Szív- és érbetegek és az erectilis diszfunkció (ED)

• Kardiológiai Szakmai Kollégium • 2004

Írták: Czuriga István, Édes István, Forster Tamás, Matos Lajos, Tóth Károly

Bevezetés

A nemi élet, illetve annak bármely okból való hiánya az életminőséggel összefüggő kérdés. A kérdés fontosságát az is aláhúzza, hogy az erectilis diszfunkció (ED) különböző súlyosságú formái igen széles betegcsoportot érintenek. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai egymásnak nem ellentmondóan kissé eltérnek ugyan egymástól, de mindegyik megerősíti az erekciós zavarok gyakoriságát: a 40-70 év közötti férfiak több mint felének van valamilyen fokú erekciós zavara (1).

A szexuális zavarokat sokféle szakképzettségű orvos kezeli, a családorvostól a szexológuson át az andrológusig. Nagyon fontos, hogy mindazok a szakemberek, akik ezzel a megbetegedéssel találkoznak, tisztában legyenek a szexualitás cardiovascularis kérdéseivel is. Bár a szív- és érrendszeri megbetegedésben szenvedők szexuális zavarai nemcsak a kardiológust érintik, gyakran a pontos diagnózist és a terápiás lehetőségeket csak az ilyen irányban képzett kardiológus tudja megmondani.

A kérdés aktualitását a néhány éve megjelent sildenafil-citrát, majd további foszfodiészteráz-5 (PDE-5) gátló vegyületek (tadalafil, vardenafil) kifejlesztése alapozza meg. E szerek férfiaknál az ED-t az esetek döntő többségében hatékonyan képesek megszüntetni. A nemi élet azonban mindkét nemnél jól ismert cardiovascularis terheléssel jár, tehát a kérdéssel összefüggő meggondolások nagyrészt mindkét nemre vonatkoznak.

Az erectilis diszfunkció cardiovascularis betegségek korai tünete lehet

Ismeretes, hogy a cardiovascularis betegségeknek és azok rizikófaktorainak (hipertónia, dohányzás, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) gyakori kísérője férfiaknál az erectilis diszfunkció, és mindkét nemnél a libidó hiánya (2). Megfordítva is igaz az állítás, vagyis az ED a későbbiekben megjelenő egyéb vascularis vagy coronariaszövődmények bevezető tünete lehet (3).

Az erectilis diszfunkció kezelése általában a háziorvos és/vagy az urológus feladata, de fontos, hogy minden, kardiológiai szempontból potenciális kockázatú férfit lásson kardiológus is.

Az ED cardiovascularis háttere

Az erectilis diszfunkció a 40-70 éves férfilakosság 52%-át érinti, és az előfordulás az életkor előrehaladtával mind gyakoribb (85 éves korban 75%) (4). Az ED és a cardiovascularis betegségek rizikófaktorai kifejezett átfedést mutatnak. A cardiovascularis betegség és a vascularis okra visszavezethető merevedési zavar közötti kapcsolat elsősorban az NO (nitrogén-monoxid) által mediált endothelialis diszfunkció lehet. Ismeretes, hogy az NO forrásai a nonadrenerg, nonkolinerg idegvégződések és az endothel. Feltételezhető, hogy a vascularis remodeling - amelynek következménye az NO-függő vasodilatatio csökkenése a rezisztenciaerekben - hasonlóan bekövetkezik a corpus cavernosum simaizomzatában is (5-7). Az NO-nak nincs receptora a sejtmembránon. A citoplazmába diffundálva a szolúbilis guanil-cikláz (sGC) enzimhez kötődik, és azt aktiválja. Ez katalizálja a ciklikus guanozin-5-trifoszfát (cGTP) átalakulását ciklikus guanozin-5-monofoszfáttá (cGMP), amely elindítja azt a kaszkádot, melynek következménye a corpus cavernosum simaizomzatának elernyedése, azaz a következményes erekció létrejötte. Az erekció megszűnését a foszfodiészteráz-5 izoenzim a cGMP degradációja útján biztosítja.

