A műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis
• Infektológiai Szakmai Kollégium •
• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •
Bevezetés
- A műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis (SZAP) célja: a műtéti fertőzéses szövődmények számának csökkentése. Ennek elérésére a műtét idejére szisztémásan antibiotikumot adagolunk. Általában egy adagnál többre nincs szükség a cél eléréséhez.
- Kontrollált klinikai vizsgálatok mutatják, hogy a SZAP helyes indikációja és alkalmazása esetén bizonyos műtétek infekciós aránya csökken, ezáltal a morbiditás, a kórházi kezelés ideje, költsége és talán a szepszishez társuló letalitás is csökkenthető.
- A SZAP előnyeit mérlegelni kell a gyógyszer okozta toxikus, allergiás reakciók lehetőségével, valamint a rezisztens baktériumok szelekciójának és a felülfertőződés lehetőségének potenciális veszélyével szemben. Helyesen végzett szisztémás antibiotikum-profilaxissal a kórházi antibiotikum-felhasználás csökkenthető.
A szisztémás műtéti antibiotikum-profilaxis javallata
A javallat felállításánál tekintetbe kell venni a műtét nosocomialis környezetét, a műtéttel kapcsolatos speciális kockázati tényezőket, ill. a beteggel kapcsolatos szempontokat. Bizonyos kísérő betegségek a beteg teherbíró képességének csökkenése és az infekció fokozott veszélye miatt SZAP-ot indokolhatnak olyan esetekben is, amikor egyébként a műtét ezt egyértelműen nem tenné szükségessé.
Műtétek csoportosítása a kontamináció mértéke szerint
- Tiszta (aszeptikus technika, gyulladásos folyamat nincs, nem nyílt meg a légző-, bél-, urogenitalis traktus). Az infekciós ráta 5% alatt van.
- Tiszta-kontaminált (a légutak vagy gastrointestinum megnyitása, a műtéti terület jelentős kontaminációja nélkül). Az infekció gyakorisága 5-10% között van.
- Kontaminált (a műtéti terület jelentős expozíciója béltartalommal, fertőzött epével vagy vizelettel). Kb. 20% az infekció gyakorisága.
- Fertőzött (súlyos bakteriális infekció, bélperforáció vagy sebészeti tályog megnyitása által, nekrotikus szövet jelenléte). 40% a fertőzés kialakulásának gyakorisága. A tiszta műtéteknél SZAP általában nem indokolt. Kivételt képeznek azok a műtétek, ahol a fertőzéses szövődmény jóvátehetetlen következményekkel járna a betegre nézve. A tiszta-kontaminált csoportba tartozó műtéteknél SZAP javasolt. A kontaminált csoport műtéteinél SZAP végzése kötelező. A fertőzött műtéteknél antibiotikum adása szükséges, de mivel már eleve kialakult fertőzésről van szó, profilaxis nem végezhető, terápia indokolt.
SZAP-ot indokló egyéb műtéti kockázati tényezők
- Nagy implantátumok behelyezése (szívbillentyű, nagy ízületi protézisek)
- Elhúzódó műtét
- Nagy szövetroncsolással járó műtét
- Reoperáció
- Akut műtét, ahol a szokásos - a műtét biztonságát fokozó - előkészítés idő hiányában nem végezhető (pl. akut hasi műtétek)
Antibiotikum-profilaxist indokló, a beteggel kapcsolatos kockázati tényezők
(olyan műtéteknél, ahol a műtét jellegéből adódóan SZAP-ot nem végeznénk)
- SZAP kötelező:
- Infekciós endocarditis kialakulása szempontjából veszélyeztetett betegek.
- Implantátumok jelenléte (műbillentyű, ízületi protézis, ventriculoatrialis sönt).
- Immunszupprimált beteg:
- leukopenia (abszolút granulocytaszám 1x109/liter alatt);
- tartós szteroidkezelés;
- citosztatikus kezelés.
