extraszisztolék vagy nem tartós kamrai tachycardiák esetén tervezett rádiófrekvenciás ablatio esetén.

VIII. Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi abortált szívhalált követően

A hirtelen szívhalált halt és sikeresen újraélesztett betegek prognózisa rossz. Megfelelő kezelés hiányában a szívhalál ismétlődése várható a betegek jelentős hányadában. Az infarktus akut szakában előforduló, illetve coronariabetegeken akut ischaemiához társuló hirtelen halál mechanizmusa többnyire ischaemia indukálta polimorf kamrai tachycardia, kamrafibrilláció. A kezelés fő iránya ilyen esetekben az ischaemia megelőzése gyógyszeres, műtéti vagy katéterintervenció útján. A nem akut infarktushoz vagy ischaemiához társuló hirtelen halál esetén az antiischaemiás kezelés önmagában nem elegendő. A keringés-összeomláshoz vezető aritmia posztinfarktusos betegekben leggyakrabban monomorf kamrai tachycardia, ami programozott stimulációval az esetek 60-80%-ban reprodukálható. Organikusan ép szívű és normális QT-idővel rendelkező betegeken a hirtelen halált gyakran idiopátiás kamrafibrilláció okozza, ritkábban egyéb aritmia, mint például fel nem ismert kamrai preexcitáció, pitvari aritmia magas kamrai frekvenciával, gyors anterográd AV-csomó vagy járulékos kötegvezetéssel. Ezeknek a ritmuszavaroknak a pontos tisztázása elektrofiziológiai vizsgálattal lehetséges.

Indokolt a vizsgálat az alábbi esetekben:

  1. Minden olyan szívhalált követően, ami nem Q-hullám infarktus akut szakához társult.
  2. Akut myocardialis infarktus akut szakát követő 48 órán túli szívhalál, ami nem aktív myocardium ischaemiához társult.

A rádiófrekvenciás katéterablatio indikációi (1)

I. Aritmiaszubsztrátum szelektív ablatiója AV-csomó reentry tachycardia, pitvar-kamrai járulékos kötegvezetésen alapuló tachycardiák, pitvari tachycardia, pitvarlebegés esetén

A rádiófrekvenciás ablatio eredményessége a paroxizmális supraventricularis tachycardiáknak ezekben a típusaiban igen magas. Járulékos kötegek ablatiója, az AV-csomó rádiófrekvenciás modifikációja AV-csomó reentry tachycardia kezelésére 90-95%-ban sikeres, pitvari tachycardia, pitvarlebegés esetén a sikerráta 75-90% körüli. Ezeknek az aritmiaentitásoknak a kezelésében a katéterablatio elsőként is választható módszer, amennyiben a beteg az egyszeri, nagy valószínűséggel végleges gyógyulást eredményező, invazív beavatkozást részesíti előnyben a bizonytalanabb hatékonyságú, tartós gyógyszerszedéssel szemben. Különösen fontos szerep jut a katéterablatiónak a fenti aritmiaentitások olyan viszonylag ritka eseteiben, amelyek a panaszokon túlmenően potenciálisan az életet is veszélyeztető ritmuszavarként jelennek meg (elsősorban jó anterográd vezetési sajátságokkal rendelkező járulékos kötegek mellett), vagy a beteg valamilyen speciális életkörülménye (foglalkozás, sport) miatt jelent egy spontán ritmuszavar az átlagosnál nagyobb kockázatot. A sikeres ablatio után további gyógyszeres kezelésre, ellenőrző vizsgálatokra nincs szükség, a betegek, akik az elektromos hibát leszámítva általában organikusan ép szívűek, teljes egészében gyógyultnak tekinthetők. Mindebből következik, hogy a rádiófrekvenciás ablatio nemcsak a kardiológián, de az egész medicinán belül csaknem példátlanul költséghatékony beavatkozás a fenti ritmuszavarok kezelésére.

A rádiófrekvenciás ablatio indikációja az alábbi esetekben áll fenn:

