Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Hipovolémia A volumenstátusz diagnosztikája és a volumenterápia lehetőségei
Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium
Tartalomjegyzék
1. AZ IR‰NYELV CÉLJA
1.1. A klinikai probléma háttere, jelentősége
1.2. Az irányelv általános céljai
1.3. Az irányelv konkrét céljai
1.4. Az irányelv célcsoportjai
Az irányelv bevezetésének alapfeltétele
AZ IR‰NYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORM‰CIÎK
2.1. Előszó
2.2. Az irányelv fejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport
2.2.1. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, testületek
2.2.2. Az irányelv fejlesztője
2.2.3. Az irányelv fejlesztésének módszere
2.2.4. Az irányelv terjesztése és gyakorlatba való átültetése
2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások
2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának zárideje, illetve a kiadás dátuma
2.3.2. A szakmai irányelv felelős összeállítója és kiadója
2.3.3. Az irányelv érvényességi ideje
2.3.4. Az irányelv érvényességi és lejárati ideje, felülvizsgálata
Adatvédelmi követelmények
DEFINÁCIÎ
A HIPOVOLÉMIA ‰LTAL‰NOS JELLEMZŐI
4.1 Panaszok / Tünetek
4.2. A betegség leírása
4.3. Kiváltó tényezők
Kockázati tényezők
A HIPOVOLÉMIA DIAGNÎZISA
5.1. Anamnézis
5.2. Fizikális vizsgálatok
5.3. Laboratóriumi vizsgálatok
5.4. Hemodinamikai vizsgálatok
Diagnosztikai és terápiás algoritmusok
KEZELÉS
6.1. ‰ltalános megfontolások
6.2. Nem gyógyszeres kezelés
6.3. Gyógyszeres kezelés
6.3.1 Krisztalloidok
6.3.2. Kolloidok
6.3.2.1. Albumin
6.3.2.2. Zselatin
6.3.2.3. Dextrán
6.3.2.4. Keményítők
Hipertóniás oldatok
VOLUMENTER‰PIA KÜLÖNBÖZŐ SZAKTERÜLETEKEN
7.1. Pre-hospitális betegellátás
7.2. Traumatológia
7.3. Égés
7.4. Perioperatív kezelés
7.5. Intenzív betegellátás
7.6. Idős kor
Gyerekek
FOLYADÉK RESZUSZCIT‰CIÎ UT‰NI TEENDŐK
IRODALOMJEGYZÉK
ILLUSZTR‰CIÎK
1. AZ IR‰NYELV CÉLJA
1.1. A klinikai probléma háttere, jelentősége
Az evidenciákon alapuló orvoslás egyre szélesebb körben való elterjedése ellenére napjainkban még mindig van számos homályos, gyakran ellentmondó eredményeket tartalmazó terület. Ide tartozik a súlyos betegekkel foglalkozó orvoslás egyik legfrekventáltabb része, a különböző hipovolémiás állapotok felismerése és kezelése is. Ez is az a terület, ahol nagyon nehéz megvalósítani megfelelő esetszámú, kellően kontrollált, etikailag is engedélyezhető vizsgálatot, ráadásul a terápia hatékonysága nehezen lemérhető a leginkább elfogadott, kemény végpontnak tekinthető túlélési előny elemzésével. Pedig a hipovolémia időbeli felismerése az egyik legnehezebb feladat még intenzíves körülmények között is (1) és az inadekvát folyadék reszuszcitáció a leggyakoribb terápiás hiba a kórházban meghalt betegek körében (2).
1.2. Az irányelv általános céljai
Célunk, hogy szakmai segítséget nyújtsunk potenciálisan a betegellátás szinte bármelyik területén előforduló hipovolémiás állapotok felismeréséhez és időben történő adekvát kezeléséhez. Ezzel, a legtöbb esetben jelentősebb anyagi befektetés nélkül is, elérhető a beteg állapotának gyors stabilizálása, ami lényegesen megnöveli a gyógyulás esélyét, és jelentősen csökkentheti a beteg kezelésére fordítandó összköltséget.
1.3. Az irányelv konkrét céljai
Egységes definíciót adjon
Összegezze a betegség felismerését klinikai kép, laboratóriumi és hemodinamikai vizsgálatok alapján
‰ltalános és a különböző szakellátási területekre jellemző terápiás útmutatót adjon
1.4. Az irányelv célcsoportjai
Mindazon egészségügyi szakdolgozók, orvosok és vezetők, akik hipovolémiás beteg ellátásával foglalkoznak. Súlyos hipovolémia leggyakrabban sebészeti, traumatológiai és intenzív ellátásra szoruló betegeknél fordul elő, de kiemelkedő fontosságú lehet a nagyon fiatal és a nagyon idős populáció bármilyen súlyosabb betegsége esetén.
1.5. Az irányelv bevezetésének alapfeltétele
Az irányelvben foglaltak bevezetése nem kötődik speciális alapfeltételhez. A hipovolémia súlyosabb formáinak diagnózisánál és monitorozásánál irányadónak tekinthető az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2002-ben megjelent állásfoglalása (3).
2. AZ IR‰NYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORM‰CIÎK
2.1. Előszó
Sem Magyarországon, sem az elérhető nemzetközi irodalomban nem publikáltak hasonló jellegű irányelvet. Bár a hipovolémia előfordulási gyakoriságáról nincsenek pontos ismereteink o ilyen irányú országos adatgyűjtés egyetlen szakterületen sem történt és a HBCS-ben való megjelenítése is irreálisan tükrözi a valós előfordulást o az irányelv alkalmazása azonban egy mindennapos probléma megoldásához ad útmutatást.
2.2. Az irányelv fejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport
2.2.1. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, testületek
Érintett elsődleges szakterületek:
aneszteziológia és intenzív terápia • oxiológia
sürgősségi betegellátás
sebészet
traumatológia
belgyógyászat
gyermekgyógyászat
gerontológia
Szakmai testületek:
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium (AITSZK)
Szakterületeknek megfelelően szakmai kollégiumok és tudományos társaságok.
Szervezési és finanszírozási döntéshozók:
Egészségügyi Minisztérium
‰llami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat
Országos Egészségbiztosítási Intézet
Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ
Kódkarbantartó Bizottság
Kórházszövetség, és egyéb kórházi menedzsment fórumok.
2.2.2. Az irányelv fejlesztője
Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium
2.2.3. Az irányelv fejlesztésének módszere
2005. december 21-ig közölt publikációk áttekintése az általánosan használt számítógépes információs rendszerek (Medline, Pubmed, Ovid) alkalmazásával a jellemző kulcsszavak alapján. Módszere a témában megjelent közlemények ‡szisztematikus áttekintése“, értékelvén az egyes közleményeket azok —bizonyíték értéke“ alapján. (1. sz. Függelék).
Az irányelv munkaanyagát az AISZK ülésein tárgyalta. A módosítási javaslatok beépítésre kerültek a véglegesített változatba.
2.2.4. Az irányelv terjesztése és gyakorlatba való átültetése
Terjesztés formái:
Egészségügyi Közlöny
Aneszteziológiai és intenzív terápiás weblap (www.anesztinfo.hu)
Aneszteziológiai és Intenzív Terápia c. folyóirat
Társszakmák folyóiratai
Előadások, tanfolyamok, kongresszusok.
2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások
2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának zárási ideje: 2005. december 30.
2.3.2. A szakmai irányelv felelős összeállítója és kiadója
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Kollégium
2.3.3. Az irányelv érvényességi ideje: 2008. december 31.
2.3.4. Az irányelv érvényességi és lejárati ideje, felülvizsgálata
Az irányelvet háromévente az AISZK illetékes munkabizottsága vizsgálja felül. Az irányelvet azonnal felül kell vizsgálnia a Szakmai Kollégium illetékes munkabizottságának, ha az irányelv lényeges pontját érintő 1. osztályú bizonyíték kerül publikálásra.
2.4. Adatvédelmi követelmények
A jelenleg érvényes, általános jogszabályok alkalmazandók.
