Echokardiográfia

• Kardiológiai Szakmai Kollégium • 2004

Írták: Forster Tamás, Kádár Krisztina, Lengyel Mária (munkacsoport-vezető)

Jelentőség

Az echokardiográfia vitathatatlanul döntő szerepet tölt be a kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgősségi ellátásban.

Cél: a módszer lehetőségeinek optimális kihasználása a kockázat-haszon, a költség-haszon elv figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával.

Az echokardiográfia indikációjának ajánlásait osztályokba soroltuk (1):

• I. osztály: Az eljárás a bizonyítékok vagy az általánosan elfogadott vélemény szerint hasznos és indokolt.
• II/a osztály: A bizonyítékok/vélemények a hasznosság és indokoltság mellett szólnak.
• II/b osztály: A bizonyítékok/vélemények alapján a hasznosság és az indokoltság kevésbé megalapozott.
• III. osztály: Az eljárás nem indokolt, nem ajánlott.

Személyi feltételek

A Magyar Kardiológus Társaság Echokardiográfiás Munkacsoport javaslatára a Kardiológiai Szakmai Kollégium 1987-ben állást foglalt (1) amellett, hogy az echokardiográfiás vizsgálatokat „olyan kardiológus vagy gyermekkardiológus szakorvosok vagy szakorvosjelöltek végezzék, akik megfelelő elméleti és gyakorlati képzésben részesültek”.

Az AHA/ACC ajánlás (1990) a három képzési szintnek megfelelő követelményeket írja elő (2).

Az Európai Kardiológustársaság Echokardiográfiai Munkacsoportja első ízben 1995-ben dolgozta ki a képzési követelményeket (3). A TEE-képzés feltételeit először az ASE (American Society of Echocardiography) fogalmazta meg 1992-ben (4). Ezen alapult a hazai ajánlás (5), majd az ESC-ajánlás 2002-ben jelent meg (6). A stressz-echokardiográfia végzésének feltételeit az ASE publikálta (7). A magzati echokardiográfia személyi feltételeit a hazai (8) és az amerikai ajánlásban fogalmazták meg (9). Hazai ajánlás a képzésre és a licenc megszerzésére még nincs.

Az utóbbi időben a szív ultrahangvizsgálata nagymértékben elterjedt és szervesen beépült a mindennapi gyakorlatba. Az echokardiográfiás vizsgálatok indikációi jelentősen kiszélesedtek, a módszer szinte minden szívbetegségben tud hasznos információt nyújtani. Az echokardiográfia ma már minden szívbetegségben döntő szerepet játszik. Ma már echokardiográfiával helyettesítjük a szívkatéterezést a hemodinamikai viszonyok megítélésére (billentyűhibák foka, pulmonalis nyomás, sönt, balkamra-funkció), tehát nem végzünk jobbszív-katéterezést, aortavalvulográfiát, bal ventrikulográfiát. A legújabb ajánlásoknak megfelelően az akut aortadissectio preoperatív kivizsgálása is csak a transoesophagealis echokardiográfián (TEE) alapul.

Ugyanakkor megnőtt a téves és félrevezető diagnózisok lehetősége is, ha a módszert szakszerűtlenül és inadekvát módon alkalmazzák. Az echokardiográfia a csecsemő- és gyermekkardiológiában is alapvető noninvazív vizsgálóeljárás, mely még az igen korszerű echokardiográfok alkalmazása mellett is erősen vizsgálódependens módszer, ezért szükséges az akkreditáció szabályozása.

Tehát az echokardiográfiát végző orvos felelőssége nagyobb, mint kezdetben volt, amikor szívkatéterezéssel mindig ellenőrizhettük az echóleleteket. Ugyanakkor az echóvizsgálat kifejezetten vizsgálófüggő, ezen belül a TEE szemiinvazív jellege miatt nem is ismételhető (vagy csak korlátozottan), a képzés szabályai viszont nincsenek lefektetve.

Alapvető elvárások a felnőtt-echokardiográfiát végző orvostól:

1. Az ultrahang-diagnosztika technikai alapjainak ismerete, az ultrahangkészülékek megfelelő használata.
2. A szív anatómiájának, fiziológiájának és hemodinamikájának ismerete.
3. Ismerje és értse a különböző echokardiográfiás technikák (M-mód, kétdimenziós, Doppler-, kontraszt-, transoesophagealis, intraoperatív, terheléses echokardiográfia) alkalmazását és azok korlátjait.

Alapvető elvárások a csecsemő- és gyermek-echokardiográfiát végző orvostól:

1. Az ultrahang-diagnosztika technikai alapjainak ismerete, az ultrahangkészülékek megfelelő használata.
2. A szív anatómiájának, fiziológiájának és hemodinamikájának ismerete. Veleszületett rendellenességeknél különösen fontos a szívstruktúrák háromdimenziós térbeli kapcsolatának felépítése is.
3. Ismerje és értse a különböző echokardiográfiás technikák (M-mód, 2D, Doppler, kontraszt, transoesophagealis, intraoperatív, terheléses) alkalmazását és azok korlátjait.
4. Folyamatos gyermekkardiológiai klinikai vagy gondozói munka végzése.

Alapvető elvárások a magzati echokardiográfiát végző orvostól

A magzati echokardiográfia szűrővizsgálatként szakmailag nem követelmény nemzetközi viszonylatban, és így hazánkban sem. A szülész kollégák által örvendetes módon éppen a magzati echokardiográfiát végző gyermekkardiológusok ösztönzésére egyre gyakrabban ún. „rátekintéses négyüregi” vizsgálatot végeznek. Ez azonban a szülészeti rutin-ultrahangvizsgálathoz tartozik, és nem

számít echokardiográfiának, hiszen csupán e módszer alkalmazásával sok súlyos szívbetegséget nem lehet felismerni. A veleszületett szívbetegség szempontjából azonban „veszélyeztetett” magzatoknál feltétlenül indokolt a részletes magzati echokardiográfia.

Legfontosabb javallatok: szülői szívbetegség vagy a családban előfordult szívhiba, anyai diabétesz, teratogén ártalom, magzati ritmuszavar, dekompenzáció, kóros szülészeti „négyüregi” kép vagy extracardialis anomália.

Tekintettel arra, hogy a postnatalis echokardiográfiával szemben a magzati echokardiográfia „önmagára utalt” diagnosztikus eszköz, hiszen nem hívható segítségül a döntéshozatalban pl. az EKG, MRTG vagy éppen az angiokardiográfia, még nagyobb a felelőssége a vizsgálatot végző szakembernek.

Echokardiográfiai asszisztensek

Szakasszisztensek, akik tisztában vannak a szív anatómiájával, funkciójával, a szívbetegségek, a műtéti megoldások és a szövődmények lényegével.

Feladatuk az orvosok segítése a naprakész, korrekt, szakmai és finanszírozási jellegű betegadminisztrációval. Asszisztálás a speciális vizsgálatokban (stresszechó, TEE, kontrasztechó). Betegek megnyugtatása, megfigyelése, követése a laboratóriumból való biztonságos távozásig. Tudományos munkák segítése.

Tárgyi feltételek

A korrekt kardiológiai ultrahangvizsgálathoz a kétdimenziós felvételen kívül a Doppler-módszerek (pulzatilis, folyamatos hullámú és színkódolt) is hozzátartoznak. Alapfeltétel a megfelelő szintű echokardiográf, valamint a laboratóriumban évente végzett vizsgálatok száma. Amennyiben az éves vizsgálati szám nem éri el az ezret (átlagosan kevesebb mint 4 vizsgálat naponta) nem célszerű echokardiográfiát végezni, mert a kellő gyakorlat nincs meg, és a tévedések lehetősége sokkal nagyobb. Az echokardiográfiás centrumokban TEE, ill. terheléses vizsgálatra alkalmas készülékek szükségesek.

Módszerek

1. Transthoracalis echokardiográfia (TTE);
2. transoesophagealis echokardiográfia (TEE);
3. stressz-echokardiográfia;
4. kontraszt-echokardiográfia;
5. myocardialis szöveti Doppler (TDE);
6. magzati echokardiográfia.

Egyes módszerek leírásánál megadjuk a módszer legfontosabb szabályait, a vizsgálati indikációkat és a speciális tárgyi feltételeket.