- SZAP ajánlott, ill. mérlegelés tárgya:
- Kísérő betegségek: diabetes mellitus, obesitas, rosszul tápláltság, súlyos májműködési zavar, veseelégtelenség, gyógyszerabúzus, súlyosan károsodott keringés a műtét által érintett végtagon (pl. obliteráló verőérbetegség, lymphoedema).
A műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis hatékonyságának feltételei
A gyógyszerválasztás szempontjai a feltételezett kórokozók figyelembevételével
- A hatékony profilaxisnak a fertőzést legnagyobb valószínűséggel okozó baktériumok ellen kell irányulnia, és nem kell hatékonynak lennie minden lehetséges kórokozóval szemben.
- A műtéti fertőzést okozhatja a beteg környezetében előforduló baktérium (exogén flóra), vagy a beteg adott testtájékán/testüregében jellemzően előforduló baktérium (endogén flóra). A környezetben, ill. a műtéttel kapcsolatos testtájékon előforduló baktériumok határozzák meg a profilaxis céljára választott antibiotikumot.
- Környezeti flóra
- Staphylococcus aureus - koaguláznegatív
- Staphylococcusok, coliformok (E. coli),
- Pseudomonas spp., Citrobacter spp.,
- Enterobacter spp., Clostridium spp.
- Endogén flóra (normál perzisztens és tranziens)
- Orr (gyakran steril, kb. 90%): Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium spp., zöldítő Streptococcusok.
- Felső légutak: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Száj/garat: S. pneumoniae, Streptococcusok (alfa- és béta-hemolizáló), bacteroides oralis, B. melaninogenicus, Fusobacterium, Peptostreptococcusok, Actinomyces, Corynebacteriumok.
- Colorectalis (fekális) flóra: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcusok, Clostridiumok, Enterococcusok, P. aeruginosa.
- Epeutak: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcusok, Proteus, Clostridiumok.
- Húgyutak: normál flóra nincs (gyakorlati kórokozók: E. coli, Klebsiella, Enterococcusok, Proteus, Enterobacter).
- Genitális traktus (női): Streptococcusok, Staphylococcusok, Gram-negatív pálcák, Lactobacillusok, bacteroides csoport, Chlamydia trachomatis.
- Bőr: Staphylococcus aureus, koagulánsnegatív Staphylococcusok, Propionibacterium acnes, difteroidok.
A profilaxis céljára ideális antibiotikum:
- hatékony a feltételezett kórokozóval szemben;
- hatékony koncentrációban van jelen a műtéti területen (szérumszint, penetráció, a gyógyszer kiürülésének sebessége a műtét időtartamának megfelel);
- nem indukál rezisztenciát;
- nem toxikus;
- olcsó.
A gyógyszer adagolásának módja többnyire parenteralis (iv., esetleg im.), és néhány körülhatárolt esetben szájon át adandó (colorectalis sebészet, endocarditis profilaxis).
Az antibiotikum adagolásának időzítése profilaxis céljára
- A műtét teljes időtartamára (bőrmetszéstől bőrzárásig) hatékony antibiotikum-koncentrációra van szükség.
- Az antibiotikum műtét utáni alkalmazására a profilaxis folytatásaként ritkán van szükség. A posztoperatív antibiotikum-adagolás fenntartása rezisztens baktériumok kiszelektálódásával és szuperinfekcióval veszélyeztet.
- A leggyakrabban javasolt ún. „1 dózist” a műtét kezdete előtt 15-60 perccel célszerű adni.
- A műtét teljes időtartamára kiterjedő hatékony védelem eléréséhez bizonyos esetekben a kezdő dózis intraoperatív ismétlésére van szükség.
- Elhúzódó műtét esetén (ha az alkalmazott antibiotikum szérumkoncentrációjának felezési idejét a műtét jelentősen meghaladja, több mint kétszerese; pl. 60 percnél rövidebb felezési idővel rendelkező szer esetén a kezdő dózis után 2 óránként ismétlés szükséges).