3. DEFINÁCIÎ
Hipovolémiáról akkor beszélünk, ha aránytalanság jelentkezik a keringő vérvolumen és az érpálya kapacitása között. Lehet abszolút és relatív hipovolémia. Az abszolút formához tartozik az elégtelen bevitel, illetve a különböző folyadékvesztés miatt kialakuló tényleges vértérfogat csökkenés. A relatív formában pedig az aránytalanság a kialakuló vazodilatáció és/vagy a fokozott kapilláris áteresztés miatti intersticiális folyadékkiáramlás miatt lép fel. A hipovolémia progressziójával o különösen inadekvát kezelés esetén o kialakul a keringési egyensúly felborulását jelző hipovolémiás sokk állapota. Jól észlelhető klinikai tünetek 20%-ot meghaladó volumenvesztés esetén lépnek fel és 40%-nál nagyobb volumenhiány már gyakran fatális kimenetelű. Ha a vese maximális vízvisszatartás ellenére sem tudja fenntartani a szervezet víztartalmát, akkor dehidrációról, illetve súlyosabb esetekben exsiccosisról beszélünk. Ezekben az esetekben a volumen hiány már intracellulárisan is jelentkezik.
4. A HIPOVOLÉMIA ‰LTAL‰NOS JELLEMZŐI
4.1 Panaszok / Tünetek
A korai hipovolémia felismerése nehéz, mivel nincsenek egyértelműen körülhatárolt, konkrét klinikai tünetei. A beteg gyakran panaszmentes, leginkább a tünetek között gyengeség, elesettség és szomjúságérzés fordulhat elő. Az alábbi jelek segítenek a volumenstátusz megítélésében, de nem kellően szenzitívek (30-60%) és nem specifikusak (50-80%) (4): Bőr turgora és hőmérséklete
Vénás telődés
Kapilláris újratelődési idő
Hosszanti nyelv barázdák
Száraz - nedves mukózus membránok
Száraz hónalj
Besüppedt - kemény szemgolyók
Tudati állapot megváltozása
A poszturális szédülés (vérnyomásesés) és a tachikardia (>30/min pulzusszám emelkedés) felhívhatja a figyelmet hipovolémiára, azonban számottevő szenzitivitásuk és specificitásuk csak jelentősebb folyadékvesztés esetén van (pl. >650 ml-es vérveszteség). Laboratóriumi vizsgálatok közül a megemelkedett szérum urea nitrogén o kreatinin arány (volumen deplécióra utal), valamint az emelkedett szérum nátrium illetve ozmolaritás (dehidrációra utal) figyelmeztethet hipovolémiára. A hematokrit értéke nagyon rosszul korrelál mind a vérveszteség, mind a hipovolémia nagyságával.
4.2. A betegség leírása
Hipovolémia bármilyen korosztályban kialakulhat. A beszűkült kompenzációs lehetőségek miatt különösen veszélyeztetett a gyermekkor és az idős betegek köre. A súlyos, prolongált hipovolémia a keringési rendszer működési zavara révén o hipovolémiás sokk - generalizált szöveti hipoxiát, perfúziós zavart okoz, kiváltva ezzel a különböző szervek, szervrendszerek elégtelenségét és végső soron, inadekvát kezelés esetén, akár a beteg halálát okozhatja.
4.3. Kiváltó tényezők
A hipovolémia leggyakoribb belgyógyászati jellegű kiváltó tényezői a gasztrointesztinális vérzés, hányás, hasmenés és az elégtelen folyadékbevitel. Gyakran alakul ki sebészeti beavatkozások, trauma és égés szövődményeként, valamint törvényszerű velejárója a súlyos szepszisnek (nagyfokú vazodilatáció és fokozott kapilláris áteresztés miatti relatív hipovolémia). Lázas állapotokkal járó nagyfokú izzadás és az elégtelen folyadékfelvétel gyakori oka a gyerekkori hipovolémiának.
4.4. Kockázati tényezők
Fokozott kockázati tényezőt jelent a kompenzációs mechanizmusok beszűkülése (keringési rendszer, só- vízháztartás zavarai, veseműködés). Idős betegek körében a női nemet, a 85 évnél idősebb kort, a több mint 4 krónikus betegséget, a több mint 4 gyógyszer szedését, valamint az ágyhozkötöttséget találták hipovolémiára hajlamosító tényezőnek (5).
5. A HIPOVOLÉMIA DIAGNÎZISA
5.1. Anamnézis
A beteg kellő gondossággal felvett anamnézise felhívja a figyelmet az esetleges hipovolémiára. Tisztázni kell a folyadékbevitel és a veszteségek közötti arányt. Akut esetekben ez általában nem okoz problémát, krónikus esetekben azonban gyakran rejtve marad (pl. tartósan vizelethajtót szedő betegek, okkult vérzések, krónikus sipolyok, elégtelen folyadékbevitel, stb.).
5.2. Fizikális vizsgálatok
Nem vérzés miatti hipovolémia esetén a fontosabb fizikális vizsgálatokat, azok szenzitivitását és specificitását, a pozitív és negatív valószínűségi arányát, valamint a konfidencia intervallumokat az 1. táblázat foglalja össze (4).
1. táblázat: A fizikális vizsgálatok diagnosztikus pontossága hipovolémiában. (CI o konfidencia intervallum)
Fizikális észlelés A kórosság definíciója Szenziti-vitás % Specificitás % Pozitív valószínűség (95%-os CI) Negatív valószínűség (95%-os CI) Evidencia besorolás
Poszturális vitális jelek Pulzusszám növekedés >30/min |
43 |
75 |
1,7 (0.7-4,0) |
0,8 (0,5-1,3) |
C (6)
Szisztolés vérnyomás csökkenés >20 Hgmm |
29 |
81 |
1,5 (0,5-4,6) |
0,9 (0,6-1,3) |
C (6)
Bőr, szem és Száraz hónalj |
50 |
82 |
2,8 (1,4-5,4) |
0,6 (0,4-1,0) |
A (7)
nyálkahártyák Száraz száj és orr nyálkahártya |
85 |
58 |
2,0 (1,0-4,0) |
0,3 (0,1-0,6) |
B (8)
Száraz nyelv |
59 |
73 |
2,1 (0,8-5,8) |
0,6 (0,3-1,0) |
B (8)
Hosszanti nyelvbarázdák |
85 |
58 |
2,0 (1,0-4,0) |
0,3 (0,1-0,6) |
B (8)
Besüppedt szemek |
62 |
82 |
3,4 (1,0-12,2) |
0,5 (0,3-0,7) |
B (8)
Neurológiai Zavartság |
57 |
73 |
2,1 (0,8-5,7) |
0,6 (0,4-1,0) |
B (8)
jelek Felső-vagy alsóvégtagi gyengeség |
43 |
82 |
2,3 (0,6-8,6) |
0,7 (0,5-1,0) |
B (8)
Zavaros beszéd vagy kifejezés |
56 |
82 |
3,1 (0,9-11,1) |
0,5 (0,4-0,8) |
B (8)
Kapilláris újratelődési időNagyobb mint a kor- és nem-specifikus normál határ |
34 |
95 |
6,9 (3,2-14,9) |
0,7 (0,5-0,9) |
C (9)
5.3. Laboratóriumi vizsgálatok
A laboratóriumi vizsgálatok önmagukban nem bizonyító erejűek. Hipovolémia mellett szól, ha a szérum urea nitrogén o kreatinin arány>25, vagy plazma ozmolaritás >295 mmol/kgH2O. Az emelkedett szérum nátrium, valamint a hematokrit szintek - főleg akut esetekben - nagyon rosszul korrelálnak a volumen hiánnyal. Nem reális a plazma ozmolaritás értéke, ha a beteg hiperonkotikus infúziós kezelésben részesült. Veseelégtelenség esetén a laboratóriumi paraméterek nem kórjelzőek hipovolémiára.