Az indikációk osztályozása az amerikai kardiológustársaságok - AHA/ACC - beosztása szerint történik. Az egyszerűség kedvéért csak az I. osztályú indikációkat soroljuk fel, melyek egyértelmű, konszenzuson alapuló ajánlások (10).

Transthoracalis echokardiográfia (TTE)

Általános elvek

A teljes TTE-diagnózis 5 módszert foglal magába: 2-D, M-mód, pulzatilis Doppler (PD), folyamatos hullámú Doppler (CW), színes Doppler.

A beküldődiagnózistól vagy -kérdéstől függetlenül teljes vizsgálatot kell végezni, hogy a nem gyanított elváltozások is kiderüljenek.

A vizsgáló a vizsgálat során alakítja ki véleményét, és rögtön leletben foglalja össze. A lelet a mérési adatokat, leírásokat és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni, és arra is ki kell térni, hogy a vizsgálat valamely része technikailag nem értékelhető, bizonytalan vagy sikertelen volt. Minden vizsgálatot videón kell rögzíteni.

A vizsgálat menete

Parasternalis hosszmetszet

A balkamra-funkció, a mitralis és az aortabillentyű általános megítélése. Az aorta ascendens átmérőinek és a balkamra-kiáramlási pálya mérése a szisztoléban. Színes Dopplerrel az aortainsufficientia (AI) ábrázolása, színes M-móddal szemikvantitatív fokozati értékelése.

Színes Dopplerrel a mitralis insufficientia (MI), subaorticus VSD-sönt ábrázolása.

Parasternalis rövid metszetek

• Papillaris izomszint

A hipertónia, a falmozgás és a papillaris izmok kvalitatív értékelése. Szisztolés-diasztolés bal kamrai átmérők, septum és hátsó fal diasztolés bal kamrai átmérők, septum és hátsó fal diasztolés falvastagság mérése.

• Mitralis billentyűszint

A mitralis billentyűvitorlák megvastagodása, mész lokalizációja, mértéke. Mitralis szájadék maximális diasztolés áreája.

• Aortabillentyű-szint

Az aortatasakok száma, a billentyűmegvastagodás, mész, vegetáció leírása. Bal pitvari rövid átmérő mérése. VSD, jobb kamrai kiáramlás, pulmonalis billentyű leírása, pulmonalis törzs átmérője (szisztolé), bifurkáció, főágak leírása. Balpitvar- és fülcsethrombus.

PD: pulmonalis kiáramlási görbe (ACT, TVI).

Színes Doppler: AI, pulmonalis insufficientia (PI), tricuspidalis insufficientia (TI), VSD-, ASD-sönt flow ábrázolása.

Jobb kamrai beáramlási metszet

• A tricuspidalis billentyű morfológiája, a TI foka. Sinus coronarius ábrázolás.

Csúcsi metszetek

• 4-üregmetszet

A mitralis és tricuspidalis billentyű viszonya, leírása. Balkamra-falmozgás. Csúcsi-septalis infarktus, aneurizma, thrombus, inferior és anterior posztinfarktus VSD leírása. Pacemakerelektróda helyzete. Pitvari thrombus, myxoma. Pitvari hosszátmérők, tricuspidalis anulus mérése. Színes Doppler: MI, TI ábrázolása és szemikvantitatív mérése. Mitralis, tricuspidalis beáramlási turbulencia megítélése.

PD: mitralis beáramlási görbe mérése (diasztolés funkció, tamponád): E, A sebesség, E/A, deceleratiós idő.

• Aortás csúcsi hosszmetszet vagy 5-üregmetszet

A bal kamrai falmozgás leírása. Az inferior infarktus kiterjedése, aneurizma. Mitralis ínhúrruptura. Aortabillentyű, subaorticus membrán.

Színes Doppler: AI, MI leírása.

PD: balkamra-kiáramlási görbe (max. sebesség, TVI).

• „Igazi” 2-üregmetszet

A bal kamra inferior és anterolateralis falmozgásának, infarktusainak és aneurizmáinak megítélése.

• Csúcsi rövid tengelyű metszet

Csúcsi thrombus.

Subcostalis metszetek

• 4-üregmetszet. ASD, inferior posztinfarktusos VSD kimutatása.

Pericardialis folyadék, jobb oldali pleuralis folyadék, ascites.

• Rövid tengelyű metszet. Jobb kamrai falmozgászavar, infarktus ábrázolása. Parasternalis ablak hiányában a bal kamra szisztolés-diasztolés átmérőinek mérése M-móddal.
• Vena cava inferior és májvénák tágassága. Színes Doppler: májvénaflow ábrázolása. PD: májvénagörbék (diasztolés funkció, tamponád).
• Hasi aorta rövid és hosszmetszet színes Dopplerrel kiegészítve, dissectio megítélése.

Suprasternalis metszetek

• Aortaív, nagyerek eredése, coarctatio, jobb art. pulmonalis, esetleg Botallo-vezeték ábrázolása, színes Dopplerrel kiegészítve. Diasztolés revers flow PD-vel az AI fokának megítélésére.
• Vena cava superior ábrázolása színes Dopplerrel kiegészítve. PD: vénagörbe.
• Vena cava superior sinistra persistens ábrázolása színes Dopplerrel kiegészítve.

Jobb oldali parasternalis metszetek

• Aorta ascendens ábrázolása, mérés, dissectio megítélése színes Dopplerrel kiegészítve.
• Dextrocardia esetén valamennyi parasternalis metszet.

CW-mérések

• Csúcsról:

- MI, TI max. sebessége;

- mitralis gradiens és área;

- aorta csúcs- és átlaggradiense;

- AI nyomásfelezési idő;

- HCM csúcsgradiens.

• Parasternalisan:

- TI max. sebessége;

- VSD max. sebessége;

- pulmonalis stenosis csúcsgradiens;

- PI maximális és végdiasztolés sebessége;

- Ductus Botalli persistent continua flow max. diaszt. és sziszt. sebessége;

- tricuspidalis gradiens.

• Jobb parasternalisan:

- aorta csúcs- és átlaggradiense.

• Suprasternalisan:

- coarctatio gradiens.

Pleuralis folyadék kimutatása hátulról

Ajánlott szegmentális beosztás

Falmozgás

A falmozgás értékeléséhez lehetőleg valamennyi metszetre szükség van, de legalább a pst. rövid, csúcsi 4-, 5- és 2-üregmetszetekre.

A falmozgás megítéléséhez lehetőleg harmonic imaging módot használjunk.

Falmozgáson a falak szisztolés vastagodását értjük.

2002-ig az Amerikai Echokardiográfiai Társaság (ASE) által elfogadott 16 szegmentumos beosztást alkalmaztuk (11).

Az új ajánlás (12) 17 szegmentumos beosztást tartalmaz. A beosztás célja az echokardiográfiás, izotópos és a koronarokulográfiás vérellátási területek egymásnak való megfelelése. A 17. szegmentum maga a csúcs, a 4-féle fal (septalis, anterior, laterális és inferior) 3-3 részre oszlik: bazális, középső és apicalis. Nincs posteriornak nevezhető falrészlet. A metszeteket rövid, hossztengelyű és horizontális hossztengelyű síkoknak nevezzük.

Noninvazív hemodinamika

Számítások, mérések, képletek

Stenosisok

Aortastenosis

• Csúcsgradiens = maximális pillanatos gradiens a bal kamra és az aorta között.

ΔP=4 V²

• Átlaggradiens = a 4 V²-ek átlaga. Komputer számítja ki.
• Aortaárea számítása a kontinuitásegyenlettel.

AI nem befolyásolja.

A = aortaszájadék
A' = kiáramlási pálya keresztmetszet-területe az aortabillentyű alatt
D = kiáramlási pálya átmérője (sziszt.)
V' = kiáramlási sebesség (PD)
V = maximális sebesség az aortaszájadékon keresztül (CW)

Egyéb kiáramlási obstrukciók

Coarctatio aortae: csak akkor szignifikáns, ha diasztolés gradiens is van.

Subvalvularis aortastenosis

HOCM

A HOCM gradiens mérésének indirekt módszere:

Gradiens = szisztolés vérnyomás - (MI 4V² + 15 Hgmm), ha 15 Hgmm-t veszünk bal pitvari nyomásnak

Pulmonalis stenosis lehet valvularis vagy infundibularis

Mitralis stenosis

1. Átlaggradiens = a 4V²-ek átlaga. Komputer számítja ki.
2. Mitralis área a nyomásfelezési idő (1 PT) alapján

az ½ PT egyszerű számítása: ½ PT = 0,29 deceleratiós idő

Komputerprogram számítja az 1 PT-t és az áreát is.

