A műtét utáni fájdalom csillapítása

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

Bevezetés, a téma indoklása

A műtét utáni időszakban a posztoperatív fájdalom a betegek leggyakoribb panasza. A kérdés jelentősége, patofiziológiai sajátosságai, sőt kezelési lehetőségei is rendkívül sokat fejlődtek az utóbbi évek során. Dacára azonban a téma iránti látványosan megnőtt érdeklődésnek, az intenzívvé vált képzésnek, a fokozódó erőfeszítéseknek, a közelmúltbeli felmérések egyértelműen megállapítják: a posztoperatív fájdalom csillapítása napjainkban az eseteknek akár 70-90%-ában is inadekvát, az ismételt felmérések semmilyen lényeges javulást nem tudtak regisztrálni. Ennek megfelelően a betegek számára világszerte még mindig a legjelentősebb korai posztoperatív probléma maradt a műtét utáni fájdalom. Ugyanakkor egyre jobban ismertté válnak azok a súlyos korai és késői ártalmak, melyek bizonyítottan az elszenvedett fájdalom következményei - és amelyek megelőzhetők.

Melyek a legfontosabb okok, melyek elégtelen kezelést eredményeznek?

• Nem megfelelő, inkorrekt szemléletmód („a sebfájdalomba nem halt bele senki”).
• Közöny a posztoperatív fájdalom csillapításának szükségessége iránt.
• Félelem/aggódás/tévhitek: a mellékhatásoktól, ill. a tünetek elfedésétől.

A vélekedés nem igaz, a közöny megengedhetetlen, méltatlan az orvosláshoz. A sebfájdalom elégtelen csillapítása súlyos és sokféle testi, lelki egészségkárosodást okoz. A mellékhatásoktól való félelem pedig, melynek alapja rendszerint a nem kellő ismeret, „ragályos”: irodalmi tény, hogy az orvosról átterjed a nővérre, aki még az elrendelt kis adagot is gyakran tovább csökkentett dózisban vagy ritkább időközönként adja - merő óvatosságból! Tudomásul kell venni továbbá: a saját tapasztalat nagyon fontos és mindig is fontos lesz a medicinában, ám kellő alázattal kell összevetni a nagy anyagon végzett tudományos vizsgálatok megalapozott eredményeivel.

Ajánlás a fájdalom gyógyításának módszertanára

1. A fájdalmat mérni kell.

A méréseket rendszeresen, ismételten kell végezni, mégpedig mind nyugalomban, mind fizikai aktivitás kapcsán (légzőtorna, mobilizálás).

A fájdalom mérése

• A fájdalom mértékének objektív megítélése a fájdalom vegetatív hatásainak megfigyelésén alapul (pulzusszám, vérnyomás, légzésszám, verejtékezés, arckifejezés, nyugtalanság). Bizonyítottan alkalmatlan még a fájdalom meglétének a megítélésére is, mértékét pedig egyáltalán nem lehet megbecsülni e jelekkel. Eszméletlen beteg esetében lehet szükség ezekre az információkra, más lehetőség híján.
• A fájdalom mérésének kizárólagosan alkalmas eszköze a vizuális analóg skála (VAS): 0-tól 10-ig terjedő számsor segítségével, számszerűen minősíti a beteg fájdalmának erősségét. Szubjektivitása ellenére meglepően „objektív”: a betegek pontosan határozzák meg fájdalmuk mértékét. Az eszköz alkalmas a kezelés vezetésére.
• Alapvető szabály: a fájdalom mindig akkora, amekkorának a beteg érzi - ezért kell azt megkérdezni.
• A fájdalmat mind nyugalomban, mind fizikai aktivitás közepette meg kell mérni, és mindkét mérési eredményt dokumentálni kell.
• Javasolt a fájdalom mértékének görbéjét mint „ötödik vitális funkciót” jól észlelhető módon vezetni az észlelő- vagy a lázlapon. Mindkét értéket: a nyugalmit is és a mozgás közbeni eredményt is szükséges dokumentálni. A módszer nagymértékben elősegíti a „jó klinikai gyakorlat” terjedését.

2. A kezelés intenzitásának a fájdalom mértékével kell arányosnak lennie.

A gyakorlat jól alkalmazható sémákat alakított ki e célra (1. melléklet), ám arra figyelni kell, hogy bár a műtét, a seb nagysága gyakran arányos a fájdaloméval, de ugyanilyen gyakran nem! Kis műtét egy-egy betegnél nagy fájdalommal járhat - és ezt ilyenkor el kell hinni. A fájdalom mindig akkora, amekkorának a beteg érzi - ezért kell azt megkérdezni, és az eredmény szerint kezelni. Méltatlan és kiküszöbölendő gyakorlat a fájdalmát jelző betegnek „csak úgy érzi” válasszal szolgálni!