A nemi élet okozta cardiovascularis terhelés

A szexuális aktivitás alatt nemcsak magát a közösülést értjük. Mindenfajta szexuális tevékenység ide sorolandó, a nemi előjátéktól a különböző szexuális tevékenységeken át az orgazmusig. A szexuális aktivitás okozta keringési terhelést számos esetben vizsgálták. Az adatok különböztek aszerint, milyen volt a szexuális tevékenység (önkielégítés, partner általi kielégítés, a közösülési testhelyzet [„men on top” vagy „women on top”] stb.). Különböznek az egyes fiziológiai paraméterek a szexuális aktivitás egyes fázisaiban (nemi ingerlés, plató, orgazmus, majd elernyedés). A pulzusszám emelkedése eléri a 102-137/percet, a vérnyomás emelkedik, a szisztolés érték 40-100 Hgmm-rel, a diasztolés pedig 20-55 Hgmm-rel nőhet. A metabolikus egységben (MET) kifejezett oxigénfogyasztás különbözik a szexuális tevékenység szerint, 1,7-től 6 MET-ig terjedhet (8-11).

A korábban elterjedt nézet, mely szerint a szexualitás okozta terhelés nem több „két lépcsőforduló” megtételénél, túlságosan leegyszerűsített megközelítés. A szexuális terhelés egyénileg különböző (9).

A cardiovascularis beteg és a nemi élet

A NYHA I. és II. stádiumában levő betegeknél myocardiumischaemia nem lépett fel szexuális aktivitás alatt, ha az a szubmaximális terhelés során sem jelentkezett. Ugyanakkor a nemi aktivitás alatti szívfrekvencia ugyanazon betegnél alacsonyabb, mint a terhelés során. A közösülés alatti ischaemia gyakrabban „silent” típusú, mint tünetes (24% és 7%) (12).

A nemi aktust követő 2 órán belüli infarktus relatív rizikója 2,5 (95% CI: 1,7-3,7), amely nem nagyobb, mint a korábban infarktust elszenvedettek rizikója a nem coronariabetegekhez viszonyítva (13). A nemi élet során előforduló myocardialis infarktus egy vizsgálatban csak az esetek 0,9%-ában igazolódott (14). Ismeretes, hogy infarktust elszenvedett betegek közösülési gyakorisága a betegség után az esetek 22-75%-ában csökken (14-16). Ennek valószínű okait az 1. táblázat (17) tartalmazza. Ritmuszavar előfordulása (kamrai ectopia, nonsustained kamrai tachycardia, kapcsolt, bigemin vagy multiform kamrai komplexusok) ugyanezen vizsgálatban 12,5% volt a nemi aktivitás alatt, és 9% a terhelés során. A szexuális aktivitás során észlelt leggyakoribb kamrai aritmia az extraszisztolé, amely nem különbözik a szokásos napi tevékenység mellett jelentkező extraszisztolétól. Nincs korreláció a terheléses ischaemia és a ritmuszavar között. A hirtelen halál populációs adatait elemezve 5559 hirtelen halál esetből 34 (0,6%) volt nemi aktivitással összefüggésben. Ebből 28 volt férfi, 18 esetben volt kardiológiai ok bizonyítható (13).

1. táblázat

• Félelem újabb infarktustól vagy közösülés közben fellépő hirtelen haláltól
• Fájdalom
• Dyspnoe
• Szorongás
• Angina pectoris
• Kimerültség
• Változás a szexuális vágyban
• Depresszió
• A libidó elvesztése
• Erectilis diszfunkció
• A házastárs félelme
• Bűntudat
• Szociális változások

Kardiológiai teendők az ED kezelése során

Azon betegek megítélése, akik valamilyen okból hosszabb ideje szexuálisan absztinensek, de a nemi aktivitást újra szeretnék kezdeni, kardiológiai tanácsadás és a vizsgálatok szempontjából az ismert coronariabetegekhez hasonló kell, hogy legyen. A szív- és érrendszeri betegségben szenvedők körében is mind gyakoribb a szexualitás újravállalása azóta, amióta az ED kezelésére alkalmas hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre.

