Az általános (nem szívsebészeti) műtétek cardiovascularis kockázatának felmérése és a perioperatív kezelés kardiológiai szempontjai

• Kardiológiai Szakmai Kollégium • 2004

Írta: Jánosi András

A mindennapi klinikai gyakorlatban ismétlődően felmerülő kérdés, hogy a tervezett műtét az adott betegnél elvégezhető-e, megvannak-e a feltételei a műtét elfogadható kockázattal történő elvégzésének. A kockázat megítélése - mint ahogy arról a következőkben részletesen szó lesz - függ a műtéti beavatkozás milyenségétől, ill. a beteg cardiorespiratoricus állapotától. A műtéti kockázat megítélése - általában - teammunka. A team „nagysága” a beavatkozás bonyolultságától, ill. a beteg állapotától függ. Egyszerű esetben a döntés a sebész és az aneszteziológus konzultációján alapul, míg máskor belgyógyász, kardiológus, pulmonológus stb. közreműködésére is szükség van. A konzílium célja egy vagy több konkrét kérdés megválaszolására irányulhat, a „lássa belgyógyász” szövegű felkérés értelmetlen. A konziliárius véleménye az adott kockázat megítélését segíti elő, annak vállalása vagy elutasítása a beavatkozásban közvetlenül részt vevők felelőssége (sebész, aneszteziológus). Tisztán kell látni, hogy a be nem avatkozásnak, az „obszervációnak” is van kockázata, így elképzelhető, hogy a beavatkozás indikációját felállító szakember más operatív team segítségét is kérheti, akik esetleges nagyobb gyakorlatukkal - vállalható rizikó mellett - képesek a beavatkozás elvégzésére.

Definíciók

Általános sebészeti beavatkozáson (noncardiac surgery) mindazon sebészeti beavatkozásokat értjük, amelyek nem tartoznak a szívsebészet körébe.

A sebészi beavatkozásokat a sürgősséget illetően felosztjuk:

• sürgős (emergency)
• sürgető (urgent)
• választott időben végezhető (elective).

A beosztás azon alapul, hogy az időbeni halasztás milyen kockázattal jár. A részletesebb műtéti rizikó felmérése a sürgős beavatkozásoknál nem jön szóba.

A sebészeti beavatkozások felosztása a beavatkozás kockázata szerint:

• Nagy kockázatú beavatkozások: pl. idős egyéneken sürgősen végzett nagyobb műtétek, aortán és nagyereken végzett beavatkozások, nagy folyadék-, ill. vérvesztéssel járó műtétek.
• Közepes kockázatú beavatkozások: pl. intraperitonealis műtétek, carotis-endarteriectomia, ortopédiai beavatkozások, prosztataműtét, fej- és nyaksebészeti beavatkozások.
• Kis kockázatú beavatkozások: endoszkópiás beavatkozások, katarakta-, ill. emlőműtét, felületes sebészi beavatkozások.

A beteg kockázati szintjének megállapítása a klinikai adatok alapján:

• Nagy kockázatú betegek: pl. idős, polimorbid betegek, akut coronariaszindróma (beleértve a myocardialis infarktust, instabil angina pectorist is) miatt 1 héten belül kezelt betegek, heveny szívelégtelenségben vagy pulmonalis hipertóniában szenvedők, akiknél súlyos ingerképzési és -vezetési zavar áll fenn, illetve súlyos strukturális szívbetegségben (billentyű-, ill. szívizom-elváltozás) szenvednek.
• Közepes kockázatú betegek: pl. akiknél a kórelőzményben szívinfarktus, ill. szívelégtelenség szerepel (>1 hónap), enyhe angina pectorisról számolnak be, pitvarfibrillációjuk van, EKG-n patológiás Q-hullám látható, cukorbetegek, nem kellően kontrollált hipertónia-, agyi történésük volt, vesefunkciójuk beszűkült, funkcionális kapacitásuk (lásd később) alacsony.
• Kis kockázatú betegek: mindazok, akiket fentebb nem soroltunk fel.

Funkcionális kapacitás

A beteg funkcionális kapacitása azzal a tevékenységgel jellemezhető, amelyet a beteg panasz nélkül végre tud hajtani. A teljesítmény jól jellemzi a cardiorespiratoricus állapotát. A funkcionális kapacitást a MET-tel (metabolic equiqulent) mérjük.