• Befolyásolja az área értékét a bal kamrai distensibilitas (diasztolés funkció) és az aortainsufficientia (AI esetén a számítás túlbecsli az áreát).
• A számítás általában túlbecsüli az áreát a 2D-méréshez és a Gorlin-képlettel számítotthoz képest.
• Előnye, hogy nem befolyásolja a mitralis insufficientia.

1. ábra

2. ábra A koszorúerek által ellátott területek

3. Mitralis área a kontinuitásegyenlet alapján:

A(M) * TVI(M) = A (ao) * TVI (ao)

ahol A(M) = mitralis área
TVI (M) = mitralis time-velocity integral (CW)
A (ao) = balkamra-kiáramlási keresztmetszet áreája (szisztoléban)
TVI ao = bal kamrai time velocity integral (PD)

AI esetén a pulmonalis verővolument számoljuk:

D (p) = a pulmonalis anulus átmérője közvetlenül a billentyű eredése alatt (sziszt.)
TVI (p) = pulmonalis time velocity integral (PD)

Műbillentyűk

Aorta-műbillentyű

• Csúcs- és átlaggradiens.

Mitralis műbillentyű

• Átlaggradiens és área. A nyomásfelezési idő az áreaszámításban csak önkontrollos megítélésre alkalmas.

Tricuspidalis műbillentyű

• Átlaggradiens.

Insufficientiák

Aortainsufficientia (AI)

• Színes Doppler: parasternalis hosszmetszetből a jetszélesség/kiáramlási pálya átmérő aránya alapján színes M-móddal.
1. fokú <25%
2. fokú 25-46%
3. fokú >46%
• PD Doppler suprasternalis méretből: holodiast. revers flow súlyos AI-t jelent, ha a végdiasztolés sebesség >18 cm/s.
• CW-Dopplerrel a csúcsról az AI-görbe nyomásfelezési idő alapján.
1. fokú >500 ms
2. fokú 300-500 ms
3. fokú <300 ms
• Effektív regurgitáló orificium (ERO) ≥0,3 cm2

Mitralis insufficientia (MI)

• III. fokú: színes Doppler, área >8 cm2
• Effektív regurgitáló orificium (ERO) ≥0,4 cm2
• Vena contracta ≥0,5 cm
• PISA-radius ≥1 cm
• Regurgitatiós volumen (RV) és frakció (RF) MI-ben

RV (MI) = mitr. verőtérfogat (MISV) - aorta-verőtérfogat (előremenő)



Súlyos MI: RV>60 ml, RF>55%
Súlyos AI: RV≥60 ml, EF≥55%

Perctérfogat (CO)

Balkamra-kiáramlási pályán

CO = A x TVI x szívfrekv.

A - a kiáramlási pálya keresztmetszete



TVI cm - a kiáramlási time velocity integral (PD) a csúcsról

Söntszámítás

Qp/Qs

ASD, VSD (posztinf. VSD is)

Qp: pulmonalis verőtérfogat

- jobbkamra-kiáramlási

D2 x 0,785 x pulm. TVI

Qs: aorta-verőtérfogat

- balkamra-kiáramlási

D2 x 0,785 x bk. TVI

Nyitott Botallo-vezeték

Qp = mitralis verőtérfogat

Qs = pulmonalis verőtérfogat

Nyomások

• Jobb kamrai szisztolés nyomás (JKP) egyenlő a pulm. szisztolés nyomással (SAP), ha pulmonalis stenosis nincs.
1. A tricusp. insufficientia (TI) max. sebességéből (V)
   JKP = SAP = 4 V² + jp.
Nyomás
(10 Hgmm, ha IVC<20 mm,
15 Hgmm, ha IVC 21-25 mm,
20 Hgmm, ha IVC>25 mm)
2. VSD esetén sönt flow max. sebességéből (V) kapjuk a bal és jobb kamra szisztolés nyomáskülönbségét.
   SAP = szisztémás szisztolés vérnyomás - 4 V²
• Pulmonalis diasztolés nyomás
1. 1. A pulmonalis insufficientia (PI) végdiasztolés sebességéből (V) számítjuk a pulm. diasztolés nyomást.
   Pulm. diaszt. nyomás = 4 V² + jp. nyomás
2. 2. DBP maximális diasztolés sebességéből (V) kapjuk az aorta és a pulmonalis diasztolés nyomás különbségét.Pulm. diaszt. nyomás = szisztémás diasztolés vérnyomás - 4 V²
• Pulmonalis középnyomás
1. A pulmonalis kiáramlási görbe akcelerációs idejéből (ACT)
   Pulm. középnyomás = 79 - 0,45 ACT
2. A PI max. sebességéből (V)

• Bal kamrai diasztolés nyomás AI-ból: diasztolés vérnyomás - AI 4 V²
• Bal pitvari nyomás MI-ből
  BP nyomás = szisztémás szisztolés vny. - MI 4 V²
• Bal kamra szisztolés funkció
1. Ejekciós frakció (EF)

Normális EF≥55%

M-mód:



Balkamra-diszfunkció EF≤40%

Korrekció a csúcs mozgása alapján:

Normális:	+7%
Hipokinetikus:	+3%
Akinetikus:	+0
Dyskineticus:	-3%

2D: Módosított Simpson-szabály

2. Perctérfogat (lásd előbb)
3. Index

A 17 szegmentumos beosztás szerint minden falrészlet score-értéket kap a falmozgás (falvastagodás) alapján:

1. 1 - normokinesis;
2. 2 - hipokinézis;
3. 3 - akinézis;
4. 4 - dyskinesis.

A score-index egyenlő az egyes értékek összege, osztva az értékelt szegmentumok számával. Az index 1,5 felett csökkent globális balkamra-funkcióra utal.

• Bal kamra diasztolés funkció
1. Csúcsi 4-üregmetszetből PD-vel
• E sebesség
• A sebesség
• E/A arány
• Deceleratiós idő
2. Csúcsról CW-vel vagy PD-vel
• IVRT
• Relaxációs funkciózavar
• Kis E, nagy A, E/A</=1
• Deceleratiós idő >200 ms
• IVRT>100 ms
• Restriktív funkciózavar
• Nagy E, kis A, E/A>2,0 vagy E+A fúzió
• Deceleratiós idő <150 ms
• IVRT<60 ms
• Májvénagörbék:
• Normális: nagyobb szisztolés (S), kisebb sebességű diasztolés (D) anterograd flow, légzésre alig változik, csekély revers flow-k.
• TI: enyhe-közepes: kisebb szisztolés anterograd flow, esetleg késő szisztolés revers flow.
• Súlyos: holosystolés revers flow.
• Jobb kamrai diasztolés diszfunkció: a diasztolés anterograd flow csökken, súlyos esetben megszűnik.
• - Restriktív funkciózavar: nagy revers flow a késő szisztoléban és a preszisztoléban, mely belégzésre tovább nő. A szisztolés flow kisebb, mint a diasztolés.
• - Constrictio: kilégzésben az anterograd diasztolés flow csökken, a revers flow-k nőnek.

Tüdővénagörbe: normálisan S/D>/=1,0
Relaxációs zavar S/D>1,5
Restriktív zavar S/D<1

• Balkamra-hipertrófia
• Falvastagság >12 mm
• Massza =1,05 [(Dd+IVS+Hf)3 - D3]/tf
• férfi >130 g/m2
• nő >110 g/m2

Speciális echokardiográfiás módszerek

Transoesophagealis echokardiográfia (TEE)

Stressz-echokardiográfia (dobutamin) (DSE)

Kontraszt-echokardiográfia a myocardialis perfúzió megítélésére (MCE)

Myocardialis szöveti Doppler-echokardiográfia (DTI)

Magzati echokardiográfia

Transoesophagealis echokardiográfia (TEE)

A TEE jelentősége

A TEE szemiinvazív vizsgálat, ezért csak speciális indikációkban végzendő (lásd alább). A TEE előnye abból következik, hogy a vizsgálófej közvetlenül a szív mögött helyezkedik el, ezért főleg a hátsó struktúrák és a mellkasi aorta leképezésében múlja felül a TTE-t, de olyankor is, ha nincs megfelelő praecordialis TTE-ablak.