Az ED-ben szenvedő férfi kardiológiai kockázata

A szexuális aktivitással összefüggő kardiológiai rizikóbesorolás szempontjait a Princeton Consensus Panel ajánlása tartalmazza. Eszerint a beteg „kis”, „közepes" és „nagy” kockázatú csoportba sorolható. A besorolás egyben meghatározza a beteggel kapcsolatos további teendőket, és terápiás útmutatást is tartalmaz (2. táblázat, 1. ábra) (18). A rizikóbesorolás első lépése a beteg kikérdezése. Ebben hangsúlyozottan ki kell térni a korábbi szexuális aktivitásra és az azzal összefüggő panaszokra (dyspnoe, mellkasi fájdalom stb.). Fontos továbbá a teljes cardiovascularis anamnézis felvétele (coronariabetegség, obliterativ artériabetegségek, stroke), a rizikótényezők tisztázása (hipertónia, diabetes mellitus, dyslipidaemia), ill. a beteg gyógyszereinek és gyógyszerszedési szokásainak ismerete. Fel kell tárni a szexuális aktivitás esetleges újrakezdésének okát (új partner, a beteg információi új, hatékony kezelési módokról stb.), ill. azt, hogy miért hagyott fel a nemi élettel (panaszok jelentkezése az aktus alatt, félelem, depresszió, libidócsökkenés stb.).

Fizikális és laboratóriumi vizsgálat minden esetben szükséges (vérnyomás, pulzus, vércukor, lipidstatus, máj- és vesefunkciók, vérkép). Férfiaknál a merevedési zavar diagnózisa és annak részletes elemzése az andrológus/urológus feladata.

A rizikóbesorolás fontos része a terheléses vizsgálat, ahol 5 MET, de még inkább 7 MET elérése javallt. Amennyiben a beteg ezt vagy az ezzel egyenlő terhelést ischaemiamentesen teljesíti, a megszokott partnerrel a közösülés cardiovascularis rizikója csekély. A terheléses vizsgálat jó lehetőség nemcsak a beteg „szexuális terhelhetőségének” megítélésére, hanem az ISZB diagnosztikájára is.

Tanácsadás

A szexuális élet újrakezdése a kardiológiai beteg rehabilitációjának része és a megfelelő életminőséget szolgálja (4). A tanácsadás általános jellegű, de az ED kezelésére alkalmazott gyógyszerekre, illetve más, az ED-t előnyösen vagy hátrányosan befolyásoló egyéb gyógyszerekre is ki kell terjednie (lásd később). A nemi életet fokozatosan kell újraindítani. Ne kerüljön sor nemi aktivitásra étkezést követő 3 órán belül, nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása, meleg fürdő után vagy extrém hőmérsékleten. Fáradtan a nemi élet kerülendő, leginkább a reggeli (alvás utáni) közösülés tanácsolandó. Kerülni kell az emocionális stresszt, a közösülés időbeni korlátozottságát, a szokatlan helyzeteket. A leginkább ajánlható a megszokott partner. Tanácsos a dohányzás elhagyása és a testsúly csökkentése.