≥2 MET	Személyi higiéné elvégzése, önálló evés,tisztálkodás, öltözködés, a lakáson belüli járkálás
3-4 MET	A ház körüli tevékenység ellátása, takarítás, ágyazás, mosogatás
4-5 MET	Néhány kg-os csomaggal fél emelet megtétele, kertészkedés, közösülés
5-6 MET	Kocogás, úszás, páros tenisz
>7 MET	Síelés, squash, teniszezés (nem páros, hanem „single” játék)

A műtéti teherbírás szempontjából a 4 MET vagy annál jobb funkcionális kapacitást kedvezőnek tartjuk.

Speciális cardiovascularis állapotok preoperatív jelentősége és ellátása

Hipertónia

Amennyiben a szisztolés vérnyomás eléri vagy meghaladja a 180 és/vagy a diasztolés 110 Hgmm-es értéket, a vérnyomás preoperatív rendezése kívánatos. Amennyiben a műtét sürgős, gyorsan ható szer alkalmazása javasolt, míg elektív beavatkozásnál lassabban ható szerek jönnek szóba. Több adat ismeretes arra vonatkozóan, hogy a béta-blokkoló kezelés csökkenti a perioperatív ischaemiás szövődmények előfordulási gyakoriságát, ezért első lépésben antihipertenzív gyógyszerként alkalmazandók.

Billentyűbetegségek

A tüneteket okozó, súlyos billentyűszűkület(ek), pl. mitralis stenosis, aortastenosis stb., jobban emelik a perioperatív szövődmények (szívelégtelenség, sokk) kialakulásának a kockázatát, mint a billentyűelégtelenség. Sok esetben - elektív beavatkozások esetén - javasolt lehet a billentyűhiba előzetes korrekciója.

Szívizombetegségek

Mind a dilatatív, mind a hipertrófiás cardiomyopathia növeli a perioperatív szívelégtelenség valószínűségét. A műtét előtt az optimális kezelés beállítása, a hemodinamikai eltérések lehetséges korrekciója javítja a prognózist.

Ingerképzési és ingervezetési zavarok

Az ingerképzési zavarok jelentőségét az alapbetegség határozza meg. A strukturális szívhibákhoz, ill. csökkent balkamra-funkcióhoz társuló, hemodinamikai következménnyel járó ingerképzési zavarok kezelése jön elsősorban szóba. A gyakori, de tüneteket nem okozó kamrai vagy pitvari extrasystolia, pitvarfibrilláció, nem tartós kamrai tachycardia sem kezelést, sem az átlagosnál szorosabb posztoperatív monitorozást nem igényel. A pacemakerkezelés indikációja megegyezik az eszköz beültetésének általában elfogadott javallatával, a műtéti beavatkozás miatt ideiglenes pacemakerindikáció ritkán jön szóba.

A műtéti alkalmasság megítélése ischaemiás szívbetegség gyanúja esetén vagy revascularisatiós beavatkozás után

Amennyiben a beteg ischaemiás jellegű mellkasi panaszokról számol be, vagy a műtéti revascularisatio 5 évnél régebben történt, akkor további részletes kardiológiai kivizsgálás (terheléses EKG, szívultrahang) indokolt. A koronarográfia csak igen válogatott esetekben jön szóba. A vizsgálatok eredménye a perioperatív komplikációkat és ezzel kapcsolatban a műtéti indikációt befolyásolhatja.

Amennyiben a beteg kórelőzményében 5 éven belül végzett revascularisatiós beavatkozás szerepel és panaszmentes, akkor további speciális vizsgálatok nem szükségesek.

Nincs adat a tervezett műtét előtt elvégzett revascularisatiós beavatkozások (PCI, CABG) kockázatcsökkentő hatásáról.

Perkután coronariaintervenció (PCI) után a kombinált thrombocytaaggregációs kezelés (aszpirin + clopidogrel) növeli a perioperatív vérzések gyakoriságát, a kezelés elhagyása vagy megszakítása stenttrombózis veszélyével jár. A kombinált thrombocytaaggregációs kezelést minimálisan 4 hétig, optimálisan 9-12 hónapig kell folytatni az elektív sebészi beavatkozások előtt. Sürgős sebészi beavatkozás esetén a lehető legrövidebb időre szabad csak felfüggeszteni a kombinált thrombocytaaggregáció-gátlást.

Sebészi beavatkozás pacemakert (PM) vagy intracardialis defibrillátort (ICD) viselő betegeknél

A sebészi beavatkozás során alkalmazott elektrokauter zavarhatja a PM, ill. az ICD működését. A beavatkozás idejére az ICD kikapcsolása, ill. az elektrokauter alkalmazásának mellőzése javasolt.

Sebészi beavatkozás krónikus antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél

A krónikus antikoaguláns (chr. ac.) kezelés felfüggesztése a sebészi beavatkozások esetén alapos megfontolást igényel, és a teendőket az határozza meg, hogy a beteg a thromboemboliás komplikációk szempontjából milyen rizikóval rendelkezik.