3. A beadott fájdalomcsillapító effektusáról meg kell győződni, és ha szükséges, korrigálni a dózist.

Módja: megkérdezni a beteget (2. melléklet), rávezetve a vizuális analóg skála szolgáltatta eredményt az észlelőlapra.

4. A fájdalomcsillapító kezelés célja a fájdalom megszüntetése:

Megfelelőnek akkor tartható a kezelés, ha a fájdalom mértéke nyugalomban nem haladja meg a 10-es alapú vizuális analóg skálán a 3-as értéket, fizikai aktivitás közepette pedig legfeljebb 4-ig fokozódhat.

5. Mindig az eredményes, de legegyszerűbb, „felhasználóbarát” fájdalomcsillapítási mód választandó.

Hatásosságát tekintve a kiterjedten alkalmazott intramuscularis injekció a legeredménytelenebb módszer, ugyanakkor maga is jelentős fájdalommal jár - okkal félnek tőle a betegek.

Irodalmi adatok bizonyítják: nagy fájdalom csillapítására legeredményesebb a regionális (epiduralis) blokád, majd az intravénás fájdalomcsillapítás, különösen annak betegvezérelt módja (PCA). Utóbbinak azonban mindig adekvát feltöltő dózissal kell kezdődnie.

Amennyiben a feltételek (már) lehetővé teszik, a szájon át történő gyógyszeradagolás választandó - ez a leginkább „felhasználóbarát”.

6. „Szüneteket” tartani vagy hagyni a fájdalomcsillapítás folyamatában sosem szabad.

Bármilyen kitűnően kontrollált is a fájdalom hosszú ideig, elég egyetlen fájdalmas periódus valamilyen technikai ok (pl. műszakváltás, kiürült fecskendő stb.) miatt, és a beteg emlékezetében a fájdalmas periódus rögzül - túl ezen: beindul a stresszreakció, kifejlődnek a fájdalom káros következményei. Az infúziós kezelés eredményességének egyik magyarázata éppen egyenletes hatása.

A fájdalomcsillapítás taktikájának alapelvei

• Amilyen intenzív a fájdalom, olyan intenzívnek kell lennie a kezelésnek;
• a nagyon nagy, összetett eredetű fájdalom rendszerint csak kombinált eljárásokkal csillapítható eredményesen;
• amikor csak lehetséges, a fájdalomcsillapító kezelést meg kell kezdeni a fájdalom kialakulása (a műtét) előtt (ún. preemptív elv): bizonyítottan kevesebb gyógyszerrel (és gyógyszermellékhatás árán) jobb fájdalomcsillapítás érhető el;
• a kezelésnek alkalmazkodnia kell a fájdalom időbeli változásához, lefolyásához;
• a fájdalom nem kizárólag gyógyszerekkel csillapítható: egyes komponenseit célszerűbb megfelelő ápolási módszerekkel kiiktatni (pl. megfelelő testtartásba fektetés), semmint gyógyszerekkel elnyomni.

Ki végezze a fájdalomcsillapítást?

A fájdalomcsillapítás orvosi feladat. Elfogadott módon aneszteziológusok által vezetett osztályokon, a posztoperatív ébredőben az aneszteziológus, míg sebészeti osztályokon, sebész vezetette részlegeken a sebész feladata, az ő irányításával történik.

Mindenképpen kívánatos és szükséges az interdiszciplináris együttműködés.

Feltétlenül szükség van hazánkban is a hatékony kezelést biztosítani képes és világszerte már elterjedt fájdalomcsillapító szolgálatok megszervezésére, melyek az ismert modellek (3. melléklet) szerint konzultatív feladatot látnak el a kórházak manuális osztályain.

Megoldandó a szervezett, módszeres és rendszeres képzés a fájdalomcsillapításban részt vevő szakemberek - szakorvosok, egészségügyi szakdolgozók - részére.

Kinek a felelőssége a fájdalomcsillapítás?

A kérdés megítélése szempontjából fontos különbséget tenni a döntéshozatal felelőssége, tehát a módszer és gyógyszer elrendelése, valamint a gyógyszer alkalmazásának, tehát beadójának a felelőssége között.

Általános felfogás szerint a fájdalomcsillapítás a kezelőorvos feladata, egyben az ő felelőssége. A feladatot végezheti maga, vagy igénybe vehet konzíliumot.

A döntéshozatal felelőssége konzílium igénybevétele esetén megoszlik, bár a konkrét rendelés - mint általában - a kezelőorvos joga, a konzílium javaslatainak kellő értékelése után.

A felelősség megköveteli, hogy a fájdalomcsillapítás elrendelése lehetőleg írásban, kellő pontossággal dokumentálva történjék. Erre a célra jól beváltak a különböző fájdalomterápiás űrlapok. Rendszeresítésük különösen szofisztikált módszerek, pl. epiduralis fájdalomcsillapítás, PCA-kezelés stb. beállítása kapcsán előnyös, de hasznos akkor is, ha - mint rendszerint - a feladatot a kollégák egymást váltva végzik (4. melléklet).

