Bronchoszkópia

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •

Az irányelvet összeállította: dr. Kovács Lajos

A bronchoszkópia a légutak és a tüdő diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. A beavatkozások kezelést befolyásoló információkat nyújtanak a gégéről és a hörgőrendszerről, emellett intervenciók lehetőségét teremtik meg a különböző okból beszűkült légutak felszabadítására. A gyermek-tüdőgyógyászati gyakorlatban helye van a merev csöves és a fiberszkópos technikának is.

A bronchoszkópia idejének és helyének viszonylatában életmentő vagy sürgős beavatkozásra a legközelebbi olyan intézménybe kell a beteget szállíttatni, ahol a hörgővizsgálat személyi és tárgyi feltételei adottak, ennek megszervezése az első észlelő orvos feladata. Elektív bronchoszkópiára a felszerelt központok a legalkalmasabbak.

A bronchoszkópiák felosztása sürgősség alapján

Azonnali vizsgálat indokolt fulladás veszélyének fennállásakor, melyet a gégébe, a tracheába vagy mindkét oldali hörgőrendszerbe aspirált, illetve ott képződött idegentestek okozhatnak.

Sürgős vizsgálat javasolt minden olyan esetben, amikor életveszély nem áll fenn, de az időfaktornak a prognózis szempontjából jelentősége van (főhörgő szintje alatt beékelődött idegentest, mikrobiológiai mintavétel). Ezekben az esetekben a beavatkozást kiegészítő vizsgálatok (vérkémia, röntgen, EKG) előzik meg, és a megfelelő korrekciókat követően, a narkózis szempontjából stabil klinikai állapotban lehet az endoszkópiát elvégezni.

Elektív vizsgálatnál az időfaktornak nincs prognosztikai jelentősége. A diagnosztikus hörgővizsgálatok többsége ide tartozik. A bronchoszkópiát a kivizsgálás részeként, tervezetten, a legjobb klinikai állapotban javasolt végrehajtani.

A bronchoszkópia indikációi

Modern gyermekbronchológiai vizsgálóban mind a merev csöves, mind a fiberszkópos technikára lehetőség van, és alkalmazásuk akár egy ülésben szükséges lehet. A merev csöves vizsgálat relaxációs narkózist igényel, és kontrollálható respirációt biztosít, fiberszkópiát rövid narkózisban, spontán légzés mellett végzünk, melynek során a megfelelő gázcserét kiegészítő eszközök (arc-, laringeális maszk, tubus) teszik lehetővé. A fiberszkóp vékony munkacsatornája sem lélegeztetésre, sem nagyobb volumenű váladék eltávolítására, sem megfelelő méretű idegentest-fogó bevezetésére nem alkalmas, de ideális az intubált vagy tracheostomiás kanült viselő beteg vizsgálatára. A merev cső mérete miatt nem alkalmas igen kis súlyú koraszülöttek tükrözésére és perifériás hörgőkben való manipulációra, de pótolhatatlan jelentős, nagy légúti szűkületek fennállásakor vagy idegentest-eltávolításnál. Napjainkra kialakult a gyermek korának és kórállapotának megfelelően a merev cső és a fiberszkóp használatának külön indikációs köre.

A mindennapi gyakorlatban a bronchoszkópia egy része csak merev csöves technikával eredményes (a terápiás beavatkozások többsége), máskor az anatómiai szituáció, a szűk térviszonyok miatt fiberszkópia az egyetlen lehetőség. A bronchológiai vizsgálatok többsége mindkét technikával sikerrel végrehajtható, ilyen esetben a választandó eszköz az anesztézia szempontjából kevésbé invazív fiberszkóp.

A bronchoszkópia kontraindikációi

Az azonnali bronchoszkópiának nincs kontraindikációja.

A sürgős és elektív bronchoszkópia kontraindikációi:

• instabil cardiovascularis status;
• életveszélyes aritmia;
• súlyos, de korrigálható hypoxia;
• diabéteszes kóma;
• sav-bázis, só-víz háztartás zavara;
• telt gyomor.

Gyakorlatlan bronchológus, nem teljes bronchoszkópos team vagy eszközpark esetén sem sürgős, sem elektív beavatkozás nem végezhető.

A szakma szabályai szerinti bronchoszkópiák végzése során kb. 2%-ban kell major komplikációval számolni, annak korrekciójára felkészülni. A fiberszkópia nem igényel relaxációs narkózist, így kevesebb szövődménnyel végezhető. A merev csöves vizsgálat legfontosabb szövődménye a mechanikus trauma, a posztintubációs laryngitis, a fiberszkópia hypoxiát, hypercapniát okozhat.

A bronchoszkópia komplikációi

A perinatalis ellátás fejlődésével nő a lélegeztetett, intenzív ellátást igénylő újszülöttek, koraszülöttek száma, akik kezelésében a bronchológiai diagnosztika és terápia jelentős segítséget jelent.

A bronchoszkópia indikációi neonatális intenzív centrumban

• Extubálási nehézség;
• intubálási nehézség;
• lélegeztetési nehézség;
• légúti sérülés gyanúja;
• stridor;
• atelectasia;
• lokalizált hiperinfláció;
• tracheooesophagealis fisztula gyanúja.

Az extubálási nehézségek hátterében az esetek többségében a gége veleszületett vagy szerzett szűkülete áll, mely gégészeti intervenciót vagy tracheostomiát tehet szükségessé. Fontos, hogy minden tracheostomiás kanül behelyezése előtt történjen hörgővizsgálat a trachea megítélése céljából. A stoma rendszeres endoszkópos utánkövetése elengedhetetlen a szövődmények korai felismerése és ellátása, valamint a dekanüláció időpontjának helyes megválasztása érdekében.

