|
Preoperatív aneszteziológiai vizsgálat
• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •
Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlásrendszerének a
Semmelweis Egyetem Budapest, I. Sz. Gyermekklinikára vonatkozó adaptációja
Preoperatív állapotfelmérés
A preoperatív értékelés célja
- A beteg preoperatív állapotának:
- az anamnézis;
- az aktuális betegség;
- a fizikális vizsgálat;
- az előzetes egészségügyi dokumentációk és elvégzett vizsgálatok eredményeinek megismerése.
- Speciális konzíliumok igénybevétele.
- A perioperatív aneszteziológiai kezelés tervének elkészítése, amely tartalmazza a preoperatív gyógyszeres előkészítést, a tervezett aneszteziológiai technikát, az intraoperatív monitorozást, a posztoperatív felügyeletet és fájdalomcsillapítást.
- A beteg/hozzátartozó teljes körű felvilágosítása a tervezett aneszteziológiai eljárásról (adott esetben több választható eljárásról), az ahhoz kapcsolódó lehetséges rizikóról és a szükséges előkészítésről.
- Megfelelő dokumentáció elkészítése.
- A preoperatív értékelés eredményét minden esetben ismerhetővé kell tenni a beteg/hozzátartozó, az operáló orvos és az aneszteziológiai team számára. Ez nem helyettesíti a beteg/hozzátartozó és az anesztéziát végző orvos személyes találkozását.
A beteg állapotának megítéléséhez támpontot ad:
- ASA-beosztás;
- kor, nem;
- APGAR-érték;
- társbetegségek;
- Mallampati-beosztás.
- A műtét típusa
- Alacsony rizikójú, testfelszíni beavatkozások (egynapos, ambuláns sebészeti beavatkozások).
- Közepes rizikójú, vérvesztéssel járó beavatkozások (mandulaműtét).
- Magas rizikójú (koraszülött-, újszülöttműtétek), jelentős vérveszteséggel járható (tumoreltávolítás), kiterjesztett hasi, mellkasi, intracranialis beavatkozások, melyek fokozott posztoperatív megfigyelést és kezelést igényelnek, a műtéthez köthető morbiditás és mortalitás aránya magas.
- A műtét sürgőssége:
- életmentő;
- sürgős;
- elektív.
Műtét előtti kivizsgálás
Feltételrendszere:
- aneszteziológiai ambulancia;
- aneszteziológus szakorvos irányítása;
- az operáló orvos által biztosított, minimálisan elvárható dokumentáció meghatározása (a sebészi kivizsgálás, előzetes konzultációk és vizsgálatok leletei, a műtéti terv, posztoperatív kezelés kívánalmai).
Ideje úgy választandó, hogy idő és mód legyen:
- célzott vizsgálatokra;
- szükséges előkészítésre;
- a gyermekkori gyakori légúti infekciók fellépésének lehetősége miatt, a műtéthez relatíve közel legyen.
Végrehajtója, szervezője az aneszteziológus szakorvos, szükség esetén konziliáriusként egyéb szakorvos.
Módszerei
Anamnézis:
- gondos kikérdezés (életfontos működések);
- korábbi betegségek, kezelések és leletek megismerése;
- célzott sebészeti anamnézis (sebészeti betegségek, műtét, vérzékenység);
- célzott aneszteziológiai anamnézis (érzéstelenítések, vérátömlesztés, gyógyszerszedés, allergia, életmód, élvezeti szerek, glaukóma, porphyria, malignus hyperpyrexia, terhesség, menstruáció).
Fizikális vizsgálat
- általános gyermekgyógyászati fizikális vizsgálat;
- speciális vizsgálatok (vénák, szájüreg, intubációs nehézség, gerinc stb.);
- pulzus (vérnyomásmérés csak korábbi eltérés esetén);
- testsúly, testmagasság, hőmérséklet.
Laboratóriumi vizsgálatok:
- az ún. rutinvizsgálatok helyett célzott, az adott betegre szabott vizsgálatok végzendők az anamnézis, a betegvizsgálat és a tervezett műtét alapján, a sebész és az aneszteziológus egyetértésével;
- a beteg stabil állapota esetén maximum négy héten belüli lelet fogadható el (koraszülött és csecsemő laboratóriumi vizsgálatai egyéni elbírálást igényelnek);
- műtétre kerülő beteg vércsoportját csak célzott esetben, az érvényes transzfúziós szabályzat szerint kell meghatározni, amennyiben a sebészeti beavatkozáshoz kötött rizikócsoport közepes vagy magas.