A gyógyszer beadásának felelősségét az általános gyakorlatnak megfelelően mindig az alkalmazó (kezelő- vagy ügyeletes) orvos viseli. Amennyiben a gyógyszerelést szakdolgozó végzi, a feladat átruházására vonatkozó általános szabályok az irányadók.

Fontos, gyakran szóba kerülő probléma a hozzáértés (pontosabban: hozzá nem értés) kérdése, gyakori példa az epiduralis fájdalomcsillapító szer beadására hivatott - kényszerülő - ügyeletes, nem aneszteziológus orvos.

Nyilvánvaló, hogy ismeretlen hatású kezelés végzésére senki nem kötelezhető, sőt azt saját elhatározásából sem végezheti. A problémára elvileg lehetséges válasz az, amely megtagadja az addig hatásos kezelés folytatását ismerethiányra hivatkozva. Orvoshoz méltó válasz azonban az, amelyik ismeretszerzésre törekszik a szakterületén gyakran alkalmazott, ám esetlegesen mégsem kellően ismert eljárásokat illetően. A korrekt fájdalomcsillapítást biztosítani minden orvosi etikai kötelezettsége. Ennek feltétele: a megfelelő képzés és önképzés. A speciális vagy ma még nem széles körben elterjedt módszerek teljes részletességű ismerete nem, de a biztonságos alkalmazáshoz szükséges „felhasználói szintű” ismeretek elsajátítása joggal elvárható - a beteg legalábbis elvárja.

A fájdalomcsillapítás gyógyszerei

A posztoperatív fájdalom csillapításának alapvető gyógyszerei - az egyszerű eseteket kivéve - az opioidok.

• A tiszta μ-receptor agonisták hatása arányos a dózissal - a dózisnak tehát arányosnak kell lennie a fájdalommal.
• Nincsen erősebb vagy gyengébb agonista, hanem csak potensebb vagy kevésbé potens szer, de megfelelő dózisban mindegyikük maximális hatást fejt ki.
• Az adott betegnél szükséges dózist titrálással kell meghatározni, mert az egyedi dózisszükséglet rendkívül variábilis, és még a pontosnak vélt testsúly szerinti adagolással számolva is igen nagy mértékben szór.
• A fájdalomcsillapításra használt tiszta agonistáknak, pl. a morfinnak, nincsen maximális dózisa, csak az, ami megfelelő fájdalomcsillapító effektust eredményez - természetesen a nem kívánt hatások figyelembevétele mellett.
• Hányinger, hányás: gyakori - de nem csak opioidok okozzák (hanem pl. maga a fájdalom is - és ilyenkor a hányingert éppen az opioid csökkenti!).
• Légzésdepresszió: minden opioid közös jellemzője, és a légzésdepresszív hatás mindig az analgetikus hatással arányos. Bizonyított: amelyik szer alig okoz légzésdepressziót, az fájdalmat is alig csillapít! A hatásos készítmények között ugyanakkor nincsen légzésdepresszió szempontjából jobb vagy rosszabb gyógyszer, legfeljebb csak elégtelen dózisban adott.
• A légzésdepresszióval kapcsolatban fontos tudni:
• fájdalomcsillapításhoz kisebb dózis elég, mint ami légzésdepressziót vált ki;
• a légzésdepressziót kifejezett somnolentia előzi meg, és a veszély egyszerűen felismerhető a légzés számolásával: percenként 8 alatti érték figyelmeztető jel;
• naloxon prompt megszünteti, de hatása sokkal rövidebb, mint a legtöbb opioidé, ezért - ha szükségessé válik - kis adagokat kell adni, azonnal és általában ismételten;
• hozzászokás: akut fájdalom opioidkezelése okozta drogfüggőséget a szakirodalom eddig nem írt le.
• Az agonisták-antagonisták - bár légzésdepresszió szempontjából biztonságosak - csupán szerény mértékű fájdalom csillapítására alkalmasak a jellemző plafonhatás miatt.

Az egyes opioidkészítmények közötti jelentős különbségeket - farmakokinetika (hatásbeállás sebessége, hatástartam, elimináció stb.) és mellékhatásprofil - az alkalmazónak pontosan kell ismernie és figyelembe vennie.

A nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kérdéséhez

A sebfájdalom kifejlődésében, teljessé válásában alapvető jelentőséggel bírnak a sérülés hatására felszabaduló gyulladásos komponensek. Gátlásuk bizonyos értelemben oki kezelés. Miután a nem szteroid gyulladásgátlók számos algetikus, fájdalomkeltő anyag termelődését csökkentik, adásuk ilyen beavatkozásnak tekinthető. Ezért alkalmazásuk mindig indokolt, ha nem áll fenn specifikus kizáró ok.

Önmagukban ritkán elegendők, általában csak enyhe fájdalommal járó műtétek (kis ortopédia, fog stb.) fájdalmának csillapítására elégségesek (1. melléklet).