5.4. Hemodinamikai vizsgálatok
A hipovolémia egyértelmű igazolása csak részletes hemodinamikai vizsgálatok segítségével valósulhat meg. A volumenstátusz jellemzéséhez több paraméter egyidejű kiértékelése szükséges. Megfelelő monitorozás segítségével meg lehet mondani a relatív vagy abszolút hipovolémia mértékét, a volumen válaszkészséget és a volumenterápia tolerálhatóságát (10). Az alábbiakban összegezzük a különböző hemodinamika paraméterek volumenstátusz megítélésében játszott szerepét. Mivel magasabb evidencia szinttel bíró prospektív, randomizált klinikai vizsgálat az irányelv összeállításáig nem történt, amely összehasonlította volna a különböző hemodinamikai paraméterek pontosságát az aktuális volumenstátusz megítélésében, így a következtetések D, illetve E evidencia szintekkel rendelkeznek.
Nagyvérköri vérnyomás: Hemodinamikailag a szív afterloadja. Az adekvát szervperfúzió fenntartása szempontjából kiemelkedő jelentőségű az átlagos artériás vérnyomás megfelelőszinten való tartása. A volumenstátuszt inkább jelzi a pulzusnyomás értéke (magas pulzusnyomás vazodilatáció, hipervolémia; alacsony pulzusnyomás vazokonstrikció, hipovolémia o ha a betegnek nincs aortabillentyű betegsége) valamint a pulzushullám formája (keskeny pulzushullám hipovolémia) mint a vérnyomás abszolút értéke.
Pulzusszám: A perctérfogat egyik fő meghatározója. Gyors kompenzációs lehetőséget nyújt a szöveti oxigenizációs illetve a keringési igények kielégítésére. Ezért a hipovolémiás betegek általában tachycardiásak, bár akut vérveszteség esetén nem ritka a bradycardia sem. Béta-blokkoló szedése esetén a pulzusszám viselkedése nem informatív.
Centrális vénás nyomás (CVP): Hemodinamikailag a jobb kamra preloadjára utal, de mivel nagyságát számos tényező befolyásolja, így kritikusan súlyos betegeknél értékéből csak korlátozottan lehet következtetni az érpálya töltöttségére. Szélsőséges helyzetekben jelzi a nagyfokú hipo-, illetve hipervolémiát (10).
Pulmonális kapilláris éknyomás: Hemodinamikailag a bal kamra preloadjára utal, de a mérése körüli bizonytalanságok és a számos befolyásoló tényező miatt a volumenstátusz megítélésére csak fenntartásokkal alkalmazható (11).
Keringési perctérfogat: A vérkeringés egyik alap összetevője. Nemcsak az abszolút értéke, hanem a megoszlása és időbeli változása is fontos. Az egy kontrakció által kilökött vérmennyiséget pulzustérfogatnak nevezzük. Annak ellenére, hogy közvetlen kapcsolat van a szív preloadja és a perctérfogat között, súlyos betegekben mind a perctérfogat, mind a pulzustérfogat csak korlátozottan tudja megjósolni a beteg volumenstátuszát (10).
Volumetriás preload paraméterek (jobb- és balkamrai diasztole végi térfogat/terület, globális végdiasztolés térfogat, intrathorakális vértérfogat): A különböző módokon kiszámítható paraméterek (indikátor dilúciós technikák, echokardiográfia) jelzik a szív globális, vagy szívfelekre lebontott preloadját. Mindegyik paraméter sokkal jobb hatásfokkal jelzi a volumenviszonyokat, mint a pitvari nyomások. Hátrányuk, hogy statikusan jelzik a volumenstátuszt, így értékükből csak a szív kontraktilitási státuszának ismeretével lehet kellőpontossággal következtetni a volumenterápiára történő válaszra (10).
Teljes keringési vértérfogat: A klinikai gyakorlatban indocyanin zöld festékhígításos analízis segítségével megmérhető paraméter. Valósabb és gyorsabb, mint a korábban alkalmazott izotóp vagy Evens kék dilúciós módszer. Hemodinamikailag a keringésben ténylegesen résztvevő, releváns vértérfogatot adja meg. Segítségével elkülöníthető az abszolút vagy a relatív hiper- vagy hipovolémia (intrathorakális vértérfogat o teljes keringési vértérfogat aránya) (10).
Volumen válaszkészség: Az un. funkcionális/dinamikus hemodinamikai paraméterek (szisztolésnyomás variáció, pulzusnyomás variáció, pulzustérfogat variáció, aorta csúcsáramlás variáció, stb.) a mechanikus lélegeztetési ciklussal összefüggő változások arányát elemzik. Mindegyik paraméter - hasonló effektivitással - azt mutatja meg, hogy fog-e a beteg volumen bevitelre kellő mértékű perctérfogat növeléssel reagálni, illetve hogy volumen bevitellel tovább javítható-e a beteg hemodinamikai státusza. A volumen válaszkészséget csak mechanikus lélegeztetés során validálták. A vizsgálat során nem szabad a lélegeztetési paramétereket változtatni, és az eredmény csak stabil szinusz ritmus és jó jobb kamra funkció mellett értékelhető reálisan (10).
Tüdő víztartalom: Termodilúciós vagy kettős indikátordilúciós mérések során lehet meghatározni az extravaszkuláris tüdő víztartalmat, mely a pulmonális keringéssel közvetlen kapcsolatban lévő intersticiális, intraalveoláris víztartalmat jelzi. Kiemelkedően fontos paraméter a különböző tüdőödémás állapotok kezelésekor. Jól jelzi a volumenterápia korlátjait, ugyanis fokozott értékek esetén bármilyen volumenterápiát csak különös körültekintéssel szabad végezni (10).
5.5. Diagnosztikai és terápiás algoritmusok
A hipovolémia igazolására diagnosztikus algoritmusra abban az esetben van szükség, ha nem áll a rendelkezésünkre hatékony monitorozási technika. Ilyen esetekben a volumenterhelésre adott válaszból lehet következtetni a hipovolémia mértékére, de egyúttal lehetőség nyílik a volumen válaszkészség megítélésére, illetve a folyadékterápia befejezésének a megállapítására is (1. ábra). Hátránya a folyadékterheléses módszernek, hogy a volumenbevitel tolerálhatóságát nem megfelelő észlelés esetén nem lehet időben megállapítani és így megvan a veszélye a tüdőödéma kialakulásának. Modernebb monitorozási technikák alkalmazásával már a folyadékterápia megkezdése előtt megmondható, hogy mennyire lesz kedvező, vagy ártalmas a beteg hemodinamikai válasza a folyadékterápiára (2. ábra).
6. KEZELÉS
6.1. ‰ltalános megfontolások
A volumenterápia céljai az alábbiakban foglalhatók össze:
helyreállítani a normovolémiát és ezáltal a hemodinamikai stabilitást
biztosítani az adekvát szöveti oxigenizációs viszonyokat
javítani a mikrocirkulációt (inflammációs mediátorok, endothel interakciók) ezáltal megelőzni a különböző szervkárosodások kialakulását
helyreállítani a különböző folyadékterek egyensúlyát
helyreállítani a sav-bázis és az elektrolit háztartást
6.2. Nem gyógyszeres kezelés
Keringésmegingással nem járó hipovolémia esetén az elsőként választandó lehetőség az orális folyadékbevitel fokozása. Különösen preferálni kell a fokozott orális bevitelt hipovolémiára hajlamosító kórképek esetén a súlyosabb hipovolémia kialakulásának megelőzésére. Ugyan így ez a választandó elsősegély-nyújtási lehetőség bármilyen eredetű hipovolémiában, ha az intravénás folyadékpótlás nem kivitelezhető. Figyelembe kell venni azonban, hogy a gasztrointesztinális traktusból a folyadék felszívódása a splanchnikus keringés romlásával arányosan csökken. Ne jelentsen kontraindikációt a hamarosan elvégzendő műtét lehetősége (pl. traumás esetek), ugyanis a telt-gyomrú intubálás szabályainak betartásával a gyomortartalom aspiráció veszélye a minimálisra csökkenthető (12., evidencia szint: E).
