Enuresis nocturna
• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •
Az irányelvet összeállította: dr. Szabó László
Definíció és alapvető megállapítások
Enuresis nocturna: akaratlan alvás alatti (éjszakai) ágybavizelés - lányoknál 5, fiúknál 6 éves életkoron túl.
Gyakorisága
Az általános iskola első osztályában 15%. Az életkor előrehaladásával évi 15%-kal csökken, de 20 éves korban is még 1%. Gyakoribb fiúknál, elsőszülötteknél, nagycsaládosoknál, alacsony iskolázottságú szülők gyermekeinél.
Örökletesség
A 8., 12., 13. és 22-es kromoszómán mutattak ki géneltéréseket, melyek szerepet játszanak az enuresis nocturna átvitelében.
Tünettan
- Primer enuresis nocturna - születés óta fennálló bevizelés.
- Szekunder enuresis nocturna - legalább fél év szárazság után jelentkező bevizelés.
- Monoszimptómás enuresis nocturna - egyetlen tünet az alvás alatti bevizelés.
- Nem monoszimptómás enuresis nocturna - egyéb tünetek, mint nappali gyakori vizelés, sürgető vizelési
késztetés, ébrenlét alatti vizeletbecsorgás, húgyúti fertőzések, székrekedés, társulnak hozzá.
Diagnózis
Otthoni vizsgálatok | Bevitt ürített folyadékforgalom, két napig Bevizelési naptár vezetése A reggeli első vizelet, mennyiségének és fajsúlyának mérése 3 napig |
Anamnézis | Bevizelés kezdete Bevizelés időtartama Bevizelés napszaki megoszlása Nappali vizelési szokások Székrekedés van-e? Bélférgesség van-e? Horkol-e? Családi halmozódás Perinatalis történések |
Az otthoni vizsgálatok értékelése | Folyadékfogyasztás napszaki megoszlása Vizelések száma Sürgető vizelési késztetés Húgyhólyag-kapacitások Reggeli első vizeletmennyiségek és fajsúlyuk |
A vizelet laboratóriumi vizsgálata | Fehérje Cukor Genny Vér |
Fizikális vizsgálat | Húgycsőkörnyék megtekintése Húgyhólyag, vese tapintása Sacralis terület megtekintése, tapintása; szőrpamacs, sulcus, lipoma Alsó végtag tónusa, érzőköre Légzés megfigyelése Vizelés megtekintése |
További egyszerű differenciáldiagnosztikai vizsgálatok
Vese-koncentrálóképesség mérése
- A reggeli első vizelet fajsúlya 1010.
- Esti szomjaztatás után:
- A vizeletfajsúly 1020 fölé emelkedik. Sok folyadékfogyasztás volt az ok.
- A vizeletfajsúly 1010 marad. Oka lehet ADH-zavar vagy vesebetegség.
- A reggeli 1010-es vizeletfajsúly után 2 puff dezmopresszin (Minirin) orrsprayt adunk:
- Ha a következő ürített vizelet fajsúlya 1020 vagy e fölötti, ADH-zavar volt az ok.
- Ha a következő ürített vizelet fajsúlya marad 1010, vesebetegség az ok.
A vizelés beidegzési zavarának vizsgálata
A vizelés megtekintése. A vizelés indítása után beszéltetjük a gyermeket. A vizelés indításához normálisan minimális odafigyelésre, minimális hasprésre van szükség, de a vizelés megindulása után a húgyhólyag összehúzódása már reflexes. Ha a vizelés elakad a beszéd alatt, illetve szakaszossá válik, beidegzési zavar merül föl.
Residuumvizsgálat ultrahanggal
A vizelés előtt és után UH-vizsgálat. A kiindulási hólyagtartalom 10%-ánál nagyobb maradvány a húgyhólyagban valamilyen szervi eltérésre, beidegzési zavarra utal.