Képalkotó eljárások
Mellkasröntgen javallatai:
- légzőszervi megbetegedésre utaló tünetek és/vagy lelet;
- krónikus specifikus vagy aspecifikus légzőszervi betegség;
- előzetes tartós gépi lélegeztetés;
- előzetes, tervezett mellkasi műtét;
- szívbetegség, szívelégtelenség klinikai jelei;
- ismeretlen eredetű lázas állapotok;
- rosszindulatú betegségek vagy annak gyanúja;
- aktív vagy kórelőzményből ismert tuberkulózis;
- immundepresszió.
Egyéb képalkotó eljárás speciális indikáció (nagy rizikójú műtét, súlyosabb társbetegség) alapján javasolt.
Funkcionális vizsgálatok
EKG javallatai:
- előzetes szívbetegség (vitium, carditis, ritmuszavar stb.);
- szívelégtelenség klinikai jelei, ritmuszavarok a kórelőzményben és/vagy a betegvizsgálat során, beleértve a brady- és tachycardiát);
- hyper- vagy hypokalaemia, egyéb jelentős elektrolitzavar (Mg++, Ca++);
- hipertónia, perifériás érbetegség;
- hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia, hyperurikaemia, diabétesz;
- egyes gyógyszerfogyasztók (antiarrhythmiás szerek, phenothiazidok, triciklikus antidepresszánsok, diuretikumok, digitálisz, coronariaprotektívumok, antihipertonikumok).
A kardiális rizikó felmérése a perioperatív kardiális szövődmények előrejelzését és kivédését célozza:
- hemodinamikai, funkcionális vizsgálatok és kardiológiai konzílium kérése egyéni mérlegelés alapján.
Légzésfunkciós vizsgálatok (együttműködésre képtelen betegnél lehetőség szerint artériás vérgázvizsgálat):
- krónikus specifikus vagy aspecifikus légzőszervi betegség;
- előzetes vagy tervezett mellkasi műtét és aspiráció gyanúja esetén;
- asthma bronchiale;
- neuromuscularis betegség.
Egyéb funkcionális vizsgálóeljárás speciális indikáció, szakkonzílium alapján
Az aneszteziológus kompetenciája a műtét előtti kivizsgálásban
- Az érzésteleníthetőség kérdésében döntéshozatal;
- preoperatív kivizsgálás, előkészítés,
- aneszteziológiai beteg/szülő felvilágosítás, beleegyezési nyilatkozat aláíratása;
- az anesztézia módjának meghatározása (alternatív lehetőségek esetén a beteggel/szülővel megbeszélve);
- ébredőszobai felügyelet;
- intenzív osztályra való felvétel tervezése/döntése;
- perioperatív fájdalomcsillapítás irányítása;
- ambuláns műtéteknél: betegszelekció.
A következő oldalakon található táblázatok segítséget nyújtanak az elektív, a sürgős és az ambuláns műtétekhez szükséges laboratóriumi vizsgálatok indikációjához.
Elektív műtét
| Alacsony sebészi rizikó | Közepes sebészi rizikó | Magas sebészi rizikó |
---|
| Minimális | Mérlegelendő | Minimális | Mérlegelendő | Minimális | Mérlegelendő |
Elektív műtét 1. |
Koraszülött | Hb, ht, vizelet | Vérzési, alvadásiidő, vércukor | Hb, ht, ionok, vizelet | Vércsoport, vérzési, alvadási idő, vércukor | Vércsoport, vérkép, ionok, vérzési, alvadási idő, vizelet | Vércukor, mellkasröntgen |
Újszülött | Hb, ht, vizelet | Vérzési, alvadásiidő, vércukor | Hb, ht, ionok, vizelet | Vércsoport, vérzési, alvadási idő, vércukor | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, vérzési, alvadási idő | Vércukor, mellkasröntgen |
Gyerek | | Hb, ht, vizelet, | Hb, ht, ionok, vizelet | Vércsoport, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, vérzési, alvadási idő | Mellkasröntgen, EKG |
Elektív műtét 2. |
Érbeteg | Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, vércukor, vizelet, mellkasröntgen, EKG | | Vércsoport, Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, vércukor, vizelet, mellkasröntgen, EKG | | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, vércukor, vizelet, mellkasröntgen, EKG | kardiológiai konzílium |
Tüdőbeteg | Hb, ht, ionok, vizelet, EKG, mellkasröntgen | | Vércsoport, Hb, ht, ionok, vizelet, EKG, mellkasröntgen | | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, vizelet, EKG, mellkasröntgen | Légzésfunkció, vérgáz, pulmonológiai konzílium |
DM/anyagcsere | Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, vércukor, szérumbilirubin, vizelet, EKG | Májenzimek | Vércsoport, Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, vércukor, májenzimek, vizelet, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, májenzimek, vizelet, bilirubin, vércukor, mellkasröntgen, EKG | Vércukorprofil |
Idegrendszeri beteg | Hb, ht, ionok, vizelet, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, Hb, ht, ionok, bilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, mellkasröntgen | Neurológiai konzílium | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, se kreat., bilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, alvadási param., mellkasröntgen | Neurológiai konzílium |