6.3. Gyógyszeres kezelés
Az akadályozott enterális folyadékbevitelen túl minden olyan hipovolémiát, ami labilis keringést okoz, valamint rövid időn belül nem várható a kiváltó ok megszűnése intravénás volumenpótlással kell kezelni. Napjainkig nem végeztek nagy esetszámú, randomizált, kontrollált vizsgálatot annak igazolására, hogy hipovolémiában az elsődleges volumenpótló szerünk krisztalloid, vagy kolloid legyen e. A 2000-ig előforduló 26 krisztalloid o kolloid hatékonyságot összehasonlító tanulmányok meta-analízise alapján nem lehetett kimutatni túlélési előnyt a kolloiddal történő folyadékpótlás javára sebészeti, traumás vagy égett betegeknél (13). Az viszont B szintű evidencia, hogy súlyos, szeptikus betegeknél a keringés egyensúlyának 6 órán belüli rendezése o elsődlegesen folyadékterápiával o szignifikánsan javítja a túlélést (14). Vagyis, első megközelítésben fontosabb az időben megkezdett, adekvát volumenpótlás, mint az, hogy ez milyen szerrel történik. Ha figyelembe vesszük a kiváltó okot, a hipovolémia súlyosságát, a várható kimenetelt és a meglévő társbetegségeket, akkor viszont differenciálni kell a lehetséges volumenpótlási módozatok között.
6.3.1. Krisztalloidok
A leggyakrabban használt izotóniás krisztalloid oldat a Ringer-laktát és a 0,9%-os sóoldat. Az 5%-os dextróz oldat hipotóniás, megoszlása azonos a teljes test vízmegoszlásával, vagyis 1 liter beadása után csupán 85 ml plazmatérfogat növekedésre lehet számítani. Indikációja sokkal inkább a hipernatrémia, illetve a fokozott szérum ozmolaritás kezelése, mintsem a volumenpótlás. Ezzel szemben az izotóniás oldatok csak az extracelluláris térben oszlanak meg (az intersticiális tér háromszorosa az intravazális térnek), és az enyhén fokozottabb tonicitásuk miatt kevés vizet vonnak el az intracelluláris térből. Ágy 1 liter beadása után mintegy 275 ml plazmatérfogat növekedéssel számolhatunk (15., evidencia szint: E). A 0,9%-os sóoldat nátrium tartalma 154 mEq/l, míg a Ringer-laktát oldaté 140 mEq/l. Hiponatrémiás betegnek érdemesebb sóoldatot adni, figyelembe véve, hogy ennek pH-ja 5,5, ráadásul nagyobb mennyiségben adva hiperchlorémia indukálta metabolikus acidózist okoz (16., evidencia szint: D). A Ringer-laktát oldat pH-ja 6,5, a laktát komponense egészséges májműködés esetén bikarbonáttá konvertálódik, nagyobb mennyiségben adva metabolikus alkalózist okozva (17., evidencia szint: E). Rossz májműködés esetén a laktát akkumulálódik és metabolikus acidózis alakul ki.
6.3.2. Kolloidok
A különböző kolloid oldatok a makromolekula tartalmuk miatt sokkal nagyobb mértékben maradnak benn az intravazális térben, mint a krisztalloidok, így volumennövelő hatásuk is lényegesen jelentősebb. Tulajdonságaikban, hatástartamukban lényeges eltérés található még azonos kolloid csoporton belül is. A következőkben csak a Magyarországon forgalomban lévőkolloidkészítmények kerülnek bemutatásra.
6.3.2.1. Albumin
Un. ‡természetes kolloid“, 5%-os, illetve 20%-os kiszerelésben kerül forgalomba. Hatástartamát tankönyvi adatok 4-6 órára teszik. Növeli a plazma kolloid ozmotikus nyomását, ezzel vizet visszatartva növeli az intravazális térfogatot. Fokozott kapilláris permeabilitás esetén jelentős része kiáramlik az interstíciumba, növelve a kötőszöveti ödéma képződést. A magas ára és az új, mesterséges kolloidok megjelenése megkérdőjelezte indikációját a hipovolémia kezelésében. Az utóbbi években elvégzett metaanalízisek egymásnak ellentmondó eredményt adtak (18-20), azonban a jobban megtervezett vizsgálatok eredményei alapján albumin adása előnyösnek tűnt a hipoalbuminémiás betegek körében.
Akut légzési elégtelenségben szenvedő, hipoproteinémiás betegeknek adott albumin és furosemid adása javuló folyadékegyensúlyt, jobb oxigenizációt és stabilabb hemodinamikát eredményezett (21., evidencia szint: C). A 7000 beteget magába foglaló SAFE vizsgálat eredménye szerint (22) nem lehetett kimutatni mortalitás különbséget a 4%-os albuminnal vs. a 0,9%-os sóoldattal reszuszcitált, intenzív ellátásra szoruló betegek között (B szintűevidencia). A súlyosan szeptikus betegek körében egy előnyösebb tendencia volt megfigyelhető az albuminnal kezelt betegek javára.
6.3.2.2. Zselatin
Szarvasmarhából származó, átlagosan 35 000 D tömegű polipeptid. Nagy mennyiségben tartalmaz alacsonyabb molekulasúlyú összetevőket, melyek szabadon kiáramlanak az extravaszkuláris térbe, ezért intravaszkuláris volumen növelő hatását a tankönyvi adatok csupán 1-2 órára teszik. Relatíve kevés mellékhatással rendelkezik (nagyobb dózisban gátolja a thrombocita funkciót és rontja a véralvadék minőségét), de ezt ellensúlyozza a fokozottabb anafilaxiás reakció kockázat, valamint a szarvasmarha szivacsos agyvelőgyulladás átvitelének elméleti lehetősége (23., evidencia szint: E). Felhasználása Európában is egyre inkább háttérbe szorul (24).
6.3.2.3. Dextrán
Magas vízkötő kapacitású, bakteriális eredetű, egyszerű láncú poliszacharidok, amelyek 70 000 D és 40 000 D átlagos molekulasúllyal kerülnek forgalomba. Megfelelő kezdeti volumen expanziós hatásuk van, és intravazális volumennövelő hatásuk tankönyvi adatok szerint 3-6 óráig tart. Számos nemkívánatos mellékhatással rendelkeznek (1,5 g/kg/nap dózis felett véralvadási zavarok, haptén profilaxis ellenére is okozhatnak anafilaxiás reakciót, oligúriás vagy anúriás veseelégtelenséget válthatnak ki, fokozzák a terhes méh tónusát), ezért rutinszerű alkalmazásuk volumenpótlásra nem javasolható (23, 25, 26, evidencia szint: E). Speciális esetekben ki lehet használni a thrombocita és a leukocita adhézióra gyakorolt kedvező hatását, valamint a gyulladásos kaszkádrendszer túlzott aktivációjának a megelőzését, ezeket azonban jelenleg csak kísérletes eredmények támasztják alá (25, 27). A dextrán maximális dózisa 15 ml/kg/nap. Alkalmazása első vonalbeli volumenpótló szerként jelentősen visszaszorult. A CRYCO tanulmány adatai szerint vegyes intenzíves betegeknél Európában 4 % (24), míg egy 2004-es magyarországi felmérés szerint 8 %-os az alkalmazási aránya súlyos szeptikus betegek körében (28).