Az enuresis nocturna etiológia szerinti felosztása
Enuresis nocturna csoportosítása | Okok |
I. Fokozott vizeletkiválasztás | - fokozott folyadékfogyasztás
- éjszakai alacsony ADH-szint
- diabetes insipidus
- diabetes mellitus
- vesebetegség
|
II. Húgyhólyag eltérései | - Instabil detrusorműködés
- idiopátiás
- infekció
- hypercalciuria
- urolithiasis
- kifolyási akadályozottság
- tumor
- kis hólyagkapacitás
- idiopátiás
- instabil detrusorműködés
- obstipáció
- allergia
- tumor
|
III. Ébredési zavar | - mély alvás
- felületes alvás
- alvási hypoxia
|
IV. Pszichés zavarok | - családi
- közösségi
- egyéni
|
V. Beidegzési zavar | - húgyhólyag szabályozásának késése
- detrusor-sphincter dyssynergia
- neurogén hólyagműködés
|
VI. Multietiológia | a különböző okok együttes előfordulása |
Terápia az okoknak megfelelően
I.Primer monoszimptómás enuresis nocturna, alacsony reggeli vizeletfajsúly, sok délutáni folyadékfogyasztás. Negatív fizikális status.
Teendő: a folyadékfelvétel szabályozása.
II.Primer monoszimptómás enuresis nocturna, alacsony reggeli vizeletfajsúly normális folyadékfogyasztás mellett. Negatív fizikális status.
Teendő: dezmopresszin esti adása. Minirin orrspray (10 μg/puff) vagy tabletta (0,1, 0,2 mg) vagy Nocutil orrspray. Hatásosdózis-kereséssel kezdjük. Induló adag 2 puff vagy 0,1 mg-os tabletta. 4-7 naponta emelhető az adag 1 puffal vagy 1 tbl-val, maximálisan 4 puffig vagy 0,4 mg tbl-ig. Az orrspray hatásos adagja általában 1μg/kg, míg a tablettáé 5 μg/kg. A túlzott esti folyadékbevitel kerülendő.
III. Primer monoszimptómás enuresis nocturna, 1020 feletti fajsúlyokkal (esetleg érési, fejlődési elmaradással). Normális fizikális status.
Teendő: ébrenlét alatti hólyagtréning, vizelési inger elnyomása (de nem a vizelés megszakítása!). 6 éves életkor fölött este egy adagban clomipramin-Anafranil (10/25 mg) 1 mg/kg vagy tofisopam-Grandaxin (50 mg) 0,5-2 mg/kg, vagy imipramin-Melipramin (25 mg) 1 mg/kg. 10 éves életkor fölött hólyagtréning Pisi Stop (Wet Stop) készülékkel.
IV. Primer, nem monoszimptómás enuresis nocturna, urgens, frekvens, kis mennyiségű vizelésekkel és/vagy urgens incontinentia. Negatív fizikális status.
Teendő: antikolinerg oxybutinin (Ditropan 5 mg) 0,1 mg/kg, naponta háromszor; (Uroxal 5 mg) 0,1 mg/kg, naponta kétszer, és 2 hetente ugyanennyivel emelhető az adag, 2-3 emelés lehet; tofisopam (Grandaxin 50 mg) 0,5-2 mg/kg, napi kétszer.
V. Szekunder enuresis nocturna.
- Vizelet, fizikális status negatív.
Teendő: pszichoterápia.
- Vizeletben fehérvérsejt.
Teendő: vizeletfertőtlenítő adása és további vizsgálatok.
- Vizeletben cukor.
Teendő: további vizsgálatok és kezelés.
- Vizeletben vér és/vagy fehérje.
Teendő: további vizsgálatok és célzott kezelés.
VI. Célzott terápiára sem reagáló esetekben kombinált kezelés lehet eredményes. A kezelési módok mindegyike kombinálható. Általában két kezelési mód kombinálása elegendő.
VII. A fizikális vizsgálat során észlelt eltérés, függetlenül a bevizelés típusától, organikus vagy beidegzési zavarra hívja fel a figyelmet, ezért további részletes neurourológiai kivizsgálásra van szükség, s a terápia a kivizsgálás eredményétől függ.
Enuresis nocturna esetében alkalmazható kezelésekről általában
A vizsgálati eredmények alapján célzott kezelésre kell törekedni, mert annak az eredményessége a legjobb. De minden más kezelés is alkalmazható, kisebb hatékonysággal.
Nem gyógyszeres kezelés
- Hólyag-gát tréning.
- A vizelési inger elnyomása. A vizelési inger jelentkezésekor megkérjük a gyermeket, hogy tartsa vissza a vizelését, ameddig bírja. Célja a vizelés gátlásának erősítése.
- Rendszeres 2-3 óránkénti vizelés. Anélkül indítsa a vizelést, hogy vizelési ingere volna. 5 éves életkor előtt ez nehezen megy, de ezzel erősítjük az agyi kontrollt a vizelési reflex fölött.