2. táblázat

Kockázat	Cardiovascularis betegség	Ajánlás
Kis kockázat	Tünetmentes, <3 rizikófaktor Kontrollált magas vérnyomás Enyhe, stabil angina Sikeres koszorúér-revascularisatio után A múltban lezajlott szövődménymentes infarktus (>6-8 hét) Enyhe fokú szívbillentyű-betegség LVD/CHF (NYHA I. osztály)	Kezelés az alapellátásban Mérlegelni minden első vonalbeli terápiát Rendszeres időközönként újraértékelés (6-12 hónap)
Közepes kockázat	>3 rizikófaktor, nemtől eltekintve Mérsékelt, stabil angina Közelmúltban lezajlott infarktus (>2 hét, de <6 hét) LVD/CHF (NYHA II. osztály) Atherosclerosis nem kardiális következményei (pl. stroke, perifériás érbetegség)	Speciális vizsgálatok (pl. ETT, echo) Újraértékelés magas vagy alacsony kockázatba a szív- és érrendszeri kiértékelés alapján
Nagy kockázat	Instabil vagy refrakter angina Nem kontrollált hipertónia LVD/CHF (NYHA III/IV. osztály) Közelmúltban lezajlott infarktus (<2 hét), stroke Magas kockázatú szívritmuszavarok Hipertrófiás obstruktív és egyéb cardiomyopathiák Mérsékelt/súlyos szívbillentyű-betegség	Szakorvosi beutaló kardiológiai ellátásra Szexuális funkciózavar kezelése elhalasztandó a kardiális kórkép stabilizálásáig, és függ a szakorvos javaslatától

CAD = ISZB (coronary artery disease); CHF = szívelégtelenség (congestive heart failure); CVD = szív- és érrendszeri megbetegedés (cardiovascular disease); echo = echokardiogram; ETT = terheléses vizsgálat (exercise tolerance test); LVD = balkamra-diszfunkció (left ventricular dysfunction); NYHA = New York Heart Association.

1. ábra Szexuális aktivitás és cardiovascularis kockázat

Gondozás

Ha a beteg a Princeton Consensus Panel szerinti eljárás során a rizikó javítása céljából kezelést igényel (szívelégtelenség kezelése, PCI stb.), annak elkezdése és nyomon követése szükséges. Ajánlott, hogy a beteg rendszeresen keresse fel a kardiológust, és számoljon be a nemi élettel összefüggő panaszokról (túlzott fáradtságérzés, mellkasi fájdalom, dyspnoe, közösülést követő alvászavar stb.) Alapvetően a kardiológus feladata, hogy e panaszokat értékelje.

Cardiovascularis szempontok az ED kezelése során

Az ED nem gyógyszeres kezelése

A különböző nem gyógyszeres (andrológiai/műtéti) lokális kezelések a kardiológus szempontjából annyiban fontosak, hogy az ED megszüntetésével a beteg szexuálisan aktív lesz, tehát a nemi élettel összefüggő kardiológiai teendők itt is érvényesek.

Az ED gyógyszeres kezelése

Az ED kezelésére az andrológiai gyakorlatban használt lokális gyógyszerek (Caverject, kenőcsök, zselék) és segédeszközök (pl. vákuumpumpa) az eddigi ismereteink szerint farmakológiai szempontokat figyelembe véve nem bírnak az egész szervezetet érintő cardiovascularis jelentőséggel.

Centrális hatású szerek

A centrális hatású apomorphint óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek a vérnyomása nincs megfelelően beállítva, vagy diagnosztizált alacsony vérnyomásuk van, vagy akiknek a kórtörténetében posturalis hipotenzió szerepel. Alkalmazását követően akut vérnyomáscsökkenést figyeltek meg. Idős betegek hajlamosabbak ezekre az eseményekre, és érzékenyebbek a káros következményekre is. Elővigyázatossággal kell adni azoknak a betegeknek, akik vérnyomáscsökkentő vagy nitrátkészítményeket szednek, és ennek következtében hipotenzió kialakulása lehetséges. A készítmény ritkán átmeneti vasovagalis szindrómát okozhat, mely átmeneti kollapszus formában jelentkezhet (előfordulása <0,2% az ajánlott dózisú kezelés mellett).

PDE-5 gátlók

Az ED kezelésére leginkább használatos gyógyszerek alapja a foszfodiészteráz-5 (PDE-5) izoenzim gátlása. Ennek következtében a cGMP nem bomlik le, és a corpus cavernosum simaizomzatának relaxációja fennmarad. A ma forgalomban levő PDE-5 gátló szerek: a sildenafil, a tadalafil és a vardenafil.