6.3.2.4. Keményítők
A hidroxietil-keményítők (HES) a kukoricából származó amilopektin módosított, természetes polimerei. A C2, C3 vagy C6 pozíciókban történő hidroxietilálás következtében ellenállóbb lesz a plazmában található alfa-amiláz enzimatikus bontásának. Az átlagos molekulasúly, a szubsztitúció foka és a C2/C6 hidroxietilálási arány együttesen felelős a különböző keményítőkészítmények farmakokinetikai hatásaiért és a mellékhatásokért. Magyarországon csupán két fajta keményítő van forgalomban volumenterápiás célzattal: a HES 200/0,5 második generációs 6%-os (izoonkotikus) és 10%-os (hiperonkotikus) kiszerelésben, illetve a HES 130/0,4 harmadik generációs 6%-os készítmény. Ezek a modernebb készítmények, különösen a HES 130/0,4 oldat, lényegében kiküszöbölték a korábbi HES oldatok véralvadásra és a vesefunkcióra gyakorolt ártalmas mellékhatásait (29, 30., evidencia szint E). Ezért nem vérzőbetegek esetén a HES 200/0,5 oldat 33ml/kg/nap, a HES 130/0,4 oldat pedig 50ml/kg/nap dózisban adható (Európa néhány országában a HES 130/0,4 oldatnál nincs felső dózis limit megállapítva!) (23, 26). Intravaszkuláris volumennövelő hatásuk tankönyvi adatok szerint 4 óra. Anafilaxiás reakciót a többi kolloidhoz viszonyítva a legkisebb arányban okoznak, halálos kimenetelű anafilaxiás reakciót HES oldattól még soha nem tapasztaltak. A HES akkumulálódik és lassan bomlik le a retikuloendoteliális rendszerben, azonban különbözővizsgálatokkal a mononukleáris fagocita rendszer károsodását nem lehetett kimutatni. Hosszantartó adagolása viszketést okozhat. Összességében a hatékonysági, biztonsági és gazdaságossági szempontok figyelembe vételével kritikus állapotú betegek volumen terápiájára az első sorban javasolható készítmények (26, evidencia szint: E). Mindezt alátámasztja az európai és a magyarországi felmérések adatai is, miszerint intenzív osztályokon a HES készítmények adása kiugróan nagy a többi kolloidhoz viszonyítva (24, 28).
6.3.3. Hipertóniás oldatok
A 3 o 7,5%-os nátriumklorid egyedül vagy 6 o 10%-os dextrán vagy HES oldatokkal kombinálva képes rövid időn belül korrigálni a hipovolémiát úgy, hogy folyadékot vonnak be az extravaszkuláris térből az intravaszkulárisba (kisvolumenű újraélesztés) (30, 31). Számos tanulmány igazolta, hogy bár a hatás átmeneti, azonban lényegesen lecsökkenti a teljes volumen korrekcióhoz szükséges folyadék mennyiséget (32., evidencia szint: C), és korai adás esetén, kísérletes eredmények alapján, javul a pulmonális funkció (33). Koponyasérült gyerekeknél jobban csökkentette az intracraniális nyomást, fokozta az agy perfúziós nyomását, ezáltal javította az intenzív osztályos kimenetelt, mint az izotóniás reszuszcitáció (34., evidencia szint: C). Poszt-traumás, sokkos betegeknél a korai stádiumban történő adása a mikrocirkuláció javításán túl kedvező hatású az inflammáció folyamatokra is (35). Mai nézetünk szerint hipovolémia kezelésére korai stádiumban, a volumen reszuszcitáció megkezdése előtt adható, szoros monitorozás mellett. Kimenetelt javító hatását a
‡hagyományos“ volumenpótláshoz képest kellő esetszámú, kontrollált vizsgálattal ez ideig nem sikerült igazolni (31., evidencia szint: E).
7. VOLUMENTER‰PIA KÜLÖNBÖZŐ SZAKTERÜLETEKEN
7.1. Pre-hospitális betegellátás
A hipovolémiás betegek pre-hospitális ellátása 3 témakör köré csoportosítható: kanülálás, volumenpótlás típusának a kiválasztása és az alkalmazott volumenterápia mennyisége.
Kanülálás: A korai vénás út biztosításának tradicionálisan nagy jelentősége van (folyadékterápia, gyógyszerek adása, reszuszcitálás) (36, 37). Kívánatos, hogy minél korábbi stádiumban helyezzünk be egy stabil vénás kanült (még mielőtt a hipovolémia miatt kialakul a vénák vazokonstrikciója), ez azonban nem mehet a kórházba történő szállítás rovására. A kimenetelt ugyanis általánosságban sokkal inkább befolyásolja a kórházba jutás ideje, mint a folyadékterápia alkalmazása (38). Ezért a mai konszenzus állásfoglalás egyértelműen leszögezi, hogy a helyszíni ellátást nem nyújthatja meg a vénás út biztosítása. A helyszíni ellátás során mindössze 2 próbálkozás tartható megengedhetőnek (37), kivéve a speciális ellátást igénylő beszorulásos sérülések (evidencia szint: E).
Volumenpótlás típusának a kiválasztása: Mivel nincs prospektív, randomizált vizsgálat annak eldöntésére, hogy a pre-hospitális ellátásban van-e előnye a kolloidoknak a krisztalloidokkal szemben, így a folyadékterápiát egyedileg kell mérlegelni. Traumás betegek esetében alapként javasolható az izotóniás sóoldattal történő volumenpótlás (olcsó, könnyen tárolható és melegíthető, biztonságos) (37., evidencia szint: E). Égett betegeknél előnyösebbnek tűnik a Ringer-laktát oldattal történő reszuszcitálás (39., evidencia szint: E). Koponyasérült betegeknél mérlegelendő a folyadékterápia megkezdése előtt hipertóniás oldat adása (40., evidencia szint: C).
Volumenterápia mennyisége: Nincs kellő klinikai tapasztalat a volumenterápia mennyiségét illetően. A konszenzus állásfoglalás nem javasol folyadékterápiát, ha a radiális pulzus tapintható. Ha nem tapintható, akkor 250 ml-es bólusokban kell a folyadékot adni a radiális pulzus visszatéréséig. ‰thatoló sérüléseknél a centrális pulzus megléte tekintendőirányadónak. 1 év alatti gyerekeknél praktikus okok miatt a brachiális pulzust érdemes használni (37). A testfelület 3-ét meghaladó égés és/vagy több mint 1 órás szállítási időesetén felnőtteknek 1000 ml, 15 év alatti gyerekeknek 10 ml/kg az irányadó infúziós mennyiség (41., evidencia szint: E).
7.2. Traumatológia
A súlyos traumás sérülteket gyakran jellemzi a nagyfokú hipovolémia és a nehezen kontrollálható hemorrhágiás sokk. A vérnyomás helyreállítása agresszív folyadék bevitellel ellentmondásos eredményű, mert bár helyreállítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, de növeli a hidrosztatikai nyomást a sérülés területén, kimozdíthatja a véralvadékokat, felhígítja az alvadási faktorokat, ezáltal növeli a vérveszteséget és a mortalitás valószínűségét (42., evidencia szint: E). A nagy volemenű krisztalloid reszuszcitáció ráadásul hipotermiát, acidózist és nagyfokú szöveti ödémát okoz, amely ‡második ütés“-két hozzájárul a többszervi elégtelenség kialakulásához (43). Bár számos tanulmány felvetette, hogy a késleltetett folyadék reszuszcitálás előnyösen befolyásolhatja a kimenetelt, az is nyilvánvaló, hogy a tartós hipotenzió fokozza a szervelégtelenségek számát, és ezáltal növeli a mortalitást (44). Kellően kontrollált, prospektív, randomizált tanulmány hiányában javasolható a vérző, sokkos betegek kezelésére, a végső ellátásig, a kis térfogatú folyadékterápia és ezáltal a permisszív hipotenzió, mely csökkenti a vérzés nagyságát. Abszolút kontraindikált azonban koponyasérüléssel szövődött politraumatizáció esetén, ahol az agyi perfúziós nyomás fenntartása létfontosságú (44., evidencia szint: E). A volumenterápia típusát illetően biztató eredmények vannak a hiperozmoláris sótartalmú kolloidok adásával (31, 45., evidencia szint: E).
Speciális ellátást igényel a crush szindróma, ahol a veseelégtelenség megelőzése érdekében a beteget nagy volumenű infúziós terápiában kell részesíteni. A kezdeti folyadéktöltés 2 liter krisztalloid intravénásan, amit óránként 1-1,5 liter infúziónak kell követni. A sóoldat alkalmazása, mivel nem tartalmaz káliumot, előnyösebb a Hartman oldathoz képest. Kórházi körülmények között a nátrium terhelés csökkentésére váltakozva érdemes 5%-os dextróz oldatot is adni. A diurézist, ha a beteg nem anúriás, mannitollal érdemes forszírozni és a vizelet pH-ját kiegészítő bikarbonát adással 6,5 fölött kell tartani (46., evidencia szint: E).