- Műtét alatt jelentkező masszív vérzés esetén a csökkenő szérumkoncentráció miatt indokolt ismételt dózist adni.
A kórelőzményben szereplő azonnali típusú penicillinallergiára utaló adat a profilaxisban penicillin vagy penicillinszármazék adását ellenjavallja. A cephalosporinokkal szembeni, várhatóan 10%-os gyakoriságú keresztallergia lehetősége miatt profilaxis céljára ebben az esetben cephalosporin sem javasolható. Penicillinallergia esetén a sémában feltüntetett alternatív rezsimek alkalmazandók.
Műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxisra ajánlott rezsimek műtéti típusok, ill. kórállapotok szerint
Fej-nyak sebészet (oropharynx megnyílásával)
- Amoxicillin + klavulánsav vagy ampicillin + szulbaktám;
- clindamycin + aminoglikozid. Időtartam: 1 dózis.
Mellkassebészet
- Tüdőműtétek a hörgőrendszer megnyílásával.
- Nyelőcsőműtétek:
- amoxicillin + klavulánsav;
- ampicillin + szulbaktám;
- penicillinallergia esetén fluorokinolon + clindamycin. Időtartam: 1 dózis.
- Cardiovascularis műtétek:
- I. vagy II. generációs cephalosporin;
- penicillinallergia esetén vancomycin. Időtartam: 24-48 óra.
Hasi sebészet
- Gyomor-, gastroduodenalis műtétek (benignus elváltozásoknál csak rizikófaktor esetén, malignus elváltozásoknál mindig), rizikófaktorok: akut vérzés, H2-receptor blokkoló egyidejű adása, hypochlorhydria.
- I. generációs (cefazolin) vagy II. generációs cephalosporin (cefamandol, cefuroxim), tartós pangás esetén: + metronidazol.
- Penicillinallergia esetén clindamycin + aminoglikozid. Időtartam: 1 dózis.
Epeutak sebészete
SZAP a következő rizikófaktorok legalább egyikének fennállása esetén: 70 év feletti életkor, icterus, cholecystitis, choledocholithiasis.
- I. generációs (cefazolin) vagy II. generációs cephalosporin (cefamandol, cefuroxim).
- Penicillinallergia esetén fluorokinolon. Időtartam: 1 dózis.
- Hasnyálmirigy-sebészet
- III. generációs cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxon).
- Penicillinallergia esetén fluorokinolon. Időtartam: 1 dózis.
- Appendectomia
- I. generációs (cefazolin) vagy II. generációs cephalosporin (cefamandol, cefuroxim) + metronidazol vagy cefoxitin.
- Penicillinallergia esetén aminoglikozid + metronidazol. Időtartam: 1 dózis/műtéti lelettől a kórkép súlyosságától függően az antibiotikum-terápia folytatása lehet szükséges.
- Colorectalis sebészet
- Elektív műtét előtti napon:
- mechanikus béltisztítás (pl. polietilén-glikol, elektrolitoldat vagy mannit per os, ill. beöntése előző nap);
- neomycin 1 g + erythromycin 1 g per os délután 1, 2 és 10 órakor (alternatíva neomycin 1 g + metronidazol 500 mg háromszor). Antibiotikum szisztémás adása: III. generációs cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxon) + metronidazol. Időtartam: anesztézia kezdetekor 1 dózis. Folytatás: j. o. hemicolectomiánál 12 óra, b. o. hemicolectomiánál 24 óra.
- Akut: Csak szisztémás antibiotikum-profilaxis lehetséges. Az anesztézia kezdetekor: III. generációs cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxon) + metronidazol. Folytatás: j. o. hemicolectomiánál 12 óra, b. o. hemicolectomiánál 24 óra (peritonitisszel járó elváltozásoknál a terápia a klinikai kép függvényében folytatandó). Penicillinallergia esetén: aminoglikozid + clindamycin vagy aminoglikozid + metronidazol. Időtartam: mint fent.