Sildenafil

A legtöbb, cardiovascularis szempontból végzett vizsgálat, valamint biztonságossági adat a sildenafilmolekulával áll rendelkezésre. A cardiovascularis betegeken sildenafillal végzett több mint 90 vizsgálat alapján a szer cardiovascularis hatásai a következőkben foglalhatók össze. A sildenafil a szisztolés nyomást kevesebb mint 8 Hgmm-rel, a diasztolés nyomást kevesebb mint 6 Hgmm-rel csökkenti. A sildenafil nem növeli a pulzusszámot, nem befolyásolja a szívizom kontraktilitását és az oxigén felhasználását. A szisztolés és diasztolés vérnyomás csökkentése mellett a sildenafil csökkenti a pulmonalis szisztolés és átlagnyomást is. Nem változik a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCW), a jobb pitvari nyomás, a szívfrekvencia, a perctérfogat és a cardiac index (19, 20). A sildenafil tágítja az epicardialis coronariákat, csökkenti az endothelialis diszfunkciót és gátolja a thrombocytaaktivációt coronariabetegeknél. Klinikai vizsgálatokban növeli a terheléses angina jelentkezéséig eltelt időt. A sildenafil biztonságossága hipertóniás, antihipertenzív kezelésben részesülő betegeknél kiválónak bizonyult (21, 22).

Az összhalálozás és a myocardialis infarktus gyakorisága sildenafilt szedőknél (több mint 13 000 beteg adatai és placebo-kontrollált vizsgálatok alapján) azonos a placebót szedőkkel. Az angol National Health System szerint 22 000 sildenafilt szedő betegnél a cardiovascularis mortalitás és morbiditás nem volt nagyobb, mint a hasonló korú átlagpopulációban.

Tadalafil

Cardiovascularis szempontból hasonlóan kedvező biztonságossági adatok állnak rendelkezésre a tadalafillal kapcsolatban is. A tadalafil alkalmazásakor egészségeseknél nem találtak szignifikáns eltérést a placebocsoporthoz képest a fekvő és álló helyzetben mért szisztolés és diasztolés vérnyomásértékekben (átlagos maximális csökkenés 1,6/0,8 Hgmm, illetve 0,2/4,6 Hgmm) és a szívfrekvenciában. Klinikofarmakológiai vizsgálatok során részletesen értékelték a tadalafil különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre gyakorolt potenciális hipotenzív hatását. 10 mg tadalafil nem mutatott klinikailag szignifikáns mértékű interakciót a leggyakrabban alkalmazott antihipertenzívumokkal (amlodipin, enalapril, metoprolol, diuretikumok). 20 mg tadalafil növelheti a vérnyomáscsökkentés mértékét, ez a hatás azonban általában enyhe és klinikailag nem számottevő. A klinikai vizsgálatok adatainak értékelésekor nem észleltek különbséget az adverz események előfordulásában tadalafil-monoterápia, illetve tadalafil és antihipertenzív készítmények együttes adása esetén. Ilyenkor azonban célszerű a beteget megfelelő útmutatással ellátni a lehetséges vérnyomáscsökkentő hatással kapcsolatban, hasonlóan a többi PDE-5 gátló készítményhez. A tadalafillal végzett klinikai vizsgálatokban az ED-betegek 30%-a hipertenzióban, 21%-a cukorbetegségben és 8%-a koszorúér-betegségben is szenvedett (23). Több mint 4000 beteg adatainak feldolgozása alapján a tadalafilt szedő betegeknél a myocardialis infarktus incidenciája, valamint a kardiális mortalitás nem különbözött a placebocsoport vagy az azonos korú átlagpopuláció infarktusgyakoriságától és -mortalitásától (24). Koszorúér-betegekben 10 mg tadalafil akalmazásakor a terheléses anginaidő limitje nem különbözött a placebocsoport adataitól. Egészséges férfiakban a szokásos dózisnál ötször nagyobb adagú, 100 mg tadalafil nem okozott QT-szakasz megnyúlást (27).