Bázisgyógyszerként azonban nagy fájdalommal járó műtéteknek is célszerű gyógyszerek, rendszerint opioidokkal kombinálva, több szinten is érvényesülő szinergista együtthatásuk miatt. Eredmény az opioidok fájdalomcsillapító hatásának potencírozása, vagyis csökkentik az opioidigényt, ezáltal azok melléhatásait is.

• Fontos kontraindikációik: thrombocytafunkció-gátlás (kísérletesen nem igazolódott), asztmásoknál bronchospasmus (prosztaglandinhatás blokkolása), gyomorirritáció (csak krónikus adásnál írták le, és a bevitel útjától független), valamint gyógyszer-interakciók (warfarinhatás fokozódik). Renális mellékhatásaikkal (hypovolaemia mellett válhat fontossá) kapcsolatban újabb analízisek leszögezik: „a veseelégtelenségtől való félelem nem indokolja, hogy előnyös hatásukat nélkülözni kelljen”.
• A kapható készítmények száma rendkívül nagy, közöttük nem annyira hatásaikban vagy mellékhatásaikban, inkább kinetikájukat (dózis, hatástartam, adagolási gyakoriság) vagy alkalmazási módjukat (tabletta, kúp, im.-iv. injekció, infúzió) illetően vannak igen nagy különbségek.

A fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazási formájának és dózisának kérdéséhez

• Intramuscularis injekció: a legelterjedtebb, látszólag a legegyszerűbb és eredményesnek vélt kezelés. Ám pontos vizsgálatok bizonyítják: a legkevésbé hatásos eljárás, emellett valójában igen munkaigényes, a betegnek fájdalmas, továbbá késleltetett felszívódása miatt veszélyes lehet. Sokk vagy hypovolaemia esetén felszívódása bizonytalan, coagulopathiában kontraindikált. Legnagyobb probléma azonban a „szükség esetén” előírás. A fájdalom ugyanis a csillapítószer eliminációjának függvényében biztosan és rendszeresen visszatér, tehát a fájdalomcsillapítót is regulárisan kell adni, kinetikája ismeretében! Kiegészítésként, valóban szükség esetén az áttöréses fájdalmak (kötözés, fizikoterápia, mobilizálás) kezelendők - lehetőség szerint azelőtt, mielőtt bekövetkeznek.
• Intravénás fájdalomcsillapítás: igen jó hatásfokú és biztonságos módszer, de a siker feltétele a pontosan titrált kezdő (telítő) dózis, és a beteg igényeihez adaptált fenntartó adagolás. Utóbb igen eredményesen végezhető PCA-pumpával - preferálandó gyakorlat.
• Transdermalis fájdalomcsillapítás: a jelenlegi gyógyszerekkel posztoperatív fájdalom kezelésére nem alkalmas módszer.
• Regionális fájdalomcsillapítás:
• Epiduralis (spinalis) fájdalomcsillapítás tartós kanüllel: a nagyon nagy fájdalommal járó műtéteknél nagyon jó effektusa miatt ma már általában szükségesnek tartható formája a posztoperatív fájdalom kezelésének (1. melléklet). Végezhető helyi érzéstelenítőkkel, opioidokkal, ill. ezek kombinációival. Helyi érzéstelenítőkkel kapcsolatosan az egyidejűleg bekövetkező vegetatív blokád (vérnyomáscsökkenés!) és a motoros blokád következményeit kell figyelni, opioidok alkalmazása kapcsán a légzés megfigyelése (légzésszám >8/perc) szükséges.
• Plexusok, perifériás idegek tartós érzéstelenítése: kanül segítségével folyamatossá tehető. A módszer biztonságos, jó fájdalommentességet és kitűnő rehabilitációs körülményeket biztosít, az érintett régió perfúziója révén speciális előnyei is lehetnek.
• Intraarticularis fájdalomcsillapítás: elsősorban térdműtétek intraarticularis helyi érzéstelenítő-, ill. morfinkezelésével kapcsolatban írtak le jó eredményeket.
• Perorális fájdalomcsillapítás: az intenzív terápiában, ill. nagy műtétek korai posztoperatív fázisában általában nem alkalmazható eljárás. Fontos azonban az ún. kis műtétek, különösen pedig az ambuláns sebészet fájdalomcsillapításában, ill. nagy műtétek későbbi időszakában, amikor a szájon át történő gyógyszerelés feltételei adottak, valamint a fájdalom mértéke alkalmazásukat lehetővé teszi.
• Kúp: nálunk népszerűtlen kezelési mód. Kisgyermekeknél alkalmazzák gyakran, de célszerű módszere a közvetlen műtét előtti (preemptív) fájdalomcsillapító beadásának is (a műtét előtt adott paracetamol kúp a skandináv országokban a bázis-fájdalomcsillapító!).