- Nem javasolt a vizelés megszakítása, amit korábban azért javasoltunk, hogy a záróizmot erősítsük, de azóta megismertük a detrusor-sphincter dyssynergia kórképet, amit mesterségesen a vizelés megszakításával létrehozhatunk. Ezért ma ezt a gyakorlatot nem javasoljuk.
- Felelősség megerősítése. Lehet pozitív és negatív emocionális megerősítés. Pozitív a jutalom, napocska rajzolása a száraz reggeleken. Negatív a felhőcske rajzolása a nedves éjszaka után, vagy az ágynemű kimosatása. Még a pozitív emocionális megerősítés is szorongáshoz vezethet, mert annak elmaradása a nedves éjszaka után frusztrálja a gyermeket. A testi fenyítés minden szempontból tiltandó!
- Kondicionálás (alarm tréning). A Pisi Stop (Wet Stop) készülékkel történő kondicionálást 9-10 éves kor után javasolják, a fejlett nyugati országokban első kezelésként alkalmazzák, és a legeredményesebbnek tartják. Lényege: egy nedvességérzékelőt helyeznek az alsónadrágra, ami összeköttetésben áll egy "berregővel", ami a vállon van, a fülhöz közel. EEG-vizsgálatok kimutatták, hogy az éjszakai bevizelés előtt az agyi elektromos tevékenység megváltozik, de ezt a gyermek nem azonosítja vizelési ingerként, viszont a vizelet első cseppje zárja az áramkört, megszólal a berregő, s felébred a gyermek. Legtöbbször 2-4 hét után felismeri az alvás alatti vizelési ingert mint berregőt megszólaltató jelet, s az esetek 60%-ában elnyomja az ingert, s vizelés nélkül reggelig alszik. Kb. 25%-ban felébred, elmegy a vécére, és éjszakai vizelővé válik. Körülbelül 15%-ban viszont nem eredményes. Csak hat hónapos tréning után lehet kimondani az eredménytelenséget. A kezelés elhagyása után, az irodalom szerint, a legkisebb mértékű a visszaesés. Ismételt kezelés tartósabb eredményt biztosít.
- Pszichoterápia. Pszichés ok esetén az elsődleges terápia, de idősebb gyermeknél, ha hosszú ideig fennáll az enuresis, másodlagosan pszichés zavarokat okozhat, ilyenkor kiegészítő kezelésként javasolt a végzése.
- Akupunktúra, természetgyógyászati kezelések. Amennyiben a szokványos kezelések eredménytelenek, akkor megkísérelhető.
Gyógyszeres kezelés
- Antidiuretikus hormonanalóg adása. Legjobb hatású, ha ez a kóroka a bevizelésnek (részletezve korábban), de minden más esetben is csökkenti az éjszakai vizeletmennyiséget, így később telik meg a húgyhólyag. Kombinált kezelések esetén is jó hatású.
- Antikolinerg szerek. Akkor a legjobb hatású, ha instabil detrusorműködés az oka a bevizelésnek (részletezve korábban), de minden más esetben is növeli a hólyagkapacitást, így szintén később telik meg a húgyhólyag. Kombinált kezelések esetén is jó hatású.
- Antidepresszánsok, anxiolyticumok (clomipramin-Anafranil, imipramin-Melipramin, tofisopam-Grandaxin). Amennyiben oki kezelésre nincs mód, szintén alkalmazható. Enyhe antikolinerg és sympathomimeticus hatása is van. Ennek következtében a detrusor ellazul és a záróizom tónusa fokozódik, így segíti elő a vizelet hólyagban tartását. Az Anafranil és a Melipramin felületesebbé is teszi az alvást. A Melipramin mellékhatása súlyos lehet, kerülni kell.
Prognózis
ADH-analóg adása esetén viszonylag gyorsan megszűnnek a panaszok, de tartósan kell adni. Háromhavonta, fokozatos adagcsökkentéssel leválasztandó, a feed-back mechanizmus a saját termelést fokozhatja. Évekig adható, de csak akkor, ha jó hatású.
Az alarm rendszerrel való tréning hatásos és eredményes, de hosszú kezelésre van szükség, és sokszor a csengő zavarja a családot.
A gyógyszeres kezeléseknél gyakori a visszaesés.
Felnőttkorra csak 1%-nak marad meg az enuresis nocturnája.