Kicsiny thromboemboliás rizikójú betegeknél

(pl. aorta bileaflet műbillentyű esetén, sinusritmusban, több mint 3 hónappal a szívműtét után) a chr. ac. terápiát felfüggesztjük, ill. az adag mérséklésével érjük el, hogy a műtét idejére az INR 1,3-1,5 között legyen. A műtéti utóvérzés rizikóját mérlegelve 12-24 óra után nem preventív, hanem terápiás dózisú, alacsony molekulatömegű heparinkezelést (LMWH) adunk, egyidejűleg a kumarin fenntartó adagjának elkezdésével. Az LMWH-kezelést a terápiás INR-érték eléréséig folytatjuk (2-3 nap).

Közepes thromboemboliás rizikójú betegeknél

(pl. 1-6 hónap között lezajlott thromboemboliás esemény) az orális chr. ac. kezelés elhagyását követően profilaktikus adagban LMWH adása célszerű 12 óránként, amelyet a beteg a műtétet megelőzően 12 órával kap utoljára. A műtéti utóvérzés rizikóját mérlegelve 12-24 óra után alacsony molekulatömegű heparinkezelést (LMWH) adunk, egyidejűleg a kumarin fenntartó adagjának elkezdésével. Az LMWH-kezelést a terápiás INR-érték eléréséig folytatjuk (2-3 nap).

Nagy thromboemboliás rizikójú betegek

(ide tartozik általában az egyéb műbillentyűs beteg, pitvarfibrilláció stb.), akiknél mind a heparinkezelés vagy az LMWH-terápia testsúlynak megfelelő, terápiás dózisban alkalmazható. A heparin esetén 1300 E/óra folyamatos infúzióban, hogy a PTI a terápiás tartományba essen. A heparininfúziót a műtét előtt 5 órával felfüggesztjük. Amennyiben LMWH-t alkalmaztunk, a műtét előtt 12 órával kell a kezelést megszakítani. A műtét után 12-24 órával a heparin- vagy az LMWH-terápiát ismételten elkezdjük a kumarin egyidejű alkalmazása mellett. A cél INR-érték elérésekor a kettős kezelést abbahagyjuk.

A kardiális állapot megítélését segítő nem invazív vizsgálatok

EKG

Az EKG a kardiológiai vizsgálat része. A vizsgálat preoperatív elvégzése indikált.

Balkamra-funkció meghatározása

Az általános sebészeti beavatkozások esetén a nyugalmi balkamra-funkció prediktív jelentősége a perioperatív ischaemiás események tekintetében kevéssé bizonyított. A balkamra-funkció preoperatív meghatározása (az esetek döntő többségében szív-ultrahangvizsgálattal végezzük el a balkamra-funkció meghatározását) az alábbi esetekben indokolt:

• aktuálisan fennálló vagy az anamnézisben szereplő szívelégtelenség és korábbi szívinfarktus után ;
• ismeretlen okú dyspnoe fennállásakor a panaszok tisztázása céljából a preoperatív kivizsgálás részeként az echokardiográfia elvégzése indokolt;
• szívzörej, pitvarfibrilláció és bal Tawara-szár-blokk, valamint 70 év felett a vizsgálat ugyancsak indokolt.

Terheléses vizsgálat

A terheléses vizsgálat a koszorúér-betegség nem invazív diagnosztikája szempontjából fontos, alkalmas a funkcionális kapacitás objektív lemérésére is. A vizsgálat során vagy dinamikus terhelést, vagy a coronariakeringést befolyásoló farmakológiai terhelést alkalmazunk, ill. a módszernek megfelelő leképezési módszert veszünk igénybe (EKG, izotópperfúzió, echokardiográfia). A részleteket illetően utalunk a Kardiológiai Szakmai Kollégium megfelelő irányelveire. A koszorúér-betegség növeli a nagy kockázatú beavatkozások (pl. vascularis műtétek) perioperatív szövődményeit.

Koronarográfia indokolt:

• ha a nem invazív vizsgálatok magas rizikójú koszorúér-betegségre utalnak;
• gyógyszeres kezeléssel nem vagy nem kellően befolyásolható anginás panaszok esetén;
• akut coronariaszindróma esetén, közepes vagy magas rizikójú sebészi beavatkozást megelőzően.

Koronarográfia mérlegelendő:

• közepes rizikóra utaló klinikai adatok esetén érsebészeti beavatkozás előtt;
• a nem invazív vizsgálatok közepes vagy súlyos ischaemiát igazolnak, és a balkamra-funkció csökkent;
• közepes rizikójú betegek esetén magas rizikójú sebészi beavatkozás előtt, ha a nem invazív vizsgálatok eredménye kétséges;
• sürgős sebészeti beavatkozás szükségessége esetén, akut myocardialis infarktusban.