7.3. Égés
Égett betegek ellátása során a sokkos illetve a szeptikus állapotok kezelésére leírt irányelveket kell követni.
7.4. Perioperatív kezelés
Napjainkig nincs széles körben elfogadott ajánlás az optimális perioperatív folyadékterápiára. A különböző sebészeti specialitások eltérő folyadékpótlási szokásokat követnek. Az egyértelmű, hogy a preoperatív dehidrációt (koplalás, bél előkészítés, különböző betegségek) lehetőleg már a műtét elejére korrigálni kell (47, 48., evidencia szint: D). Egyre több szakterület a hagyományossal szemben (5-15 ml/kg/óra) előnyben részesíti a liberális folyadékterápiát (15-40 ml/kg/óra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, ezáltal lecsökkenti a posztoperatív szövődményeket, fokozza a bélműködés beindulását, csökkenti a hányingert, hányást és a kórházi tartózkodás idejét (16, 48-51., evidencia szint: C). Másrészt viszont, különösen jelentős társbetegségek esetén, a nagy dózisú krisztalloid adása lényeges mellékhatásokkal társulhat (miokardiális ischémia, pulmonális funkció károsodása, szöveti oxigenizáció romlás és sebgyógyulási zavar az intersticiális ödéma miatt, prolongált paralítikus ileusz, metabolikus acidózis) (48, 52, 53., evidencia szint: D). Egy újabb vizsgálat szerint, laparoszkópos cholecystectómia során, az ASA I-II stádiumba tartozó betegek liberális folyadékterápia esetén (40 ml/kg/óra) lényegesen kedvezőbb posztoperatív kórlefolyást mutattak, mint a hagyományos terápiában részesültek (javult a posztoperatív pulmonális funkció, nőtt a terhelési kapacitás, csökkent a stressz válasz) (54., evidencia szint: C). A perioperatív folyadék megszorítás fő indikációs területének a tüdősebészet tűnik, a kapott eredmények azonban egymásnak ellentmondóak, nagy szükségét jelezve egy körültekintően kivitelezett összehasonlító vizsgálatnak (55, 56).
Sebészeti betegeknél külön kell mérlegelni a különböző oldatok hemosztázisra gyakorolt hatását. Több kísérleti tanulmány is igazolta, hogy a krisztalloidok, típustól függetlenül, hiperkoagulabilitást okoznak, csökkentve az antithrombin III szintjét (28, 57). Ez előnyös a posztoperatív vérzés szempontjából, de ártalmas a szöveti perfúzió romlása és a thrombózis készség fokozódása miatt. A kolloidok közül az albumin és a zselatin relatíve indifferensnek tekinthető, míg a dextrán és a nagy molekulasúlyú, magas szubsztitúciós fokú keményítők fokozzák a vérzési tendenciát. A 3. generációs HES 130/0,4 készítmény adása nagy dózisban sem befolyásolja a thrombocita funkciót, az alvadási időt és az egyéb thromboelasztográfiás paramétereket szívsebészeti, ortopédiai és egyéb nagysebészeti műtétek során (58-60., evidencia szint: C).
7.5. Intenzív betegellátás
Hipovolémiás, hemorrhágiás sokk: lásd korábban, a ‡Traumatológia“ fejezetben.
Súlyos szepszis, szeptikus sokk: Törvényszerűen társul mind abszolút (külső veszteségek o pl. hasmenés, izzadás, belső veszteségek o pl. ödéma, peritonitisz), mind relatív hipovolémiával (vazodilatáció, a keringés átrendeződése o pooling) és azok összes, nemkívánatos következményével. A kimenetel szempontjából kritikus fontosságú az adekvát intravazális térfogat minél előbbi helyreállítása (az un ‡arany óra“ súlyos szepszis esetén mindössze 6 óra (14., evidencia szint: B)). Az intravazális térfogat helyreállításának minden esetben volumenterápián kell alapulni (61., evidencia szint: E). Az esetek többségében önmagában a kellő volumentöltés stabilizálja a keringést és csak kis arányban kényszerülünk vazopresszor támogatás beállítására. A súlyos szepszis első napjaiban a nagyfokú kapilláris áteresztés miatt nem kell törekedni folyadékegyensúlyra (61). A keringés stabilizálásához gyakran 6-8 literes pozitív folyadék balansz szükséges, ami a szepszis javulásával hamar kiegyenlítődik. Nincs magas szintű evidenciákon alapuló javaslat, hogy milyen folyadékterápiát részesítsünk előnyben (fontosabb az adott folyadékmennyiség adekvátsága, mintsem a típusa). Ugyan azon intravazális töltöttség eléréséhez a kolloidokhoz viszonyítva háromszor nagyobb térfogatú krisztalloid adása szükséges. Ez megnyújtja az infúziós időt és nagyobb mértékű ödémát okoz, bár az eddigi vizsgálatok kimenetelbeli különbséget nem igazoltak (13, 62., evidencia szint: C). Európában és Magyarországon is leginkább elfogadott a krisztalloid-kolloid kombináció adása (24,28). Ésszerűségi megfontolások alapján minél súlyosabb a beteg hipovolémiája, ezáltal minél labilisabb a vérkeringése, annál hamarabb és annál nagyobb mértékben kell kolloidot alkalmazni. A különböző kolloidok hatása eltérőlehet szeptikus betegeken (a zselatin csökkenti a polimorfonukleáris sejtek fagocitózisát (63), az albumin előnyös hatásúnak tűnik súlyos szepszis esetén (22), a ma már nem korszerű HES készítmények ronthatják a mikrocirkulációt, míg a 2-3. generációs HES készítmények javítják, és egyben csökkentik a kapilláris áteresztést is, valamint a többi kolloidhoz képest effektívebb intravaszkuláris térfogatnövelő hatással rendelkeznek (30., evidencia szint:C)). Megfelelő evidencia szintű tanulmány megjelenéséig egyéni mérlegelést igényel, hogy egyes betegnél melyik készítményt alkalmazzuk.
Hiperozmoláris kórképek: Tipikus képviselője a diabeteszes nem-ketoacidotikus kóma, de változó súlyossággal előfordulhat diabeteszes vagy alkoholos ketoacidózisban, illetve diabetes insipidus esetén is. Jellemzi a kórképeket a nagyfokú hipovolémia (ozmotikus diurézis, hányás miatt), melynek korrekciójára elsődlegesen 0,9%-os nátrium klorid oldatot kell adni. A hipovolémia súlyosságától függően az első órákban 20-40 ml/kg-ot, majd a keringés stabilizációja után 10 ml/kg-ot célszerű adni, az egyéb standard kezelés mellett. A tisztán nátrium kloriddal történő folyadékpótlás súlyosbíthatja az acidózist, ami foszfát adásával mérsékelhető. Ha a szérum nátrium szint >145 mmol/l, akkor fokozni kell a szabadvíz bevitelt (5%-os dextróz, feles sóoldatok). A folyadékpótlás ütemét a vérnyomás, a kardiovaszkuláris státusz és a folyadék balansz figyelembe vételével kell beállítani. Hiperozmotikus oldatok adása tilos (64., evidencia szint: E).
Speciális problémát jelent a szervdonorok folyadékterápiája. Szinte minden esetben számolni kell nagyfokú hipovolémiával, melynek összetevője egyrészt az agyhalál beállta előtti masszív diuretikus kezelés az agyödéma csökkentésére, másrészt az agyhalál beállta után kialakuló diabetes insipidus. Volumenterápiája a szérum ozmolaritásától függ. 145 mmol/l feletti szérum nátrium esetén csökkenteni kell a nátrium és növelni a szabadvíz bevitelt. Nagyfokú diurézis esetén a terápiát célszerű kiegészíteni vazopresszin adásával (65., evidencia szint: E). Hiperozmotikus, valamint a HES 200/0,62 készítmények (Magyarországon nincs forgalomban) adását kerülni kell, mivel a vesékben ‡osmotic nephrosis-like lesion“-t okozhatnak, átmenetileg befolyásolva az átültetett vesék működését. Az alacsonyabb molekulasúlyú, illetve szubsztitúciós fokú HES készítményeknek nincs adverz hatása a vesefunkcióra (66., evidencia szint: C).
