Teljes parenteralis táplálás csecsemő- és gyermekkorban

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •

Az irányelvet összeállította: dr. Machay Tamás

Definíció és alapvető megállapítások

Teljes parenteralis táplálásra akkor szorul valaki, ha az életműködéshez elengedhetetlen tápanyagok beviteléről nem tud gondoskodni.

Javallatok mesterséges táplálásra:

• jól táplált beteg, ha a táplálkozási képtelenség több mint 1 hétig fennáll;
• rosszul táplált beteg, ha a táplálkozási képtelenség több mint 5 nap;
• rosszul táplált beteg, ha a szükséges táplálék 60%-át 1 hétig nem fogyasztja el;
• leromlott beteg, ha a szükséges táplálék 80%-át több mint 3 napig nem fogyasztja el;
• bármilyen okból az életkornak megfelelő, átlagosnál magasabb energiaigény, ha ez a táplálék felvételének fokozásával nem biztosítható (hosszan tartó stressz, trauma, szepszis, krónikus légző- vagy emésztőszervi megbetegedés).

Gyermekkorban a táplálékfüggőség nagyobb a felnőttkorinál. A felnőttekhez képest kortól függően a gyermekek napi energiafelhasználása nagyobb, energiatartaléka pedig sokkal kisebb. A felnőtt energiatartaléka kb. 3 hónapra elég, míg a koraszülötteké 4, az érett újszülötteké 20-25 s az egyéves gyermekeké is csak 40-50 napra elég. Ezért tehát gyorsan kialakulhat a malnutritio minden hosszabb betegség, infekció, trauma következtében.

A teljes parenteralis táplálás (TPT) azt az állapotot jelenti, amikor az életkornak megfelelő tápanyagigény bevitele hosszabb időn keresztül csak intravénás oldatokkal valósítható meg. A definíció általánossága azt is jelenti, hogy a TPT bevezetése előtt az enteralis táplálás elégtelenségéről alaposan meg kell győződni (megkísérelhető pl. a duodenojejunalis szondatáplálás). Nehezített enteralis tápanyagbevitel esetén részleges parenteralis táplálás alkalmazásáról beszélünk. TPT alkalmazása esetén törekedni kell a minimális enteralis tápanyagbevitelre, az enteralis mucosa boholyatrófiájának elkerülése miatt.

Indikáció

Minden olyan kórállapot, amely során az adekvát enteralis tápanyagbevitel elégtelen.

1. Akut, intenzív ellátást igénylő kórképek:

• neonatológiai betegségek;
• sebészi ellátást igénylő kórképek elhúzódó posztoperatív időszaka;
• szepszis;
• trauma;
• akut veseelégtelenség;
• akut légzési elégtelenség.

2. Gastrointestinalis kórképek:

• súlyos, enteralis eredetű malnutritio;
• bélmotilitasi zavar kis súlyú koraszülöttek esetében;
• NEC;
• rövidbél-szindróma
• gyulladásos bélbetegségek akut fázisában;
• pancreatitis;
• májbetegségek.

3. Krónikus, sorvadással járó betegségek:

• daganatos betegségek;
• AIDS;
• krónikus urémia.

A gastrointestinalis és krónikus betegségek esetében az indikáció átmeneti és visszatérő időre is szólhat.

Kontraindikáció

1. Bármilyen eredetű sokk akut szakasza.
2. Szérumlaktát >3-4 mmol/l.
3. Hypoxia (artériás pO2<50 Hgmm, relatív kontraindikáció).
4. Súlyos acidózis (pH<7,2; pCO2>80 Hgmm).

Csak relatív kontraindikációt, ill. a TPT összetételének megváltoztatását jelenti:

5. a májműködési zavar.

A TPT kivitelezése, a tápanyagoldatok beadásának módja

Perifériás vénán keresztül történő alkalmazás:

• a fenntarthatóság időtartama limitált, általában maximálisan 72 óra;
• maximálisan 900 mosm/l ozmolalitású oldatok alkalmazhatók.