Vardenafil

Az antihipertenzív kezelésben részesülő férfiaknál a vardenafilterápia minimális (4,6/3,1 Hgmm) vérnyomáscsökkenést és enyhe (2/min) pulzusemelkedést okozott. Abnormális EKG, ödéma, syncope, angina, hipotenzió előfordulása 0,0-0,6% volt. A cardiovascularis nem várt események előfordulási gyakorisága hasonló a placebocsoporthoz. 41 stabil, ischaemiás coronariabetegségben szenvedő férfi vizsgálata során egy órával a vardenafil bevételét követően terheléses vizsgálattal a teljes terhelési és az angina észleléséig eltelt idő nem különbözött a placebocsoporthoz képest. Az ST-szakasz depressziójáig eltelt idő némileg javult a vardenafilcsoportban. Vérnyomásban, pulzusban vagy az EKG-ben szintén nem volt változás a vardenafilcsoportban a placebóhoz képest (25).

A sildenafil, tadalafil és vardenafil hatásmechanizmusa azonos, de a speciális, szelektált coronariabetegeken történt vizsgálatok döntő többségét sildenafillal végezték. Az eddigi vizsgálatok bizonyítják az enyhe vasodilatatorhatást mindhárom szer esetében, amelynek következtében enyhén csökken a szisztolés és diasztolés vérnyomás. Mindhárom vegyület egyaránt alkalmas az ED kezelésére, de farmakológiai tulajdonságaikban különböznek egymástól (3. táblázat). Valamennyi szer hatásmódja a PDE-5 gátlás. Ezen belül különbség van a PDE izoenzim szelektivitásban. A vardenafil szelektívebben gátolja a PDE-5 enzimet, mint a sildenafil, és minimális a hatása más PDE izoenzimekre (26). Ugyanakkor a tadalafil gátolja a PDE-11 izoenzimet is, amely a szívizomsejtben és a vezető rendszer sejtjeiben is jelen van, azonban az enzim esetleges fiziológiai szerepe eddig nem ismert.

3. táblázat A PDE-5 gátlók farmakokinetikája

	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Maximális plazmakoncentráció elérésének ideje (Tmax)	Kb. 1 óra* (éhgyomorra)	Kb. 2 óra	Kb. 1 óra** (éhgyomorra)
Féléletidő	kb. 4 óra	17,5 óra (egészséges fiataloknál) 22 óra (>65 éveseknél)	4-5 óra
Alkohol	Nem befolyásolja	Nem befolyásolja	Nem befolyásolja

*A sildenafilt nehéz, zsíros étel fogyasztása közben bevéve csökken a felszívódás üteme; átlagosan 60 perccel nő a Tmax és átlagosan 29%-kal csökken a Cmax értéke.
**Ha a vardenafilt nagy zsírtartalmú (57% zsír) étkezéssel veszik be, a felszívódás üteme csökken, a Tmax 1 órával nő, a Cmax átlagosan 20%-kal csökken.
A grépfrút lassítja a PDE-5 gátlók metabolizmusát, növelve a plazmakoncentrációt és megnyújtva a féléletidőt.

PDE-5 gátlók és a kardiológiai gyógyszerek

Nitrátok, nitrátdonorok

Valamennyi PDE-5 gátlóra igaz, hogy nitrátkészítménnyel vagy ún. nitrátdonorral együtt nem szedhető, mert a szisztolés vérnyomás extrém mértékben lecsökkenhet. Ezért a PDE-5 szerek és nitrátok együttes adása ellenjavallt. Nitrátszármazékok és PDE-5 gátlók véletlenszerű együttadása esetén, ill. a következményes erős hipotónia jelentkezésekor a beteg hagyjon abba minden fizikai aktivitást, és feküdjön Trendelenburg-helyzetbe (a láb magasabban legyen, mint a fej), amíg a mentő nem érkezik meg. A beteget célszerű kardiológiai osztályra szállítani, ahol a hipotónia ellátása és a keringés fenntartása szakszerűen megtörténhet.