A TEE végzésének feltételei:

• Személyi (lásd ott)
• Tárgyi, biztonságossági
• Multiplan transzducer
• Az előírásnak megfelelő tisztítás, sterilizálás (20 perc Cidex)
• Beteg-beleegyezési nyilatkozat, beszélgetés a beteggel
• 4 órás éhgyomor
• Vénabiztosítás
• Központi oxigén és szívó
• Pulzoximéter
• Folyamatos EKG-monitorozás
• Folyamatos videoregisztrálás
• Sürgősségi tálca
• Helyi érzéstelenítés lidocain spray-vel
• 0,3 mg atropin, ha nincs kontraindikáció vagy tachycardia
• Iv. szedatívum: 5-10 mg iv. Seduxen orvos jelenlétében
• Altatószert (Dormicum, Diprivan) csak aneszteziológiai szakvizsgával rendelkező orvos adhat
• A beteg teljes ébredéséig az orvos jelen van és megfigyeli a beteget
• TEE után 2 óra koplalás, 12 órán át nem vezethet
• Instabil beteg (pl. akut aortadissectio) TEE-vizsgálata az intenzív osztályon történik

A TEE indikációi

I. osztály

• Natív műbillentyű-endocarditis vagy annak alapos gyanúja, ha a TTE negatív.
• Műbillentyű vagy idegen test, pl. PM-elektróda-endocarditis vagy gyanúja.
• Mitralis műbillentyű-insufficientia gyanúja.
• Zárt commissurotomia vagy mitralis ballon-valvuloplasztika előtt.
• Mitralis műbillentyű-trombózis gyanúja (obstruktív vagy nem obstruktív) és a terápia monitorozása.
• Embóliaforrás keresése, ha a TTE negatív, és van terápiás konzekvencia (antikoaguláns terápia, műtét, PFO-zárás).
• Intracardialis thrombus és tumor elkülönítése.
• Bal pitvari myxoma műtéti sürgősségének eldöntése, malignitasgyanú eldöntése.
• Aortadissectio vagy annak gyanúja (anuloaorticus ectasia esetén is).
• Akut masszív tüdőembólia a pulmonalis főág thromboembolusok, esetleg paradox embolus kimutatására.
• Instabil hemodinamikai állapot, ha a TTE nem informatív.
• Intraoperatív megítélés mitralis plasztika, műbillentyű-sutura, egyéb rekonstrukció után.
• ASD preoperatív kivizsgálás vagy ASD gyanúja, intervenciós zárás előtt.
• Cardioversio előtt, ha az antikoaguláns kezelés elégtelen.
• Pulmonalis hipertónia esetleges ASD, VPA, PFO, intervenciós zárás előtt, ill. centrális pulmonalis thrombosis (embólia) kimutatására.
• Rossz TTE-ablak, vagy ha TTE alapján a klinikai teendők nem ítélhetők meg.

Kontraindikációk (relatív):

• nyelőcsőstrictura, irradiáció utáni állapot;
• nyelőcsőtumor.

Vizsgálati metszetek

Oesophagealis metszetek
0°	pulmonalis törzs, főágak SVC
0°	tüdővénák, pitvari septum, 4- üregmetszet bal proximalis coronariák
45°	aortabillentyű, rövid tengely, bal fülcse jobb kamrai kiáramlás, tricusp. és pulm. billentyű
90°	mitralis billentyű, bal fülcse, bal kamra 2- üregmetszet cavametszet: SVC, IVC, jobb fülcse, Eustach-billentyű, pitvari septum
135°	bal kamrai kiáramlás, aortagyök, aortabillentyű hosszmetszete, aorta ascendens, esetleg proximalis ív is jobb coronariaostium, jobb coronaria bal kamrai hosszmetszet

Transgastricus metszetek

Aortás metszetek (hossz- és rövid tengelyű)

Intraoperatív echokardiográfia (IOE)

Az IOE TEE-vel történik, még gyermekkorban is.

I. osztályú ajánlások

• Súlyos életveszélyes hemodinamikai szövődmények esetén a kamrafunkció megítélése
• Billentyűplasztika, HOCM, aortadissectio AI segítségévell
• Komplex billentyűműtétek coronaria- reimplantációval (pl. Ross-műtét)
• ECC-vel operált congenitalis szívhibák
• Intracardialis eszközök beültetése és monitorozása (pl. műbillentyű)
• IE műtét alatt, ha a preoperatív vizsgálat inkomplett volt, és ha perivalvularis extenzióra van gyanú
• Pericardialis műtét, ha a PF posterior vagy lokalizált

II/a osztályú ajánlások

• Magas kockázatú betegek műtétei (myocardialis ischaemia, infarktus kockázata, hemodinamikai instabilitás)
• Műtéti eredmény lemérése: műbillentyű, balkamra-aneurizma, szívtumor, thrombectomia, pulmonalis embolectomia, Maze, aortaatheroma
• Légembólia kimutatása HTX, cardiotomia alatt

II/b osztályú ajánlások

• Szívtrauma-diagnózis, akut aortadissectio-műtét, HTX-ellenőrzés
• Regionális kamrafunkció CABG alatt és után ECC nélkül
• Pericardiectomia, pericardialis műtét
• Myoc. perfúzió, graftátjárhatóság
• DSE a provokálható ischaemia kimutatására, revascularisatio eredményessége
• PDA lekötése után residualis ductus áramlás

III. osztályú ajánlás

• Szövődménymentes pitvari szeptumdefektus-rekonstrukció

Stressz-echokardiográfia (13)

A stressz-echokardiográfia képalkotással kombinált terheléses vizsgálat. A terhelés lehet fizikai vagy farmakológiai (lásd a „Terheléses kardiológiai vizsgálómódszerek ischaemiás szívbetegségben” c. irányelvet). A farmakológiai, ezen belül a dobutamin-stresszteszt (DSE) előnye a könnyebb technikai kivitelezhetőség (a vizsgáló és a beteg szempontjából egyaránt), valamint az ischaemia mellett az életképesség kimutathatóságának lehetősége. A továbbiakban a DSE-ről lesz szó.

Feltételek

Személyi

Nincs szabályozva, de tapasztalt, echokardiográfiás elméleti képzést követően legalább 50 ellenőrzött vizsgálat után.

Szakasszisztens, aki resuscitatióban is jártas.

Tárgyi:

• az echókészülékben harmonikus mód;
• vénabiztosítás;
• infúziós pumpa;
• folyamatos EKG-monitorozás és vérnyomásmérés legalább percenként;
• készenléti tálca;
• defibrillátor.

A vizsgálat menete

Alapvizsgálatok

• Metszetek: rövid és hossz- pst. csúcsi 2-üreg, 4-üreg.
• Ischaemia kimutatására:

dobutamin	5 mcg/kg/min 3 perc; 10 mcg/kg/min 3 perc; 20 mcg/kg/min 3 perc; 30 mcg/kg/min 3 perc; 40 mcg/kg/min 3 perc.
Végpontok:	angina; ≥2 mm ST-depresszió; új falmozgászavar; vérnyomás ≥220/120 Hgmm; súlyos ritmuszavar.

A DSE kombinálható:


• - kontrasztechóval;
• - DTI-vel.

A DSE indikációi

Az ischaemia kimutatása:

• EKG-terhelés helyett;

- fizikai terhelés nem lehetséges;

- EKG nem értékelhető: balszár-blokk, bal kamrai strain, PM.

• EKG-terhelés után;

- ha a terhelés nem értékelhető egyértelműen: silent ischaemia;

- ha az ischaemia lokalizációja nem derül ki: angina EKG-eltérés nélkül.

Életképesség kimutatása:

(dobutamin 20 mcg/kg/min-ig)

Cél: a revascularisatio indikációjának eldöntése.

• Ismert coronariabetegség, balkamra-diszfunkció (EF≤40%).
• Balkamra-diszfunkció, szívelégtelenség az ISZB-gyanú eldöntésére.

Stressz-echokardiográfiás ajánlások

I. osztály

• Dobutamin-stresszechó (DSE) akut coronariaszindrómában, a 4-10. napon az életképesség kimutatására.
• Stresszechó krónikus ISZB-ben, ha az EKG nem diagnosztikus.
• Életképesség vizsgálata dobutaminnal krónikus ISZB-ben revascularisatio tervezése előtt.
• Coronarialaesiók súlyossági értékelése PCI tervezése előtt.
• Korai, kibocsátás előtt ischaemia kimutatása, ha az EKG nem diagnosztikus.