Centrális vénán keresztül történő alkalmazás:

• 1 vagy több lumenű speciális katéterek; tunelizált katéterek (pl. Hickmann) alkalmazása 3 héten túl történő TPT esetén indikált;
• preferált véna: v. jugularis, v. subclavia;
• behelyezés módja: punkció vagy sebészi technika (tunelizált katéterek);
• a katéter alkalmazási idejét szövődménymentes esetben nem korlátozzák;
• a katéter speciális ápolása (lásd külön módszertani útmutató!);
• hosszan tartó és teljes értékű TPT biztosítható;
• magas ozmolalitású (>900 mosm/l) oldatok.

A TPT kivitelezése infúziós pumpák segítségével történik. Infúziós szereléken keresztüli alkalmazás esetén a dózishiba nagyobb lehet, ezért ezt csak nagyobb gyerekeknél, ún. „all in one” oldat formájában (egész napra kiszerelt adag) használjuk!

A TPT felépítése

A táplálás kezdete az akut eseményt követően általában 12-14 órával, ill. a stabil klinikai állapot kialakulása után.

A tápoldat bejuttatásának üteme

A TPT felépítésekor általában három nap alatt építsük fel a szükséges energiamennyiséget.

A tápoldat napi elosztása

Magasabb tápanyagigény, ill. beszűkült metabolikus tolerancia esetén a TPT-t folyamatosan, 24 órán keresztül alkalmazzuk. Hosszan tartó TPT-nél és stabil anyagcserehelyzetben az infúzió 8-14 óra alatt is beadható.

Tápanyagszükséglet

A tápanyagoknak fedezetet kell nyújtaniuk a szervezet energiaszükségletére. Az energiaszükségletet az alábbiak határozzák meg:

• alapanyagcsere (nyugalomban vagy alvás alatti, legalább 12 óra éhezés utáni energiaszükséglet);
• fizikai aktivitással, növekedéssel kapcsolatos energiaigény;
• kiválasztással elveszett kalóriaigény;
• a táplálkozás okozta specifikus dynamiás hatás;
• fokozott hőtermelés energiaigénye (láz, stressz, szepszis, fokozott hővesztés).

Energiaigény csecsemő- és gyermekkorban

Energiaigény
Újszülött	85-100 kcal/kg/nap
Csecsemő és gyermek
<10 kg	100 kcal/kg/nap
10-20 kg	1000+50 kcal/kg/nap minden 10 kg feletti kg-ra
>20 kg	1500+20 kcal/kg/nap minden 20 kg feletti kg-ra

Az energiaigény kiszámítása mellett figyelembe kell venni a szervezet folyadékigényét is. Az energiaigény kiszámolása után a szükséges fehérje-, zsír- és szénhidrátoldatok alkalmazott koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy az összesen beadott oldat megfeleljen a szervezet folyadékigényének, ozmolaritása a választott beadási módnak, valamint az egyes alkotórészek összmennyisége és eloszlása a szervezet tűrőképességének.

Testtömegre (kg) vonatkoztatott napi folyadékszükséglet
1. életnap	50-70 ml
2. életnap	70-90 ml
3. életnap	80-100 ml
4-7. életnap	100-130 ml
1. életév	100-140 ml
2. életév	80-120 ml
3-4. életév	80-100 ml
6-10. életév	60-80 ml
10-14. életév	50-70 ml

A szervezet tápanyagigényét a makro- és a mikrotápanyagok együttesen biztosítják.

I.                     Makrotápanyagok

	Összenergia-részarány (%)	Energiatartalom/gramm (kcal)	Parenteralis bejuttatás	Respirációs hányados
Aminosavak	15-20	4	Aminosavak, dipeptidek	0,8
Szénhidrátok	40-60	4	Glükóz	1
Zsírok	30-50	9,1	Trigliceridek (LCT, MCT)	0,7

Aminosavak

Teljes spektrumú aminosavoldatok (esszenciális, nem esszenciális és feltételesen esszenciálissá váló aminosavak, mint cisztein-tirozin-glutamin-arginin-taurin).
Normáloldatok:	7,5-10%
Májelégtelenség esetén:	speciális készítmények (több valin-, leucin-, izoleucin-, elágazó szénláncú aminosavtartalom). Az intermittáló bevitel csökkenti a cholestasis kialakulását.
Veseelégtelenség esetén:	speciális nephrooldatok (AS-k nitrogén nélküli szénvázzal).
Speciális aminosavak:	Glutamin (alanil-L-glutamin). Nem stabil, ezért csak dipeptid formában adható. Adagolás: 0,3-0,4 g/ttkg/nap. Arginin - stressz esetén emelt bevitel javasolt. L-karnitin: máj- és veseelégtelenségben, MODS-ban szenvedő betegeknek. Magas lipidtartalmú oldatok kiegészítőjeként.