7.6. Idős kor
Az idős korban korházi ellátásra szoruló betegek többsége a beszűkült fiziológiás rezerv és a különböző társbetegségek, rossz tápláltsági állapot miatt jelentős hipovolémiában szenved. A lecsökkenő autonóm reflexek, a diabetes és a különböző gyógyszerhatások miatt (ß-blokkolók, diuretikumok, egyéb antihipertenzív szerek) károsodik a hipovolémiára adott keringési válasz és így fokozódik a keringés összeomlásának a veszélye (67). A kompenzációs folyadékmozgás során nagyobb mértékű az intracelluláris folyadékvesztés, mint a fiatalabbaknál, és így hamarabb jelentkeznek a hipovolémia idegrendszeri tünetei is (68). A folyadék- és elektrolit terápiát különös óvatossággal és megfelelő monitorozással kell végezni, hogy elkerüljük a folyadéktúltöltést, de biztosan korrigáljuk a hipovolémiát. Adekvát volumenbevitel mellett javul a posztoperatív kórlefolyás és csökken a kórházi ápolási idő(69., evidencia szint: C). Kerülni kell a hipotóniás folyadékok alkalmazását, mivel idősekben könnyen fatális hiponatrémiát okozhat (67., evidencia szint: E).
7.7. Gyerekek
A hipovolémia időbeli, agresszív folyadékterápiája különösen fontos gyerekeknél, mivel a normálisan meglévő alacsonyabb vérnyomást a kialakuló vazokonstrikció és tachikardia sokáig képes kompenzálni. Ha a vérnyomás csökkeni kezd, akkor számolni kell a keringés teljes összeomlásával. Egyetlen randomizált, kontrollált tanulmány hasonlította össze a kolloid, illetve a krisztalloid reszuszcitációt sokkos gyerekeken (68., evidencia szint: C). Függetlenül a folyadék típusától minden gyerek túlélt, de a Ringer-laktáttal kezelteknél a sokktalanítási idő hosszabb volt. A keskeny pulzusamplitúdójú gyerekeknél a kolloidok hamarabb állították helyre a pulzusnyomást, mint a krisztalloidok. A folyadék bólus terápiát célszerű 5-10 perc alatt adott 20 ml/kg-os dózisokban titrálni a hemodinamikai paraméterek, a diurézis és a tudati állapot függvényében. Szeptikus gyerekeknél tipikus a nagyfokú folyadékdeficit, ezért az indulási folyadékterápiát érdemes akár 40-60 ml/kg-os bólusokkal kezdeni (69., evidencia szint: E).
8. FOLYADÉK RESZUSZCIT‰CIÎ UT‰NI TEENDŐK
Nagyobb mértékű hipovolémia korrekciója után a beteget érdemes az alábbi útmutatás szerint követni (30., evidencia szint: E):
A hemodinamikai paraméterek stabilizálódása és az inflammációs válasz lecsillapodása után a cél negatív folyadék és nátrium egyensúly elérése, hogy mobilizáljuk a bevitt nátrium és vízterhelést. Nem szövődményes traumás vagy sebészeti esetekben ez átlagosan a 2 o 5. napon fordul elő.
Naponta ellenőrizni kell a nátrium és a folyadékegyensúlyt (+800 ml az inszenzibilis veszteségekért és +200 ml minden 37°C feletti 1°C-os eltérésre o égett betegeknél ez jelentősen több lehet)
Biztosítani kell a megfelelő diurézis vízmennyiséget fokozottabb enterális bevitellel, vagy 5%-os dextróz adásával.
Naponta monitorozni kell a diurézis mennyiségét, nátrium, kálium és urea tartalmát amíg intravénás pótlásra szorul a beteg. Ha a vizelet ozmolaritás 500 mosm/l fölé nő, a nátrium ürítés 50 mmol/24 óra alá csökken, valamint a szérum nátrium és urea szint nőmérlegelni kell a szabadvíz bevitel fokozását.
Ha nehézségekbe ütközik a negatív nátrium és vízegyensúly elérése, akkor mérlegelni kell diuretikum adását.
9. IRODALOMJEGYZÉK
Mimoz O., Rauss A., Reekik N., et al.: Pulmonary artery catheterization in critically ill patients: A prospective analysis of outcome changes associated with catheter--prompted changes in therapy. Crit Care Med 22: 573-9, 1994.
Deane SA., Gaudry PL., Wood P., et al.: The management of injuries: a review of death in hospital. Aust N Z j Surg 58: 463-9, 1988.
Gondos T., Bede A., Futó J., Darvas K.: Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32, Suppl.1, 69-85, 2002.
McGee S., Abernethy WB., Simel DL.: Is this patient hypovolemic? JAMA 281: 10229, 1999.
Lavizzo-Mourey R., Johnson J., Stolley P.: Risk factors for dehydration among elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 36: 213-8, 1988.
Jonson DR., Douglas D., Hauswald M., Tandberg D.: Dehydration and orthostatic vital signs in women with hyperemesis gravidarum. Acad Emerg Med2: 692-7, 1995.
Eaton D., Bannister P., Mulley GP., Conolly MJ.: Axillary sweating in clinical assessment of dehydration in ill elderly patients. BMJ 308: 1271, 1994.
Gross CR., Lindquist RD., Wooley AC., et al.: Clinical indicators of dehydration severity in erderly patients. J Emerg Med 10: 267-74, 1992.
Schriger DL., Baraff LJ.: Capillary refill: is it a useful predictor of hypovolemic states? Ann Emerg Med 20: 601-5, 1991.
Gondos T.: Volumetriás hemodinamikai monitorozás. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 30Suppl 1: 2-11, 2000.
Kumar A., Anel R., Bunnell E., et al.: Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 32: 691-9, 2004.
Rhee P., Koustova E., Alam HB.: Searching for the optimal resuscitation method: recommendations for the initial fluid resuscitation of combat casualties. J Trauma 54: S52-S62, 2003.
Alderson P., Schierhout G., Roberts I., Bunn F.: Colliods versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002.
Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al.: Early goal odirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 345: 1368-77, 2001.
Nebelkopf Elgart H.: Assessment of fluids and electrolytes. AACN Clinical Issues 15: 607-21, 2004.
Stephens R., Mythen M.: Optimizing intraoperative fluid therapy. Curr Opin Anaestesiol 16: 385-92, 2003.
Rosenthal MH.: Intraoperative fluid management o What and how much? Chest 115Suppl: 106-12, 1999.
Cochrane Injuries Group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomized, controlled trials. BMJ 317: 235-240, 1998.
Wilkes MM., Navickis RJ.: Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 135: 149-164, 2001.
Vincent JL., Dubois MJ., Navickis RJ., et al.: Hypoalbuminaemia in acute illness: Is there a rational for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 237: 319-34, 2003.
Martin GS., Mangialardi RJ., Wheeler AP., et al.: Albumin and furosemid therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 30: 2175-82, 2002.
Finfer S., Bellomo R., Boyce N., et al.: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Eng J Med 350: 2247-56, 2004.
Ragaller MJR., Theilen H., Koch T.: Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 12: S33-9, 2001.
Schortgen F., Deye N., Brochard L., and CRYCO Study Group: Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an international survey. Intensive Care Med 30: 2222-9, 2004.
Haljamae H., Lindgren S.: Fluid terapy: Present controversies. In: Vincent JL ed:Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, 2000, pp 429-42.
Boldt J: New light on intravascular volume replacement regimens: What did we learn from the past three years? Anesth Analg 97: 1595-604, 2003.
Steinbauer M., Harris AG., Abels C., Messmer K.: Impact of dextran on microvascular disturbances and tissue injury following ischemia/reperfusion in striated muscle. Shock
9: 345-51, 1998.
Gondos T.: A súlyos szepszis korai, célirányos kezelése Magyarországon - a 2004-es országos felmérés elemzése. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 35, 37-42, 2005.