A fájdalomcsillapítás „veszélyei”

• Analgetikumspecifikus mellékhatások:
• leggyakoribb aspecifikus problémák: hányinger, émelygés, izzadás, gastrointestinalis szövődmények stb.;
• a tudati szint szuppressziójából fakadó problémák, a mobilizálás nehézségei;
• thromboemboliás szövődmények.
• Az alkalmazott módszerek specifikus szövődményei: vénatrombózis, epiduralis haematoma, katéter fertőződése stb.

Mikor, mit, mennyit és milyen úton? Gyakorlati szempontok

Elv az, hogy a műtét napján s az azt követő napon a leghatékonyabb fájdalomcsillapítást, a legerősebb gyógyszerelést alkalmazzuk, majd a gyógyszereket (és adagokat) fokozatosan kisebb adagokkal, ill. kevésbé erős, de mellékhatás szempontjából kedvezőbb fájdalomcsillapítókkal cseréljük fel, és a nagyon hatékony, de rendszerint invazív módszereket fokozatosan leépítsük. Kezdetben előnyben részesítendő az iv. bevitel, amit később esetleg az im. adagolás válthat fel, ill. mihelyt lehet, orális adagolásra térjünk át.

Fentiek gyakorlati alkalmazásának megvalósítását támogatja az 1. mellékletben leírt „lépcsőzetes séma”, mely alapján mind a műtét fájdalmasságához igazodó kezdő terápia, mind a gyógyulás során folyamatosan csökkenő fájdalomhoz adaptált további kezelés megválasztható.

A fájdalomcsillapító szerek első adagjának hatását mindig különös gonddal, pontosan kell felbecsülni (VAS), mert ez a fájdalomcsillapítás tesztdózisaként az egész stratégiánkra, egyben a beteg további gyógyulási folyamataira (nem kellő hatásosság esetén további szenvedésére) kihat.

A „mennyit” kérdésére igen egyszerű válasz adható: annyit, hogy a nyugalomban mért fájdalom semmiképpen ne haladja meg a 3-as VAS-értéket, de fizikai aktivitás (légzőtorna, séta) kapcsán se legyen 4-nél erősebb az első 10 perc után (2. melléklet). Általánosan elfogadott alapelv, hogy a VAS 5-ös vagy erősebb fájdalom mindenképpen csillapítandó.

A tiszta opioidok esetében a maximális dózis az, amely már teljes fájdalomcsillapítást biztosított, de még nem váltott ki káros hatást.

Kevert típusú opioidok vagy NSAID szerek önmagukban rendszerint csak mérsékeltebb fájdalom csillapítására alkalmasak, mert hatásuk a rájuk jellemző mértéken túl nem fokozható a dózis növelésével, éppen az ismert plafonhatás miatt. Ilyen esetben más gyógyszerrel vagy más módszerrel történő kiegészítésük válik szükségessé.

Igen nagy fájdalommal járó műtétek után eleve többféle eljárás kombinált alkalmazása szükséges, mert rendszerint a leghatásosabb szer sem képes önmagában megfelelő minőségű fájdalomcsillapítást biztosítani (1. melléklet).

Betegvizsgálat: Minden fájdalom esetén mérlegelni kell, hogy az megfelel-e a hasonló műtétnél megszokottnak. Ki kell zárni a fájdalom rendkívüli okát, amely lehet szoros kötés, vegyszer által okozott felmaródás, ischaemiás/nyomási fájdalom (meggyűrődött lepedő, rossz helyzet), elzárt vagy eldugult dréncső miatti váladékretenció, helyi nyomást okozó gipszsín vagy körkörös gipsz stb. A fájdalomról panaszkodó beteget tehát mindig meg kell vizsgálni, sebét (kötését) meg kell tekinteni, annak környezetét megtapintani, a szóba jöhető speciális kiváltó okokat kizárni. Az addig csökkenő fájdalom újbóli erősödése sebészeti szövődményre hívhatja fel a figyelmet.

A posztoperatív fájdalom fontosabb nem gyógyszeres csökkentésének módszerei

A posztoperatív fájdalom csökkentésének nem kizárólagos lehetősége a gyógyszeres kezelés. Eredményes és szükséges minden lehetőség, így a nem gyógyszeres fájdalomcsillapító eljárások alkalmazása, pl.:

• a beteg felvilágosítása, a félelemérzés csökkentése, a fájdalomcsillapító lehetőségek megismertetése;
• megfelelő fektetés, a fájdalmas testrészek el-, ill. nyugalomba helyezése;
• korai fizioterápia (feltétele a megfelelő és eredményes fájdalomcsillapítás);
• meleg, hideg TENS alkalmazása;
• szedálás, anxiolysis: a stresszreakciók megelőzése önmagában is nagy jelentőségű, de ezek a szerek a fájdalom szubjektív megélését is megváltoztatják, továbbá potencírozni képesek a fájdalomcsillapítók hatását (ám légzésdeprimáló hatásukat is!). Nyugtalan betegnél azonban a szedatív terápia bevezetése előtt minden esetben tisztázni kell az agitáció, a nyugtalanság okát. Ha a tünetek oka fájdalom, hypoxia, hypercapnia, csökkent szöveti (pl. agyszöveti) perfúzió (hipotenzió) vagy - nem is ritkán - valamilyen banális ok, pl. vizeletretenció, esetleg hypothermia, akkor oki terápiát kell alkalmazni! Alapelv: anxiolyticumok, szedatívumok a fájdalomcsillapítókat nem pótolják, csupán kiegészítik.