Drogfüggő | Hb, ht, ionok, szérumbilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, mellkasröntgen | | Vércsoport, Hb, ht, ionok, bilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, mellkasröntgen | Neurológiai konzílium | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, bilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, mellkasröntgen | Neurológiai konzílium; |
Fertőző beteg | Vérkép, ionok, szérumkreatinin, bilirubin, májenzimek, vizelet, melkasröntgen | EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, szérukreatinin, bilirubin, májenzimek, vizelet, mellkasröntgen | Infektológiai konzílium, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, bilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, mellkasröntgen | Infektológiai konzílium |
Vesebeteg | Vérkép, ionok, vizelet, szérumkreatinin, | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, EKG, szérumkreatinin, mellkasröntgen | | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, EKG, szérumkreatinin, mellaksröntgen | Kreatininclearance, |
Májbeteg | Vérkép, májenzimek, szérumkreatinin, -bilirubin, vizelet protrombin/INR, PTI | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, májenzimek, szérumkreatinin, bilirubin, vizelet, protrombin/INR, PTI | mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, kreatinin, vércukor, bilirubin, vizelet, EKG, mellkasröntgen, protrombin/INR, PTI | Koagulogram |
Véralvaadási zavar/ antikoagulált beteg | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, vérzési, alvadási idő, PTI, protrombin/INR | mellkasröntgen, EKG, kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, vérzési, alvadási idő, PTI, protrombin/INR | Mellkasröntgen, trombelasztogram, EKG, haematolőgiai konzílium | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, vérzési, alvadási idő, PTI, prtotrombin/INR | Mellkasröntgen, thrombelasztogram, EKG, haematológiai konzílium |
Daganatos beteg | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, mellkasröntgen, EKG | Kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, mellkasröntgen, EKG, PTI, protrombin/INR | Kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, mellkasröntgen, EKG, PTI, protrombin/INR | Kvalitatív vérkép |
Immundeprimált/ szteroidkezelt | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, vizelet | Nellkasröntgen, EKG, kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, vizelet, mellkasröntgen, EKG | Kvalitatív vérkép, vércukorprofil | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, vizelet, mellkasröntgen, EKG, kvalitatív vérkép | Vércukorprofil |
Magyarázatok: Minimális = kötelező vizsgálatok. Mérlegelendő = kiegészítő vizsgálatok.
Sürgős műtét
| Alacsony sebészi rizikó | Közepes sebészi rizikó | Magas sebészi rizikó |
---|
| Minimális | Mérlegelendő | Minimális | Mérlegelendő | Minimális | Mérlegelendő |
Sürgős műtét 1. |
Koraszülött | Hb, ht, vizelet, vércukor | Vérzési, véralvadási idő | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor | Vérzési, alvadási idő | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor | Vérzési, alvadási idő, mellkasröntgen |
Újszülött | Hb, ht, vizelet | Vérzési, alvadási idő, vércukor | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor | Vérzési, alvadási idő | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor | Vérzési, alvadási idő, mellkasröntgen |
Gyerek | Hb, ht, vizelet | EKG, ionok | Vérkép, ionok | EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, vérzési, alvadási idő | Mellkasröntgen, EKG |
Sürgős műtét 2. |
Érbeteg | Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, EKG, szérumkreatinin | Mellkasröntgen, vércukor, májenzimek | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, szérumkreatinin, EKG, mellkasröntgen | Kardiológiai konzílium |
Tüdőbeteg | Hb, ht, ionok, mellkasröntgen | EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, EKG, mellkasröntgen | Vérgáz | Vércsoport, vérkép, ionok, EKG, mellkasröntgen | Vérgáz, pulmonológiai konzílium |
DM/anyagcsere | Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, bilirubin, vércukor, EKG | Májenzimek | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, EKG, szérumkreatinin, májenzimek | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, szérumkreatinin, EKG, bilirubin, májenzimek, mellkasröntgen | |