A nitráttal való interakció veszélye sildenafil esetében a bevétel után 24 órán túl megszűnik, mivel ennyi idő alatt teljesen kiürül a szervezetből. A vardenafil esetében is a 24 óra várakozás ajánlható a sildenafilhoz hasonló farmakokinetikája miatt, azonban mindkét készítmény esetében ekkor is szoros orvosi ellenőrzés szükséges. Tadalafil esetében a bevétel után 48 órán belül nem kaphat nitrátot a beteg, és ezt követően is csak a hemodinamikai paraméterek szoros orvosi ellenőrzése mellett. A 20 mg tadalafil nitráttal történő interakciós vizsgálata során a tadalafil bevételét követően 48, 72 és 96 óra múlva nitrát-interakciót már nem lehetett kimutatni.

Coronariabetegek esetében a kardiológusnak mindig mérlegelni kell a nitrátterápia fenntartását vagy annak megváltoztatását (pl. béta-blokkolóra vagy kalciumcsatorna-blokkolóra) a PDE-5 gátló kezelés lehetővé tétele és ezzel együtt a beteg szexuális életének normalizálása érdekében. A koszorúérbetegek nem kis része, különösen az anginamentes, posztinfarktusos betegek, indokolatlan rutinszerű nitrátterápiában részesülnek, akiknél a kezelés minden kockázat nélkül elhagyható és lehetővé válik a PDE-5 gátló kezelés alkalmazása. Az indokoltan tartós nitrátterápiában részesülő beteg azonban, ha felfüggeszti a kezelést, fokozott rizikónak lehet kitéve. A nitrátkezelés felfüggesztése után PDE-5 gátló szer kizárólag a nitrátnak a szervezetből való kiürülése után, a fentebb leírtak szerint adható.

Egyéb gyógyszerek

A citokróm P450 3A4 izoenzim bénítók a PDE-5 gátlók lebomlását lassítják (nő a gyógyszer plazmakoncentrációja és a felezési/kiürülési idő), ezért együttadásuk óvatosságot és dóziscsökkentését igényel. A grépfrút, mivel gyenge inhibitora a bélfal CYP3A4 metabolizmusának, mérsékelten megemelheti a PDE-5 gátlók plazmaszintjét, ezért egyidejű fogyasztása nem ajánlott. A kardiológiában használatos, a citokróm rendszert is bénító gyógyszerek a következők: amiodaron, kinidin, disopyramid, digitoxin, diltiazem, verapamil, nifedipin, felodipin, isradipin, losartan, atorvasztatin, cerivasztatin, lovasztatin és szimvasztatin (26). E szerekkel együtt adagolva a dózis csökkentése javasolt. A PDE-5 gátlók az eddigi adatok alapján nem befolyásolják klinikailag szignifikáns mértékben a nem szelektív foszfodiészteráz gátlók (pl. teofillin, dipiridamol) hatását.

A PDE-5 gátlók mellékhatásai közül kiemelendő mindhárom vegyület esetében a fejfájás, a kipirulás és a (kardiológiai differenciáldiagnosztika szempontjából különösen fontos) dyspepsia (reflux az oesophagealis sphincter kitágulása miatt), melyek a PDE-5 gátlással magyarázhatók. További említésre méltó gyógyszercsoport-tulajdonságok: a myalgia, háti és végtagi fájdalom, típusosan a combok, a glutealis tájék, az alsó lumbális, valamint thoracolumbalis izmok területén. Utóbbiak elsősorban a tadalafil alkalmazásakor jelentkeznek, az esetek 5-7%-ában, enyhe vagy mérsékelt formában (27).