- Akut hasi katasztrófa, tompa hasi sérülés, lövés, szúrás áthatoló sérülése. Antibiotikum-választás, mint a colorectalis sebészet esetében akut ellátáskor. Időtartam: csak profilaxis 24 óra, vagy műtéti lelettől függően (peritonitis esetén) terápia több napon át.
- Érsebészet Csak protézis behelyezése esetén javasolt:
- I. vagy II. generációs cephalosporin;
- clindamycin. Időtartam: 1 dózis.
Szülészet-nőgyógyászat
Akut, ill. elektív császármetszés; hüvelyi méhkiirtás:
- I. vagy II. generációs cephalosporin + metronidazol;
- amoxicillin + klavulánsav;
- ampicillin + szulbaktám;
- penicillinallergia esetén clindamycin + aminoglikozid. Időtartam: 1 dózis.
Urológiai műtétek
Steril vizelet mellett a SZAP értéke kétséges. Bacteriuria esetén elektív esetben preoperatív kezelés, ha ez nem lehetséges, ill. akut esetben SZAP. Hólyagkatéter bevezetése önmagában SZAP-ot nem indokol.
- Fluorokinolon.
- I. vagy II. generációs cephalosporin + aminoglikozid. Időtartam: 1. dózis.
Idegsebészet
- Gerincsebészet: flavotomia, laminectomia SZAP-ot nem indokol! Nagy gerincműtétek esetén, ha az intézeti infekciós ráta magas (5% felett).
- I. generációs cephalosporin: cefazolin vagy II. generációs: cefuroxim.
- Penicillinallergia esetén vancomycin.
- Craniotomia (reoperáció vagy fokozott kockázat esetén):
- I. generációs cephalosporin: cefazolin vagy II. generációs: cefuroxim.
- Penicillinallergia esetén vancomycin.
- Liquorcsorgás esetén:
- Konzervatív terápia mellett szoros klinikai és mikrobiológiai kontroll szükséges. A SZAP bizonytalan hatékonysága és rezisztens kórokozók szelekciója miatt nem javasolt.
- Liquorcsorgás mellett vagy annak megszüntetésére végzett idegsebészeti vagy maxillofacialis műtét esetén:
- amoxicillin + klavulánsav;
- ampicillin + szulbaktám;
- szulfonamid + trimetoprim;
- cefuroxim. Időtartam: 24 óra. (Fenti esetekben jellemzően az orr, garat Gram-pozitív kórokozói fordulnak elő, de kolonizáció lehetséges Gram-negatív kórokozókkal, ill. koaguláznegatív Staphylococcusszal; ezen esetekben a rezsim megváltoztatása szükséges).
Ortopéd-traumatológiai műtétek
- Ízületi protézis implantációja (valamint nagy csöves csontok osteosynthesisei, medencén végzett műtétek gerincsebészet, mint fent):
- I. vagy II. generációs cephalosporin;
- penicillinallergia esetén vancomycin.
Időtartam: 1 dózis (műtét alatti ismétlés szükség esetén).
- Nyílt törések, lágyrészek súlyos laceratiója:
- I. vagy II. generációs cephalosporin + metronidazol;
- ampicillin + szulbaktám;
- amoxicillin + klavulánsav;
- penicillinallergia esetén clindamycin + aminoglikozid. Időtartam: 48 óra. A SZAP kezdete a beteg felvételekor azonnal. Késedelmes kezdés és/vagy késői műtéti ellátás esetén nem profilaxis, hanem terápia végzése indokolt.
- Végtag-amputáció:
- a) I. vagy II. generációs cephalosporin + metronidazol;
- b) penicillinallergia esetén clindamycin. Időtartam: 24 óra.
- Harapott seb (emberi, állati eredetű) (Kórokozók az emberi orális flóránál említetteken kívül állati harapásnál Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus.)
- Amoxicillin + klavulánsav.
- Ampicillin + szulbaktám.