  1. Panaszt okozó tartós tachycardia esetén, amelynek hátterében elektrofiziológiai vizsgálattal igazoltan a fenti mechanizmusok bármelyike áll, amennyiben a beteg a végleges megoldást kínáló ablatiót előnyben részesíti a tartós gyógyszeres kezeléssel szemben, vagy a farmakoterápia ineffektívnek bizonyult, illetve a beteg intoleráns az egyébként hatékony gyógyszerre.
  2. Dokumentált keskeny QRS-komplexus tachycardia esetén, amennyiben az elektrofiziológiai vizsgálat során tartós tachycardiát nem sikerül kiváltani, de kettős AV-csomó pálya fiziológia AV-csomó echóütésekkel vagy anélkül bizonyítást nyer, indokolt az AV-csomó modifikáció elvégzése.
  3. Tisztázatlan eredetű eszméletvesztés vagy abortált szívhalál olyan betegnél, akinek EKG-ján kamrai preexcitáció látható, és a járulékos köteg vezetési tulajdonságai elektrofiziológiai vizsgálattal igazoltan magas kamrai frekvencia kialakulását teszik lehetővé.
  4. Panaszmentes személyeknél, akiknek az EKG-ján kamrai preexcitáció látható, és akik olyan sportot űznek vagy fizikai aktivitást, foglalkozást végeznek, ami miatt egy esetleges spontán tachyarrhythmia különösen magas rizikót jelentene rájuk, illetve a közösségre nézve.
  5. Panaszmentes a beteg, akinek az EKG-ján kamrai preexcitáció látható, a családban hirtelen halál fordult elő, és elektrofiziológiai vizsgálat során a járulékos köteg elektrofiziológiai tulajdonságai alapján alkalmasnak bizonyult magas frekvenciájú aritmia fenntartására.
  6. Egyéb ritmuszavar miatt végzett elektrofiziológiai vizsgálat során kiváltott tartós pitvari tachycardia, pitvarlebegés, AV-csomó reentry tachycardia, járulékos kötegvezetésen alapuló tachycardia az aritmogén szövet ablatiójának relatív indikációját képezi, amennyiben ilyen ritmuszavart korábban nem dokumentáltak, és a ritmuszavar szubjektíve sem reprodukál olyan ritmuszavarérzést, amit a beteg spontán klinikai ritmuszavarként valaha megélt.

II. AV-csomó ablatio és/vagy moduláció

Az aritmiaszubsztrátum szelektív ablatiója az előzőekben tárgyalt aritmiaentitásokban gyógyító, kuratív beavatkozás. Azokban a supraventricularis aritmiákban, amelyek az aritmiaszubsztrátum célzott roncsolásával nem kezelhetők (vagy a szelektív ablatio sikertelen), palliatív beavatkozásként a pitvar-kamrai csomó teljes roncsolása jön szóba, amit szükségszerűen pacemaker beültetése követ, vagy részleges AV-csomó ablatio (moduláció), ami a pitvar-kamrai átvezetést rontja, anélkül, hogy pacemakerbeültetést igénylő teljes AV-blokk alakulna ki. Ennek leggyakoribb indikációja a pitvarfibrilláció, amennyiben magas kamrafrekvenciával jár, és sem magát a ritmuszavart, sem a kamrai frekvenciát nem sikerül gyógyszeres kezeléssel kontrollálni. Ritkán, kivételes esetben ezek az AV-csomóra irányuló beavatkozások olyan esetben is elvégezhetők, amikor a ritmuszavar általában katéterablatióval célzottan is kezelhető, de az adott betegen ez sikertelen, vagy valamilyen körülmény (idős, rossz állapotú beteg, anatómiai rendellenesség stb.) miatt ennek elvégzése magas kockázattal jár. Ilyenkor, az AV-csomó ablatio/moduláció elvégzésének az is feltétele, hogy a farmakológiai terápiás lehetőségeket előzőleg kimerítették. Ugyanez a megoldás jön szóba az AV-csomóból kiinduló automatikus junkcionális tachycardia és a más módon nem uralható, pacemaker mediálta tachycardia ritka eseteiben is.

A rádiófrekvenciás AV-csomó ablatio/moduláció indikációja az alábbi esetekben áll fenn:

  1. Magas kamrai frekvenciával járó olyan pitvari aritmiák esetén, amelyek primer ablatiója nem lehetséges, továbbá a gyógyszeres kezelés nem képes sem a ritmuszavart, sem a kamrafrekvenciát adekvátan kontrollálni, vagy a beteg gyógyszerintoleráns, illetve nem kíván tartósan gyógyszert szedni.
  2. Magas kamrafrekvenciát eredményező pitvari aritmia esetén, ami abortált szívhalált eredményezett, és pitvar-kamrai járulékos köteg kizárható.
  3. Kétüregű pacemakerimplantáció után kialakult, pacemaker mediálta tachycardia vagy pacemakerszindróma igazolt retrográd vezetéssel, amennyiben gyógyszeres kezeléssel vagy a készülék programozásával nem megoldható.
  4. Tünetet okozó, nem paroxizmális (automatikus) junkcionális tachycardia esetén, ami gyógyszerrefrakter, vagy a beteg gyógyszerintoleráns, illetve a tartós gyógyszerszedéssel szemben a katéterablatiót részesíti előnyben.