Irodalom

1. Feldman HA, Goldstein I, et al. Impotence and its medical and psychological correlates: Result of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994;151:54-61.
2. Sullivan ME, Keoghane SR, Miller NAW. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU International 2001;87:838-845.
3. Burchardt M, Burchardt T, Anastasiadis AG, et al. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular complications and psychological functioning in men with hypertension. Int J Impot Res 2001;13:276-281.
4. Taylor HA Jr. Sexual activity and the cardiovascular patient: guidelines Am J Cardiol 1999;84:6N-10N.
5. Okabe H, Hale TM, Kumon H, et al. The penis is not protected: in hypertension there are vascular changes in the penis which are similar to other vascular beds. Int J Impot Res 1999;11:133-40.
6. Hale TM, Okabe H, Heaton JP, et al. Antihypertensive drugs induce structural remodeling of the penile vasculature J Urol 2001;166:739-45.
7. Behr-Roussel D, Chamiot-Clerc P, Bernabe J, et al. Hypertension per se drastically impairs erectile function in spontaneously rats (abstract). Circulation 2001;104:II-23.
8. Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and blood pressure response during sexual activity in normal males. Am Heart J 1964;92:274-277.
9. Bohlen JG, Held JP, Sanderson O, et al. Heart rate, rate-pressure product, and oxygen uptake during four sexual activites. Arch Intern Med 1984;144:1745-1748.
10. Jackson G. Sexual intercourse and angina pectoris, Int Rehab Med 1981;3:35-37.
11. Skinner JS. Sexual relation. In: Pollock ML, Schmidt DH, eds. Heart disease and rehabilitation. IL: Human Kinetics 1995:367-378.
12. Drory Y, Shapira I, Fisman EZ, et al. Myocardial ischaemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;75:835-837.
13. Ueno M. The so-called coition death. Jpn J Legal Med 1963;17:333-340.
14. Muller JE, Mittleman A, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators, JAMA 1996;275:1405-1409.
15. Abramov L. Sexual life and sexual frigidity among women developing acute myocardial infarction. Psychosom Med 1976;38:418-425.
16. Rahe RH, Ward HW, Hayes V. Brief group therapy in myocardial infarction rehabilitation: three-to-four-year follow-up of a controlled trial. Psychosom Med 1979;41:229-242.
17. Stanek MS. Cardiovascular disease. In: Farber M, ed Human sexuality psychosexual effects of disease. New York, NY: Macmillan, 1985:231-239.
18. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, et al. Management of Sexual Dysfunction in Patients With Cardiovascular Disease: Recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cariol 2000;86 (2):175-181.
19. Hermann HC, Chang G, Klugherz BD, et al. Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2000;342:1622-1626.
20. Padma-Nathan H, Eardley I, Kloner R, et al. A four-year update on the safety of sildenafil citrate (Viagra(R)). Urology. 2002; 60(Suppl 2B):67-90.
21. Mancia G, Pickering TG, Glasser D, et al. Efficacy of Viagra (sildenafil citrate) in men with erectile dysfunction and hypertension who are taking multiple antihypertensive medications. American Society of Hypertension Annual Meeting. New York; 2002.
22. Pickering TG, Mancia G, Glasser D, et al. Safety of Viagra (sildenafil citrate) in men with erectile dysfunction and hypertension who are taking multiple antihypertensive medications; American Society of Hypertension Annual Meeting. New York; 2002.
23. Brock GB et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002;168:1332-1336.
24. Emmick JT, Stuewe SR, Mitchell M: Overview of the cardiovascular effects of tadalafil. Eur Heart J 2002;4 (Suppl H):H32-H47.
25. Thadani, Mazzu, Eur Urol 2002;Suppl.1:151.
26. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the new PDE-5 inhibitor vardenafil International J Impot Res 2001;13:282-290.
27. Tadalafil (Cialis) label; FDA 2003.