- Penicillinallergia esetén erythromycin. Időtartam: 48-72 óra.
Szemészeti műtétek
SZAP nem indokolt.
Fül-orr-gégészet
(A részletezett fej-, nyaksebészethez sorolható eseteket leszámítva nem indokolt.)
Infekciós endocarditis-profilaxis
Az Országos Kardiológiai Intézet módszertani levele az irányadó.
Megjegyzés: A hatékony preoperatív antibiotikum-profilaxis végzéséhez az országos rezisztenciaadatok ismerete és a nosocomialis infekciókat előidéző kórokozóknak és azok lehetséges antibiotikum-rezisztenciájának rendszeres intézeti vizsgálata szükséges. Ennek figyelembevétele - különösen hosszabb idejű preoperatív kórházi tartózkodás esetén - fontos az előbbiekben javasolt profilaktikus rezsimek alkalmazásakor. Rezisztens kórokozók kolonizációja - különösen intenzív osztályon ápolt betegek esetén - speciális gyógyszerek adását teheti szükségessé. A rendszeres mikrobiológiai értékelés az egyébként bevált rezsimek időnkénti változtatását is indokolhatja.
A részletezett ajánlásokból lehetőség szerint a cephalosporinokat részesítsük általában előnyben. Az egyéb gyógyszerek kiegészítésképpen a spektrum szélesítésére, ill. alternatívaként szerepelnek. Az aminoglikozidok alkalmazását kerüljük.
A Staphylococcus aureus okozta infekciók miatt végzett profilaxis esetén az első generációs cefazolin különleges előnye - a kiegészítő és szűk hatásspektruma, valamint alacsonyabb ára mellett - a szer hosszabb felezési ideje, amely az esetek döntő többségében (4 óránál rövidebb műtéteknél) szükségtelenné teszi a dózis intraoperatív ismétlését. Ahogy a fenti ajánlásból és a függelékben feltüntetett antibiotikum-listából kiderül, az ajánlásból igyekeztünk kizárni az életmentő antibiotikumokat, és kritikusan súlyos infekció kezelésére tartalékolni őket.
A részletes ajánlásban szereplő gyógyszerek, ill. gyógyszercsoportok jelenleg hozzáférhető gyári készítményei és ajánlott felnőttadagjai:
I. GENERÁCIÓS CEPHALOSPORIN
cefazolin, Totacef, Kefzol, 1 g (70 kg felett: 2 g)
II. GENERÁCIÓS CEPHALOSPORINOK
cefamandol, Mandokef 2 g
cefuroxim, Zinacef 1,5 g
cefoxitin, Mefoxin 2 g
III. GENERÁCIÓS CEPHALOSPORINOK
cefotaxim, Claforan 2 g
ceftriaxon, Rocephin 2 g
cefoperazon, Cefobid 2 g
PENICILLINSZÁRMAZÉK + BÉTA-LAKTAMÁZ-GÁTLÓK
amoxicillin + klavulánsav, Augmentin 1,2 g
ampicillin+ szulbaktám, Unasyn 1,5 (3) g
EGYEBEK
doxycyclin 200 mg
erythromycin 300-600 mg
vancomycin, Vancocyn 1 g
clindamycin, Dalacin C 600 mg
metronidazol, Klion 500 mg
KINOLONOK
ofloxacin, Tarivid 200 mg
pefloxacin, Peflacin 400 mg
aminoglikozidok (profilaxisra adásuk csak rendkívül körülhatárolt esetben indokolt!)
gentamycin 3 mg/ttkg (kb. 240 mg)
netilmicin, Netromycin 6 mg/ttkg (kb. 450 mg)
tobramycin, Brulamycin 3 mg/kg (kb. 240 mg)
Az irányelvről további információk kérhetők:
dr. Csepregi Gyula, dr. Retteghy Tibor
Országos Traumatológiai Intézet KAIBO
1081 Budapest, Fiumei út 17.; Tel: (06-1)-333-7599