A beteg preoperatív felvilágosítása, beleegyezése

A beteget a várható műtét utáni fájdalomról és a fájdalomcsillapítás lehetőségeiről a műtét előtt tájékoztatnia kell a sebésznek és az aneszteziológusnak egyaránt, a tervezett módszer(ek)hez pedig ki kell kérni a beleegyezését. Ha a beteg valamely módszer elől kellő felvilágosítás ellenére is elzárkózik, azt el kell fogadnunk.

A beszélgetés során szükséges a beteget felkészíteni/megtanítani a fájdalom figyelemmel kísérésére, a fájdalomcsillapító szükségességének kellő időben történő jelzésére, ill. a betegvezérelt fájdalomcsillapító eszköz (PCA-pumpa) használatára.

A fájdalomcsillapítás leggyakoribb hibái és azok oka

A jelenlegi gyakorlat hibáinak leggyakoribb okai a következőkben körvonalazhatók:

• a kórházban nincs szervezett akut fájdalomcsillapító szolgálat (Acute Pain Service, APS);
• széttagolt területen fekvő kórházi osztályok, ahol a központosított szolgálatok működése általában véve is nagymértékben nehezített;
• nem dokumentált fájdalomértékek (VAS) és fájdalomcsillapítási eredmények;
• a kórházi személyzet (orvosok és nővérek) fájdalomcsillapítást illető inadekvát/hiányzó képzése és továbbképzése;
• osztályos szakmai eljárási utasítások teljes hiánya;
• fájdalomcsillapítási standardok, elérendő célértékek, mint minőségi mutatók teljes hiánya;
• a kórház fájdalomcsillapítási tevékenységének minősége nem intézményi akkreditációs követelmény.

Elérendő célok a posztoperatív fájdalomcsillapítással kapcsolatban

• A fájdalom nyugalmi és fizikai aktivitás során mért értékeinek rendszeres mérése és dokumentálása észlelő- vagy lázlapon „ötödik vitális paraméter”-ként.
• Alkalmas dokumentációs minták kidolgozása (elsősorban tartós neuraxialis blokád kezelése, ill. a PCA céljára) (példaként lásd 4. és 5. melléklet).
• A fájdalomcsillapítás minőségének - 5 alatti és feletti VAS-értékek előfordulási gyakoriságának - dokumentálása és feldolgozása.
• Definíciószerűen sikertelennek tekintendő a fájdalomcsillapítás, ha VAS 5-nél magasabb fájdalomérték áll fenn egyfolytában 2x4 óránál (két észlelési periódus) huzamosabb ideig.
• Elérendő célérték mint minőségi mutató: a műtét utáni első 24 órában 7%-nál kevesebb sikertelennek minősülő fájdalomcsillapítási eset.
• Súlyos mellékhatások regisztrálása a kórlapon, feldolgozásuk az osztályos dokumentációban.
• Nem kívánt mellékhatások regisztrálása a kórlapon, feldolgozásuk az osztályos dokumentációban.
• Elérendő célérték mint minőségi mutató opioiddal történő fájdalomcsillapítás esetén:
• klinikailag észlelhető légzésdepresszió: kevesebb mint 1%;
• vizeletretenció (nem műtéti okból): kevesebb mint 15%;
• klinikailag jelentősnek minősített pruritus: kevesebb mint 30%.
• Jelen állásfoglalás nyomán osztályos szakmai eljárási utasítások kidolgozása.
• Rendszeres munkahelyi és munkahelyen kívüli megbeszélések, ill. továbbképzések szervezése a tevékenységben részt vevő orvosok és szakdolgozók számára.
• Fájdalomcsillapító szolgálatok (APS) szervezése és működtetése a manuális osztályokon a környező országok példája nyomán (3. melléklet).
• El kell érni, hogy - ugyancsak a környező országok példájaként - az akut fájdalomcsillapító szolgálat működése a kórház akkreditációs követelménye legyen.
• Előbbi feltételeként fájdalomterápiás szaknővérképzés megindítása ugyancsak a környező országok példája nyomán (3. melléklet).