Idegrendszeri beteg | Hb, ht, ionok, vizelet, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, szérumbilirubin, vizelet, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, bilirubin, alvadási paraméterek, kreatinin, EKG, vc | Mellkasröntgen, neurológiai konzílium |
Drogfüggő | Hb, ht, ionok | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, szérumbilirubin, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumbilirubin, májenzimek, vércukor, EKG | mellkasröntgen, neurológiai konzílium |
Fertőző beteg | Vérkép, ionok, szérumkreatinin, bilirubin, májenzimek | mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, szérumkreatinin, bilirubin | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, szérumkreatinin, bilirubin, EKG, mellkasröntgen | Infektológiai konzílium |
Vesebeteg | Vérkép, ionok, szérumkreatinin, EKG | | Vércsoport, vérkép, ionok, bilirubin, szérumkreatinin | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, mellkasröntgen, EKG | |
Májbeteg | Vérkép, ionok, májenzimek, szérumkreatinin, bilirubin | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, szérumkreatinin, bilirubin | Mellkasröntgen, EKG, PTI, protrombin/INR | Vércsoport, vérkép, ionok, májenzimek, kreatinin, bilirubin, mellkasröntgen, EKG | Koagulogram |
Véralvadási zavar/ antikoagulált beteg | Vércsoport, vérkép, ionok, vérzési, alvadási idő | Mellkasröntgen, EKG, kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, PTI, protrombin/INR | mellkasröntgen, EKG, haematológiai konzultáció | Vércsoport, vérkép, PTI, ionok, mellkasröntgen, EKG, protrombin/INR | haematológiai konzílium |
Daganatos beteg | Vérkép, mellkasröntgen, EKG | Kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, PTI, mellkasröntgen, EKG, protrombin/INR | Kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, PTI, mellkasröntgen, EKG, protrombin/INR | Kvalitatív vérkép |
Immundeprimált/ szteroidkezelt | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, vércukor, EKG, kvalitatív vérkép | Mellkasröntgen |
Magyarázatok: Minimális = kötelező vizsgálatok. Mérlegelendő = kiegészítő vizsgálatok.
Ambuláns műtét
| Alacsony sebészi rizikó | Közepes sebészi rizikó |
---|
| Minimális | Mérlegelendő | Minimális | Mérlegelendő |
Ambuláns műtét 1. |
Újszülött | Hb, ht, vizelet | Vérzés, alvadási idő, vércukor | Vérkép, ionok, vércukor, vizelet, vérzési, alvadási idő | |
Gyerek | | Hb, ht, vizelet | Vérkép, ionok, vizelet | EKG |
Ambuláns műtét 2. |
Érbeteg | Hb, ht, ionok, vizelet, vércukor, EKG | Mellkasröntgen, szérumkreatinin | Vércsoport, vérkép, EKG, szérumkreatinin, vizelet | Mellkasröntgen, ionok |
Tüdőbeteg | Hb, ht, vizelet, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, vizelet, mellkasröntgen, EKG | ionok |
DM/anyagcsere | Hb, ht, ionok, vércukor, vizelet, EKG, kreatinin, bilirubin | Májenzimek | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, vércukor, májenzimek, vizelet, EKG, bilirubin | Mellkasröntgen |
Idegrendszeri beteg | Hb, ht, ionok, vizelet, EKG | Mellkasröntgen, szérumbilirubin, májenzimek | Vércsoport, vérkép, ionok, bilirubin, vizelet, májenzimek, EKG | Neurológiai konzílium, mellkasröntgen, bilirubin, májenzimek |
Drogfüggő | Hb, ht, ionok, szérumbilirubin, májenzimek ,vizelet | Mellkasröntgen, EKG | Vércsoport, vérkép, ionok, bilirubin, májenzimek, vizelet, EKG | Mellkasröntgen |
Fertőző beteg | Hb, ht, vizelet, szérumkreatinin, bilirubin, májenzimek, EKG | Mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, vizelet, szérumkreatinin, bilirubin, májenzimek, EKG | Mellkasröntgen, infektológiai konzílium |
Vesebeteg | Hb, ht, ionok, szérumkreatinin, vizelet | Vérzési, alvadási idő, mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, vizelet, mellkasröntgen, EKG | Kreatininclearance |
Májbeteg | Hb, ht, ionok, bilirubin, májenzimek, vizelet, szérumkreatinin, EKG | Vérzési, alvadási idő, mellkasröntgen | Vércsoport, vérkép, ionok, szérumkreatinin, szérumbilirubin, májenzimek, vizelet, EKG, PTI, protrombin/INR | Mellkasröntgen, koagulogram |
Véralvadási zavar/ antikoagulált beteg | Vércsoport, Hb, ht, ionok, vizelet, PTI, protrombin/INR | Mellkasröntgen, EKG, kvalitatív vérkép | Vércsoport, vérkép, ionok, vizelet, PTI, protrombin/INR | Mellkasröntgen, EKG, kvalitatív vérkép, haematológiai konzílium |
Magyarázatok: Minimális = kötelező vizsgálatok. Mérlegelendő = kiegészítő vizsgálatok.
|
|
|
|
|