II/a osztály

• Stresszechó a myocardialis ischaemia prognosztikai értékelésére krónikus ISZB esetén.
• Stresszechó myocardialis ischaemia kimutatására nőknél, ha a preteszt valószínűség legalább közepes fokú.
• DSE szívtranszplantáció után coronariabetegség kimutatására.

Kontraszt-echokardiográfia (MCE)

Cél: myocardiumperfúzió megítélése.

Feltételek

Személyi:

• MCE-ben elméleti képzésben részesült és gyakorlati jártasságot szerzett orvos.
• Szakasszisztens, aki jártasságot szerzett a MCE-technikában.

Tárgyi:

• harmonikus képalkotás;
• kontrasztechóprogram a készülékben;
• kontrasztanyag: Echovist vagy Optison.

Indikációk:

• thrombolysis után no-reflow kimutatása rescue PTCA-indikáció;
• balkamra-diszfunkció esetén életképesség kimutatása (hibernáció).

Szöveti Doppler (DTI) pulzatilis módszer

Cél: regionális és globális szisztolés és diasztolés funkció.

Feltételek

Személyi feltételek

• DTI-ben szerzett elméleti ismeretek (irodalmi tájékozottság), gyakorlat.

Tárgyi feltételek

• Készülékben DTI-program.

Indikációk

Kutatási stádiumban, nincsenek elfogadott indikációk.

Lehetséges indikációk:

• nyugalmi globális diasztolés funkció (pszeudonormalizáció igazolása, constrictio és restrikció elkülönítése);
• DSE-vel kombinálva a regionális ischaemia és életképesség kvantitatív megítélése.

Protokollok betegségek szerint

Minden echóvizsgálatnál elvégzendő

TTE:

• az összes standard metszet keresése 2D-vel és színes Dopplerrel;
• a balkamra-funkció M-mód-mérése, EF-számítás;
• az E/A és a DT mérése;
• pitvarméretek;
• videofelvétel.

TEE:

• az összes standard metszet felkeresése 2D-vel és színes Dopplerrel;
• folyamatos videofelvétel.

Protokollok indikációk, ill. diagnózisok szerint

• Alapbetegség kimutatása;
• perctérfogat;
• funkcionális MI, TI, PI;
• jobb kamra szisztolés nyomás TI-ből;
• pulmonalis diasztolés nyomás PI-ből;
• IVC;
• intracardialis thrombus;
• pleuralis folyadék, ascites.

Hipertónia:

• falvastagság;
• massza/testfelszín számítás.

Myocardialis infarktus:

• falmozgás: akinézis van vagy nincs;
• lokalizáció a 17 szegmentum szerint;
• egyéb falakon hipokinézis;
• falmozgás score-indexe;
• aneurizma van vagy nincs;
• bal kamrai thrombus;
• jobb kamrai AMI;
• perctérfogat;
• MI, TI;
• IVC;
• pericardialis folyadék (PF).

Posztinfarktusos VSD:

• akinézis lokalizációja;
• VSD helye anterior vagy posterior;
• VSD mérete;
• bal-jobb sönt sebességből jobb kamrai nyomásmérés;
• perctérfogat;
• Qp/Qs;
• jobb kamrai AMI;
• PF;
• IVC.

Pericardialis folyadékgyülem:

• lokalizáció;
• diasztolés méretek minden lokalizációban;
• fibrinszálak, echogenitás;
• mitralis Doppler-görbe respiratorikus változása;
• IVC;
• centesisre alkalmas-e.

Billentyűhibák (natív)

AS:

• balkamra-hipertrófia;
• aortabillentyű-morfológia: mész, bicusp.;
• aorta ascendens max. átmérője;
• csúcs- és átlaggradiens csúcsról és Pedof transzducerrel a jobb parasternalis ablakból, esetleg subcostalisan;
• áreaszámítás;
• társvitiumok;
• nyomások;
• IVC.

AI:

• aortabillentyű-morfológia: mész, bicusp., ruptura;
• dissectio?;
• aortagyök és ascendens méretei;
• AI foka színes Dopplerrel pst. hossz- és rövid, csúcsi 5-üregi metszetből;
• AI deceleratiós idő;
• diasztolés revers flow suprasternalis metszetből;
• nyomások, társvitiumok, IVC.

MS:

• mitralis billentyűmorfológia: mész foka, helye, mellső vitorla mobilitása;
• mitralis área planimetriával;
• mitralis átlaggradiens;
• MI, társvitiumok;
• nyomások, IVC;
• bal pitvari thrombus?

MI:

• mitralis billentyű morfológiája: reumás, meszes, prolapsus mellső-hátsó, ínhúrruptura, normális (funkcionális);
• MI foka színes Dopplerrel színes área alapján;
• MI foka regurgitatiós volumen és frakció alapján;
• MI-jet iránya;
• előremenő perctérfogat;
• nyomások;
• társvitiumok, IVC.

TI:

• tricusp. billentyű morfológiája: ép (funkcionális); reumás, ruptura, Epstein;
• nyomás;
• perctérfogat;
• IVC;
• társvitiumok;
• jobbkamra-funkció;
• funkcionális TI esetén anulusméret.

Infektív endocarditis

TTE:

• natív billentyűvegetáció, a vegetáció mérete, mobilitása;
• a többi billentyűn vegetáció;
• regurgitatio oka (ruptura, fenesztráció), foka;
• nyomások;
• alapbetegség: az érintett billentyű morfológiája;
• aorta-műbillentyű leak, insuff. foka;
• műbillentyű-gradiens;
• PF.

TEE:

• meszes, reumás billentyűvegetáció;
• műbillentyű vegetáció, mérete, mobilitása;
• mitralis paravalvularis leak, insuff. oka;
• paravalvularis abscessus, pseudoaneurysma;
• fisztula;
• fenesztráció.

Műbillentyű-diszfunkció

TTE:

• műbillentyű-gradiens;
• paravalvularis AI.

TEE:

• műbillentyű-trombózis;
• műbillentyű-záróelem mozgása;
• mitralis műbillentyű leak, foka.

ASD

TTE:

• jobbszívfél-tágulat;
• ASD helye (típusa), mérete;
• bal-jobb sönt, mértéke színes Dopplerrel;
• nyomások;
• ASD-I esetén mitralis cleft, MI foka;
• mitralis prolapsus;
• TI, foka.

TEE:

• ASD helye (típusa) mérete;
• tüdővéna-beszájadzás;
• jobb-bal sönt kontrasztechóval;
• jobb kamrai kiáramlási pálya mérete.

Fallot-tetralógia

Nem operált:

• subaorticus VSD kimutatása;
• aortadextropositio mértéke;
• infundibularis stenosis leírása, gradiens;
• pulmonalis billentyű morfológiája, anulus mérete, csúcsgradiens;
• suprasternalis nézetből pulm. jobb ág mérete;
• AI.

Fallot-tetralógia söntműtét után:

• systemopulmonalis sönt kimutatása CW-Dopplerrel;
• max. szisztolés-diasztolés gradiensből pulmonalis nyomás számítása;
• kiáramlási gradiensből pulmonalis szisztolés nyomás számítása.

Fallot-tetralógia rekonstrukció után:

• residualis VSD;
• residualis kiáramlási gradiens(ek);
• pulmonalis nyomás kalkulációja;
• kamrafunkciók;
• AI.

VSD:

• helye (típusa), mérete;
• bal-jobb sönt flow sebességből jobbkamra-nyomás számítása;
• egyéb nyomások;
• Qp/Qs;
• társvitiumok (AI, PS, TI).

Epstein-anomália:

• tricuspidalis septalis vitorla eredésének eltolódása a cruxtól mm-ben;
• a valódi és az atrializált jobb kamra hosszátmérőjének aránya;
• TI foka;
• nyomás;
• IVC.

Pulmonalis embolia, pulmonalis hipertónia:

• jobbszívfél-tágulat;
• bal kamrai D-jel;
• nyomások;
• TI foka;
• perctérfogat;
• IVC;
• intracardialis forrás;
• TEE: embolus a proximalis pulmonalis artériákban, foramen ovale;
• nyitott-e?; intracardialis forrás.