Mellékletek

1. melléklet Posztoperatív fájdalomcsillapítás lehetőségei a fájdalom erősségének függvényében. Lépcsőzetes séma

		„Nagy műtétek”, példa: torakotómia nagy hasi műtét térdműtét paracetamol/NSAID bázisterápia + + epiduralis lokálanesztetikum + opioid vagy + szisztémás opioid (előnyösen: PCA)
	„Közepes műtétek”, példa: csípőprotézis hysterectomia maxillofacialis műtét paracetamol/NSAID + seb infiltrációja és/vagy perifériás idegblokád + szisztémás opiát (PCA)
„Kis műtétek”, példa: sérv varix ginekológiai műtét paracetamol/NSAID/gyenge opioid sebinfiltráció helyi érzéstelenítővel perifériás idegblokád

Rawal és Dahl 1997 után

2. melléklet A posztoperatív fájdalom csillapításának algoritmusa

3. melléklet Aneszteziológus szakorvos irányította nővérbázisú akut fájdalomcsillapító szolgálat szervezése, feladatai és működési sémája

Célja:

A követelményeknek megfelelő minőségű, korrekt és biztonságos posztoperatív fájdalomcsillapítás.

Feladatai:

• a probléma megtanítása/jelentőségének megértetése minden résztvevővel;
• folyamatos képzések/továbbképzések szervezése minden részt vevő csoport (kórházi irányító szakemberek, sebész szakorvosok, osztályvezető és műszakvezető főnővérek, osztályos nővérek) számára;
• helyi igényekre szabott szakmai direktívák, protokollok kidolgozása és karbantartása;
• mindezek mellett természetesen:
• fájdalomcsillapítással kapcsolatos rendszeres vizitek (jelentősége: minőségbiztosítás, ismeretek továbbadása);
• a nehéz, komplikált esetek konzultálása, szakmai tanácsadás;
• egyéni fájdalomcsillapító kezelések, azon belül is elsősorban a speciális feladatot jelentő módszerek (folyamatos epiduralis fájdalomcsillapítás, intravénás betegvezérelt fájdalomcsillapítás):
• indikálása;
• elindítása;
• követése;
• szükség szerint módosítása;
• kezelés eredményességének megítélése;
• esetleges szövődmények elhárítása;
• mindenkori szakmai tanácsadás, segítségnyújtás;
• felszerelés, eszközök szakmai felügyelete, ellenőrzése;
• fentiek értelmében nem feladata minden operált beteg mindenkori fájdalomcsillapító kezelésének konkrét végzése és ellenőrzése; az a kezelést végző team (orvos, nővér) feladata továbbra is!

Akut fájdalomcsillapító team személyi összetétele:

• vezető: optimális esetben fájdalomterápiára specializálódott szakorvos, amíg ilyen nincs, ezt ambicionáló aneszteziológus szakorvos (ügyeleti időszakban ügyeletes aneszteziológus szakorvos);
• fájdalomcsillapító szaknővér(ek);
• ahol nincs/amíg nincs: vállalkozó, a feladatot végezni képes/azt vállaló ambiciózus aneszteziológus asszisztens vagy más képzettségű szakdolgozó.

Munkaszervezés:

• 24 órás irányító felügyelet megszervezése:
• optimális esetben nappal fájdalomterápiára specializálódott szakorvos, amíg ilyen nincs, ezt ambicionáló aneszteziológus szakorvos;
• ügyeletben kijelölt aneszteziológus ügyeletes;
• 24 órás fájdalomcsillapító szaknővérszolgálat (optimális eset).

Feltétel:

A kórházvezetés, az osztály- és részlegvezető orvosok és főnővérek megnyerése és folyamatos támogatása - ezek bármelyikének hiánya esetén a kudarc biztos!

4. melléklet Epiduralis fájdalomcsillapítás standard elrendelőlapja (példa)