Szénhidrátok: glükóz 10, 20, 40%-os infúziók formájában.

Zsíremulziók

10-20%-os zsíremulzió-oldatok, egyesek MCT-tartalommal. Izopropil-fenol-anesztézia 10% lipidemulziót figyelembe kell venni! Lipidek adása ellenjavallt: hyperlipidaemia; sokk; mikrocirkulációs zavar; acidózis pH<7,2; hypoxia; DIC. Lipidek adása nem ellenjavallt: hepaticus diszfunkciókban; veseelégtelenségben; hyperdynamiás szepszisben; pancreatitisben; légzési elégtelenségben.

II. Mikrotápanyagok: (adalékok formájában) a táblázatok adatai egészséges egyedekre vonatkoznak

Elektrolitek

TPT esetén alkalmazható átlagos napi elektrolitszükséglet ttkg-ra vonatkoztatva
Nátrium	3-5 mmol
Kálium	1-3 mmol
Kalcium	0,1-1-3 mmol*
Magnézium	0,1-0,7 mmol
Klorid	3-5 mmol
Foszfát	0,5-1-2,5 mmol*

*A kalcium- és foszfátbevitel erősen függ az életkortól. Nagyobb a koraszülöttek igénye!

Vitaminok*

Napi vitaminigény
A-vitamin (mg)	700
D-vitamin (NE)	400
E-vitamin (mg)	7,0
K-vitamin (mg)	200
Tiamin (mg)	1,2
Riboflavin (mg)	1,4
Niacin (mg)	17
Pantoténsav (mg)	5,0
Piridoxin (mg)	1,0
Biotin (mg)	20
B12-vitamin (mg)	1,0
C-vitamin (mg)	80
Folsav (mg)	140

*Pediatric Nutrition Handbook, 4. kiadás. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, Illinois 1998.

Soluvit vízben oldódó vitaminok. Adagolás: 1 ml/ttkg/nap.

Vitalipid-N zsírban oldódó vitaminok. Adagolás: 1 ml/ttkg/nap.

Nyomelemek*

Napi nyomelemigény (μg/kg/nap)
Cink	50
Réz	20
Mangán	1
Króm	0,2
Molibdén	0,25
Szelén	2

*Pediatric Nutrition Handbook, 4. kiadás. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, Illinois 1998.

Addamel-N: adagolás: 0,5 ml/ttkg/nap.

Peditrace: adagolás: 1 ml/ttkg/nap.

Komplett tápoldatok (KTO) kiegészítve vitaminokkal, nyomelemekkel és elektrolitekkel

Előny:

• egyenletes a tápanyag bejuttatása;
• jobb higiénia, kisebb a fertőzésveszély;
• a tápoldat stabilitása kiszámítható;
• könnyebb ellenőrizhetőség.

Előállíthatók osztályon, gyógyszertárban (a gyermekösszetételt Magyarországon az OGYI még nem engedélyezte).

Optimális ipari körülmények között gyártott „All-in-One” háromosztatú zacskós kiszerelés.

Könnyű, gyors kezelhetősége mellett azonban az adott összetétel miatt kevésbé alkalmas a szükségleteknek megfelelő napi változtatásra.

A TPT ellenőrzése

Kezdeti fázis

1. hét:

Naponta: Fizikális vizsgálat, antropometria; RR, vércukor.

Kb. 2x: CRP, vérkép; szérumból elektrolitek, kreatinin, UN, GOT, GPT, LDH; gamma-GT, AP, bilirubin, albumin, triglicerid, koleszterin, Quick, PTI.

2. hét:

Naponta: Fizikális vizsgálat, antropometria; RR.