A preoperatív időszakban alkalmazott kezelés szempontjai

Koszorúér-revascularisatio

A koszorúér-revascularisatiós műtét (CABG), ill. PCI indikációira vonatkozóan hivatkozunk a Kardiológiai Szakmai Kollégium megfelelő szakmai irányelveire. Önmagában az általános sebészi beavatkozás miatti kockázat nem képezi revascularisatiós beavatkozás indikációját. A koronarográfia során igazolt súlyos koszorúér-betegség műtéti vagy katéterterápiás revascularisatiója magas rizikójú sebészi beavatkozások esetén indokolt.

Béta-blokkoló kezelés

A perioperatív ischaemiás események megelőzésében jelentős szerepe van a béta-blokkoló terápiának. Optimálisan hetekkel, napokkal a műtéti beavatkozás előtt célszerű a kezelést megkezdeni, az adag fokozatos titrálásával érjük el, hogy a nyugalmi szívfrekvencia 50-60/min között legyen.

A béta-blokkoló kezelés az alábbi esetekben indokolt:

• angina pectoris, hipertónia, tüneteket okozó szívritmuszavarok kezelése;
• a preoperatív vizsgálatok alapján közepes vagy nagy rizikójú betegeknél, akiknél érsebészeti beavatkozás történik;
• minden ischaemiás szívbeteg esetén, ill. olyan egyéneknél, akiknél a rizikófaktorok halmozottan fordulnak elő.

Anesztézia

A műtéti érzéstelenítés céljára számos anesztetikum áll rendelkezésre, ezek mindegyikének cardiodepressiv hatása van. A műtéti érzéstelenítés optimális formájának megválasztása az aneszteziológus kompetenciája. A nem megfelelő műtéti érzéstelenítés növeli a műtéti megterhelést, fokozza a myocardiumischaemia kialakulásának kockázatát.

Intra- és perioperatív ST-szakasz-mintorozás

A megfelelő eszközzel végzett intra- és perioperatív ST-szakasz-monitorozás alkalmas eszköz a silent és a tünetekkel járó ischaemiás epizódok rögzítésére, ill. prediktív értéke van a perioperatív myocardialis infarktus, ill. a hirtelen halál tekintetében.

Perioperatív fájdalomcsillapítás

A beteg által szabályozható intravénás és/vagy epiduralis fájdalomcsillapítás hatékony módszere a posztoperatív katecholamin-túlprodukció elkerülésének, ezen keresztül a perioperatív ischaemiás történések megelőzésének.

A normális testhőmérséklet biztosítása

Azon betegeknél, akiknél normotermia biztosítható a levegő direkt melegítésével, a perioperatív cardiovascularis szövődmények száma kisebb, mint akik csak a szokásos posztoperatív ellátásban részesültek.

A perioperatív myocardialis infarktus diagnózisa

A perioperatív myocardialis infarktus diagnózisa a klinikai tüneteken, az EKG-változáson, ill. a laboratóriumi paraméterek (biomarkerek) változásán alapul. Az EKG-változás megítélésére legalább 4 EKG-felvétel elkészítése szükséges: 1 preoperatív, 1 közvetlen posztoperatív felvétel, ill. a posztoperatív időszak első 2-3 napján 1-1 felvétel. A ma számításba jövő biomarkerek közül a CK-MB, ill. a kardiospecifikus troponin- (T, ill. I troponin) meghatározások jönnek szóba.

Irodalom

1. Eagle, K.A.(chair); Berger, P.B., Calkins, H., Chaitman, B.R., et al.: ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery - Executive Summary. Circulation, 20020;105:1257-1267.
2. Hirsch, J., Fuster, V., Ansell, J., Helperin, J. L.: American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. J Am Coll Cardiol 2003;41:1633-1652.
3. A Kardiológiai Szakmai Kollégium Szakmai Ajánlása: Terheléses kardiológiai vizsgálómódszerek ischaemiás szívbetegségben (összeállította: Jánosi, A., Balogh, I., Forster, T., Szilvási, I.).
4. A Kardiológiai Szakmai Kollégium Szakmai Ajánlása: Thromboemboliák megelőzése és kezelése; műbillentyűvel élők antitrombotikus gondozása (összeállította: Lengyel, M., Kiss, R. G.).
5. A Kardiológiai Szakmai Kollégium Szakmai Ajánlása: A stabil angina pectoris. (összeállította: Czuriga I., Jánosi A.).