III. Kamrai aritmiák

A kamrai ritmuszavarok közül magas arányú, 80%-ot meghaladó siker várható organikusan egészséges szívű betegeken az idiopátiás kamrai tachycardiák ablatiós kezelése során, továbbá a viszonylag ritka Tawara-szár reentry tachycardiában végzett jobb vagy bal Tawara-szár ablatiótól. Ezekben a kórképekben a katéterablatio elsőként választható beavatkozás. Az organikus szívbetegséghez társuló, leggyakrabban posztinfarktusos kamrai tachycardia ablatiós kezelése ugyanakkor kevésbé sikeres, a leggyakorlottabb kézben, szelektált esetekben sem haladja meg az 50%-ot, és egy kamrai tachycardia sikeres eliminálása sem jelent biztosítékot egy a későbbiekben jelentkező, más morfológiájú tachycardia vagy esetleges kamrafibrilláció kialakulására nézve. Ezért az ablatio ezekben az esetekben adjuváns kezelésként jöhet szóba a gyógyszeres terápia és ICD-beültetés kiegészítésére.

Kamrai aritmiák rádiófrekvenciás ablatiójának indikációi:

  1. Tawara-szár reentry mechanizmuson alapuló kamrai tachycardia esetén.
  2. Idiopátiás bal kamrai tachycardia esetén, amennyiben gyógyszerrezisztens, vagy a beteg intoleráns az egyébként effektív gyógyszerre, illetve a végleges megoldást jelentő ablatiót részesíti előnyben a tartós gyógyszerszedéssel szemben.
  3. Idiopátiás jobb kamra kifolyó tractus tachycardia, amennyiben gyógyszerrezisztens, vagy a beteg intoleráns az egyébként effektív gyógyszerre, illetve a végleges megoldást jelentő ablatiót részesíti előnyben a tartós gyógyszerszedéssel szemben.
  4. Organikus szívbetegséghez (posztinfarktusos állapot, aritmogén jobb kamrai dysplasia stb.) társuló tartós monomorf kamrai tachycardia esetén adjuváns kezelésként végezhető rádiófrekvenciás ablatio az antiaritmiás farmakológiával együtt vagy implantábilis cardioverter defibrillátor beültetését követően, amennyiben a gyakori spontán ritmuszavar a beteg életminőségét rontja, továbbá a generátortelep korai kimerüléséhez vezet.
  5. Nem tartós monomorf kamrai tachycardia, azonos morfológiájú gyakori kamrai extraszisztolék esetén, amennyiben a ritmuszavar súlyos panaszt okoz és gyógyszerrezisztens, vagy a beteg intoleráns az egyébként effektív gyógyszerre, illetve a végleges megoldást jelentő ablatiót részesíti előnyben a tartós gyógyszerszedéssel szemben.

Irodalom

  1. ACC/AHA guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. Circulation 1995;92:675-691.
  2. ACC/AHA Clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation and cardioversion. Circulation. 2000;102:2309-2320.
  3. Bubien, R. S., Knotts-Dolson, S. M., Plumb, V. J., Kay, G. N.: Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias. Circulation. 1996;94:
  4. Calkins H., Prystowsky, E., Carlson, M. et al.: Temperature monitoring during radiofrequency catheter ablation procedures using closed loop control. Circulation. 1994;90:1279-1286
  5. Gallagher, J. J., Svenson, R. H., Kasell, J. H. et al.: Catheter technique for closed chest ablation of the atrioventricular conduction system. N. Engl. J. Med. 1982;306:194-200.
  6. Kay, N. G., Epstein, A. E., Dailey, S. M. et al.: Role of radiofrequency catheter ablation in the management of supraventricular arrhythmias: Experience in 760 consecutive patients. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1993;4:371-389.
  7. Huang, S. K., Bharati, S., Graham, A. R. et al.: Closed chest catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy- a new method for catheter ablation. J. Am. Coll. Cardiol. 1987;9:349-358.
  8. Huang, S. K: Advances in applications of radiofrequency current to catheter ablation therapy. PACE. 1991;14:28-42.
  9. Leitch, J., Klein, G. J., Yee, R., Murdock, C.: Invasive electrophysiologic evaluation of patients with supraventricular tachycardia. Cardiol. Clin. 1990;8:456-62.
  10. Scheinman, M. M., Morady, F., Hess, D. S. et al.: Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhytmias. JAMA. 1982;248:851-855.
  11. Scheinman, M. M.: NASPE survey on catheter ablation. PACE. 1995;18:1474-1478.
  12. Scherlag, B. J. et al: Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation. 1969;39:13-18.
  13. Wellens, H. J. J., Schuilenburg, R., Durrer, D.: Electrical stimulation of the heart in patients with ventricular tachycardia. Circulation. 1972;46:216-226.
  14. Wellens, H. J. J.: Value and limitations of programmed electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. Circulation. 1977;57:845-852.


Fejlesztés alatt!