Kb. 1x: CRP, vérkép; szérumból glukóz, elektrolitek, kreatinin, UN, GOT, GPT, LDH; gamma-GT, AP, bilirubin, albumin, triglicerid, koleszterin, Quick, PTI; vizelet Ca- és P-ürítés (kreatininre vonatkoztatva).

Hosszan tartó TPT esetén

4-6 hetente

Fizikális vizsgálat, súlymérés; RR. A katéter és a katéterszájadék ellenőrzése.

CRP, vérkép. Szérumból elektrolitek, kreatinin, UN, GOT, GPT, LDH. Gamma-GT, AP, bilirubin, albumin, triglicerid, koleszterin, húgysav. Quick, PTI. Vérgázanalízis. Vizelet Ca- és P-ürítés (kreatininre vonatkoztatva).

3 havonta

A fentieken kívül az alábbi vizsgálatok szükségesek: szérum: ammónia, laktát, vas, ferritin, cink, folsav, réz, aminosavak. Amennyiben elérhető: szelén, egyéb vitaminok koncentrációi, esszenciális zsírsavak.

Percentilisgörbék használata a fejlődés megítélésére.

Ultrahangvizsgálat a katéter végéről (thrombus).

Évente

A 3 havonként szükséges vizsgálatokon kívül fejlődésdiagnosztika és csontkor meghatározása.

A TPT szövődményei

Metabolikus szövődmények:

• hypo-, hyperglykaemia;
• elektrolitzavarok;
• ozmotikus diuresis;
• hyperlipidaemia;
• dysproteinaemia;
• metabolikus acidózis;
• UN- és ammóniafelszaporodás;
• hyperbilirubinaemia (cholestasis);
• cholelithiasis;
• hepatocellularis károsodás;
• nephrocalcinosis.

Hiányállapotok:

• nyomelemek;
• vitaminok;
• esszenciális zsírsavak.

Infekciók:

• kanülszövődmények;
• nosocomialis fertőzések.

Táblázatok a TPT kivitelezéséhez

I. A TPT-tápoldat makrotápanyag- és elektrolittartalma*

	1. életév	2. életév	3-5. életév	6-10. életév	10-14. életév
Glükóz (g/ttkg/nap)	8-15	12-15	12	10	8
Aminosav (g/ttkg/nap)	1,5-2,5	1,5	1,5	1	1
Zsírok (g/ttkg/nap)	2-3	2-3	1-2	1-2	1
Folyadék* (ml/ttkg/nap)	100**-140	80**-120	80**-100	60**-80	50**-70
Energia (kcal/ttkg/nap)	60-100	70-90	60-70	50-60	50
Elektrolittartalom (mmol/ttkg/nap)
Nátrium	3-5	3-5	3-5	3-5	3-5
Kálium	1-3	1-3	1-3	1-3	1-3
Kalcium	0,1-1-3***	0,1-1	0,1-1	0,1-1	0,1-1
Magnézium	0,1-0,7	0,1-0,7	0,1-0,7	0,1-0,7	0,1-0,7
Foszfát	0,5-1-2,5**	0,5-1	0,5-1	0,5-1	0,5-1
Klorid	3-5	3-5	3-5	3-5	3-5

* Empfehlungen zur parenteralen Infusions und Ernährungstherapie im Kindesalter Infusionstherapie 14:41-44 (1/1987)
**Alapszükséglet
***Fejlődő koraszülöttnél

ml/ttkg/nap	1. életév	2. életév	3-5. életév	6-10. életév	10-14. életév
Glükóz 20%	40-75	60-75	60	50	40
Aminovenös pad 10%	15-25	15	15	10	10
Intralipid 20%	10-15	10-15	5-10	5-10	5
NaCl 10% inj.	1,17	1,17	1,17	1,17	1,17
Panangin inj.	3,62	3,62	3,62	3,6	3,62
Calcimusc 10% inj.	5,12	5,12	5,12	5,12	5,12
Glükóz-1-foszfát Fresenius	1,0	1,0	1,0	1	1,0
KCl 10% inj.	0,78	0,78	0,78	0,78	0,78
Folyadék (ml/ttkg/nap)	75-140	95-130	90-105	70-90	65-70
Energia (kcal/ttkg/nap)	56-97	72-93	63-72	53-62	45