Jungheinrich C., Neff TA.: Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch. Clin Pharmacokinet 44: 681-99, 2005.
Gosling P.: Salt of the earth or a drop in the ocean? A pathophysiological approach to fluid resuscitation. Emerg Med J 20: 306-15, 2003.
Kreimeier U., Messmer K.: Small-volume resuscitation: from experimental evidence to clinical routine. Advantages and disadvantages of hypertonic solutions. Acta Anaesthesiol Scand 46: 625-38, 2002.
Vassar MJ., Fischer RP., O‘Brien PE., et al.: Multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7.5% sodium chloride. The effect of added dextran 70. Arch Surg
128: 1003-11, 1993.
Murao Y., Hoyt DB., Loomis W., et al.: Does the timing of hypertonic saline resuscitation affect its potential to prevent lung damage? Shock 14:18-23, 2000.
Simma B., Burger R., Falk M., et al.: A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer‘s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med 26: 1265-70, 1998.
Rotstein OD.: Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 49: 580-3, 2000.
American College of Surgeons Committee on Trauma: ATLS o Advanced trauma life support for doctors. Chicago, American College of Surgeons Committee on Trauma, 1997.
Revell M., Porter K., Greaves I.: Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg Med J 19:494-8, 2002.
Pepe PE., Wyatt CH., Bickell WH., et al.: The relationship between total prehospital time and outcome in hypotensive victims of penetrating injuries. Ann Emerg Med 16: 293-7, 1987.
Shirani KZ., Vaughan GM., Mason AD Jr., et al.: Update on current therapeutic approaches in burns. Shock 5, 4-16, 1996.
Wade CE., Grady JJ., Kramer GD., et al.: Individual patient cohort analysis of the efficacy of hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension. J Trauma 42(suppl 5):S61-5, 1997.
Allison K., Porter K.: Consensus on the pre-hospital approach to burn patient management. Injury 35: 734-8, 2004.
Roberts I., Evans P., Bunn F., et al.: Is the normalization of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? Lancet, 357, 385-7, 2001.
Balogh Z., McKinley BA., Cocanour CS., et al.: Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 138: 637-42, 2003.
Sumann G., Kampfl A., Wenzel V., Schobersberger W.: Early intensive care unit intervention for trauma care: what alters the outcome? Curr Opin Crit Care 8: 587-92, 2002.
Moore FA, McKinley BA., Moore EE.: The next generation in shock resuscitation. Lancet 363: 1988-94, 2004.
Greaves I., Porter KM.: Consensus statement on crush injury and crush syndrome. Accident Emerg Nursing 12: 47-52, 2004.
Wilson J., Woods I., Fawcett J., et al.: Reducing the risk of major elective surgery: randomized controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery. BMJ 318: 1099-103, 1999.
Holte K., Sharrock NE., Kehlet H.: Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br. J Anaesth 89: 622-32, 2002.
Lang K., Boldt J., Suttner S., Haisch G.: Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 93: 405-9, 2001.
Gan TJ., Soppitt A., Maroof M., et al.: Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 97: 820-6, 2002.
Arkilic CF., Taguchi TA., Sharma N., et al.: Supplemental perioperative fluid administration increases tissue oxygen pressure. Surgery 133: 49-55, 2003.
Scheingraber S., Rehm M., Sehmisch C., Finsterer U.: Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology
90: 1265-70, 1999.
Lobo DN., Bostock KA., Neal KR. et al.: Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized control trial. Lancet 359: 1812-8, 2002.
Holte K., Klarskov B., Christensen DS. et al.: Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy. A randomized, double-blind study. Ann Surg 240: 892-9, 2004.
Turnage WS., Lunn JJ.: Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest 103: 1646-50, 1993.
Slinger PD.: Perioperative fluid management for thoracic surgery: the puzzle of postpneumonectomy pulmonary edema. J Cardiothorac Vasc Anesth 9: 442-51, 1995.
Ruttmann TG., James MFM, Lombard EM.: Haemodilution-induced enhancement of coagulation is attenuated in vitro by restoring antithrombin III to predilution concentrations. Anaesth Intensive Care 29: 489-93, 2001.
Gallandat Huet RC, Siemons AW., Baus D., et al.: A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. Can J Anaesth 47: 1207-15, 2000.
Jungheinrich C., Sauermann W., Bepperling F., Vogt NH.: Volume efficacy and reduced influence on measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) with an optimized in vivo molecular weight in orthopedic surgery. A randomized, double-blind study. Drugs R&D 5: 1-9, 2004.
Haisch G.,Boldt J., Krebs C., et al.: The influence of intravascular volume therapy with a new hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.4) on coagulation in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 92: 565-71, 2001.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 30: 536-55, 2004.
Choi PT., Yie G., Quinonez LG., et al.: Crystalloids vs. Colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 27: 200-10, 1999.
Jaeger K., Heine J., Ruschulte H., et al.: Effects of colloidal resuscitation fluids on the neutrophil respiratory burst. Transfusion 41. 1064-8, 2001.
Beers MH., Berkow R eds.: The Merck manual of diagnosis and therapy. 17th ed, Merck & Co., Inc, 2005.
Réti V., Gondos T., Forró M., Hernold L., Tóth T. ‰rkosy M., Tóth M., Perner F.: Hazai multiorgan donációk során szerzett tapasztalataink. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 27: 159-63, 1997.
Boldt J., Priebe H-J.: Intravascular volume replacement therapy with synthetic colloids: Is there an influence on renal function? Anesth Analg 96: 376-82, 2003.
Allison SP., Lobo DN.: Fluid and electrolytes in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 7: 27-33, 2004.
Ngo NT., Cao XT., Kneen T., et al.: Acute management on dengue shock syndrome: A randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 32: 204-13, 2001.
Parker MM., Hazelzet JA., Carcillo JA.: Pediatric considerations. Crit Care Med 32: S591-4, 2004.
10. ILLUSZTR‰CIÎK
1. ábra: CVP kontrollált folyadéktöltési útmutató
Labilis keringés, hipovolémia gyanú
klinikai jelek, MAP <70 Hgmm, CI < 3,0 l/min/m2
Hipovolémia igazolása
GEDVI <600 ml/m2, ITBVI <850 ml/m2,
2. ábra: Hipovolémia diagnosztikája és a volumenterápia megkezdése előtti lépések labilis keringés esetén. Rövidítések: MAP o átlagos artériás vérnyomás, CI o szívindex, GEDVI o globális vég-diasztolés térfogat index, ITBVI o intrathorakális vértérfogat index, RVEDVI o jobb kamrai vég-diasztolés térfogat, LVEDA o bal kamrai vég-diasztolés terület, TBVI o teljes keringési vértérfogat index, SPV o szisztolés nyomás variáció, SVV o pulzustérfogat variáció, PPV o pulzusnyomás variáció, EVLWI o extravaszkuláris tüdővíz tartalom
1. sz. Függelék Az irodalmi adatok osztályozása Az egyes kérdésekre adott válaszok osztályozása, az evidencia szintje:
A. Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (legalább kettő, I. szintűvizsgálattal bizonyított)
B. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (csak egy, I. szintű vizsgálattal bizonyított)
C. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és a szakértők támogatását is élvezi (csak II. szintű vizsgálattokkal bizonyított)
D. Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széleskörű támogatását élvezi (legalább egy, III. szintű vizsgálattal bizonyított)
E. A bizonyítékok hiánya (csak IV. vagy V. szintű vizsgálattal bizonyított)
A bizonyítékok osztályozása
I. Nagy, randomizált klinikai tanulmányok egyértelmű eredményekkel: az álpozitív (alfa) vagy az álnegatív (béta) hiba kis kockázata
II. Kis randomizált klinikai tanulmányok bizonytalan eredményekkel: közepes-nagy álpozitív (alfa) és/vagy álnegatív (béta) hiba
III. Nem randomizált, egyidejű kontrollok
IV. Nem randomizált, történelmi kontrollok és szakértői vélemény V. Esetsorozatok, kontrollálatlan tanulmányok és szakértői vélemény