Aortadissectio:

• aortagyök és ascendens átmérője;
• intimaflap?;
• hasi aortadissectio?;
• PF, tamponád, IVC;
• AI;
• TEE:
• belépési nyílás(ok);
• dissectio típusa;
• AI mechanizmusa;
• coronariák viszonya az állumenhez;
• állumen-áramlási viszonyok, thrombus.

HOCM:

• valamennyi fal vastagságának 2D- mérése;
• intraventricularis gradiens bal kamrai, jobb kamrai;
• MI.

Szívtumor (bal pitvari myxoma):

• myxoma alakja, mérete;
• tapadási helye;
• mitralis v. tricuspidalis szájadékobstrukció, gradiens;
• nyomások;
• TEE: pontos morfológia, embóliaveszély, egyéb szívüregek.

Embóliaforrás:

• AMI vagy DCM esetén bal kamrai thrombus, mérete, mobilitása, helye (TTE), fülcsethrombus (TEE);
• pitvarfibrilláció, mitralis vitium esetén fülcsethrombus, spontán echókontraszt (TEE);
• műbillentyűthrombus mérete, mobilitása (TEE);
• natív billentyűvegetáció, mérete, mobilitása (TTE, TEE);
• műbillentyű-vegetáció mérete, mobilitása (TEE);
• szívtumor helye, mérete, embóliaveszélyes morfológiája (TTE, TEE);
• idegen test (pacemakerelektróda, kanül) thrombus, vegetáció mérete, mobilitása (TEE);
• paradox intracardialis thrombus (TEE);
• aortathromboticus plakk (TEE).

Szívelégtelenség:

• szisztolés, diasztolés balkamra-funkció;
• pulm. nyomás;
• IVC;
• pleuralis folyadék;
• funkc. TI, MI;
• alapbetegség.

Az echokardiográfiás vizsgálat I. osztályú indikációi

Billentyűhibák

Stenosisok:

• diagnózis, súlyosság, kamrafunkció, hemodinamika;
• klinikai változás esetén ismétlés;
• terhesség alatt ismétlés;
• panaszmentes betegek kontrollvizsgálata súlyos stenosis esetén (6 hó).

Insufficientiák:

• diagnózis, súlyosság, kamrafunkció, hemodinamika;
• enyhe-közepes insufficientia, de változó klinikai tünetek esetén kontroll;
• súlyos insufficientia, panaszmentes beteg kontrollvizsgálata (6 hó);
• terhesség alatt kontroll;
• gyógyszeres kezelés hatása a kamrafunkcióra.

Mitralis billentyűprolapsus morfológiája, IE-profilaxis indikációja

Infektív endocarditis:

• diagnózis, billentyűhiba-kimutatás, súlyosság, kamrafunkció, hemodinamika;
• szövődmények (abscessus, sönt stb.);
• magas rizikó esetén (aortalokalizáció, virulens kórokozó, perzisztáló láz és bacteriaemia, klinikai progresszió, súlyos hemodinamika) kontroll;
• alapos klinikai gyanú negatív hemokultúra esetén;
• Duke-kritériumok (lásd Infektív endocarditis szakmai ajánlás) alkalmazása IE-ben;
• TEE ismeretlen eredetű bacteriaemiában.

Műbillentyű-endocarditis:

• minden esetben TEE;
• diagnózis, hemodinamika, kamrafunkció;
• szövődmények (abscessus, sönt stb.);
• magas rizikó esetén kontroll;
• negatív hemokultúra;
• ismeretlen eredetű bacteriaemia.

Intervenció vagy műtét előtt billentyűhibáknál:

• intervenció vagy műtét optimális időpontjának meghatározása a balkamra-funkció alapján;
• a beavatkozás típusának megválasztása (mitralis ballonplasztika, mitralis plasztika vagy műbillentyű);
• ballon-valvuloplasztika feltételeinek megítélésére;
• műbillentyű-diszfunkció és oka (trombózis, paravalvularis leak, vegetáció), valamint nem obstruktív trombózis gyanúja (pl. inadekvát antikoaguláns kezelés).

Mellkasi fájdalom

• Mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisa;
• akut ischaemia gyanújakor a fájdalom alatt, ha az EKG nem diagnosztikus;
• aortadissectio gyanúja esetén;
• súlyos hemodinamikai instabilitás esetén.

AMI és egyéb akut coronariaszindróma:

• ha standard módszerekkel nem tisztázható (nem diagnosztikus EKG);
• kiindulási (baseline) balkamra-funkció megítélésére;
• inferior AMI esetén a jobb kamrai AMI diagnózisára;
• mechanikai komplikációk (septumruptura, szabadfali ruptura, papillaris izomruptura) esetén;
• bal kamrai thrombus kimutatására embólia után vagy a további antikoaguláns terápia indikációjához;
• infarktusnagyság megítélése;
• balkamra-funkció vizsgálata a kórházi kezelés során az optimális terápia megválasztásához;
• kibocsátás előtti stresszechó a provokálható ischaemia megítélésére, ha az EKG nem informatív;
• életképesség kimutatására (DSE).

Krónikus ISZB:

• nyugalmi balkamra-funkció értékelése;
• életképesség (kontraktilis rezerv) bizonyítása revascularisatio tervezéséhez balkamra-diszfunkció esetén (DSE);
• ischaemia kimutatása (DSE), ha az EKG nem diagnosztikus, vagy a beteg fizikailag nem terhelhető, az izotópos terhelés alternatívájaként;
• PTCA előtt az ismert coronarialaesio funkcionális jelentőségének megítélésére DSE;
• balkamra-funkció követése balkamra-diszfunkció esetén a beteg terápiás vezetéséhez.

Szívelégtelenség és cardiomyopathiák

• Szívelégtelenség (szisztolés és diasztolés) igazolása, foka vagy kizárása;
• cardiomyopathia gyanúja esetén a diagnózis felállítása: DCM, HCM, RCM;
• prognosztikus információk (EF, töltő-, pulmonalis nyomás).

Pericardialis betegségek

• Pericardialis folyadék kimutatása, mennyisége, kizárása;
• haemopericardium kimutatása (szabadfali ruptura, dissectio, posztoperatív, trauma);
• tamponád igazolása;
• pericardiocentesis technikai feltételei;
• posztoperatív láz esetén postthoracotomiás szindróma;
• constrictio.

Szívtumorok és thrombusok

• Diagnózis;
• műtéti indikáció és sürgősség;
• myxoma embóliaveszélyessége (TEE);
• antikoaguláns terápia szükségessége;
• malignus betegségekben, ha kardiális érintettség valószínű;
• myxomarecidíva lehetősége miatt posztoperatív követés;
• paracardialis tumor gyanúja (TEE).

Nagyerek

• Aortadissectio (TEE);
• aortaaneurysma (TEE);
• aortaruptura (TEE);
• aortagyök-dilatáció mérése és követése Marfan-szindrómában;
• aortadissectio posztoperatív követése szövődmény vagy progresszió gyanúja esetén (TEE);
• Marfan-szindróma családszűrése;
• vena cava inferior tágassága szívelégtelenség gyanúja vagy pericardiumbetegség esetén.

Pulmonalis hipertónia

• Diagnózis, nyomásmérés, jobbszív-elégtelenség, perctérfogatmérés;
• thromboemboliás ok kimutatása jobb szívfélben vagy főágakban (TEE);
• követés.

Akut pulmonalis embolia (PE)

• Masszív PE igazolása, kizárása, centrális thr. kimutatása (TEE), terápia megválasztása.

Hipertónia-betegség

• Terápiás döntéshez annak eldöntése, hogy van-e hipertrófia;
• szívelégtelenség gyanúja esetén.

Embóliaforrás keresése

• Perifériás embólia esetén;
• cardioemboliásnak megfelelő stroke (nem lacunaris infarktus) esetén, ha van terápiás konzekvenciája és a carotisokklúzió kizárható.

Aritmia

• Pitvarfibrilláció esetén;
• malignus ritmuszavar vagy abortált szívhalál után;
• ablatio előtt;
• syncope után.

Cardioversio előtt (CV) TEE

• Hemodinamikai instabilitás miatt sürgős CV előtt;
• ha nincs mód a standard antikoaguláns kezelésre, vagy az inadekvátnak bizonyul;
• ha az antikoaguláns kezelés kontraindikált;
• előző embólia vagy kimutatott bal pitvari thrombus esetén.