Speciális bronchológiai beavatkozások

Bronchoalveolaris lavage (BAL)

Sejtes és szolúbilis komponensek nyerése az alveoláris felszínről. Elkülönítendő a bronchialis lavage-tól, mely csak a hörgőfelszínről történő mintavétel. BAL végezhető merev csöves és fiberszkópos technikával is. A BAL a diagnosztika és a terápia mellett lehetőséget nyújt az alveoláris felszínen és a submucosában zajló gyulladásos folyamatok tudományos kutatására asthma bronchiale és mucoviscidosis fennállásakor.

A bronchoalveolaris lavage indikációi

• Interszticiális tüdőbetegségek - sejtszám, sejtkép, CD4/CD8 arány meghatározása
• Infekciók - kórokozó-identifikálás
• Haemosiderosis - sziderofágok kimutatása
• Histiocytosis - CD1a sejtek vizsgálata
• Alveoláris proteinosis - egész tüdő mosása terápiás célból
• GOR - lipidtároló makrofágok kimutatása

Bronchográfia

Az egyik oldali hörgőrendszer vagy egy részének kontrasztanyaggal való feltöltése utáni röntgenvizsgálat, mely mind merev csöves, mind fiberszkópia során elvégezhető. A bronchográfiás kontrasztanyagok gyártásának megszüntetése következtében a feltöltések száma jelentősen visszaesett, az intravénás kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok képminősége és így diagnosztikus értéke romlott, de így is alkalmas hörgőstopok, fisztulák kimutatására. A CT átvette a hörgőmorfológiai diagnosztikát. Bár hasznos többletinformációt biztosít a tüdőparenchymára vonatkozóan, csecsemők bronchiectasiájának és különösen bronchusdeformációjának kórismézése nehézséget jelenthet a CT alapján.

Idegentest-eltávolítás

A félrenyelés anamnesztikus adatai, tünetei, radiológiai jelei, a jellegzetes fizikális észlelések külön-külön endoszkópos indikációt jelentenek, obszervációnak nincs helye. Az idegentest-eltávolítás szuverén eszköze a merev cső. A beavatkozás egyike a legnehezebb bronchológiai intervencióknak, önálló végzésére csak megfelelő gyakorlat alapján szabad vállalkozni. Krónikus idegentest-eltávolítás után kiegészítő vizsgálatok szükségesek maradandó hörgőelváltozások, bronchusdeformáció, bronchiectasia kizárása céljából.

Hörgőnyálkahártya biopszia

A csillószőrös hengerhám, a lamina propria fény-, fáziskontraszt-, elektronmikroszkópos és immunhisztokémiai vizsgálata céljából történő mintavétel a belátható nagyhörgők területéről. Primer ciliaris defektus gyanúja esetén indikált vizsgálat, alkalmas emellett tuberkulózis, granulomatosissal kísért kórképek diagnosztikájában és a nyálkahártya-gyulladás immunológiai kutatására asztma bronchiale és mucoviscidosis esetén. A fogó nagysága miatt merev csővel nagyobb szövetminta nyerhető, de végezhető fiberszkóppal is.

Stentkezelés

Életveszélyes rosszullétekkel kísért, definitív ellátásra (aortopexia, reszekció) alkalmatlan nagy légúti lumenszűkületek megszüntetése tartást biztosító fedetlen vagy fedett fémprotézissel. A stent önmagában szövődmények forrása lehet, ezért szoros gondozást igényel, és az állapottól függően lehetőség szerint minél hamarabb eltávolítandó. A stentkezelés merev csöves vizsgálatot tesz szükségessé.

Lézerkezelés

Felületes, kis energiájú CO₂-lézer segítségével a nagy légutak felszabadítása céljából végzett beavatkozás. Indikációját képezheti subglotticus haemangioma, rövid szakaszra terjedő posztintubációs szűkületek, obstrukciót okozó granulációs szövet, melyek vaporizálhatók, thyreoglossus- és laringeális ciszták, utóbbiak szélesen megnyithatók segítségével. Lézerkezelés merev csővel és fiberszkóppal is végezhető. A beavatkozás megfelelő bronchológiai gyakorlat birtokában, szoros monitorozás mellett végezhető.

Transbronchialis biopszia

Perifériás hörgő- és tüdőszöveti mintavétel hisztológiai feldolgozás céljából. Merev csövön vagy fiberszkópon keresztül bevezetett speciális fogóval végezhető. A beavatkozás relatíve magas kockázata miatt gyermekek esetén nemzetközileg elfogadott egyetlen vitathatatlan indikációja a tüdőtranszplantáció utánkövetése.

Virtuális bronchoszkópia

Radiológiai vizsgálat, a hagyományos vagy spirál CT információjából speciális szoftver a felszínek és térfogatok háromdimenziós képi megjelenítését teszi lehetővé, így közvetetten az intraluminális tér is vizsgálható. A felnőtt betegeken széles körben alkalmazott módszer helye a gyermekpulmonológiai diagnosztikában még vita tárgya. Csecsemőknél, kisdedeknél ugyanúgy altatást igényel, mint a bronchoszkópia, nem vizsgálható a légutak dinamikája, és a sugárterhelés sem elhanyagolható. Elvégzése bronchoszkóppal nem passzálható szűkületek vizsgálatában jelenthet segítséget.