1. Bázis-fájdalomcsillapító:
• 1 g paracetamol kúp 8 óránként;
• vagy Pro-Dafalgan (iv. paracetamol) 1-2 g iv. 8 óránként;
• vagy 50 mg diclofenac kúp 4 óránként;
• vagy 20 mg piroxicam im. 12 óránként.
2. Standard epiduralis oldat 50 ml-es fecskendőben:
• 10 ml bupivacain 0,5% (végső koncentráció 1 mg/ml);
• 2 ml fentanyl (végső koncentráció 2 μg/ml);
• 1 ml adrenalin 0,01% (végső koncentráció 2 μg/ml);
• 38 ml fiziológiás sóoldat.
3. Epiduralis infúzió 2-15 ml/óra sebességgel a fenti standard oldatból:
• kezdő infúziósebesség: 4 ml/óra;
• ha a fájdalomcsillapítás elégtelen és a szenzoros blokád keskeny:
• infúzió sebességét növelni
• 2-5 ml/órás növekménnyel;
• 15 ml/óra maximális sebességig, nem tovább;
VAGY:
• folytatni 4 ml/óra bázissebességgel, plusz:
• 4 ml boluszok óránként max. 2-szer, betegvezérelt epiduralis üzemmódban (PCEA).
4. Ha a szenzoros blokád felső szintje Th.....felett van, VAGY a motoros blokád 1-nél nagyobb (térdét alig vagy nem emeli):
• infúzió sebességét csökkenteni 2-5 ml/óra sebességgel.
5. Dokumentálandó a fájdalomlapon (az első 6 órában két-, utána négyóránként):
• Teljes beadott standard epiduralis oldat mennyisége ml-ben.
• Epiduralis infúziós sebesség:.......
• Légzésfrekvencia: ............/perc.
• Vérnyomás: ................Hgmm.
• Pulzusszám....................../perc.
• Fájdalom mértéke nyugalomban (VAS):...............
• Fájdalom mértéke köhögés, mély sóhajtás közben (VAS):.............
• Összefügg-e a fájdalom a műtéti sebbel ilyenkor? Igen/nem.
• Szedáltság foka: Score = 1 - 2 - 3 - 4 (megfelelőt bekarikázni).
• Hányinger mértéke: Score = 1 - 2 - 3 - 4 (megfelelőt bekarikázni).
• Nyugtalanság: igen/nem.
• Bőrviszketés: igen/nem.
• A beteg általános megelégedettségi foka: 0 - 1 - 2 - 3.
• Motoros blokád (Bromage-skála): 0 - 1 - 2 - 3.
• Vizeletretenció? Igen/nem (megfelelőt bekarikázni).
• Katéterezést szükségessé tett-e? Igen/nem (megfelelőt bekarikázni).
• Állandó katéterbehelyezés emiatt? Igen/nem (megfelelőt bekarikázni).
6. Esetleges gerincvelői kompresszió jeleinek figyelése:
• Jelentkezik-e szokatlan/abnormális háti fájdalom?
• 1-nél kifejezettebb motoros blokád a dóziscsökkentésre szűnik-e?
• Van-e paresis/paralízis jele?
• Gyanú esetén: hívd a fájdalomszolgálatot/ügyeletes aneszteziológust!
7. Bármilyen egyéb probléma esetén:
• hívd a fájdalomszolgálatot/ügyeletes aneszteziológust!

A kezelést elrendelte: Dr. ...........................
Csipogó száma: .......... Dátum: ....................

5. melléklet Betegvezérelt fájdalomcsillapítás (PCA) standard elrendelőlapja (példa)

1. Bázis-fájdalomcsillapító:
• 1 g paracetamol kúp 8 óránként;
• vagy Pro-Dafalgan (iv. paracetamol) 1-2 g iv. 8 óránként;
• vagy 50 mg diclofenac kúp 4 óránként;
• vagy 20 mg piroxicam im. 12 óránként.
2. PCA-pumpa beállítása:
• morfinkoncentráció: 2 mg/ml;
• kezdő boluszdózis: 2 mg iv.,
  beadási ideje: ....... óra ........perckor;
• további PCA-boluszdózis: 1-2 mg;
  csökkenteni: korai posztoperatív periódusban, egészen kis termetű nők vagy nagyon idős betegek esetében;
• lock-out intervallum (kizárási intervallum): 8 perc;
• maximális PCA-dózis óránként:
• monitorozott körülmények között: 4(-8) dózis;
• nem monitorozott körülmények között, kórteremben: 2(-4) dózis.
3. Dokumentálandó a fájdalomlapon (az első hat órában két-, utána négyóránként):
• Teljes beadott morfinadag: .......... mg.
• Légzésfrekvencia: .........../perc.
• Fájdalom mértéke nyugalomban (VAS):.......
• Fájdalom mértéke köhögés, mély sóhajtás közben (VAS):........
• Összefügg-e a fájdalom a műtéti sebbel ilyenkor? Igen/nem.
• Szedáltság foka: Score = 1 - 2 - 3 - 4 (megfelelőt bekarikázni).
• Hányinger mértéke: Score = 1 - 2 - 3 - 4 (megfelelőt bekarikázni).
• Nyugtalanság: igen/nem.
• Bőrviszketés: igen/nem.
• A beteg általános megelégedettségi foka: 0 - 1 - 2 - 3.
4. Esetleges mellékhatások észlelése esetén:
5. adj oxigént orrszondán azonnal;
6. ha a légzésszám 8/perc-nél kevesebb és (!) a beteg nehezen ébreszthető, aluszékony:
• adj 2 mg naloxont intravénásan azonnal;
• azután hívd a fájdalomszolgálatot/ügyeletes aneszteziológust!
7. Hányinger esetén: ellátása a kórházi protokoll szerint.
8. Bármilyen egyéb probléma esetén:
• hívd a fájdalomszolgálatot/ügyeletes aneszteziológust!

A kezelést elrendelte: Dr. ...........................
Csipogó száma: .......... Dátum: ....................

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Vimláti László
Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
6720 Szeged, Pécsi út 4.
Tel.: 06-62-545-169