Felnőttkori congenitalis szívbetegségek

• Congenitalis szívhiba gyanúja;
• ismert congenitalis szívhiba követése, műtéti indikáció eldöntése;
• operált congenitalis szívhiba-residuumok, progresszió, következmények, palliatív sönt megítélése;
• pulmonalis hipertónia gyanúja, követése;
• intervenciók előtt (pulmonalis anulus, ASD mérése);
• társult anomáliák, diagnózisa, IE-profilaxis indikációja.

Egyéb indikációk

• Családszűrés genetikusan átvihető betegségekben;
• potenciális transzplantációs donor szűrése;
• cardiotoxicus kemoterápia előtt és annak során ismételve.

Kritikus állapot, trauma

• hemodinamikai instabilitás intenzív osztályon, intraop., posztop.;
• tompa vagy penetráló mellkasi trauma;
• aortaruptura veszélye (deceleratiós vagy ütés);
• katéter, guidewire, PM-elektróda, centesistű okozta sérülés gyanúja.

Fontos II/a ajánlások betegségek szerint

Akut myocardialis infarktus (AMI)

Nyugalmi ejekciós frakció számítása AMI után a preventív ICD-implantáció indikációjához.

Elektrofiziológia

TEE vagy intracardialis echó RF-ablatióhoz.

Fontos új II/b osztályú ajánlás

Aortastenosis (AS)

DSE AS-ben kis gradiens és balkamra-diszfunkció esetén.

III. osztályú ajánlások

Indokolatlan echóvizsgálatok

• Kontroll panaszmentes, enyhe regurgitatióban.
• Tranziens láz bacteriaemia vagy új zörej nélkül.
• Rutinkontroll műbillentyűs betegeknél diszfunkciógyanú nélkül.
• Mellkasi fájdalom, ha az EKG infarktust igazol (?).
• Panaszmentes betegek ISZB alacsony valószínűségével.
• Terheléses EKG helyett rutinstresszechó.
• Rutinechó panaszmentes revascularisált betegeknél.
• Rutinkövetés, kevés pericardialis folyadék esetén stabil betegeknél (posztop. vagy nem posztop.).
• Pericardialis dörzszörej korai AMI esetén vagy korai posztoperatív szakban.
• Jobbkamra-funkció követése COPD-nél.
• Echókontroll HT esetén a kezelés irányítására a BKH-regresszió alapján vagy a balkamra-funkció követésére.
• Embóliaforrás keresése, ha a kezelést (antikoagulans vagy egyéb) nem befolyásolja.
• Sporadikus KES.

Gyermekkori echokardiográfia

Magzati echokardiográfia

A jelenlegi ajánlások felsorolása tételesen, de típusait illetően is teljes egyezést mutat az 1997-es ajánlással.

Saját ajánlásunkban a rizikófaktorokat, „teratogén” hatásokat külön is felsoroltuk - melyek sem az 1997-es, sem a 2003-as ajánlásba nem kerültek be.

I. osztályú ajánlás magzati echokardiográfia elvégzésére

• A magzati rutin- (szülészeti) ultrahang vizsgálata során, ha szívrendellenesség gyanúja merült fel.
• Klinikai vizsgálat vagy szülészeti rutin- ultrahangvizsgálat során észlelt magzati tachycardia, bradycardia, tartósan fennálló irreguláris ritmus esetén.
• Ismert anyai vagy családi rizikótényező esetén - a szülőknél, testvérnél vagy első fokú rokonnál -, melyek cardiovascularis betegségek előfordulására hajlamosítanak.
• Anyai diabéteszben.
• Anyai szisztémás lupus erythematosusban.
• Magzati differenciálódás szakában az őt ért taratogén hatás esetén.
• A magzat egyéb szervrendszeri rendellenessége esetén - beleértve a kromoszómaanomáliakat is.
• Transplacentaris kezelés monitorozására. Korábbi, átmeneti, de jelentős aritmia, vagy aktuálisan előforduló aritmia esetén.

II/a osztályú ajánlás

Ismeretlen eredetű magzati distressz, keringési elégtelenség.

II/b osztályú ajánlás

Anamnézisben előforduló spontán abortuszok.

III. osztályú ajánlás (nem indokolt)

• Alacsony rizikójú terhességben - ha normális a rutin szülészeti ultrahangvizsgálat.
• Alkalmankénti extrasystoliákban, ha nincs tartós tachycardia, magzati distressz vagy keringési elégtelenség.
• Extracardialis anomáliákban - ahol a cardiovascularis rendszer vizsgálatának eredménye nem befolyásolja a terhesség folytatására való döntéshozatalt vagy a terhesség kimenetelét.

Újszülött-echokardiográfia

Az 1997-es ajánláshoz képest az I. osztályba két új ajánlás került (12.13.), a pulmonalis hipertónia és az ECMO kezelésével kapcsolatos ajánlások.

A II/b ajánlást megszüntették, de azonos módon a II/a-ba került.

A III. osztályba bekerült egy új ajánlás, amennyiben normális felső és alsó végtagi oximetria/acrocyanosis esetén fölösleges a vizsgálat.

I. osztályú ajánlás

• Cianózis, respirációs distressz-szindróma, congestiv szívelégtelenség, kóros artériás pulzáció.
• Szívfejlődési rendellenességgel gyakran társuló kromoszóma- vagy extracardialis anomáliák.
• Koraszülöttnél, ha a klinikai diagnózis pulmonalis betegségre utal, de a cardiopulmonalis status nem javul a várható ütemben.
• Szisztémás anyai betegségek, melyeknél az újszülött érintettsége várható.
• Hangos, kóros szívzörej vagy egyéb kóros kardiális tünet.
• Cardiovascularis betegséggel társuló, vagy dominánsan öröklődő családtagnál előforduló szindrómában.
• Szívfejlődési rendellenességgel társuló szindrómában, akár előfordul kardiális tünet, akár nem - azonban sürgős döntéshozatal szükséges az alapbetegség kezeléséről.
• Cardiomegalia a radiológiai kép alapján.
• Dextrocardia, kóros pulmonalis vagy visceralis situs gyanúja a klinikai kép, EKG- vagy radiológiai lelet alapján.
• EKG-eltérések, aritmiák, melyek strukturális anomáliákra vagy myocardialis problémára utalhatnak.
• Szívsebészeti beavatkozás utáni residualis vagy új anomália, kóros kamrafunkció, pulmonalis hipertónia, thrombus, szepszis, pericardialis folyadék klinikai gyanúja esetén.
• Pulmonalis hipertónia kezelésének monitorozására.
• Extracorporeal cardiopulmonalis kezelés (ECMO) indításakor és befejezésekor.
• Nonimmun magzati hydropsban.
• Ductus Botalli perzisztens gyógyszeres/műtéti kezelése utáni nyomon követésre.
• Intervenciós szívkatéterezés javallatának eldöntésére, eredményének lemérésére.

II/a osztályú ajánlás

• Rövid, diszkrét bal alsó bordaközi szívzörej.
• Súlyfejlődési elmaradás, kóros klinikai tünetek hiányában.
• Szívfejlődési rendellenességgel gyakran társuló szindrómában, akkor, ha nincs kóros kardiális tünet, és nem igényel sürgős ellátást.

III. osztályú ajánlás (nem indokolt)

• Átmeneti magzati extrasystolia, perinatalis aritmia hiányában. Acrocyanosis esetén, ha a felső és alsó végtagi transzkután oximetria normális.

Csecsemő/gyermek/serdülő echokardiográfiás ajánlások

Strukturális szívbetegségek

Az I. osztályba két új ajánlás került (5.6.) az intervenciós szívkatéterezések előtt, a javallat eldöntésére, monitorozására, valamint közvetlenül utána az eredmény lemérésére.

• Atípusos vagy kóros szívzörej vagy egyéb kóros kardiológiai tünet.
• Cardiomegalia a röntgenfelvételen.
• Dextrocardia, kóros pulmonalis vagy visceralis situs klinikai jelei vagy röntgenkép alapján.
• Szívbetegségben a gyógyszeres vagy műtéti kezelés időpontjának meghatározására.
• Endovascularis eszközök kiválasztásához, a behelyezés monitorozásához, az intracardialis vagy intravascularis sönt kimutatására a beavatkozás előtt-alatt és után.
• A perkután intervenciós szívkatéterezések után közvetlenül.
• Közvetlen preoperatív vizsgálat a szívsebészeti beavatkozások irányítása, és a betegnek, illetve a szülőknek a beavatkozás kockázatának ismertetése céljából.
• Ismert anomáliában, ha a fizikális tünetekben változás van.
• Congenitalis vagy szerzett szívbetegség posztoperatív vizsgálatában, ha klinikai gyanú van residualis vagy új anomáliára, kamradiszfunkcióban, pulmonalis hipertenzióban, thrombus, szepszis, pericardialis folyadék gyanúja esetén.
• Cardiovascularis anomáliával társuló szindrómában és domináns öröklődésű betegségekben a családtagoknál (pl. Marfan-szindroma, Ehlers-Danlos-szindróma).
• Genetikusan öröklődő myocardialis betegségekben, kóros kardiális tünet jelenlététől függetlenül.
• Alap- és nyomon követési vizsgálatok neuromuscularis betegségekben, melyekben ismerten myocardialis érintettség fordult elő.
• Terhelésre megjelenő mellkasi fájdalom vagy syncope.

II/b osztályú ajánlás

Vontatott fejlődés, kóros kardiális tünetek hiányában.

III. osztályú ajánlás (nem indokolt)

• Aszimptómás szívzörej esetén, ha azt egy gyakorlott vizsgáló funkcionálisnak vagy ártalmatlan anomáliának véleményezi.
• Olyan mellkasi fájdalomnál, melynél egyéb tünet nincs, és amelyet egy gyakorlott vizsgáló musculoscelatalis eredetűnek véleményez.

Arritmiák/vezetési zavarok

Új a IIb. ajánlásban a 3. pont, mely a radiofrekvenciás vizsgálat utáni vizsgálatot javasolja.

I. osztályú ajánlás

• Arritmia és kóros kardiális tünetek
• Arritmia genetikusan meghatározott szívbetegségek családtagjainál (tuberous sclerosis, HCM)
• Komplett vagy előrehaladott II. fokú AV block
• Komplett vagy magas fokú szerzett AV block
• Kezelést igénylő arritmia

IIa. osztályú ajánlás

• Kamrai arritmia -versenyportoló kivizsgálása során
• WPW és klinikai tünetek

IIb. osztályú ajánlás

• WPW kardiális tünetek nélkül
• Visszatérő arritmia, mely kezelést nem igényel, és nincs kóros kardiális tünet
• Közvetlen vizsgálat RF abláció után

III. osztályú ajánlás (nem javasolt)

Sinus arritmia, izolált extraszisztolia, kardiális tünetek nélkül, és negatív anamnézis a genetikusan meghatározott szívbetegségeket illetően.

Szerzett cardiovascularis betegségek

Új ajánlás csak a III. osztályban: a rutin szűrést nem javasolja a versenyszerű sportot végzőkben.

I. osztályú ajánlás

• Alap és kontroll vizsgálat minden gyanús vagy dokumentált Kawasaki betegben, myopericarditisben, HIV-ben vagy reumás lázban.
• Szív vagy szív-tüdő transplantatio után - az akut, krónikus rejectio, thrombus és szívnövekedés vizsgálata céljából
• Alap és kontroll vizsgálat cardiotoxikus terápia mellett
• Myocardialis betegség klinikai tünetei mellett
• Súlyos renalis betegség, és hypertensio
• Cardiális transplantatio donorjánál

IIa. osztályú ajánlás

Akut tünetek - bakterialis vagy ricketsia infectio gyanú mellett

IIb osztályú ajánlás

• Akut reumás láz nyomon követése normális cardiális leletek mellett
• Egyszeri késői ellenőrzés akut pericarditis után-ha nincs gyanú krónikus pericarditises tünetekre

III. osztályú ajánlás (nem javasolt)

Rutin szűrés versenyszerű sportolóknál

Hosszú távú nyomon követés coronaria anomália nélküli Kawasaki betegség után

Szerzett cardiopulmonalis betegség

Új két I. osztályú ajánlás is van, (2.3.) a pulmonalis hypertonia kezelése és az ECMO kezelés kontrolljára.

I. osztályú ajánlás

• Pulmonalis hypertonia klinikai tünete
• Sebészi interventio után, orális vagy parenteralis vasodilatator kezelés kontrolljára pulmonalis hypertonia nyomon követésben
• ECMO kezelés megszüntetése utáni kontroll

IIa. osztályú ajánlás

Alapvizsgálat mucoviscidosisban, cor pulmonale tünetei nélkül

Thromboembóliás betegségek/tumor

Nincs új ajánlás

I. osztályú ajánlás

• Thromboemboliás történés
• Tuberous scelerosis a családi anamnézisben
• Vénás kanül mellett sepsis, cyanosis, jobb szívfél elégtelenség tünete
• Szisztémás embolizáció vagy akut hypertensio jobb-bal shuntös és kanülös betegben
• Centralis kanül mellett vena cava superior szindróma

IIb.osztályú ajánlás

Vénás kanül és láz, pulmonalis v.szisztémás embolizáció nélkül

III. osztályú ajánlás

Rutin echocardiographiás ellenőrzés vénás kanül mellett - aszimptomás betegben

Gyermek TEE

Az I. osztályú ajánlásban a (2.) - a szívműtét alattiból - kivették a diagnózis szerinti felsorolást, és egy új ajánlást adtak (8.) - a Fontan műtött betegeknél a pitvari trombus vizsgálatának javallatát.

Új ajánlás IIa. - a laterális tunnel vizsgálata Fontan műtét után.

I. osztályú ajánlás

• Minden veleszületett vagy szerzett szívbetegségben, ha diagnosztikus információ nem nyerhető TTE-vel.
• Szív és mellkasi műtétek monitorizálása és segítése
• Katéter/ eszköz felvezetésének, behelyezésének monitorizálása és segítése, interventionalis katéterezés és RF abláció során veleszületett szívbetegségben
• Intraatrialis terelőfolt vizsgálata ha magas a centralis vénás nyomás-thrombus gyanúban, pitvar tágulatban, fokozódó cyanosisban, arritmiában
• Intravascularis eszköz behelyezés hosszutávú nyomon követésekor thrombus, vagy vegetatio gyanúja esetén
• Műbillentyű thrombus-vegetatio gyanújakor
• Minden endocarditis gyanújakor-ha a TTE ablak nem megfelelő
• Jobb pitvar-pulmonalis arteria Fontan connexioban pitvari thrombus kimutatásra

IIa. osztályú ajánlás

Lateralis tunneles Fontan műtött betegekben

III.osztályú ajánlás (nem ajánlott)

• Amennyiben a betegnél megelőzően nem volt gondos TTE.
• Strukturális nyelőcső betegség

Irodalom

1. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE 2003. guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. J Am Coll Cardiol 2003;42:954-70.
2. Pipp RL, Winters WL. Clinical competence in adult echocardiography. ACP/ACC/AHA Statement. Circulation 1990;81:2032-35.
3. ESC WGE Task Force Report 1995.
4. Pearlman AS, Gardin JM, Martin RP et al. Guidelines for physician training in transesophageal echocardiography. Recommendations of the ASE. JASE 1992;5:187-194.
5. Lengyel M. A transoesophagealis echocardiographia módszertani ajánlásai. Cardiol. Hung. 1993;23:1-4.
6. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG et al. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur. J. Echocardiogr. 2002;2:8-21.
7. Armstrong VF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;11:97-104.
8. Kádár K.: Módszertani útmutató a magzati szív echocardiographiás vizsgálatáról (Országos Kardiológiai Intézet - Kardiológiai Kollégium, 1989).
9. Meyer RA és mtsai: Guideline for physician Training in Fetal echocardiography. J. Am. Soc. Echo. 1990;3:1-8.
10. Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. JACC 1997;29:862-79.
11. Schiller NB, Shah PM, Crawford M et al. For ASE Committee on Standards, subcommittee on quantitation of trwo-dimensional echocardiograms. Recommendations for quantifitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;2:358-67.
12. Cerqueira MD, Weissmann NJ, Dilsizian V et al. AHA writing group. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. Circulation 2002;105:539-42.
13. Kardiológiai útmutató 2002.

Megújítva: 2004. február 6-án.